COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE LA POLYCLINIQUE DES FLEURS. 332, avenue Frédéric-Mistral OLLIOULES

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE LA POLYCLINIQUE DES FLEURS 332, avenue Frédéric-Mistral OLLIOULES Octobre 2005

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION... p.11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.12 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.17 II.2 Modalités de suivi... p.17-2 / 17-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 17-

4 QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 17-

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu d accréditation est élaboré à partir du rapport d accréditation -5 / 17-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par la HAS. Élaboration du compte-rendu d accréditation -6 / 17-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 17-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Polyclinique Les Fleurs Ville : Ollioules Département : Var Statut (privé-public) Privé Type de l établissement Établissement privé à caractère commercial (CHU, CH, CHS, Hop. Local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Région : PACA 73 lits de chirurgie dont 12 de soins particulièrement coûteux 53 lits de médecine dont 12 de soins particulièrement coûteux (4 lits de réa polyvalente et 8 lits de surveillance continue). 10 places de chirurgie ambulatoire Activité cardiovasculaire médicale et chirurgicale Activité pluridisciplinaire Matériel lourd d angiographie numérisée mixte à visée de radiologie vasculaire périphérique et de coronarographie Matériel lourd d angiographie numérisée à visée d angiographie, de coronarographie et d angioplastie coronaire IRM -8 / 17-

9 Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) clinique du Cap d Or Prise en charge des patients nécessitant une hospitalisation dans le service de Réanimation médicale polyvalente de la polyclinique Les Fleurs Prise en charge des patients nécessitant une hospitalisation dans le service de cardiologie intensive (USIC) de la polyclinique Les Fleurs prise en charge des patients nécessitant une coronarographie et une angioplastie coronaire dans le centre de cardiologie interventionnelle de la polyclinique Les Fleurs prise en charge des examens nécessitant l exploration par IRM en cours de finalisation à la polyclinique des Fleurs prise en charge en cancérologie et chimiothérapie clinique Saint-Michel Prise en charge des patients nécessitant une hospitalisation dans le service de réanimation médicale et polyvalente et réanimation cardiaque de la polyclinique Les Fleurs clinique Saint-Jean Prise en charge des patients nécessitant une coronarographie et une angioplastie coronaire dans le centre de Cardiologie interventionnelle de la polyclinique Les Fleurs centre de soins de suite et de réadaptation «Sainte-Thérèse» Continuité de la prise en charge, placement en unité de soins de suite centre de soins de suite et de réadaptation «Le parc du Golfe» Continuité de la prise en charge, placement en unité de soins de suite centre de soins de suite et de réadaptation «La Brise des Pins» Continuité de la prise en charge, placement en unité de soins de suite CHI Toulon/La Seyne (Site hôpital Font-Pré) Prise en charge des examens de scanner clinique La Casamance (Marseille). Prise en charge en chirurgie cardiaque clinique Clairval (Marseille) Prise en charge en chirurgie cardiaque assistance publique de Marseille TIMONE Prise en charge en chirurgie cardiaque polyclinique Saint-François Prise en charge en médecine gériatrique Placement en unité de soins de suite maison de retraite «La Belle Gensière» -9 / 17-

10 Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Prise en charge médicochirurgicale maison de retraite «Soleil d or» Prise en charge médicochirurgicale La polyclinique Les Fleurs est située dans l aire Ouest d un territoire géographique composé de Toulon et des communes voisines. Cet espace est localisé sur le secteur sanitaire numéro 8 (Var) de la région PACA. Le secteur sanitaire concentre une population d environ personnes, étant précisé que l effet du tourisme est à l origine d une variation de la population de l ordre de personnes en été et de personnes en hiver. L origine géographique des patients suit la répartition suivante : Département du Var ,59 % Départements limitrophes 132 1,03 % Autres départements PACA/Corse 34 0,27 % Autres départements 363 1,89 % Étranger 36 0,06 % -10 / 17-

11 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION La présente procédure d accréditation concerne : - LA POLYCLINIQUE DES FLEURS sis 332, avenue Frédéric-Mistral OLLIOULES. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 27 mai 2004 Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 19 au 22 avril 2004 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en octobre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation. -11 / 17-

12 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient L établissement a mis en œuvre une politique d accueil et de prise en charge des patients qui s appuie sur les valeurs de la charte du patient hospitalisé. Il assure l accès aux soins à tous quelle que soit la couverture sociale. L achèvement des travaux architecturaux devrait permettre une amélioration de l ensemble de la signalétique notamment externe qui est insuffisante actuellement. Les informations sur les conditions de séjour, les soins et l état de santé du patient sont facilitées par la disponibilité des équipes et à l organisation d un interprétariat interne. Le consentement éclairé et la réflexion bénéfice-risque sont recherchés, mais insuffisamment tracés. Le respect de l intimité, de la dignité et de la confidentialité est une préoccupation majeure des professionnels malgré la configuration des locaux. Les réclamations et/ou plaintes des patients font l objet d une réflexion engagée et d un investissement notable de la commission de la relation avec les usagers et de la qualité. L évaluation du respect des droits du patient est réalisée et le projet à court terme, de la mise en place d un programme d actions suite aux dysfonctionnements révélés dans les évaluations, témoigne de la volonté de s inscrire dans un processus de gestion de la qualité. I.2 Dossier du patient Il existe une politique du dossier du patient, élaborée en concertation avec les professionnels. Le dossier est commun à tous les services exceptés la réanimation et l ambulatoire. Il est structuré et complet. La confidentialité est respectée. Il reste à élaborer un dossier du patient unique partagé. La traçabilité de la réflexion bénéfice-risque préopératoire n apparaît pas systématiquement. L élimination des pièces à détruire du dossier du patient est à généraliser. L évaluation des dossiers du patient est à poursuivre. -12 / 17-

13 I.3 Organisation de la prise en charge des patients L établissement a engagé une véritable politique de qualité pour la prise en charge de ses patients. La politique est organisée autour d axes de travail définis dans un projet d établissement. Cette politique décline : - un accueil organisé et structuré permettant de réduire les délais d attente ; - une continuité des soins médicalisés de jour comme de nuit ; - une prise en charge des besoins spécifiques en particulier la douleur, la réanimation et bientôt les soins palliatifs. Cette coordination de la prise en charge du patient au cours de son hospitalisation est un point fort dans l organisation de la prise en charge des patients. La création d un COMEDIMS aide à définir une politique de choix des médicaments et dispositifs médicaux. L engagement des professionnels est réel. Il y a un développement constant de l utilisation de protocoles thérapeutiques. Le respect des règles relatives à l approvisionnement du médicament en dehors des heures d ouverture de la pharmacie n est pas systématique. L établissement conduit des travaux de restructuration de ses locaux. Un meilleur accueil des familles lors des décès est à organiser à l intérieur de l établissement. L évaluation est structurée, une équipe d auditeurs internes aux normes est opérationnelle. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité La politique de la polyclinique Les Fleurs s appuie sur les valeurs historiques de l établissement, sa place dans l environnement et sur le développement du groupe en général et de la polyclinique Les Fleurs en particulier. Les orientations stratégiques de la polyclinique Les Fleurs ont conduit à la signature d un COM en 2002 et s articulent autour d un projet médical qui s appuie sur deux axes stratégiques : - un axe cardiovasculaire médical et chirurgical ; - un axe pluridisciplinaire. La polyclinique Les Fleurs a développé une solide politique de communication interne et externe. Le dynamisme des équipes, la notoriété des équipes médicales et le développement du groupe s articulent autour d une organisation structurée et pyramidale. Une efficacité organisationnelle et l engagement de l encadrement de proximité conduisent à une qualité de prise en charge du patient et pérennisent les dynamiques. Les différentes instances se réunissent régulièrement, il existe une volonté de concertation qui enrichit un dialogue social fondé sur la transparence. La conférence médicale d établissement fonctionne et travaille en synergie avec la direction générale. Certains praticiens et responsables jouent un rôle d ambassadeurs dans des activités transversales initiant la démarche d un management participatif. Le suivi des dépenses et des recettes est assuré. La structure a intégré la T2A dans son pilotage. La direction dispose de nombreux tableaux de bord internes dont elle assure la gestion et la diffusion. -13 / 17-

14 I.5 Gestion des ressources humaines Le projet social du groupe polyclinique Les Fleurs a été formalisé en 2004, il repose sur cinq axes : - la formalisation des fonctions de chacun ; - la formation professionnelle ; - l entretien individuel ; - l amélioration des conditions de travail ; - le dialogue social. Il existe un dialogue institutionnel franc et constructif fondé sur la transparence. Le président de la conférence médicale d établissement participe activement à la politique de l établissement. Les fiches de fonction et description de poste sont opérationnelles. L accueil et l intégration des nouveaux sont organisés. Les entretiens d évaluation sont opérationnels, analysés et suivis d un plan d actions. Un dossier personnel pour chaque professionnel est en place. Une enquête réalisée par le CHSCT est systématique après chaque accident de travail. Les missions du médecin du travail adaptées à l activité de la structure ne sont pas formalisées. I.6 Gestion des fonctions logistiques La polyclinique a choisi de piloter en interne la majorité des fonctions logistiques à l exception de la restauration et de la lingerie. Cette organisation proche des utilisateurs permet de recueillir leurs besoins et d agir avec réactivité en cas de dysfonctionnement. La maintenance préventive et curative est réalisée et la traçabilité des opérations retrouvée. Un système qualité HACCP est en place en restauration. La fonction blanchisserie fait l objet d une réflexion au niveau de la direction suite aux dysfonctionnements constatés chez le prestataire de service. L organisation du bionettoyage des locaux en équipe centralisée permet une planification des opérations en lien avec la particularité des locaux et des activités. La fonction transport repose essentiellement sur les équipes soignantes des unités et une réflexion doit être engagée afin de définir et formaliser les missions et le mode d organisation. La sécurité des biens et des personnes est assurée, la clinique est en conformité incendie et devra, avec l aide des compétences internes repérées, finaliser les procédures de conduite à tenir au niveau de chaque secteur et unité de soins. Les évaluations déjà réalisées doivent être poursuivies, développées, avec l équipe d auditeurs internes nommés. -14 / 17-

15 I.7 Gestion du système d information La politique du système d informations existe, elle est intégrée dans le projet d établissement. Seul, un schéma directeur informatique a été validé. Le système d information hospitalier n est pas inséré dans l organisation avec une architecture qui s appuie sur le projet d établissement. Un dossier du patient informatisé et partagé est à l étude au niveau du groupe pour une mise en œuvre en Le respect de la confidentialité et la sécurité des informations sont assurés. Un médecin département d information médicale est identifié. Il existe une charte du département d information médicale établie en Les missions du département d information médicale sont étendues à la conformité de la composition du dossier du patient et aux attentes des praticiens sur les données médicales. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité de la polyclinique Les Fleurs est formalisée, mais les priorités ne sont pas hiérarchisées. La polyclinique bénéficie des principes et méthodes acquis dans les autres établissements du groupe. Les acteurs de la polyclinique ont su y apporter leur propre enthousiasme et leur propre expertise. Les besoins et la satisfaction des patients sont évalués via un questionnaire. La gestion documentaire est organisée. Une équipe d auditeurs internes formée est à la disposition des différents secteurs d activité. De nombreux audits évaluent la maîtrise des processus, leur analyse est suivie d un plan d actions. Ce plan d actions mérite d être adapté aux priorités définies dans le projet qualité. Un système de signalement bien réfléchi est opérationnel et intégré à la coordination des vigilances. Le recueil des événements indésirables approprié par le personnel est traité avec efficience. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les vigilances sanitaires sont mises en place conformément à la législation en vigueur. Elles s appuient sur une structure transversale commune aux 4 établissements. Un point fort : le COMEVIG dont l efficacité contribue à sécuriser la prise en charge du malade. Le dispositif est opérationnel. Un correspondant pour chaque vigilance est nommé ; il est connu du personnel. Ils assurent leurs missions au travers de procédures, toutes enregistrées par la cellule qualité de l établissement. Les professionnels de l établissement ne sont pas encore tous sensibilisés aux signalements des événements indésirables. Les règles de sécurité transfusionnelles assurent un suivi efficace de l utilisation des produits sanguins labiles. L évaluation des vigilances est efficiente et sera achevée en / 17-

16 I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de surveillance et de prévention du risque infectieux est culturellement ancrée depuis de nombreuses années à la polyclinique Les Fleurs. L engagement des instances comité de lutte contre les infections nosocomiales, conférence médicale d établissement, direction, équipe opérationnelle d hygiène dans la mise en œuvre du programme est réel. Des correspondants médicaux et paramédicaux nommés se réunissent régulièrement pour élaborer ou revisiter les protocoles. Ils sont de véritables relais entre le comité de lutte contre les infections nosocomiales et les professionnels dans les différents secteurs pour assurer la diffusion de documents et la mise en place des nouvelles procédures, toutefois la formation à l hygiène des professionnels devrait être renforcée. Une stratégie de surveillance des secteurs à risque, des patients à risque et de l environnement est ancienne et pérenne dans l établissement. Le comité de lutte contre les infections nosocomiales et le COMEDIMS travaillent en étroite collaboration et le suivi des consommations des antibiotiques est corrélé avec les données sur l évolution de la résistance bactérienne. Les protocoles d antibioprophylaxie sont formalisés et une réflexion est menée pour élaborer des procédures d administration et de surveillance pour l antibiothérapie. Des démarches qualité en stérilisation et en restauration sont en place et seront finalisées à la réception des nouveaux locaux. La réalisation et l efficacité du programme de prévention et de maîtrise du risque infectieux sont évaluées et des indicateurs précis sont mis en place dans le programme / 17-

17 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandation formulée par la Haute Autorité de santé - Généraliser la traçabilité du consentement des patients et de la discussion bénéfices-risques. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet de la recommandation mentionnée ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation. -17 / 17-