VENTILATION ASSISTEE Indiquée lors de nombreuses circonstances pathologiques : Troubles de conscience; COMAS Détresse respiratoire Réanimation d un ar

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1 Dr Mohamed Djoudrez Medecin urgentiste Praticien hospitalier Service d accueil et des Urgences CHU Bichat Claude bernard SAMU de PARIS

2 VENTILATION ASSISTEE Indiquée lors de nombreuses circonstances pathologiques : Troubles de conscience; COMAS Détresse respiratoire Réanimation d un arrêt cardio-pulmonaire États de choc Défaillances polyviscérales et polytraumatismes Circonstance «physiologique» lors des anesthésies générales

3 Schématiquement on distinguera La ventilation mécanique utilisant un respirateur mécanique automatique pouvant aider ou totalement suppléer la fonction ventilatoire La ventilation non invasive La ventilation manuelle par masque avec réservoir type ambu

4 VENTILATION MECANIQUE Très largement utilisée Nécessite au préalable l intubation du patient : soit patient vigile imposant une sédation-analgésie analgésie au préalable soit patient en coma aréactif par exemple :permet une intubation sans sédation Consiste à introduire une sonde d intubation calibrée en fonction de la morphologie( tube plastique) dans la trachée idéalement sous guidage laryngoscopique directe ; dans certaines circonstances d urgence cette intubation ne peut être faite qu à l aveugle

5 Sédation analgésie type crush-induction surtout en médecine pré hospitalière : consiste en une induction anesthésique dite «à séquence rapide» Généralement quand le pronostic vital est en jeu chez un patient conscient ou semi-conscient Pratiquée sur un patient «estomac plein»

6 Nécessite dès le début de l induction une protection optimale des voies aériennes supérieures par la manœuvre dite de «Sellick» Compression manuelle du tractus oesophagien supérieur par pression sur le cartilage cricothyroïdien Dès la poussée IV des drogues anesthésiantes Maintenue jusqu au gonflement du ballonnet de la sonde et de la vérification de la bonne position de celle- ci

7 Drogues généralement utilisées : 1 ) Narcose initiale obtenue après injection IV d ethomidate (Hypnomidate) (0,3mg/kg soit environ 1 ampoule de 20 mg pour un adulte de 60 Kg) : permet un endormissement rapide mais peu profond ne compromettant peu l hémodynamique;de durée d action brève;ne provoque pas à cette dose d apnée Alternatives : Penthotal (Phenobarbital) : bcp + puissant ( induction élective et entretien de l anesthésie des états de mal convulsifs); apnée rapide Hypnovel (Midazolam) : peu utilisé en induction mais surtout en entretien Ketamine ( Ketalar) : intéressant car dépourvu d effets cardiodépresseur; provoque également anesthésie de surface et bronchodilatation donc idéal si gros troubles hémodyn; chez le brûlé et l asthme aigu grave nécessitant ventilation mécanique ne provoque pas d apnée Attention à l effet psychodysleptique qui impose l administration concomitante de benzos pour éviter le «bad trip» Propofol (diprivan) : très interessant car permet induction et entretien avec très grande souplesse d utilisation depuis une sédation vigile (lors de gestes de reduction orthopédiques douloureux par ex ) jusqu à une narcose profonde des anesthésies générales

8 2 ) curarisation : une fois l endormissement obtenu permet un relâchement musculaire complet et un arrêt respiratoire quasi-immédiat immédiat facilitant la laryngoscopie et l exposition optimale de la glotte pb si difficultés techniques pour s exposer (pb anatomiques) ou à intuber proprement dit : poursuivre alors ventilation au masque

9 Dans la crush induction le curare le plus utilisé est la succinylcholine : Coelocurine : curare non dépolarisant de courte durée d action ( de l ordre de 2 à 3 min) à la dose de 1mg/kg (ampoules de 100mg) chez l adulte et 2 mg/kg chez l enfant Effet maximal obtenu après obtention des fasciculations musculaires

10 Ensuite une fois le patient endormi et curarisé : laryngoscopie directe ( avec un laryngoscope) tout en maintenant le Sellick qui consiste à «charger la langue»afin d exposer l orifice glottique= porte d entrée des VAS circonscrit par les cordes vocales latéralement Attention ++ de disposer d une aspiration prête opérationnelle rapidement Intubation par introduction douce sous contrôle visuel de la sonde dans cet orifice sur quelques cm (repères centimétriques) Gonflage du ballonnet antiretour Levée du Sellick Contrôle auscultatoire Fixation de la sonde

11 Pendant toute cette phase le patient doit être monitoré tant sur le plan des fonctions respiratoires que cardiaques : monitorage continu de la saturation par oxymètre de pouls Suv continue fréquence cardiaque Surv hémodyn rapprochée ( TA ttes les 3 min)

12 Une fois le patient intubé mise en place de la ventilation assistée proprement dite Instauration d une sédation analgésie d entretien chimique par drogues injectées en continu généralement une association hypnotique/morphinique Entretien ( mais induction également possible) par gaz anesthésiants au bloc lors des AG( type gaz halogénés) Puis raccordement à un respirateur Schématiquement 2 types : 1 )respirateurs de transport compacts pour les SAMU ou les transferts intra-hospitaliers : ventilation assistée provisoire avec modes ventilatoires de base uniquement 2 ) respirateurs évolués de réanimation de plus gros encombrement permettant une multitude de modes ventilatoires sur une très longue durée possible

13 MODES de VENTILATION MECANIQUES (VM) La VM est réalisée en appliquant une pression positive intermittente (PPI) dans les voies aériennes La VM réalisée en PPI par voie endotrachéale est par principe «non physiologique» : - d une part le régime des pressions intrathoraciques est inversé car l insufflation est effectuée par pression positive au lieu de l inspiration normale en pression négative - d autre part, la pression intrathoracique moyenne est nettement plus élevée pouvant être multipliée par 10 voire d avantage

14 Ainsi normalement à l inspiration la pression négative intrathoracique permet l entrée dans les poumons du volume courant (VT) Cette pression négative ainsi générée facilite par aspiration le retour veineux En VM l inversion du régime des pressions va donc avoir des conséquences:

15 respiratoires : baro et volotraumatismes responsables de pneumothorax par ruptures d alvéoles sous pleurales ou de soufflages d une «bulle» emphysémateuse préexistante 1 ) respiratoires 2 ) circulatoires : le maintien tout au long du cycle respiratoire d une pression positive intrathoracique va provoquer une diminution du retour veineux et donc une baisse du débit cardiaque (Q); Ainsi plus les pressions seront élevées et plus la chute du débit sera importante : une des finalités de la ventilation et de la circulation est le transport artériel d 02 (TaO2) TaO2= CaO2 x Q aussi cette équation montre que toute augmentation du contenu artériel en 02 généré par la VM risque d être remis en cause par la baisse de Q : l un des objectifs fondamentaux de la VM sera de trouver les modalités permettant d augmenter le Ca02 sans diminuer Q

16 CONCEPTION D UN VENTILATEUR ou RESPIRATEUR Pour remplacer la fonction ventilatoire des poumons un ventilateur doit comporter : Un mélangeur d air et d oxygène : permettant de régler la Fi02 avec précision Un système propulseur : permettant d obtenir une pression de travail compatible avec résistances des voies aériennes du patient Un circuit inspiratoire : capable d acheminer un mélange gazeux stérile (filtre) réchauffé et humidifié(nez artificiel ou humidificateur) dont la pression d admission doit pouvoir être contrôlée (manomètre et valve de surpression)

17 Un circuit expiratoire : qui assure l évacuation du mélange gazeux inspiré : celle-ci ci représente le seul reflet de la ventilation réelle du malade qui doit pouvoir être contrôlée (spiromètre) avec l humidificateur les gaz expirés sont saturés en vapeur d eau et la présence d un piège à eau est necessaire Une valve expiratoire : qui permet la séparation des gaz insufflés et expirés et dont la commande assure le cyclage de la ventilation cad le mode de passage de l insufflation à l expiration

18 Ce mode de cyclage caractérise le ventilateur : de nombreuses modalités sont disponibles,les + utilisées sont: - la pression : l insufflation s arrête quand la pression dans les voies aériennes atteint un niveau prédéterminé : ventilateurs à réglage manométrique ou relaxateurs de pression; le VT et la frequence (F) sont donc directement proportionnels non seulement au débit et au niveau de pression préréglée mais aussi aux résistances des VA du malade : le principal inconvénient réside ds le fait que ce type de respi est de ne pouvoir délivrer une ventilation constante : ainsi en cas d encombrement bronchique la pression prédéterminée est + rapidement atteinte et l insufflation dure longtemps avec pour conséquence une baisse du VT; il ne sont plus que très peu utilisés - le temps : ce sont les ventilateurs à fréquence fixe dits volumétriques car ils sont capables de délivrer un volume préréglé à une F donnée quelles que soient les pressions dans les voies aériennes; les plus efficaces et les + utilisés dans la VM de longue durée Actuellement les respirateurs electroniques peuvent être réglés à volonté sur ces différents modes

19 Principales modalités de VM VENTILATION CONTRÔLEE = VC Prend en charge complètement le malade qui devient ainsi totalement dépendant du respirateur : il doit pour cela être parfaitement adapté en ayant recours à la sédation prolongé par des dépresseurs respiratoires ( associations hypnotiques/morphiniques/curares d action prolongée) : en cas d asynchronisme entre la cadence imposée et les mouvements respiratoires intrinsèques il risque de se produire des incidents de surpression par opposition de phases et un épuisement rapide des muscles respiratoires C est la modalité la plus utilisée à la phase aigue des IRA

20 Le cycle ventilatoire imposée se découpe en 4 phases : - l insufflation avec paramétrage du VT et F ; réglage Fi02 et pression max;rapport I/E : VT environ 10 ml/kg ; Fi02 variable entre Fi02 physio(21%) jusqu à 100 % = ventil en 02 pure en fonction de l étiologie du problème causal; doit être réglée de façon à obtenir une pa02 entre 70 et 90 mmhg

21 - Le passage de l insufflation à l expiration par ouverture de la valve expiratoire - L expiration : passive avec retour au zéro des pressions. Elle doit être suffisamment prolongée pour permettre l expiration de la totalité du VT : en général le double de la durée de l insufflation pour éviter un phénomène de rétention gazeuse (trapping ou auto-pep) - Passage de l expiration à l insufflation suivante

22 Paramètres de réglage F : généralement comprise entre 12 et 18 / min (cadence physiologique) mais peut être ajustée en fonction du problème : ex : ventilation d un asthme aigu grave : F élevée avec VT faible pour volume total / min stable car V = VT x F en litres/ min (nale entre 6 et 15 l/min) Car ds AAG risque de barotraumatisme important en raison de la pression intrathoracique élevée Certain respirateurs ne comportent pas de réglage de VT mais seulement de V et F

23 Rapport I/E : rapport entre temps insufflatoire et expiratoire : en règle générale voisin de 1/2 ou de 1/3 si on désire expiration prolongée (Cf Asthme) VT Fi02 PEP ou PEEP : lutte contre le collapsus bronchioalvéolaire en empêchant leur fermeture expiratoire par le maintien d une pression + en fin d expiration : on obtient ainsi un meilleur recrutement alvéolaire intéressant dans les IRA sur OAP, noyade par ex. où l augmentation de ce recrutement améliore la prise en charge des détresses d origine alvéolaire pures P max

24 Réglages des alarmes Alarme de pression basse ou LOW ALARM : en cas de ventilation inframinimale : fuite sur le circuit (cf ballonnet perçé;debranchement accidentel de la filière «tuyauterie»; débranchement accidentel avec relai automatique d une batterie interne; panne de gaz vecteur notamment pb ds l arrivée de l O2

25 ALARME de PRESSION HAUTE : High Alarm Correspond à une élévation anormale des pressions des VAS consécutive à une obstruction (Bouchon muqueux par ex) ou un PNO Peut aussi se déclancher si asynchronisme en cas de pb d adaptation au patient non sédaté ou insuffisamment : le respirateur tente de «pousser» son VT alors que le patient tousse ou essaie d expirer activement au même moment Peut se régler avec le paramètre pression de crête Peut se déclancher de façon intempestive si son seuil a été réglé trop bas

26 Ventilation assistée contrôlée Dans cette modalité le cycle contrôlé est déclanché par la détection d un effort inspiratoire spontané du patient dont la sensibilité est réglable (trigger) La F du ventilateur est ainsi asservie à la demande du patient Attention donc en cas de tachypnée qui peut aboutir à un trapping Parfois appelée VSAI ou ventilation spontanée avec aide inspiratoire au masque ( patient non intubé) lors des sevrages de VC par exemple

27 Ventilation contrôlée intermittente VCI Consiste à compléter la ventilation spontanée du patient en lui imposant de façon périodique une insufflation mécanique délivrée par le respirateur Asservissement possible par synchronisation à l effort inspiratoire avec réglage du trigger On parle alors de VACI Surtout en phase de sevrage de la VM prolongée

28 Technique de Ventilation non invasive ou VNI Alternative intéressante à l intubation endotrachéale Permet une assistance ventilatoire efficace avec un confort supérieur en évitant les complications immédiates ou retardées de l abord trachéal

29 INDICATIONS Décompensations aigues des IRC type BPCO OAP cardiogéniques asphyxiques notamment chez le sujet âgé( cf complications de l intubation) Détresse respiratoire postextubation Encombrement trachéobronchique menaçant avec couplage par KINE

30 Contre indications État clinique gravissime Troubles de conscience majeurs Troubles de déglutition Hémorragies digestives Traumatismes faciaux Déformation faciale ; patient édenté Absence totale de coopération

31 Principes généraux Application d une PEEP continue appliquée au masque facial: principe de la CPAP ( continuous positive airway pressure) ou ventilation à pression expiratoire positive qui améliore nettement le recrutement alvéolaire Cette PEEP est couplée à une aide inspiratoire (AI)

32 L effet combiné des 2 aides entraîne une diminution significative du travail respiratoire par l AI et une amélioration de l hématose par le phénomène de recrutement Ces 2 paramètres sont réglables independamment en fonction de l effet recherché Une surveillance clinicobiologique rapprochée s impose : gazométrique,clinique,hemodynamique En absence d amélioration et:ou d aggravation va alors se discuter l indication d une méthode + invasive