Politique et pratique de secteur sont-elles pertinentes aujourd hui?

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1 L Information psychiatrique 2013 ; 89 : MAIS, QUE FAIT LA PSYCHIATRIE (2 e PARTIE)? Politique et pratique de secteur sont-elles pertinentes aujourd hui? Daniel Sibertin-Blanc 1, Marion Azoulay 2 RÉSUMÉ La refonte actuelle de l ensemble du système de santé est un enjeu de santé publique mais aussi un impératif économique et d une société en mutation. Cette refonte mobilise de nombreux acteurs, remet en question des traditions, propose de nouvelles règles de fonctionnement et change inévitablement les schémas de pensée. La psychiatrie générale et infantojuvénile, très sensibles aux événements politiques et sociétaux, sont à cet égard en première ligne, très concernées et très impliquées. La politique de secteur va-t-elle suivre le destin des secteurs voués à disparaître? Les valeurs qu elle défendait pour une psychiatrie ouverte, accessible et déstigmatisante dont elle puisait jusque-là sa légitimité sont-elles appelées à subir le même sort? Les équipes de secteur de psychiatrie publique, interrogées sur la pertinence de leur pratique, s interrogent sur la pertinence des réformes en cours. Mots clés : psychiatrie, sectorisation psychiatrique, évolution, politique de santé, réforme ABSTRACT Are sector policy and practice relevant today? The current re-structuring of the entire health care system has not only become a public health issue but also an economic and political necessity to change a society in search of its future. This radical redesign involves many actors, which questions good and bad habits, proposes new functional rules and inevitably changes thought patterns of thinking. General and child psychiatry are very sensitive to political and social events, and in this regard are on the front line, very concerned and very involved. Will the policy sector follow the fate of various sectors destined to disappear? Are the values it defends for an open psychiatry, that is accessible and de-stigmatized, stretched to legitimacy, destined to suffer the same fate? Sectional public psychiatry teams questioning the relevance of their practice, have now questioned the relevance of ongoing reforms. Key words: psychiatry, psychiatric sectorization, evolution, health policy reform doi: /ipe PU PH, Pôle infanto-juvénile de Meurthe-et-Moselle Sud, centre psychothérapeutique de Laxou, CMP, 1, avenue Voltaire, 54300, Lunéville, France <daniel.sibertin-blanc@cpn-laxou.com> 2 Assistante spécialiste, unité pour malades difficiles Henri-Colin, groupe hospitalier Paul-Guiraud, 54, avenue de la République, Villejuif cedex, France Tirés à part : D. Sibertin-Blanc L INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 89, N 2 - FÉVRIER Pour citer cet article : Sibertin-Blanc D, Azoulay M. Politique et pratique de secteur sont-elles pertinentes aujourd hui? L Information psychiatrique 2013 ; 89 : doi: /ipe

2 D. Sibertin-Blanc, et al. RESUMEN Siguen pertinentes hoy la política y práctica de sector en psiquiatría? La refundación actual del conjunto del sistema sanitario es lo que se juega en la sanidad pública pero también un imperativo económico y político de una sociedad en mutación a la búsqueda de su futuro. Esta refundación moviliza a numerosos agentes, cuestiona costumbres buenas o malas, propone nuevas reglas de funcionamiento y cambia ineludiblemente los modos de pensar. La psiquiatría general e infanto-juvenil, muy sensibles a los acontecimientos políticos y de sociedad, muy aludidas y muy implicadas, están al respecto en primera línea. Conocerá la política de sector el destino de los sectores de San condenados a desaparecer? Los valores que defendía a favor de una psiquiatría abierta, accesible y desestigmatizante de la que sacaba hasta aquí su legitimidad, están llamados a sufrir la misma suerte? Los equipos de sector en psiquiatría pública, preguntados sobre la pertinencia de su práctica, se preguntan si son pertinentes las reformas en curso. Palabras claves : psiquiatría, sectorización psiquiátrica, evolución, política sanitaria, reforma Introduction Ce titre interrogatif sur la pertinence de la politique de secteur se fait l écho d une rumeur insistante qui depuis plusieurs années met en doute son avenir [3, 11]. Avec la refonte du système de santé, la loi HPST qui l ignore et la mise en place d une nouvelle gouvernance consacrant le pôle comme espace institutionnel de référence, les choses semblent même se précipiter [4]. Comme si la fin programmée des secteurs en tant que «dispositif de soin et de prévention en santé mentale sur une aire géographique donnée» signait l échec de la politique de secteur et pouvait donner le coup de grâce à sa mission, celle de promouvoir et de mettre en œuvre quatre principes fondateurs : les soins précoces et de proximité, leur continuité dans le temps et l espace, la reconnaissance de tout patient quel que soit son âge ou sa pathologie comme sujet singulier [2]. En ces temps troublés de crises, d incertitude et de contrainte économique qui appellent à des changements novateurs et des refondations radicales, il eut été bien étonnant, d ailleurs, que la politique de secteur soit épargnée, elle qui a toujours revendiqué d être au diapason du monde qui l entoure [15]. Doit-on pour autant la rayer d un trait de plume au profit d une autre politique de santé mentale mais qui reste à inventer? Ne serait-il pas pire folie que d abandonner les acquis de plus de six décennies d expériences inaugurées dans les circonstances que l on sait et qui pour l histoire resteront à jamais sous le nom de «deuxième révolution de la psychiatrie» [9]? Peut-on se priver d un tel héritage sous prétexte que le monde a changé? Expectative... À vrai dire, personne ne semble vraiment savoir ce que le secteur et la politique qui le soutient vont devenir. Les «réseaux de proximité» prônés par les réformes en cours au nom de «la politique des territoires» n en devraient-ils pas assurer la relève? En attendant, l incertitude demeure et génère les pires rumeurs, affaiblit l esprit d initiative et démobilise les équipes soignantes. Nul doute qu elle encourage aussi les professionnels de santé, et pas le seul corps administratif, à s approprier la «novlangue» amenée par la logique comptable et gestionnaire de la nouvelle gouvernance [10]. Appelée à structurer notre système de santé, celle-ci n est-elle pas aussi en train de façonner une nouvelle manière de penser l acte de soigner [7]? Le souci d ajuster celui-ci aux besoins particuliers de chaque patient n est-il pas en train de s effacer derrière celui moins besogneux de se conformer à des standards? Cette conversion imposée à la culture médico-économique vantée pour ses promesses de rentabilité et d efficacité apparaît aussi très coûteuse en temps et en argent et bien incapable d apporter de vraies réponses aux urgences actuelles. Elle semble même superbement les ignorer et nous en détourner. Il suffit pourtant de regarder autour de soi pour constater que des signes inquiétants ne cessent de s accumuler. Des plans gouvernementaux et des rapports d experts se succèdent pour s en alarmer, tout en proposant des recommandations oubliées en même temps que les ministres qui les ont diligentées. À vrai dire, le même constat peut être fait au niveau de la médecine générale et de bien d autres disciplines médicales ; ce qui ne rassure pas mais justifie d élargir notre réflexion bien au-delà de la seule psychiatrie générale ou de la seule psychiatrie de l enfant et de la ressaisir au niveau politique et organisationnel de l ensemble du système de santé [15]. Au train où vont les choses, et sans chercher à les dramatiser, beaucoup pressentent le retour d une catastrophe psychiatrique déjà connue, c est-à-dire l ère des asiles. Il s est dit souvent que la France, qui a été la première à les ouvrir, sera la dernière à les fermer [4]. Ne faudraitil pas ajouter désormais qu elle risque d être la première à les rouvrir. Une méchante rumeur de plus? Des projets de centres spécialisés pour adolescents dits «à forts troubles du comportement», autrement dit des «incasables», sont désormais retenus par certaines agences régionales de santé (ARS) comme «projet stratégique» pour être intégrés dans le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM) et figurer dans les projets d établissement des hôpitaux psychiatriques. 128 L INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 89, N 2 - FÉVRIER 2013

3 Politique et pratique de secteur sont-elles pertinentes aujourd hui? Les signaux d alarmes préoccupants Parmi ces signaux d alarme, il y en a un très parlant qui détermine les autres : l afflux croissant depuis plus d une décennie de patients venus consulter dans les CMP de secteur (plus 10 % par an, selon un rapport de la DREES 2010). Nous arrivons désormais à des records encore jamais égalés, des records aussi d expectative pour gérer cet afflux et lui apporter des réponses à sa mesure. On peut y voir la rançon du succès de la politique de secteur et du travail de destigmatisation accompli en son sein mais aussi le reflet du malaise social ambiant dont elle a toujours été un excellent marqueur. Mais comme rien ou presque rien n a été anticipé depuis la dernière circulaire de 1992 [12] tout au moins au niveau du secteur de psychiatrie de l enfant et de l adolescent la seule question qui vaille maintenant est de savoir comment y répondre avec suffisamment de disponibilité, de créativité et de pertinence, à moyens non plus constants mais déclinants. Car en même temps, depuis lors, les postes vacants se multiplient lentement mais sûrement, qu il s agisse des postes de praticiens hospitaliers, des postes d orthophonistes, de psychomotriciens, de plus en plus hésitants à s engager dans un secteur public en train de se défaire et de perdre son attractivité. Des conséquences inquiétantes sont désormais faciles à observer car elles mettent à mal les grands principes dont la politique de secteur tirait sa légitimité : le principe de proximité tout d abord, quand on constate le déséquilibre croissant des moyens en faveur des villes métropoles ou universitaires au détriment des secteurs ou territoires périurbains et ruraux, surtout ceux moins ensoleillés, loin de la mer, mais aussi loin de centres hospitaliers pour préserver leurs effectifs et maintenir au moins le fonctionnement des services d urgence. Comment dès lors envisager une répartition équitable des soins de proximité? On en sait l importance, en particulier, en psychiatrie de l enfant et de l adolescent où il faut souvent aller sur place, au-delà de la demande explicite des patients et de leur famille, mais aussi créer des liens avec les autres professionnels de terrain. On sait les enjeux d une collaboration loyale et déterminée avec les médecins généralistes, les pédiatres, les équipes de PMI, de la santé scolaire, les juges d enfants, les instituteurs de maternelle et de primaire...; le principe de précocité des soins ensuite. Il n est en effet plus tenable face à l allongement incompressible des listes d attente, quand les délais de rendez-vous sont désormais de trois ou quatre mois parfois beaucoup plus, imposant un tri hasardeux par téléphone ou lors d un entretien express et unique d évaluation par le premier soignant disponible. C est une première rencontre qui non seulement risque d être gâchée mais aussi dommageable si une décision d orientation est prise à l emporte-pièce. Elle est en effet souvent inassimilable pour le patient et/ou sa famille et promptement rejetée. L accueil des patients, l organisation des soins, les méthodes de travail, tout est bousculé et tout doit être repensé ; mais comment? Les formules incantatoires sont usées, les protocoles illusoires. Et entre temps les demandes ont changé de nature, imposant aux soignants de se défaire de leurs orthodoxies professionnelles apprises et recommandées par le néomanagement [1]. À côté des demandes classiques de diagnostic, d écoute ou de soutien, s ajoutent en effet des demandes d accompagnement, de médiation, de conseil, de liaison, de consolation, sans compter celles de parents devenus des «usagers» perdus et désorientés, en panne de référence pour exercer leurs fonctions éducatives. Cette inflation de demandes se déploie sur la précarité du lien social, la désinstitutionalisation de la famille et la crise des transmissions [8]. Elles rendent perplexes les équipes soignantes souvent atteintes par le vécu d impuissance que leurs patients leur transmettent. Au moins s efforcent-elles, mais pas toujours avec succès, de leur éviter deux écueils : celui de les «psychiatriser» abusivement en stigmatisant leurs protagonistes à travers une sorte de contrôle social déguisé, ou celui de les éconduire le plus vite possible faute de temps, de disponibilité, avec un message de rejet ou d indifférence ressenti par ces familles comme une blessure supplémentaire. Un projet en déshérence Un cercle vicieux s est installé ainsi silencieusement dans certains secteurs où cet afflux incontrôlable de demandes renforce leur perte d attractivité. Les postes libérés par des titulaires restent vacants au point que le terme de désertification semble plus approprié pour décrire ces secteurs et leur fonctionnement. Les équipes soignantes en effectif réduit s efforcent néanmoins de faire au mieux mais sans avoir assez de temps pour s identifier à leurs patients et s engager dans une relation intersubjective suffisamment créative. Leur attention s arrête au niveau des symptômes les plus visibles, qui sont, au fond, les seuls «traçables», les seuls à pouvoir être indexés sur les documents recensant l activité. Se pose aussi, outre la question des compétences, celle de leur transmission, ainsi que le bien-fondé et l existence même de ces lieux de consultation qui manquent à l obligation républicaine de garantir à chacun où qu il soit les mêmes droits, et donc celui de bénéficier des soins de même qualité. Cette démobilisation des équipes de terrain est préoccupante pour l avenir même du secteur. Car celui-ci ne se fabrique pas seulement avec des lois, des circulaires ou par décret, mais aussi par et avec des acteurs déterminés à partager leurs compétences et à s impliquer pour le faire vivre. Que peuvent-ils construire ensemble s ils ne savent plus très bien à quelle place est assignée la psychiatrie de secteur ni quelle est même leur place au sein de leurs propres équipes? Les rôles et les fonctions opèrent souvent en effet par la force des choses des glissements qui les poussent en dehors de leur statut. Dans de nombreux CMP, L INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 89, N 2 - FÉVRIER

4 D. Sibertin-Blanc, et al. les infirmiers sont ainsi amenés à assurer seuls les consultations par délégation de médecins absents ou occupés à des tâches administratives. Pourquoi pas, si une présence médicale accessible et disponible est encore assurée! Mais que penser de situations où les infirmiers sont seuls, avec un référent médical dont les apparitions sont devenues épisodiques, voire symboliques, quand en plus leur expérience de la psychiatrie se résume à un stage assez bref lors de leurs études? Pour une autre politique de secteur? En vérité, c est depuis ses origines que la politique de secteur est l objet de critiques venues de tous bords. On sait en effet les résistances qu elle a suscitées chez ceux, là même qui devaient la mettre en œuvre sur le terrain. Ces résistances ont même justifié, en guise de rappel à l ordre, des circulaires (une dizaine en 20 ans...) pour convaincre les récalcitrants, valoriser les innovations institutionnelles et encourager les administrations à libérer de ses baillons un dispositif réglementaire nouveau et novateur [2]. Sans doute n a-t-elle jamais eu les moyens de ses ambitions et manqué d une direction stable et déterminée qui lui aurait permis de traverser sans encombre la valse des ministères et les alternances politiques, mais aussi de mieux résister aux corporatismes, aux conservatismes hospitalocentriques, aux dissensions syndicales, et plus encore au zèle des autorités locales, départementales ou préfectorales, toujours promptes à relayer l inquiétude de l opinion à l égard de cette psychiatrie nouvelle et hors les murs [2]. Sans doute a-t-elle eu aussi du mal à s adapter à un monde qui avait changé, qui n était plus celui des lendemains de la Libération, où elle avait été inventée lorsque l urgence était d ouvrir les asiles. Il y a euainsi l émergence des neurosciences qui ont renouvelé les modes de compréhension des maladies mentales ainsi que leur traitement, contribuant au retour d un regard plus médical sur leur état. En même temps, les laboratoires de l exclusion qui longtemps ont été les asiles, se sont multipliés dans les quartiers des villes, des zones péri-urbaines ou rurales, un terreau favorable pour des pathologies de comportements plutôt difficiles d accès à une approche thérapeutique «classique» [14]. L invention des réseaux de proximité dans le cadre de la politique de secteur a été pour ces situations une idée prometteuse ; sauf que ces réseaux, reposant sur les bonnes volontés, ont jusqu à présent du mal non seulement à survivre à ceux qui les animent mais aussi à se libérer d un hospitalocentrisme quasi atavique. Ainsi restent-ils bien trop médico-centrés, pas assez horizontaux, pas assez transdisciplinaires et en fin de compte pas assez utilisables [2]. À l instar de la politique de secteur, ce projet génial reste malheureusement inachevé [13]. La politique de secteur a pourtant et malgré tout longtemps bénéficié d une légitimité incontestable et incontestée que lui conféraient les conditions même de sa naissance ainsi que les valeurs qui animaient ses pères fondateurs, inscrites dans le droit fil de la tradition hippocratique [2]. Cette légitimité s est trouvée renforcée grâce aux pratiques soignantes novatrices qui se sont développées sous son égide en ouvrant un horizon d espérance aux patients ainsi qu à leur famille, en contribuant à les déstigmatiser comme à restaurer l identité professionnelle des soignants. Après avoir montré que la psychiatrie pouvait retrouver sa vocation thérapeutique et humaniste abandonnée depuis longtemps, après avoir servi de creuset à l essor de la psychiatrie de l enfant et l avoir sortie de l enferment asilaire où elle était confinée, après avoir inspiré de nombreux pays dans le monde pour sortir leur psychiatrie de ses asiles, l idée que la politique de secteur prenne fin en France apparaît difficile à concevoir. L expérience clinique quotidienne montre bien sûr qu elle n est jamais acquise une fois pour toute. La chronicité, l exclusion, la stigmatisation sont inhérentes à la pathologie mentale. Les institutions censées la combattre n en sont pas indemnes quand les professionnels qui y travaillent feignent d ignorer la violence dont elles sont porteuses. Le pire est à venir s ils croient s en sortir en s entourant de protocoles et de procédures censées être garantes du bien prescrire parce que «validées». Vers une nouvelle échelle de pertinence? C est un lieu commun de le dire, mais il faut le dire quand même ici : la folie est contagieuse et n épargne pas ceux qui sont en première ligne pour la combattre, plus encore quand ils sont convaincus de leur pertinence pour le faire. Si celleci est «la plus française des vertus» avait dit J.P. Sartre [16], elle peut être la plus aliénante des passions face à la maladie mentale. Les grandes manœuvres administratives en cours pour réorganiser le système de santé mentale en France en seraient-elles le signe en voulant imposer un nouvel art de soigner, plus technique, plus rentable, plus efficace, autrement dit selon une nouvelle échelle de pertinence? Toujours est-il que celle-ci s impose peu à peu dans les esprits avec la logique gestionnaire et comptable qui la soutend, empruntée à une «logique d entreprise» parce qu elle yafaitses preuves [1]. Si c est au nom d une maîtrise des coûts, d une efficacité plus grande des soins et d une répartition plus équitable des moyens, ces raisons sont louables et difficilement contestables surtout en période de crise économique, surtout si celle-ci est appelée à devenir profonde et durable. Sauf qu en entrant dans cette logique, on change de langage, de critères et d objectifs. La dimension qualitative et subjective de la relation soignant-soigné qui en est le moteur s en trouve du même coup évincée. Car seule compte alors la quantité d actes produits, identifiés par des indicateurs comptabilisables [10]. L essentiel n est plus la qualité de 130 L INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 89, N 2 - FÉVRIER 2013

5 Politique et pratique de secteur sont-elles pertinentes aujourd hui? l acte lui-même, tel qu il a été pensé, accueilli, ressenti et même recréé par le patient dans de telle circonstance, mais sa traçabilité et sa conformité à des règles d écriture, à des protocoles ou des recommandations prescrits selon des raisonnements préétablis et intangibles puisque validés. C est l ère des experts mais aussi du soupçon envers ceux qui ne le sont pas ou ne respectent par les standards de leurs injonctions normatives, coupables d ignorance et pour cela menacés de judiciarisation. La pertinence des actes comme de leurs indicateurs n est plus choisie en référence à la clinique du sujet avec ses composantes singulières mais en référence à la nécessité d une évaluation des pratiques soignantes à des fins médico-économiques et de prospective, par exemple au service de l élaboration du CPOM pour en suivre la bonne marche et optimiser le rapport coûtefficacité. C est un autre regard sur les pratiques soignantes. Pourquoi pas si ce regard ne reste pas aveugle sur l essence des actes qu il cherche à évaluer, s il ne se transforme pas en figure d autorité qui dirait le bon et le mauvais, le vrai et le faux, le pertinent et l incongru sur la réalité psychique qui par essence échappe à tout langage binaire, celle des machines informatiques, si on ne le laisse pas se transformer en machine à influencer la machine à penser, humaine et trop humaine, des soignants. On peut à cet égard avantageusement se référer aux rapports sur la psychiatrie et la santé mentale récemment produits par des institutions de la République réputées pour leur autorité et leur impartialité, tels que le Conseil économique, social et environnemental (février 2010) [5], la Cour des comptes ou le Haut Conseil de santé publique (décembre 2011) [6]. Une victoire posthume des pionniers du secteur qui pour extraire la psychiatrie de son enfermement asilaire et qu elle n y retombe pas avaient beaucoup œuvré pour que la société à travers ses institutions ne soit plus indifférente à son sort! Mais aussi des raisons supplémentaires de s en inquiéter, comme autant de signaux d alarme adressés à l opinion publique, aux patients comme aux psychiatres et leurs équipes, et qu il semble plus que jamais nécessaire d entendre. Ces rapports disent sous des formes différentes mais convergentes que la psychiatrie voulue par la politique de secteur n est plus en bonne posture, et à moins de vraies réformes, et des réformes urgentes, les perspectives s annoncent pires. Didier Migaud, premier Président de la Cour des comptes, dans sa présentation à la presse du rapport public sur l organisation des soins psychiatriques avait ainsi écrit. C était le 20 décembre 2011 : «De nombreux rapports aux conclusions largement convergentes sont venus critiquer l organisation actuelle de l offre de soins sans conduire à des évolutions suffisantes. La Cour a conclu que sur ce sujet une clarification est plus que jamais urgente, au vu de la permanence des difficultés qu elle a relevée». Parmi ces différents rapports dont il faut souligner au passage les convergences, j ai retenu surtout celui du Conseil économique, social et environnemental publié en février 2010, puisqu il concerne spécifiquement la psychiatrie de l enfant. Pour le résumer, on peut dire que les attentes du public à l égard du secteur de psychiatrie de l enfant sont devenues considérables, une manière de reconnaître le chemin parcouru après quatre décennies de politique de secteur mais aussi celui immense qui reste à parcourir pour que les conditions d une politique de santé mentale fondée sur quelques grands principes éthiques et déontologiques, avant tout la prévenance, la prévention, la proximité des soins, la continuité, l équité, la pluridisciplinarité soient repris, respectés et réellement effectifs et pérennisés. On peut dire que ce rapport comme les autres d ailleurs se font très explicitement les avocats de la politique de secteur et de «l esprit du secteur», de sa légitimité, mais des avocats très critiques permettant au moins d en dresser un bilan. La prévention à travers le repérage précoce des troubles Le rapport souligne ainsi que «les progrès au niveau des prises en charge des enfants et des adolescents n ont pas été accompagnés de progrès équivalents dans le repérage des premiers signes», ce qui retarde d autant le diagnostic et le traitement précoce et donc entraîne une perte de chance pour les enfants. Sont en cause surtout la formation insuffisante des professionnels, pédiatrie, PMI, écoles maternelles, crèches, ainsi que les réseaux de proximité insuffisamment développés. Ce rapport multiplie à cet égard les propositions novatrices : par exemple, pour les étudiants en médecine, un stage obligatoire d un semestre dans une unité psychiatrique lors de leur internat, au moins pour ceux qui se destinent à la médecine générale ; pour les praticiens installés, l élaboration de guides pratiques ; pour les enseignants, des rencontres régulières avec les équipes de secteurs lors de leur formation initiale puis lors de leur formation continue pour leur apprendre à repérer des troubles, à informer les parents, à bien les orienter et les inciter à consulter avec des mots justes. Et pour être complet, la revalorisation de la fonction de médecin scolaire et l augmentation de leur nombre, la distribution la plus large possible d une plaquette d information auprès du secteur éducatif, des familles, des professionnels de santé, enfin le développement de la recherche... La continuité des soins Ce rapport rappelle combien les réseaux de santé entre médecins généralistes, pédiatres et équipes de santé mentale permettent de gagner du temps dans la mise en œuvre d un traitement. Mais quand ils existent, ils sont souvent sous utilisés. La politique de réseau, en complément de la politique de secteur, s impose donc comme une évidente et impérieuse nécessité pour enrayer l allongement incessant des délais de prise en charge qu on observe actuellement : entre trois voire six mois ou même plus dans certains secteurs. Ce L INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 89, N 2 - FÉVRIER

6 D. Sibertin-Blanc, et al. type de réseau pourrait aussi améliorer l accompagnement des adolescents du monde de l école au monde du travail ou de l âge adulte. Le principe d équité Celui-ci est littéralement battu en brèche en voyant la disparité des moyens en personnel médical et paramédical entre secteurs ou même au sein d un même secteur selon les territoires s ils sont en zone rurale, urbaine ou périurbaine. Les mieux pourvus sont bien sûr les plus attractifs. Cette disparité, contrairement aux promesses, s est aggravée au niveau des praticiens depuis les dix dernières années. Conjuguée à une croissance de la demande de prises en charge, le délai d attente pour la première consultation médicale s est allongé (hors urgence) là, où souvent les besoins sont les plus importants. Ce principe d équité devant les soins est clairement interrogé dans les consultations CRA* dont l une des missions est d aider à l amélioration du diagnostic de l autisme et des troubles envahissants du développement. Mais ces centres pour fonctionner doivent s appuyer sur des équipes hospitalières spécialisées en pédopsychiatrie, pédiatrie, etc. Se pose donc le problème pour certains enfants d avoir un diagnostic sans qu on puisse proposer un suivi! Quelques recommandations sont formulées : garantir un nombre suffisant de praticiens intervenant dans le secteur, veiller à maintenir le numerus clausus garantissant le maintien du nombre de professionnels intervenant dans ce secteur, inciter les jeunes talents à s engager dans une carrière publique... Le principe de la pluridisciplinarité Le rapport dénonce cette exception française qu est le cloisonnement entre les secteurs de psychiatrie infantojuvénile et les structures relevant du secteur médico-social, spécialisées par type de handicap (IME, ITEP), par l âge (CAMPS) ou par les modes de prise en charge (CMPP, SESSAD). La loi du 11 février avec la notion de handicap psychique a certainement permis des avancées significatives pour la scolarisation des enfants présentant des troubles précoces du développement, entre autres. Mais elle n a pas vraiment permis des rapprochements attendus au niveau institutionnel, ni favorisé la constitution d un maillage territorial espéré entre ces centres et les secteurs de psychiatrie, en particulier dans les zones rurales. Il manque ainsi toujours une vision globale des enjeux de santé des enfants avec handicaps. En outre, ce rapport observe que les structures spécialisées pouvant accueillir un enfant handicapé et assurer son suivi médical ne sont toujours pas assez nombreuses. 1 Loi n o du 11 février 2005 pour l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes avec handicap. Pour conclure : il est urgent de ne plus attendre! L Agence régionale de santé (ARS) créée par la loi HPST de juillet est à cet égard attendue pour de nombreuses missions : clarifier les priorités et les évaluer dans un cadre pluriannuel englobant l ensemble des acteurs. coordonner l organisation de l offre de soins, des services médico-sociaux, des intervenants du secteur de l enfance (PMI, maternelle, services du Conseil général, ASE...), cela en vue de développer le travail en réseau souvent empêché par un découpage administratif étrange. Ainsi le périmètre de la PMI ne correspond ni au périmètre scolaire, ni au secteur psychiatrique. promouvoir des outils de contractualisation de nature à favoriser le partenariat public/privé et la complémentarité des prises en charge entre le secteur libéral et médico-social. reconnaître les AVS 3 en leur offrant un véritable statut pour les professionnaliser et les pérenniser. développer des passerelles entre les structures sanitaires et médico-sociales. Il y a maintenant urgence à mettre en œuvre ces engagements avant que la motivation des équipes de secteur ne s épuise, que le nombre de postes vacants de praticiens, mais aussi d orthophonistes, de psychomotriciens, d infirmiers n atteignent un seuil critique, que les transmissions d expérience ne puissent se faire, que les forces potentielles de transformation inhérentes à toute période de crise ne se dérobent, que les fondamentaux de la politique de secteur, la prévention, les soins de proximité, la continuité, la pluridisciplinarité, l équité, n aient plus de sens pour personne. Conflits d intérêts : aucun. Références 1. Abelhausel A. Le prix de l «inévaluable». In : Abelhauser A, Gori R, Sauret MJ, éds. La Folie évaluation. Les nouvelles fabriques de la servitude. Mille et une nuits, 2011, p (chap. 4). 2. Audisio M. La Psychiatrie de secteur. Privat, Beigbeder JD. Et si c était la fin du secteur? n o 140 La lettre de psychiatrie française, 2004 (Éditorial). 4. Besançon MJ, Jolivet B. Arrêtons de marcher sur la tête! Pour une psychiatrie citoyenne. Paris : Les éditions de l Atelier/Éditions Ouvrières, 2009, p Loi n o du 21 juillet 2009, portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. 3 * Auxiliaire de vie scolaire Circulaire n o du 11 juin 2003 et n o du 15 juillet L INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 89, N 2 - FÉVRIER 2013

7 Politique et pratique de secteur sont-elles pertinentes aujourd hui? 5. Conseil économique, social et environnemental. La pédopsychiatrie : prévention et prise en charge. Avis n o O4 (Jean-René Buisson, rapporteur), Cour des comptes. L organisation des soins psychiatriques : les effets du plan «psychiatrie et santé mentale» [ ], Ehrenberg A. Les changements de la relation normalpathologique. À propos de la souffrance psychique et de la santé mentale. Paris : Esprit, 2004, p Furtos J. Ambiguïté de l accompagnement, précarité de la transmission, n o 44. Paris : Éditorial, Rhizome, Garrabé J. Point de vue historique sur la psychiatrie de la personne. Evol Psychiatr 2008 ; 73 : Gori R. La psychopathologie en questions aujourd hui. Clin Mediterr 2005 ; 71 : Jovelet G. Le secteur en minuscule, une colère majuscule. Inf Psychiatr 2009 ; 85 : Ministère de la santé et de l action humanitaire. Circulaire D.G.S./D.H. n o 70, 11 décembre 1992 relative à l orientation de la politique de santé mentale en faveur des enfant et des adolescents. 13. Ministère du travail, de l emploi et de la santé. Plan psychiatrie et santé mentale (janvier 2012). 14. Noël P. La ville dans la psychiatrie. Inf Psychiatr 1997 ; 73 : Roelandt JL. De la psychiatrie vers la santé mentale, suite : bilan actuel et pistes d évolution. Inf Psychiatr 2010 ; 86 : Sartre JP. L âge de raison. Paris : Éd Gallimard, 1945 (Les chemins de la liberté, tome 1). L INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 89, N 2 - FÉVRIER