Bilan bucco-dentaire Ostéoradionécrose Réhabilitation prothétique. Dr Bérengère Phulpin

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1 Bilan bucco-dentaire Ostéoradionécrose Réhabilitation prothétique Dr Bérengère Phulpin Le Mans 27 juin 2014

2 Bilan bucco-dentaire n Prise en charge pluridisciplinaire n Indispensable avant et après radiothérapie ORL n Nécessité d une prise en charge adaptée comprenant : n Une mise en état bucco-dentaire n La mise en place d une fluoroprophylaxie

3 Action de la radiothérapie Glandes salivaires Tissus osseux i Sécrétion salivaire i ph salivaire Prolifération bactérienne ph 6,5 6,0 Valeurs moyennes du ph salivaire en fonction du temps d'irradiation! Hypocellularité Hypoxie Hypovascularisation i régénération Risque de caries 5,5 5,0 Risque d ostéoradionécrose Semaines

4 n Fiche de liaison radiothérapeute-odontologiste

5 BILAN BUCCO-DENTAIRE

6 Mise en état bucco-dentaire n Bilan dentaire n Examen clinique n Examen radiologique : OPT systématique

7 Mise en état bucco-dentaire n Bilan dentaire n Examen clinique n Examen radiologique : OPT systématique n Même pour le patient édenté

8 Mise en état bucco-dentaire n Eliminer n Foyers infectieux réels ou potentiels n Dents parodontales n Dents non restaurables. Dental management of patients irradiated for head and neck cancer» N Beech, S Robinson,S Porceddu,M Batstone Australian Dental Journal 2014 Jan;150(1):81-6.

9 Mise en état bucco-dentaire n Décision modulée par : n le pronostic : visée curative ou palliative n l âge n les champs d irradiation n la dose délivrée n les pathologies associées n l état bucco-dentaire initial n la motivation du patient

10 Mise en état bucco-dentaire n Détartrage n Avulsions dentaires n Soins n Fluoroprophylaxie n Réhabilitation prothétique

11 Mise en état bucco-dentaire n Un grand principe : Ne pas tenir plus aux dents du patient qu il n y tient lui même n 11% des patients ne nécessitent pas de soins dentaires 1 n 50 % des patients auront besoin d au moins une avulsion dentaire 1 1) Dental management of patients irradiated for head and neck cancer» N Beech, S Robinson,S Porceddu,M Batstone Australian Dental Journal 2014 Jan;150(1):81-6.

12 Les avulsions n En zones osseuses devant être irradiées n A réaliser en priorité n Délai minimum entre la dernière avulsion et le début de la radiothérapie n Avulsion simple 14 jours n Dent incluse ou nécessitant d important délabrement osseux 21 jours n Surveiller la cicatrisation

13 Prise en charge adaptée Gestion des délais

14 FLUOROPROPHYLAXIE

15 La fluoroprophylaxie n Glandes salivaires n Très proches du volume cible de la plupart des cancers tête et cou n Radiosensibles : Dose moyenne tolérée lors de l irradiation des 2 parotides 25 à 30 Gy 1 Dès 33 Gy, xérostomie grade II chez 53% des patients 2 Risque carieux 1) Ortholan, C., K. Benezery, and R.J. Bensadoun, [Normal tissue tolerance to external beam radiation therapy: salivary glands]. Cancer Radiother, (4-5): p ) Toledano, I., et al., Intensity-modulated radiotherapy in head and neck cancer: results of the prospective study GORTEC Radiother Oncol, (1): p

16 La fluoroprophylaxie n Mise en place de la fluoroprophylaxie Les fluorures en topique n i la solubilité de l émail pendant l attaque acide n facilitent la reminéralisation n Contrebalancent le risque carieux n Confection de gouttières plastiques thermoformées n Prescription Fluocaril bifluoré 20000ppm n Port 5min/jour à vie

17 La fluoroprophylaxie n Traitement efficace n Mais nécessite une bonne coopération du patient n Les échecs dus à un arrêt du traitement fluoré

18 n Avulsions en secteur irradié n Risques de complications postopératoires : n Jusqu'à 40 Gy, elles sont inférieures à 6 % n Entre 40 et 60 Gy, elles atteignent 14 % n Après 60 Gy, elles dépassent 20 % n Les complications les plus fréquentes sont : n Les retards de cicatrisation avec infection locale n Les désunions des plaies opératoires n L'ostéoradionécrose des maxillaires

19 L OSTÉORADIONÉCROSE

20 Epidémiologie n ORN est une complication potentielle de : n La radiothérapie externe n La curiethérapie n L association radiothérapie externe/curiethérapie n Diagnostic différentiel : récidive tumorale n Incidence : résultats bibliographiques extrêmement variables n 0,4 à 56% 1 n Prédominance de l ORN mandibulaire/orn maxillaire La mandibule = os du corps le + fréquemment atteint 1) Jereczek-Fossa, B.A. and R. Orecchia, Radiotherapy-induced mandibular bone complications. Cancer Treat Rev, (1): p

21 Facteurs de risques n Poursuite des addictions n Alcool, tabac n La localisation tumorale n Risque + important quand la tumeur est proche de l'os n Les facteurs thérapeutiques associés n La chirurgie d exérèse fragilise l os mandibulaire et i la vascularisation

22 Facteurs de risques n Etat dentaire n Tous les auteurs s'accordent à dire que le risque d'ostéoradionécrose est 2 à 3 fois plus élevé chez les patients dentés n Avulsion dentaire en secteur irradié zone la + à risque = prémolo-molaire mandibulaire 1 n Précautions particulières à prendre lors d avulsions en secteur irradié 1) Thorn, et al : analyse de 80 cas d ORN Osteoradionecrosis of the jaws: clinical characteristics and relation to the field of irradiation. J Oral Maxillofac Surg, 2000

23 Physiopathologie n La radiothérapie entraîne n Hypocellularité par mort immédiate ou différée n Modification de l activité cellulaire i Synthèses protéines, synthèse de protéines anormales n Radiosensibilité ++ des ostéoblastes et des cellules endothéliales n A la mandibule : hypovascularisation de la branche horizontale et de l angle sans suppléance périostée Vascularisation mandibulaire : S : Symphyse ; ADI : artère alvéolaire inférieure ; T : temporal ; M : masséter ; Ptl : ptérygoïdien latéral; Ptm : ptérygoïdien mésial.

24 Physiopathologie n Théorie des 3 H de Marx 1 n Hypoxie n Hypocellularité n Hypovascularisation n Théorie des 2 I de Dambrain 2 n Ischémie n Infection n Elles sont complémentaires, mais ne parviennent pas à résoudre l ensemble du processus physiopathologique 1) R. Marx, A new concept in the treatment of osteoradionecrosis. J Oral Maxillofac Surg, (6): ) R. Dambrain, [The pathogenesis of osteoradionecrosis]. Rev Stomatol Chir Maxillofac, (3):

25 Signes cliniques n L'ostéoradionécrose : n Extension progressive d'un processus nécrotique de l'os n Evolue par phases n Dénudation osseuse avec ulcération muqueuse n La symptomatologie est habituellement minime, n L'état général est conservé n Le bilan radiographique ne révèle pas d'atteinte osseuse n L'évolution se fait soit vers n La séquestration, l'élimination spontanée et la cicatrisation n L extension des lésions avec infection

26 Signes cliniques n A ce stade, présence de signes fonctionnels : n Douleurs irradiantes n Odynophagie n Douleurs à la palpation externe de la mandibule n L'examen endobuccal : n Dénudation osseuse infectée avec des débris osseux nécrotiques. n La muqueuse est rétractée et la zone périostée se décolle autour de la perte de substance Noter l étendue et la localisation Lors de l anamnèse rechercher antécédent d avulsion

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28 Signes radiologiques n OPT n Dentascanner, cone beam n Atteintes des tissus mous n Fistules n Orostomes n Atteintes du tissu osseux n Cortical et spongieux n Séquestre n Fractures

29 Signes radiologiques

30 Traitements médicaux n Médication antibiotique : à spectre large n Médication antalgique : adaptée à la demande du patient, la prescription de morphiniques est tout à fait possible. n Médication à visée anti inflammatoire : sous couvert d antibiothérapie, lors des poussées inflammatoires n Médication myorelaxante n Soins locaux : bains de bouche antiseptiques en cas d exposition osseuse endobuccale n Médication adjuvante : oxygénothérapie hyperbare

31 Traitements chirurgicaux n Soit simple fraisage osseux, séquestromie n ± étendue mais respectant la continuité du bord mandibulaire n Obtenir un saignement tissulaire suffisant n Associée à la résection des parties molles sclérosées n Apport de lambeaux de couverture prélevé à distance du site receveur et améliorant ainsi la trophicité locorégionale (lambeau infrahyoïdien, lambeau de grand pectoral ) n Soit chirurgie interruptrice n +/- chirurgie de reconstruction

32 RÉHABILITATION PROTHÉTIQUE

33 Prothèse adjointe complète Prothèse conjointe Prothèse adjointe partielle PROTHESE Prothèse maxillofaciale

34 n Les objectifs de la prise en charge sont : n Réhabilitation des fonctions n Rétablissement de l esthétique n Intégration sociale n Réhabilitation prothétique dépendant n Du patient n Du nombre de dents restantes n Des éventuelles modifications anatomiques, pertes de substances

35 Différents types de prothèse n Prothèse conventionnelle n Prothèse atypique n Obturateur maxillaire

36 Différents types de prothèse n Prothèse conventionnelle n Prothèse atypique n Obturateur maxillaire n Prothèse vélo-palatine

37 Différents types de prothèse n Prothèse conventionnelle n Prothèse atypique n Obturateur maxillaire n Prothèse vélo-palatine n Prothèse sur hémimandibulectomie

38 n Impact de la radiothérapie : n Hyposialie-asialie : absence de film salivaire n Muqueuse buccale atrophique, fragilisée n Inconfort +++ des prothèses adjointes n Impact de la chirurgie : n Modification anatomique +++ Impossibilité de stabiliser une prothèse Recours à l implantologie en secteur irradié

39 Implantologie n Taux de succès varient de 60 à 100% n Colella et al taux de succès identiques aux tissus sains 1 n 96,8 % mandibule n 94,6% maxillaire n Echecs survenant dans les 36 mois n Mais le secteur irradié est à risque n Décision d implantation n au cas par cas n avec prudence n avec le consentement éclairé du patient 1) Oral Implants in Radiated Patients: A Systematic Review. G Colella, M Pentenero, S Gandolfo. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 22 (4), 2007, p

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41 CONCLUSION n Nécessité d une bonne coopération radiothérapeute odontologiste n Le bilan dentaire initial est indispensable, et doit être réalisé le plus tôt possible n La meilleure thérapie de l ostéoradionécose est la prévention Merci de votre attention