ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2011

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2011 HOPITAL SAINT JOSEPH 26, boulevard de Louvain Marseille Cedex 08 Janvier 2012

2 SOMMAIRE PRÉAMBULE 3 1. PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 7 2. DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Niveau de certification Suivi de la décision CONSTATS ET COTATION PAR CRITÈRE SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAS 22 HÔPITAL SAINT JOSEPH/Finess n /Janvier /23

3 PREAMBULE HÔPITAL SAINT JOSEPH/Finess n /Janvier /23

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidée par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : Une présentation de l établissement actualisée, les critères ayant fait l objet du suivi, une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport du visite de certification tel que : La présentation graphique des résultats, le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, indicateurs de la Haute Autorité de santé, le Bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez consulter des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines ( Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale d'hospitalisation, Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale d'hospitalisation/agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. HÔPITAL SAINT JOSEPH/Finess n /Janvier /23

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Les niveaux de certification sont les suivants : Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure de certification est fixée à échéance d'au plus 4 ans. Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Il en fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en cours soit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus 4 ans. Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la certification = Réserve(s) majeure(s) Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. 3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire un rapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuve qu'il s'est amélioré sur ces points. L'établissement n'est pas certifié (d'où la dénomination «décision de surseoir»). Il ne le sera que s'il démontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 mois après la visite initiale qu'il a significativement amélioré les points de dysfonctionnements constatés. L'établissement n'est pas certifié. La Haute Autorité de Santé examine avec la direction de l'établissement et la tutelle régionale, dans quels délais, il est susceptible de se réengager dans la démarche. HÔPITAL SAINT JOSEPH/Finess n /Janvier /23

6 Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet). L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des soins, dont le rapport de certification. L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification. HÔPITAL SAINT JOSEPH/Finess n /Janvier /23

7 1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT HÔPITAL SAINT JOSEPH/Finess n /Janvier /23

8 HOPITAL SAINT JOSEPH Adresse : 26, boulevard de Louvain Marseille Cedex 08 Statut : Privé Site internet de l'établissement : Type d'établissement : Privé à but non lucratif Type de Prise en charge Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire MCO SM SSR SLD HAD 30 Nombre de sites : 1 Activités principales : Activités de soins soumises à autorisation : Médecine-chirurgie-obstétrique. Médecine, Chirurgie, Gynécologie-obstétrique, néonatalogie, réanimation néonatologie, Chirurgie cardiaque, Activité interventionnelles sous imagerie médicale par vois endoscopique en cardiologie, Accueil et traitement des urgences, Réanimation, Activités cliniques d'assistance médicale à la procréation, Traitement du cancer par chirurgie et chimiothérapie, Hospitalisation à domicile. HÔPITAL SAINT JOSEPH/Finess n /Janvier /23

9 Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de la qualité : - Service biomédical : certification ISO 9001, - Laboratoire d'analyse médicale : certification Bio-qualité. Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements (Principales conventions, réseaux, GCS) : Partenariat avec l'assistance Publique des Hôpitaux de Marseille (AP-HM) depuis octobre Regroupement / Fusion : Ajout partiel d'actif de l'hôpital du Camas (MCO) en janvier Arrêt ou fermeture d'activités : / Créations d'activités nouvelles ou reconversions : Création d'un service HAD en 2007 HÔPITAL SAINT JOSEPH/Finess n /Janvier /23

10 2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE HÔPITAL SAINT JOSEPH/Finess n /Janvier /23

11 1. Niveau de certification Suite à l'analyse du dossier de suivi fourni par l'établissement, la Haute Autorité de Santé prononce une certification. HÔPITAL SAINT JOSEPH/Finess n /Janvier /23

12 2. Suivi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. HÔPITAL SAINT JOSEPH/Finess n /Janvier /23

13 3. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES HÔPITAL SAINT JOSEPH/Finess n /Janvier /23

14 Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient Critère 11c-HAD Information du patient en cas de dommage lié aux soins COTATION A E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS Une démarche structurée d'information du patient en cas de dommage lié aux soins, est définie. Oui En cas de survenue d'un dommage lié aux soins, une démarche structurée est mise en oeuvre. Une procédure est en place. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS Des actions de formation des professionnels à la démarche d'information du patient en cas de dommage lié aux soins, sont menées. Oui L'établissement a élaboré un guide pratique de l'information du patient et une fiche de déclaration d'incident concernant la prise en charge du patient. Ce guide a été diffusé à l'équipe de coordination de l'had et aux médecins traitants. HÔPITAL SAINT JOSEPH/Finess n /Janvier /23

15 E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. En grande partie Les professionnels de l'équipe de coordination mettent en oeuvre cette démarche. Cependant, en raison d'une sensibilisation récente des professionnels libéraux médecins et infirmiers, l'appropriation de cette démarche ainsi que sa mise en oeuvre sont en cours. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS La démarche d'information du patient en cas de dommage lié aux soins est évaluée et améliorée. Oui La démarche d'information du patient, en cas de dommage lié au soins, est évaluée par défaut. Il n'existe pas de fiche de déclaration des évènement indésirable ni de contentieux. HÔPITAL SAINT JOSEPH/Finess n /Janvier /23

16 Référence 14 : Le dossier du patient Critère 14a-HAD Gestion du dossier du patient COTATION B E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Oui Les règles de tenue du dossier, dans sa version papier et version informatique, sont formalisées. Les modalités d archivage ou de destruction des éléments du dossier sont précisées. Elles sont diffusées aux professionnels salariés. La convention signée avec les professionnels libéraux précise leur obligation de transmissions au sein du dossier ; cette obligation leur est rappelée oralement en début de prise en charge. HÔPITAL SAINT JOSEPH/Finess n /Janvier /23

17 E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS Les règles d'accès au dossier, comprenant les données issues de consultations ou hospitalisations antérieures, par les professionnels habilités sont formalisées et diffusées. Oui Les règles d'accès au dossier sont définies pour sa version informatisée et sa version papier. Les données issues de consultations ou hospitalisations antérieures réalisées à Saint Joseph sont accessibles aux professionnels de l'had grâce à un lien entre les deux logiciels utilisés dans l'hopital. Les données issues de prises en charge extérieures sont recueillies par le medecin coordinateur auprès du medecin traitant du patient. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient. Partiellement Compte tenu de la classe de l'indicateur «Tenue du dossier patient» et de sa valeur de 56% avec un intervalle de confiance à 95% de[ 52-60] pour la campagne HÔPITAL SAINT JOSEPH/Finess n /Janvier /23

18 E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS La communication du dossier entre les professionnels de l'établissement et avec les correspondants externes est assurée en temps utile. Oui La communication du dossier entre les professionnels salariés est assurée en temps utile dans la partie informatisée du dossier. Le dossier papier laissé au domicile du patient permet la communication avec les professionnels libéraux. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée, notamment sur la base d'indicateurs. Oui L'établissement recueille l'indicateur «Tenue du dossier patient». Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation. Une évaluation du dossier patient a été réalisée en fevrier 2008 puis en juillet 2009 sur la base d'une grille de critères élaborée par les professionnels de l'had et le service qualité. Les résultats des évaluations conduisent aux améliorations nécessaires. Oui Des améliorations sont définies en fonction des résultats des évaluations. Elle sont mises en oeuvre conjointement par l'équipe HAD et le service qualité. HÔPITAL SAINT JOSEPH/Finess n /Janvier /23

19 Référence 15 : L'identification du patient Critère 15a-HAD Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge COTATION A E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser l'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise en charge sont définis. En grande partie Une procédure intitulée Identitovigilance en HAD est en place depuis Février Elle décrit les points de vigilance concernant l'identité du patient lors de son parcours en hospitalisation à domicile. Ce document spécifique à l'had définit les personnes ressources ainsi que les moyens disponibles. Neanmoins de création récente, il est en cours d'appropriation par les professionnels. HÔPITAL SAINT JOSEPH/Finess n /Janvier /23

20 E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS Les personnels de l'accueil administratif et les professionnels de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification du patient. Oui La secrétaire de l'had et les professionnels salariés ont bénéficié d'une formation à la surveillance et à la prévention des erreurs d'identification du patient. Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre les procédures de vérification de l'identité du patient. Oui La secrétaire renseigne les éléments administratifs du dossier à partir de la carte vitale du patient. Les patients en HAD proviennent pour la majorité de l'hôpital Saint Joseph qui applique de façon stricte la procédure de vérification d'identité. Dans le cas où le patient est adressé par un autre établissement, l'enregistrement des données administratives se fait à partir des données du bureau des entrées de cette structure par un membre de la coordination de l'had sur place. Enfin lorsque la prise en charge se fait directement au domicile du patient tous les documents sont vérifiés par l'équipe de l'had. Cette verification est prévue dans la procédure Identitovigilance en HAD. HÔPITAL SAINT JOSEPH/Finess n /Janvier /23

21 E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant tout acte diagnostique ou thérapeutique. Oui Le transport des traitements médicamenteux au domicile du patient fait l'objet d'un double controle réalisé d'une part à la PUI, d'autre part, par les IDE coordinatrices avant le départ du coursier. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge est évaluée à périodicité définie (indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées. Oui La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge est évaluée. Un audit du dossier patient en HAD portant sur la traçabilité de l'identification des éléments papier du dossier laissé au domicile du patient a été réalisé. Par ailleurs, l'application informatique de gestion des évènements indésirables possède un champ spécifique pour la déclaration des évènements liés à des erreurs d'identité. Ce qui permet une évaluation a posteriori. HÔPITAL SAINT JOSEPH/Finess n /Janvier /23

22 SYNTHÈSE DE LA DÉCISION HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ HÔPITAL SAINT JOSEPH/Finess n /Janvier /23

23 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcée Visite initiale 26 au 29/01/10 Certification avec recommandations Rapport de suivi avr-11 Certification Suivi de la décision Rapport de suivi Échéance (mois) 9 Critère(s) Visite initiale Rapport de suivi Visite ciblée 11c-HAD (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) 14a-HAD (Gestion du dossier du patient) 15a-HAD (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise Recommandation - / Pas de décision - / Pas de décision Recommandation - / Pas de décision - / Pas de décision Recommandation - / Pas de décision - / Pas de décision HÔPITAL SAINT JOSEPH/Finess n /Janvier /23