Rapport d intervention

Transcription

1 Rapport d intervention EN Nom et adresse du destinataire N du rapport N du dossier d intervention ICI CANADA INC (DIV MCMASTERVILLE) I BOUL. RICHELIEU MCMASTERVILLE QUEBEC J3G1T9 N Éta ou ENL N de chantier N région 36 Adresse du lieu de travail Année mois jour heure minute Début de l intervention BOUL. RICHELIEU MCMASTERVILLE QUEBEC J3G1T9 Heures Durée de l intervention minutes Adressé à : N de téléphone Référence Nom de l intervenant N de l intervenant Oui Non Visite GUAY PIERRE ING X RAPPORT DISTRIBUÉ À: Rapport Monsieur, responsable santé sécurité, employeur Monsieur, représentant à la prévention Monsieur Robert Laurence, agent d indemnisation, CSST-Montréal IV Monsieur Louis Authier, coroner Monsieur Jean-Camil Vivier, Sûreté municipale, St-Basile

2 RAPPORT D'ENQUÊTE D'ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE YAMASKA Accident mortel survenu à un travailleur des services auxiliaires le 2 février 1995 chez I.C.I. Canada à Mc Masterville Date : No de rapport : Y9501 No de dossier : No d'établissement ETA Préparé par : Pierre Guay, ing. Inspecteur 2 de 26

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4 SECTION I

5 1.5 Lieu de l'accident Bâtiment (magasin) M-92 I.C.I. Canada Inc. St-Basile-le-Grand 1.6 Conséquence Décès du travailleur 1.7 Accidenté Nom : M. "A" Prénom : Âge : Occupation : Assignation temporaire aux services auxiliaires, Occupe cette fonction depuis le 18 mai 1993 Expérience : Date d'embauché chez ICI : Syndicat : Numéro du dossier d'indemnisation : 5 de 26

6 SECTION II

7 magasin. Il faut noter que le camion ICI est muni d'une boîte arrière avec portes et plates-formes sur chaque côté et à l'arrière (voir

8 également la tâche de signaleur pour la manoeuvre de recul. L'expéditeur prépare son chargement en se rendant directement au magasin. Le travailleur, M. "A" est en assignation temporaire aux services auxiliaires. Ses principales tâches, lors de cette assignation sont : Aide au terrain de brûlage, Récupération du papier, Ouvrir et fermer les barrières des clôtures pour le CN, Faire des travaux d'entretien : déneigement, étendre le sel et tonte de la pelouse, Autres menus travaux. Le 2 février 1995, M. "A" aide l'expéditeur. Sa tâche est d'enlever des étiquettes sur les caisses d'explosifs dans les magasins que l'on utilise pour l'expédition. 2.4 Description des lieux Le camion stationnaire ICI (# 68) se stationne afin que la plate-forme (côté conducteur) soit en ligne avec le quai du magasin M-92. Le camion-remorque se situe dans le même axe que le camion stationnaire, à environ 4,5 à 6,0 mètres de celui-ci (voir annexe A : photographies). L'espace entre les deux camions est une surface gravelée enneigée légèrement. Un deuxième quai de chargement avec un accès parallèle au chemin est disponible au magasin M-92. Il n'est pas utilisé car il requiert des ponts de quai amovibles. Dans le passé, il a été constaté qu'il y a un danger d'utiliser des ponts amovibles. Les chariots élévateurs 8 de 26

9 peuvent faire bouger le pont et tomber entre le quai et la remorque en chargement. Il a donc été décidé d'utiliser les camions ICI uniquement au quai de chargement avant (voir annexe A, Photographies # 3 et # 4). Ces camions ont des plates-formes fixées au camion qu'on abaisse sur les quais ou dans la boîte du camion-remorque. Un croquis des lieux a été fait indiquant la position des camions

10 SECTION III L'ACCIDENT 3.1 Introduction Cette section présente la chronologie de l'événement, les constatations et informations recueillies et la cause retenue pour cet accident. 3.2 Chronologie de l'événement Vers 12 h 25, le 2 février 1995, le camion-remorque Whitten # 1 arrive au magasin M-92. Il se stationne au nord du magasin sur le côté droit de la route (voir annexe A : photographies et annexe B : croquis des lieux). Le camion-remorque Whitten # 2 arrive en même temps et se stationne sur le côté gauche de la route, à environ 18 mètres (60 pieds) au sud du magasin. Vers 12 h 40, le camion ICI arrive du côté nord du magasin. Il longe le camion-remorque #1. Il se stationne directement en face du magasin M-92 avec sa porte de côté alignée avec le quai de chargement du magasin. Les individus impliqués seront nommés : ICI-1 Le conducteur du camion ICI, ICI-2 L'aide au conducteur du camion ICI (la victime), W-1 Le conducteur du camion-remorque Whitten # 1 impliqué dans l'accident, 10 de 26

11 W-2 Le passager du camion-remorque Whitten # 1 qui a agi comme signaleur,

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13 Le conducteur (W-4) du camion-remorque Whitten # 2 arrête de lire son journal lorsqu'il entend les avertisseurs. Il voit le signaleur (W-2) qui court vers le conducteur (W-1). Le signaleur fait des gestes pour que le camion-remorque fasse marche avant. Il observe la

14 passager du camion-remorque qui signale pour les manoeuvres de recul et non le conducteur du camion ICI. Le signaleur, M. "B" est à sa deuxième présence chez ICI Canada. Il n'est pas le passager habituel du conducteur, M. "C". C'est pourquoi le conducteur l'interroge, avant d'effectuer la manoeuvre de recul, s'il connaît les tâches à faire LA TÂCHE DE SIGNALEUR N'EST PAS UNE TÂCHE SPÉCIFIQUE DU TRAVAILLEUR DÉCÉDÉ Le travailleur est assigné aux travaux légers - services auxiliaires. Il effectue diverses tâches d'entretien et d'aide. Il n'est pas assigné à la tâche de signaleur. Par contre, des témoignages nous indiquent qu'il effectue cette tâche, au moins une fois par semaine. Le travailleur n'a pas eu de formation pour effectuer cette tâche. C'est un travailleur reconnu pour offrir son aide et aider ses confrères. Il faut noter qu'il a toujours agi comme signaleur lorsqu'il y a seulement un conducteur dans le camion-remorque. C'est la première fois qu'il se retrouve en présence d'un camion-remorque Whitten. Le travailleur ICI ne savait sûrement pas que le passager du camion Whitten agit à titre de signaleur. Le travailleur, M. "A" est un aide pour le conducteur D'ICI. Le 2 février 1995, sa tâche est d'enlever et de poser des étiquettes sur les boîtes d'explosifs dans les magasins identifiées pour l'expédition. 14 de 26

15 3.3.3 VÉRIFICATION MÉCANIQUE DU CAMION-REMORQUE IMPLIQUÉ Le camion-remorque Whitten a subi une inspection mécanique par la SAAQ, le 3 février Aucune défectuosité pertinente à cet accident n'a été constaté. Le conducteur (W-1) est apte à conduire son véhicule selon les résultats sanguins obtenus de l'hôpital MÉTHODE DE TRAVAIL II n'existe pas de méthode de travail écrite tant pour la compagnie Whitten qu'ici pour signaler une manoeuvre de recul. Il y a plusieurs façons de signaler. C'est une tâche simple- qui, à première vue, pourrait être exécutée par tout travailleur. Par contre, il y a des règles et des directives à respecter si l'on ne veut pas s'exposer à un danger. Le signaleur, M. "B", a 25 années d'expérience (transport et camionnage). Il a appris à signaler sur les chantiers sans nécessairement connaître toutes les règles. Selon son témoignage, la compagnie Whitten ne lui a donné aucune formation de signaleur. 3.4 Analyse des causes possibles Plusieurs hypothèses ont été envisagées pour cet accident, lors des réunions du comité d'enquête ICI (employeur, travailleur et CSST). Les situations telles que marcher à l'arrière, être poussé, avoir glissé et autres ont été analysées et ne sont pas retenues. La cause retenue pour cet accident est : le signaleur n'arrête pas la manoeuvre de recul lorsqu'il y a un travailleur dans la zone critique qui effectue les mêmes gestes que lui et est en danger. 15 de 26

16 Selon les témoignages et la description de l'accident, nous constatons que le signaleur (W-2) observe son conducteur (W-1). Son objectif est d'être vu, de voir le conducteur et de diriger la manoeuvre de recul. Il adopte cette position afin de ne pas être écrasé par le véhicule qui recule. Il ne regarde pas dans la zone critique située entre les deux camions. Il ne constate pas la présence du travailleur (ICI-2) qui se positionne à l'arrière du camion dans la zone critique. Il n'observe pas que ce travailleur (ICI-2) fait des gestes pour signaler le conducteur (W-1). De tous les témoignages, on conclut que le signaleur n'a fait aucun geste pour arrêter la marche arrière du camion-remorque avant l'accident. La personne qui a réagi est le passager (W-3) du camion-remorque Whitten # 2. Lorsqu'il constate que le danger est imminent, il actionne les avertisseurs sonores. C'est ce signal qui a fait cesser la manoeuvre de recul du camion-remorque Whitten #1. Le conducteur (W-1) de ce camion-remorque affirme qu'il a cessé aussitôt de reculer lorsqu'il entend les avertisseurs sonores. Le travailleur, M. "A" (ICI-2), se positionne entre les deux camions. Il fait des gestes pour que le camion-remorque recule. À peu près au même moment, le signaleur (W-2) fait des gestes pour faire reculer le camion-remorque. Il est fort probable que la perception de ces deux personnes est que le conducteur obéit à leurs gestes. Or, le conducteur (W-1) regarde le signaleur (W-2). Il ne voit pas le travailleur (ICI-2), si l'on tient compte de l'angle de vision et de la position du signaleur. Tous les deux continuent à effectuer les signaux pour le recul du camion-remorque. Habituellement, à environ 0,9 mètre, le camion-remorque arrête afin que l'on puisse abaisser la plate-forme. Le travailleur (ICI-2) a sûrement cru que le camion-remorque arrêterait à cette distance lorsqu'il faisait 16 de 26

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18 SECTION IV CONCLUSION 4.1 Causes retenues Le signaleur n'arrête pas la manoeuvre de recul lorsqu'il y a un travailleur, dans la zone critique, qui effectue les même gestes que lui et est en danger. Le signaleur regarde en direction du conducteur du camionremorque.il mentionne qu'il fixe son regard vers le conducteur et qu'il jette un coup d'oeil dans la zone lorsque les camions sont à proximité. Le signaleur ne maintient pas un contact visuel constant entre la zone critique située entre les deux camions. Le travailleur peut donc prendre place, au même moment que le signaleur fait ses gestes, dans la zone critique. Le travailleur ICI fait les mêmes gestes, mais le conducteur regarde exclusivement son signaleur. Il croit sûrement que c'est lui qui dirige la manoeuvre de recul. À la distance prévue, le camion-remorque n'arrête pas. Il fait le signal d'arrêt sans résultat. Il n'a pas le temps de réagir et se fait coincé entre les deux camions. Le signaleur n'a pas arrêté la manoeuvre. C'est l'utilisation des avertisseurs sonores qui arrête la manoeuvre de recul. Le signaleur a fait des gestes pour faire avancer le camion-remorque après l'accident. 18 de 26

19 4.2 Références