Prise en charge multidisciplinaire du cancer de l œsophage métastatique

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1 Mini-revue Prise en charge multidisciplinaire du cancer de l œsophage métastatique Multidisciplinary management of metastatic esophageal cancer Yann Touchefeu (1), Emmanuel Rio (2), Adam Jirka (3), Isabelle Mabile- Archambeaud (1) 1 CHU de Nantes, Institut des maladies de l appareil digestif, 1 place Alexis Ricordeau, Nantes Cedex 1, France 2 Institut de cancerologie de l Ouest, departement de radiotherapie, Saint Herblain, France 3 CHU de Nantes, Institut des maladies de l appareil digestif, unite d assistance nutritionnelle, Nantes, France <yann.touchefeu@chu-nantes. fr> HEPATO GASTRO et Oncologie digestive y Tires a part : Y. Touchefeu Resume La prise en charge des patients ayant un cancer de l œsophage non accessible a une chirurgie ou une radiochimiotherapie, a cause de l extension de la maladie ou de la degradation de l etat general, reste un probleme frequent en oncologie digestive. Plusieurs options therapeutiques sont disponibles, faisant intervenir de multiples acteurs, notamment gastro-enterologues et oncologues digestifs, nutritionnistes et radiotherapeutes. Une discussion multidisciplinaire est indispensable pour definir la strategie therapeutique en fonction des moyens a disposition et de la situation clinique du patient. Peu d essais randomises sont disponibles concernant la prise en charge de ces patients, notamment pour evaluer l inter^et de la chimiotherapie. Une intensification de la recherche clinique est indispensable pour guider le clinicien vers une prise en charge optimale. n Mots cles : cancer de l œsophage, chimiotherapie, radiotherapie, endoscopie, assistance nutritionnelle Abstract The management of patients with oesophageal cancer, not eligible to curative surgery or concomitant radiochemotherapy, because of the extension of the disease or the deterioration of physical condition, is a common issue in digestive oncology. Several therapeutic modalities are available, involving gastrointestinal oncologists, endoscopists, nutritionists and radiation oncologists. A multidisciplinary approach is essential to discuss the therapeutic strategy, depending both on local resources and on the patient s clinical situation. Few randomized trials are available concerning the management of patients with oesophageal cancer, in particular to investigate the benefits of chemotherapy. Intensification of clinical research is urgently needed to guide the clinician towards optimal care. n Key words: esophageal neoplasms, chemotherapy, radiation therapy, endoscopy, nutrition therapy P res de cancers de l œsophage sont diagnostiques chaque annee en France. Ce sont tres majoritairement des carcinomes epidermoïdes et des adenocarcinomes. Le carcinome epidermoïde reste le type histologique le plus frequent, mais l incidence de l adenocarcinome augmente comme dans d autres pays occidentaux [1]. De recents progres ont ete rapportes dans la prise en charge des cancers de l œsophage, avec les avancees de la chirurgie, de la radiochimiotherapie et des strategies neoadjuvantes ou perioperatoires. En revanche, moins d etudes ont concerne les cancers non resecables et metastatiques. Le pronostic est Pour citer cet article : Touchefeu Y, Rio E, Jirka A, Mabile-Archambeaud I. Prise en charge multidisciplinaire du cancer de l œsophage metastatique. Hepato Gastro 2013 ; 20 : doi : /hpg doi: /hpg HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive

2 Traitement du cancer de l œsophage metastatique sombre, en rapport avec un diagnostic tardif, une denutrition et de frequentes comorbidites. L objectif de cette revue est de preciser les objectifs actuels et les moyens de la prise en charge d un cancer de l œsophage metastatique, ou non resecable et non eligible a une radiochimiotherapie a visee curative. Ne seront discutes que les aspects specifiques a la prise en charge du cancer de l œsophage, m^eme si les soins de confort, l encadrement psychologique sont d une grande importance dans cette situation. Nous discutons aussi des adenocarcinomes de la jonction gastro-œsophagienne, dont la chimiotherapie est souvent assimilee a celle des adenocarcinomes gastriques, mais dont la prise en charge symptomatique peut ^etre proche de celle des cancers strictement œsophagiens. Le carcinome épidermoïde reste le type histologique le plus fréquent, mais l incidence de l adénocarcinome augmente comme dans d autres pays occidentaux Objectifs du traitement Le pronostic est sombre, la survie a 3 ans des cancers de stade IV est de 1 % [2]. Le traitement a pour but de soulager les sympt^omes, de prolonger la vie en ameliorant sa qualite. La dysphagie est frequente et la reprise d une alimentation est un objectif majeur. La denutrition et ses sympt^omes doivent ^etre pris en charge pour ameliorer la qualite de vie et permettre d envisager les autres traitements. La survie à 3 ans des cancers de stade IV est de 1 % Une priorité : la prise en charge nutritionnelle La prevalence de la denutrition chez des malades avec un cancer d œsophage peut atteindre 60 % au diagnostic. Les causes principales sont : l obstruction mecanique par la tumeur, «la piraterie» metabolique (detournement du glucose pour les besoins energetiques de la tumeur) et les effets des traitements antitumoraux. La denutrition chez des malades avec un cancer digestif est associee a un pronostic faible et un taux eleve des complications posttherapeutiques. La prévalence de la dénutrition chez des malades avec un cancer d œsophage peut atteindre 60 % au diagnostic L evaluation de l etat nutritionnel peut s appuyer sur plusieurs outils. La perte de poids est l indicateur le plus sensible pour le depistage de la denutrition. Une perte ponderale superieure a 10 % en 6 mois ou > 5 % en 1 mois temoigne d une denutrition. L index de masse corporelle (IMC) est un outil moins specifique, mais si la valeur est inferieure a 18,5, la denutrition ou le risque de denutrition devient tres probable. L evaluation des apports oraux fondee sur une enqu^ete alimentaire de 3 jours peut ^etre realisee au cours d une consultation dietetique. Une evaluation relative par rapport a la periode anterieure (sans dysphagie) a l aide d une echelle visuelle analogique sur de 0 a 10 est un outil plus facile et plus rapide [3].Sileresultat est inferieur a 7, le risque de denutrition est eleve. Le dosage de l albumine plasmatique est utile, car l hypoalbuminemie est un critere independant du risque de morbi-mortalite. Le seuil inferieur en oncologie medicale est de 35 g/l. Ce parametre biologique de la denutrition est parfois d interpretation difficile (syndrome inflammatoire demontre par le dosage de proteine C reactive «aggravant la denutrition», insuffisance hepatocellulaire, pertes renales ou intestinales). Une dénutrition doit ^etre recherchée à chaque consultation L assistance nutritionnelle peut ^etre debutee avec des complements nutritionnels oraux a condition que les apports oraux soient egaux ou superieurs a 7/10 sur echelle visuelle des ingesta et que le malade ne presente pas de denutrition severe (IMC < 16 et/ou albuminemie < 20 g/l et/ou perte ponderale > 15 % en 6 mois). Si ces conditions ne sont pas remplies, une nutrition artificielle devrait ^etre mise en place. La nutrition enterale doit ^etre toujours preferee en cas d accessibilite de l estomac et d un tube digestif fonctionnel. Cette strategie ne change pas si les ingestats restent faibles m^eme en presence d une prothese, car les effets metaboliques de la tumeur persistent. La presence d une chambre implantable utilisee pour la chimiotherapie ne justifie pas la mise en place d une nutrition intraveineuse car la nutrition enterale presente moins de risques infectieux et est moins co^uteuse. Les besoins energetiques chez le patient ayant un cancer ont fait l objet de recommandations en Les besoins proteino-energetiques totaux quotidiens sont d environ 25 a 30 kcal.kg-1 pour des patients alites, et de 30 a 35 kcal.kg-1 pour des patients ambulatoires. Les besoins en proteines sont de 1,2 a 1,5 g de proteines par kg et par jour [4]. La prise en charge nutritionnelle doit bien evidemment s integrer dans la prise en charge globale qui inclut la volonte du patient, les autres traitements envisages, et l esperance de vie. Ainsi, une nutrition artificielle n est pas justifiee en phase terminale de cancer. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive 841

3 Une assistance nutritionnelle, une nutrition artificielle doivent se discuter en fonction de l importance de la dénutrition, du projet thérapeutique et de l espérance de vie du patient Prise en charge de la dysphagie La dysphagie est un sympt^ome frequent, souvent a l origine du diagnostic. Sa prise en charge est une priorite pour traiter le sympt^ome et l etat nutritionnel. Plusieurs methodes ont ete evaluees en cas de cancer ineligible a une resection chirurgicale ou une radiochimiotherapie a visee curative : traitement endoscopique, radiotherapie, chimiotherapie. Traitement endoscopique Plusieurs techniques de traitement endoscopique sont utilisees : dilatations, destruction tumorale par plasma d argon, laser ou phototherapie dynamique, pose de prothese. La dilatation endoscopique, aux bougies ou aux ballonnets, est une technique ancienne ayant les avantages d ^etre simple et facilement disponible. Cependant, le risque de perforation est proche de 5 % et l efficacite est transitoire, necessitant des procedures repetees. Les techniques de destruction restent peu evaluees. La destruction au plasma d argon a l avantage d ^etre disponible dans de nombreux centres, facile a realiser. La phototherapie laser et la phototherapie dynamique ont permis des resultats interessants, mais ces techniques sont co^uteuses, peu disponibles [5]. La technique endoscopique la plus couramment utilisee est maintenant la pose de prothese par voie endoscopique. Ces protheses etaient initialement en plastique et sont desormais remplacees par des protheses metalliques auto-expansives. Celles-ci ont l avantage de la simplicite de pose et de moindres complications, notamment gr^ace a un diametre faible lors de la pose permettant le plus souvent de ne pas realiser de dilatation prealable. Dans une etude randomisee incluant 42 patients, publiee en 1993, les protheses metalliques auto-expansives ont ete comparees aux protheses plastiques dans le traitement de la dysphagie liee aux cancers de l œsophage non resecables. L efficacite a ete comparable, mais la pose de prothese metallique a ete associee a moins de complications (0 % versus 43 %) et une moindre duree d hospitalisation [6]. Le risque de proliferation tumorale intraprothetique a ete reduit par l utilisation de protheses couvertes actuellement largement utilisees. Certaines techniques peuvent ^etre associees. Une etude randomisee a compare plusieurs techniques endoscopiques : destruction au plasma d argon seule, plasma d argon et curietherapie, plasma d argon et phototherapie dynamique. Les combinaisons therapeutiques ont ete plus efficaces que la destruction au plasma d argon seule [7]. Irradiation Une radiotherapie externe est frequemment proposee, car facile d acces et peu morbide. Elle permet d ameliorer significativement la dysphagie avec un effet antalgique associe en cas de douleurs mediastinales. Le protocole est hypofractionne (exemple : 30 Gy/10 fractions/2 semaines) afin de limiter la duree de prise en charge (chez des patients dont le pronostic vital est a court terme). Une radiothérapie externe permet d améliorer significativement la dysphagie avec un effet antalgique associé en cas de douleurs médiastinales Plusieurs etudes ont evalue l inter^et de la curietherapie a haut debit de dose, mais cette technique n est pas disponible dans tous les centres et peu repandue en France. De plus, la tumeur doit ^etre franchissable par la gaine vectrice, ce qui pose souvent probleme en cas de lesion classee T3. Cette technique peut ^etre proposee en cas de reirradiation ou de seconde lesion chez un patient deja irradie. On utilise un protocole monofractionne ou hypofractionne hebdomadaire. La gaine vectrice est positionnee dans l œsophage au contact de la tumeur (figure 1). Dans une etude randomisee incluant 209 patients, une curietherapie (fraction unique de 12 Gy) a ete comparee a la pose d une prothese metallique expansive sous contr^ole fluoroscopique. Il y a eu significativement plus de complications apres pose de prothese, notamment 3deces suite a une perforation. La pose de prothese a permis une amelioration plus rapide du score de dysphagie, mais l effet a ete moins durable qu avec la curietherapie. L analyse des scores de qualite de vie a ete en faveur de la curietherapie [8]. Si la survie attendue est courte, la pose d une prothese peut donc ^etre privilegiee. Un meilleur pronostic pourrait faire preferer une irradiation. Si la survie attendue est courte, la pose d une prothèse peut donc ^etre privilégiée. Un meilleur pronostic pourrait faire préférer une irradiation L irradiation peut aussi ^etre combinee a d autres methodes. La curietherapie peut ^etre associee a des techniques endoscopiques. Dans une petite etude randomisee incluant 22 patients, un traitement par laser (NdYAG) seul a ete compare a un traitement par laser suivi d une curietherapie (10 Gy en une fraction). La combinaison a eu une efficacite 842 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive

4 Traitement du cancer de l œsophage metastatique A B 50 % 80 % 100 % 50 % 80 % 100 % Figure 1. Scanner dosimetrique d un patient traite par curietherapie pour un cancer epidermoïde du bas œsophage. Patient non operable, et contre-indication a une nouvelle irradiation externe en raison d un antecedent de radiochimiotherapie pour un autre carcinome epidermoïde du tiers superieur de l œsophage (A : coupe transversale, B : coupe sagittale). La gaine vectrice en place dans l œsophage est coloree en vert. superieure, plus durable, mais sans benefice sur la survie [9]. L association curietherapie + prothese versus curietherapie seule (3 seances de 8 Gy) a ete evaluee prospectivement. La combinaison a permis de lever rapidement la dysphagie, alors qu il n etait pas note de difference entre les 2 bras apres 7 semaines [10]. Une etude a compare l efficacite de 3 traitements dans une serie prospective de 91 patients. Les patients ont ete traites avec une radiotherapie externe seule (20 a 40 Gy), une prothese metallique seule, ou l association des deux (radiotherapie d abord, puis prothese a progression de la dysphagie). Il y a eu une meilleure survie dans le groupe traite par radiotherapie et prothese [11]. Une radiotherapie externe courte (30 Gy en 10 fractions) peut egalement ^etre associee a une chimiotherapie. Dans une serie de 22 patients, une radiotherapie externe (30 Gy en 10 fractions) a ete associee a une chimiotherapie (5FU et mitomycine). Quinze patients ont eu une regression complete de la dysphagie, atteinte en un temps median de 5 semaines [12]. Chimiothérapie L effet de la chimiotherapie sur la tumeur primitive peut aussi permettre d ameliorer la dysphagie. Dans une serie retrospective, 42 patients ayant un cancer de l œsophage et une dysphagie severe (alimentation solide impossible) ont ete traites par chimiotherapie (LV-FU2-cisplatine le plus souvent). Le score de dysphagie a ete ameliore chez 69 % des patients apres un mois de traitement. Chez ces patients, la dysphagie a recidive dans 62 % des cas, avec un delai median de 3,4 mois (0,5-24,4) et 42 % des patients ont eu une pose de prothese dans leur suivi. Une chimiotherapie en premiere ligne pour traiter la dysphagie doit donc ^etre discutee, permettant de ne pas retarder le traitement anticancereux et pouvant eviter une pose de prothese [13]. Ces strategies devraient ^etre evaluees dans un essai randomise. Une chimiothérapie en première ligne pour traiter la dysphagie doit donc ^etre discutée, permettant de ne pas retarder le traitement anticancéreux et pouvant éviter une pose de prothèse Impact de la chimiothérapie sur la survie et la qualité de vie La chimiotherapie est utile pour de la prise en charge de ces patients, mais son inter^et sur la survie reste discute. Dans une etude retrospective française analysant 284 patients consecutifs pris en charge, entre 1995 et 2008, pour un cancer de l œsophage metastatique l administration d une chimiotherapie n etait pas associee a une amelioration de survie [14]. Il existe peu de donnees prospectives concernant le gain en survie et en qualite de vie par rapport a de meilleurs soins de confort. Des etudes randomisees evaluant une chimiotherapie par rapport a des soins de confort sont actuellement peu envisageables. Le bénéfice de la chimiothérapie sur la survie n a pas été démontré Quelle chimiothérapie proposer? Les etudes anciennes ont inclus essentiellement des carcinomes epidermoïdes. Plus recemment, les adenocarcinomes du bas œsophage ont ete etudies, mais frequemment HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive 843

5 dans des etudes incluant aussi des adenocarcinomes gastriques. Il n existe pas de reel argument pour affirmer des differences de chimiosensibilite entre carcinome epidermoïde et adenocarcinome. Il n y a pas de réel argument pour affirmer des différences de chimiosensibilité entre carcinome épidermoïde et adénocarcinome Monochimiothérapies De nombreux agents ont ete evalues en monochimiotherapie dans des etudes de phase II. Nous pouvons retenir que le cisplatine (mais pas le carboplatine), le 5- fluorouracile, la mitomycine, la vinorelbine, l etoposide, le paclitaxel, le docetaxel ont permis d obtenir des taux de reponse allant de 10 a 30%[15]. Combinaisons thérapeutiques Les combinaisons a base de sels de platine ont ete particulierement etudiees. Dans une etude randomisee de phase II incluant 88 patients traites pour un carcinome epidermoïde de l œsophage localement avance ou metastatique, le 5FU seul et la combinaison de 5FU avec du cisplatine ont ete respectivement associes a des taux de reponse de 19 % et 35 % et a une survie mediane de 28 et 33 semaines [16]. Cette association est largement utilisee, mais il n y a cependant pas d etude de phase III ayant demontre un avantage de l association sur la survie. D autres etudes de phase II ont evalue le cisplatine en association avec la vinorelbine, le paclitaxel, l irinotecan, l etoposide, et ont rapporte des taux de reponse allant de 20 a 60 % et des survies globales medianes voisines de 9-10 mois, mais avec majoration d une toxicite et parfois des deces toxiques. Ces etudes sont anciennes, non randomisees, des conclusions sur leur efficacite sont donc difficiles [15]. Une triple chimiotherapie peut aussi se discuter. L etude REAL-2 a evalue plusieurs combinaisons d epirubicine avec une fluoropyrimidine (5FU ou capecitabine) et un sel de platine (cisplatine ou oxaliplatine), dans le traitement du cancer de l œsophage, de la jonction gastro-œsophagienne ou de l estomac. Pres de 90 % des cancers etaient des adenocarcinomes, pres d un tiers des patients avaient un cancer de l œsophage, et un quart un cancer de la jonction gastro-œsophagienne. Il est important de noter que ni la localisation tumorale (œsophage, jonction gastroœsophagienne, estomac), ni le type histologique n a influence des differences de survie [17]. Une triple chimiotherapie a base de docetaxel peut se discuter dans les adenocarcinomes de la jonction gastro-œsophagienne. Dans l etude V325 evaluant une triple therapie docetaxelcisplatine-5-fu (DCF) par rapport a une bitherapie cisplatine- 5-FU, 22 % des patients avaient un adenocarcinome de la jonction gastro-œsophagienne, 78 % un cancer gastrique. Le temps jusqu a progression (HR = 1,47, IC 95 % 1,19 a 1,82), la survie globale (HR = 1,29, IC 95 % 1,0 a 1,6), et le taux de reponse (p = 0,01) ont ete significativement meilleurs avec le DCF, au prix cependant d une toxicite accrue, notamment digestive et hematologique. Il faut noter que presque tous les patients avaient un indice de Karnofsky superieur a 70%a l inclusion et que les trois quarts avaient moins de 65 ans [18]. Bien s^ur, tous les patients avec un cancer de l œsophage ne sont pas eligibles a cette combinaison. Plusieurs alternatives au DCF ont ete proposees dans des essais de phase II et ont montre une amelioration du profil de toxicite. Des evaluations dans des essais randomises sont necessaires. Perspectives pour personnaliser le choix d une chimiothérapie Dans le futur, le choix de la chimiotherapie pourrait dependre des caracteristiques moleculaires de la tumeur. Il est par exemple possible, a partir d un prelevement tumoral d identifier sa chimiosensibilite a differentes combinaisons [19]. Des biomarqueurs predictifs d efficacite therapeutique, tels que le gene BRCA1 (breast cancer susceptibility gene 1) qui est implique dans les mecanismes de reparation de l ADN, pourraient egalement ^etre utilises. Dans une etude retrospective recente a partir de 144 patients ayant un carcinome epidermoïde de l œsophage (68 patients avec cancer stade IV), une faible expression du gene BRCA1 a ete associee a une meilleure survie et un meilleur taux de reponse chez les patients traites par chimiotherapie a base de cisplatine en premiere ligne. A l inverse, une faible expression du gene a ete associee a une moindre survie et un plus faible taux de reponse chez les patients traites par une chimiotherapie a base de docetaxel [20]. Ces donnees retrospectives interessantes devront bien s^ur ^etre validees avant d eventuellement devenir une approche de routine. Place des anticorps monoclonaux Il n y a pas d inter^et demontre des anticorps anti-egfr (epidermal growth factor receptor) dans le traitement des cancers de l œsophage. L etude REAL-3 a evalue le panitumumab en association avec une chimiotherapie (epirubicine, oxaliplatine, capecitabine). Quarante pour cents des patients avaient un adenocarcinome de l œsophage, 30 % un adenocarcinome de la jonction gastroœsophagienne, 30 % un adenocarcinome de l estomac. La survie a ete inferieure dans le groupe traite par panitumumab [21]. L etude EXPAND, incluant des adenocarcinomes gastriques et de la jonction gastro-œsophagienne, n a pas non plus montre de benefice du cetuximab en association a une chimiotherapie [22]. 844 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive

6 Traitement du cancer de l œsophage metastatique Dans l essai randomise de phase III ToGA evaluant l efficacite du trastuzumab en association avec une combinaison de cisplatine et d une fluoropyrimidine en cas de tumeur HER+, 82 % des patients avaient un adenocarcinome gastrique et 18 % un adenocarcinome de la jonction gastro-œsophagienne. Le traitement par trastuzumab a ete associe a une meilleure survie globale. Dans le sous-groupe de patients avec adenocarcinome de la jonction gastro-œsophagienne, l effet sur la survie globale n etait pas significatif (HR = 0,67, IC 95 % 0,42 a 1,08), possiblement par manque de puissance [23]. Le rilotumumab, un anticorps monoclonal ciblant l hepatocyte growth factor, a ete recemment evalue en association a une chimiotherapie associant epirubicine, cisplatine et capecitabine dans un essai de phase II incluant 121 patients avec adenocarcinome de l estomac ou de la jonction gastro-œsophagienne, avance ou metastatique. Dans la sous-population de patients avec forte expression tumorale de MET (recepteur de l HGF), la survie globale des patients traites par rilotumumab et chimiotherapie a ete meilleure que celle des patients traites par chimiotherapie seule (11,1 versus 5,7 mois, HR = 0,29, IC 95 % 0,11 a 0,76) [24]. L etude de phase III REGARD a evalue en deuxieme ligne therapeutique l efficacite du ramucirumab, un anticorps dirige contre le recepteur du vascular endothelial growth factor type 2. Des patients avec adenocarcinome gastrique ou de la jonction gastroœsophagienne ont ete inclus. Par rapport au placebo, le ramucirumab a significativement augmente la survie globale, mais modestement (HR = 0,776 ; IC 95 % 0,603 a 0,998, survie mediane 5,2 versus 3,8 mois) [25]. Conclusion Les patients avec un cancer de l œsophage de stade IV ne sont pas eligibles a un traitement a visee curative. La & T ake home messages La prise en charge nutritionnelle est une priorite. & Les traitements endoscopiques, la radiotherapie ou une chimiotherapie permettent d ameliorer la dysphagie. & Le benefice d une chimiotherapie sur la survie n a pas ete demontre. Les combinaisons a base de sels de platine restent les plus utilisees. & Il n y a pas d inter^et demontre des anticorps monoclonaux, en dehors des adenocarcinomes de la jonction gastro-œsophagienne HER2+. denutrition, les comorbidites, la degradation de l etat general au diagnostic sont des facteurs de mauvais pronostic. Les modalites de la prise en charge nutritionnelle, symptomatique et d une eventuelle chimiotherapie doivent prendre en compte les possibilites therapeutiques locales ainsi que l esperance de vie et la volonte du patient. Peu d essais randomises sont disponibles, une intensification de la recherche clinique est indispensable pour preciser la place de la chimiotherapie. Liens d inter^ets : les auteurs declarent n avoir aucun lien d inter^et en rapport avec l article. & Références Les references importantes apparaissent en gras. 1. Lepage C, Rachet B, Jooste V, et al. Continuing rapid increase in esophageal adenocarcinoma in England and Wales. Am J Gastroenterol 2008 ; 103 : Bouvier AM, Binquet C, Gagnaire A, et al. Management and prognosis of esophageal cancers: has progress been made? Eur J Cancer 2006 ; 42 : Thibault R, Goujon N, Le Gallic E, et al. Use of 10-point analogue scales to estimate dietary intake: a prospective study in patients nutritionally at-risk. Clin Nutr 2009 ; 28 : Senesse P, Hebuterne X. Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer : besoins nutritionnels, energetiques et proteiques, au cours de la prise en charge du cancer chez l adulte. Nutr Clin Metabol 2012 ; 26 : Dahan L, Ries P, Laugier R, et al. Traitements palliatifs endoscopiques des cancers de l œsophage. Gastroenterol Clin Biol 2006 ; 30 : Knyrim K, Wagner HJ, Bethge N, et al. A controlled trial of an expansile metal stent for palliation of esophageal obstruction due to inoperable cancer. N Engl J Med 1993 ; 329 : Rupinski M, Zagorowicz E, Regula J, et al. Randomized comparison of three palliative regimens including brachytherapy, photodynamic therapy, and APC in patients with malignant dysphagia (CONSORT 1a) (Revised II). Am J Gastroenterol 2011 ; 106 : Homs MY, Steyerberg EW, Eijkenboom WM, et al. Single-dose brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of dysphagia from oesophageal cancer: multicentre randomised trial. Lancet 2004 ; 364 : Spencer GM, Thorpe SM, Blackman GM, et al. Laser augmented by brachytherapy versus laser alone in the palliation of adenocarcinoma of the oesophagus and cardia: a randomised study. Gut 2002 ; 50 : Amdal CD, Jacobsen AB, Sandstad B, et al. Palliative brachytherapy with or without primary stent placement in patients with oesophageal cancer, a randomised phase III trial. Radiother Oncol 2013 ; 107 : Eldeeb H, El-Hadaad HA. Radiotherapy versus stenting in treating malignant dysphagia. J Gastrointest Oncol 2012 ; 3 : Hayter CR, Huff-Winters C, Paszat L, et al. A prospective trial of short-course radiotherapy plus chemotherapy for palliation of dysphagia from advanced esophageal cancer. Radiother Oncol 2000 ; 56 : Touchefeu Y, Archambeaud I, Landi B, et al. Chemotherapy versus selfexpanding metal stent as primary treatment of severe dysphagia from unresectable oesophageal or gastro-oesophageal cancer. Dig Liver Dis 2013, in press. 14. Adenis A, Penel N, Horn S, et al. Palliative chemotherapy does not improve survival in metastatic esophageal cancer. Oncology 2010 ; 79 : Ilson DH. Esophageal cancer chemotherapy: recent advances. Gastrointest Cancer Res 2008 ; 2 : HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive 845

7 16. Bleiberg H, Conroy T, Paillot B, et al. Randomised phase II study of cisplatin and 5-fluorouracil (5-FU) versus cisplatin alone in advanced squamous cell oesophageal cancer. Eur J Cancer 1997 ; 33 : Cunningham D, Starling N, Rao S, et al. Capecitabine and oxaliplatin for advanced esophagogastric cancer. N Engl J Med 2008 ; 358 : Van Cutsem E, Moiseyenko VM, Tjulandin S, et al. Phase III study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin and fluorouracil as first-line therapy for advanced gastric cancer: a report of the V325 Study Group. J Clin Oncol 2006 ; 24 : Ling ZQ, Qi CJ, Lu XX, et al. Heterogeneity of chemosensitivity in esophageal cancer using ATP-tumor chemosensitivity assay. Acta Pharmacol Sin 2012 ; 33 : Gao Y, Zhu J, Zhang X, et al. BRCA1 mrna expression as a predictive and prognostic marker in advanced esophageal squamous cell carcinoma treated with cisplatin- or docetaxel-based chemotherapy/chemoradiotherapy. PLoS One 2013 ; 8 : e Waddell T, Chau I, Cunningham D, et al. Epirubicin, oxaliplatin, and capecitabine with or without panitumumab for patients with previously untreated advanced oesophagogastric cancer (REAL3): a randomised, openlabel phase 3 trial. Lancet Oncol 2013 ; 14 : Lordick F, Kang YK, Chung HC, et al. Capecitabine and cisplatin with or without cetuximab for patients with previously untreated advanced gastric cancer (EXPAND): a randomised, open-label phase 3 trial. Lancet Oncol 2013 ; 14 : Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2010 ; 376 : Oliner KS, Tang R, Anderson A, et al. Evaluation of MET pathway biomarkers in a phase II study of rilotumumab (R, AMG 102) or placebo (P) in combination with epirubicin, cisplatin, and capecitabine (ECX) in patients (pts) with locally advanced or metastatic gastric (G) or esophagogastric junction (EGJ) cancer. J Clin Oncol 2012 ; 30 (abstract). 25. Fuchs CS, Tomasek J, Cho YO, et al. REGARD : A phase III, randomized, double blinded trial of ramucirumab and best supportive care (BSC) versus placebo and BSC in the treatment of metastatic gastric or gastroesophageal junction (GEJ) adenocarcinoma following disease progression on first-line platinum-and/or fluoropyrimidine containing combination therapy. J Clin Oncol 2012 ; 30 (abstract). 846 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive