Importance de la rééducation des fonctions exécutives. Rééducation du syndrome dysexécutif. Différentes stratégies de rééducation

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1 Rééducation du syndrome dysexécutif Philippe Azouvi Service de MPR Hopital R Poincaré, Garches Importance de la rééducation des fonctions exécutives Conséquences graves des déficits exécutifs dans la vie quotidienne Le bon fonctionnement exécutif est indispensable à la rééducation des autes fonctions cognitives (mémoire, langage ) Difficultés particulières liées à l anosognosie, au manque de motivation Source d échecs de la prise en charge Différentes approches en rééducation L approche analytique porte surtout sur les déficiences L approche holistique (Ben-Yishay, Prigatano...) centrée sur la personne insistent sur la prise de conscience, l acceptation de soi, la verbalisation, les thérapies de groupe ( milieu thérapeutique ) L approche pragmatique centrée sur des problèmes concrets de la vie quotidienne hors des milieux hospitaliers traditionnels ( communitybased ) «réadaptation» Différentes stratégies de rééducation Restauration Stimulation intensive de la fonction déficitaire Généralisation à la vie quotidienne? Compensation: ré-orientation vers des fonctions préservées Mettre en place des routines comportementales Thérapies cognitivo-comportementales, Time-pressure management (Fassotti, 2) Techniques palliatives «Prothèses mentales» (neuropage, agenda ) Aide humaine Approches restauratives Luria: stratégie de la médiation verbale Rôle du «langage interne» pour la formulation d un plan de solution à un problème la régulation du comportement pendant l exécution Rééducation de la résolution de problème basée sur la médiation verbale (Luria) Explication et démonstration par le thérapeute des étapes du processus de résolution Puis on encourage le patient à utiliser la même technique, en la verbalisant à haute voix, avec correction éventuelle par le thérapeute Diminution progressive de la verbalisation (chuchotement, puis en langage intérieur)

2 Von Cramon & Matthes-von Cramon (1994) «retour au travail avec un syndrome dysexécutif chronique?» Jeune médecin, TC sévère Difficultés de réinsertion Incapacité à résoudre des problèmes non routiniers ou à solutions multiples Déficit sur certains tests exécutifs (TdL, Stroop) Rééducation intégrée sur l activité professionnelle (analyse d examens anatomopathologiques) Basée sur la médiation verbale Von Cramon & Matthes-von Cramon (1994) Identification et analyse du problème Analyser toute l information et pas seulement les premières lignes Contrôle de la pertinence du texte (/manuel) Génération d hypothèses Distinguer les informations pertinentes et non pertinentes Énumérer les éléments en faveur ou en défaveur d un diagnostic Jugement de certitude (/1) pour chaque diagnostic proposé Si doute: consulter un supérieur Von Cramon & Matthes-von Cramon (1994) résultats Après 3 semaines de rééducation Taux de diagnostic correct proche de 1% Nouveaux schémas de base acquis, appliqués systématiquement à chaque problème de diagnostic Limites: pas de transfert sur des problèmes différents des problèmes appris Ne détectait pas les similutes entre problèmes struucturés de la manière comparable Technique d indiçage (cueing) von Cramon et al. (1991) Problem Solving Training (PST) Décomposer des problèmes complexes en une série de sous-étapes plus simples Indices proposées aux patients pour les aider Visuels (dessins, schémas...) Auditifs (questions, informations, suggestions ) Indiçage saturé Indices d abord généraux Puis de plus en plus spécifiques si nécessaire Jusqu à ce que le patient trouve la solution Von Cramon et al. (1991) Comparaison de deux groupes PST (n=12) Memory training (MT, n=9) Amélioration supérieure du groupe PST Tâches de résolution de problème (Tour de Hanoi Tests de raisonnement et de catégorisation Comportement dans la vie quotidienne Goal Management Training (GMT) Robertson, 1996; Levine et al., 2 Modèle du «goal neglect» (Duncan, 1986) Absence de prise en compte de certains objectifs et sous-objectifs pendant la réalisation de tâches complexes «oubli» du but recherché, menant à des comportements non adaptés par rapport à l objectif initial Surtout en cas de compétition entre buts

3 Etape 1 Etape 2 Etape 3 Etape 4 Etape 5 STOP! DEFINIR LISTER les étapes (sous-objectifs) A B. C. Apprendre (Est-ce que je connais les étapes?) Non Oui Je le fais! Oui Vérifier Non Que suis-je en train de faire? l objectif principal les étapes Suis-je en train de faire ce qui était prévu? Levine et al. (2) GMT sur un groupe de patients traumatisés crâniens Age Educ GCS PTA (dys) Yrs post N=15 dans chaque groupe GMT CONTROL Evolution du score d erreurs (Z score) tâche écologique,2,1 -,1 -,2 -,3 -,4 -,5 -,6 -,7 -,8 Grouping Control GMT Levine et al. (2): GMT appliqué à la cuisine chez une patiente avec encéphalite herpétique Mettre le four à température Vérifier Est-ce correct? Rassembler les ingrédients Vérifier - Ai-je tout ce dont j ai besoin? Préparer les ingrédients Vérifier - Est-ce que tout est prêt pour commencer? Réaliser les étapes une par une Vérifier Ai-je suivi toutes les étapes? Instructions de cuisson Vérifier ai-je écrit le temps de cuisson sur le tableau de la cuisine? Nombre moyen de problèmes de comportement par session B-line Post 1 mo 3 mo 6 mo Problems GMT: rôle de facteurs exogènes Manly et al., 22 Effet de signaux d alerte survenant de façon périodique et aléatoire durant la réalisation d une tâche Les signaux doivent rappeler au sujet l objectif principal de la tâche

4 . Effet expérimental de facteurs exogènes (nouveauté ou surprise) RH Stroke Patients Controls No monitoring cue Monitoring Cue Tâche de l hotel (Manly, Robertson et al adaptation du test des 6 éléments Correction de prospectus Tri de badges de conférenciers Recherche de numéros de téléphone Ouverture et fermeture de portes de garage à certains moments spécifiques Tri d une collecte de charité Classement de factures de clients Utilisation de la montre Controle Avec alertes Nombre de tâches entamées Écart par rapport à la répartition optimale du temps Controle e Avec alertes. Controle Avec alertes

5 Rééducation écologique (Bernard, Gignoud & Azouvi, 21, non publié) Principe: travail spécifique d une tâche proche de la vie quotidienne Question: effet limité à la tâche ou généralisation à d autres tâches exécutives? Patient Homme de 24 ans, TC grave (lésions diffuses et contusion rolandique droite) Délai depuis l accident: 9 mois Syndrome dysexécutif sévère Schéma expérimental Étude de cas unique Schéma ABC en trois phases de deux semaines chacune: Ligne de base Rééducation «week-end» Rééducation «photocopie» Deux tâches écologiques (différentes versions parallèles) Organisation d un week-end Contraintes prédéfinies (budget, destination, durée) Objectif: déterminer trajet, hébergement, activités, visites Photocopie (d après Crépeau et al., 1997) Constituer un document de quelques pages sur un thème donné à partir de documents fournis Durée de chaque tâche: 15 minutes Rééducation Inspirée de von Cramon & Matthes-von Cramon (1992) Formulation du but Analyse des consignes Analyse des données Sélection des informations pertinentes Anticipation des étapes de résolution Contrôle de l exécution Vérification des résultats 5 séances de 45 minutes par semaine Évaluation des performances: deux juges indépendants Déroulement chronologique Efficacité Erreurs et leur type: Adhérence, persévérations, dépendance à l examinateur...

6 Résultats: % de réussite Résultats: nombre d erreurs week-end photocopie week-end photocopie prétraitement ligne de base rééduc W-E rééduc Photocop prétraitement ligne de base rééduc W-E rééduc photocop Pas d amélioration des épreuves neuropsychologiques traditionnelles Test de Wisconsin modifié Tour de Londres Trail Making test Test des 6 éléments PM 38 Rééducation écologique: conclusion Efficacité de la rééducation Non liée à la récupération spontanée Spécifique de la tâche entraînée Approche pouvant être utilisée dans une approche réadaptative: aider le patient à mieux gérer une situation pré-déterminée donnée, malgré ses troubles cognitifs Prise en charge à distance de l accident, après la sortie du centre de rééducation: une étude randomisée (Powell et al., 22) * Index de Barthel BICRO-39: score total * soins personnels * mobilité capacité d'organisation psychoaffectif groupe traité groupe contrôle vie sociale N=11. Durée du traitement: 2 séances /sem durant 27,3 (et: 19,1) semaines * travail Stratégies de compensation: exemple du Time pressure management (Fasotti, 1999; Fasotti et al., 2) Procédures utilisées pour compenser le ralentissement cognitif Idée centrale: dans des tâches comportant une contrainte temporelle, la prise de décision peut être déplacée à des niveaux ou ces contraintes sont moins présentes Prise de décision avant l exécution ou pendant des moments offrant plus de marge de manoeuvre

7 TPM (Fasotti, 1999) Trois niveaux de contrôle dans une tâche complexe (ex: conduite) opérationnel (on-line, sur le parcours) tactique (anticipation, choix de marge de manoeuvre: ex, choix de la vitesse) stratégique (avant la départ: choix du parcours, de l horaire...) principe: optimiser les décisions tactiques et stratégiques pour minimiser la contrainte temporelle au niveau opérationnel Application identifier la contrainte de temps prévenir la contrainte préparer des programmes permettant de gérer la contrainte le cas échéant surveiller le déroulement du programme L approche holistique Ben Yishay, Prigatano: «milieu thérapeutique» Développement de la conscience de soi et de l acceptation de soi Groupe de discussion entre patients et thérapeutes: renforcement social (valorisation par le groupe de la conscience de soi) Modelage (observation des progrès des autres) Approche holistique Efficacité difficile à évaluer objectivement Intérêt de prendre en compte la globalité du patient Développement de l acceptation, de l estime de soi Prise en compte de l environnement social et familial Thérapies cognitivo-comportementales Principe: remplacer un schéma comportemental par un autre plus adapté Travail de la prise de conscience: feedback Renforcement Auto-régulation identification du comportement posant problème, de ses facteurs de déclenchement et de ses conséquences favoriser la prise de conscience du patient proposition de schémas alternatifs Thérapies cognitivo-comportementales Alderman &Burgess (199) Médiation verbale basée sur le rôle régulateur du langage (Luria) verbalisation de l activité qui pose problème et de la solution ex: anxiété liée à la douche: l eau va devenir chaude... Procédures comportementales exclusions temporaires (time-out) response-cost (renforcement négatif) avec feed-back et médiation verbale renforcement differentiel d autres comportements: renforcement positif pour encourager les comportements adaptés Comportement négatif lié à un syndrome dysexécutif (agressivité, désinhibition verbale, impulsivité ) Comparaison de différentes techniques: Token system avec ou sans feed-back Coût de la réponse (response cost) Apprentissage associatif conditionné Perte partielle d un objet à chaque survenue du comportement perturbé Avec stimulation à verbaliser les raisons de la perte Le coût de la réponse était le plus efficace

8 Alderman et al. (1995) Comparaison du coût de la réponse et du Self Monitoring Training (SMT) Amener le patient à observer son comportement et à comparer son observation à celle d observateurs externes Puis conditionnement comportemental Meilleure efficacité du SMT Modification plus importante du comportement Meilleure généralisation Possible hors de l hôpital Mais plus long Aides externes Relativement peu utilisé pour les fonctions exécutives Neuropage (Wilson et al., 1997) Agenda électronique portable relié à un ordinateur central, envoyant au patient les informations sur les tâches à exécuter Pour troubles de mémoire, mais aussi d organisation et de planification Efficace sur la réalisation de tâches et l organisation des rendez-vous Conclusion Pas de thérapie globale Combinaison des différentes approches Importance d une approche écologique Prise en compte de la globalité du patient Humeur Motivation, désirs Et de l environnement familial