LE ROLE ET LES RESPONSABILITES DU PHYSICIEN MEDICAL DANS LA VALIDATION DES TRAITEMENTS ONCOLOGIQUES EN RADIOTHERAPIE INTERNE VECTORISEE

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1 SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE PHYSIQUE MÉDICALE LE ROLE ET LES RESPONSABILITES DU PHYSICIEN MEDICAL DANS LA VALIDATION DES TRAITEMENTS ONCOLOGIQUES EN RADIOTHERAPIE INTERNE VECTORISEE Rapport S.F.P.M. n 31 Juin 2015 Société Française de Physique Médicale Centre Antoine Béclère 45, rue des Saints Pères F Paris VI

2 AUTEURS DU GROUPE DE TRAVAIL Bardia FARMAN, coordinateur Didier DEFEZ Antoine MARTINEAU Jean-Marc VRIGNEAUD CHU La Timone, AP-HM, Marseille CHU Lyon Sud, HCL, Lyon CHU Saint-Louis, AP-HP, Paris Centre Georges-François Leclerc, Dijon Avec l'aimable contribution de : Arnaud DIEUDONNE Fabienne GIRAUD Arnaud DIEUDONNE Guillaume DIVRY CHU Beaujon, AP-HP, Clichy CHU La Timone, AP-HM, Marseille Centre Henri Becquerel, Rouen Clinique de l'europe, Amiens RELECTEURS Manuel BARDIES Sophie LAFFONT Lore SANTORO INSERM, Toulouse Centre Eugène Marquis, Rennes Institut du Cancer, Montpellier 2

3 Avant propos Ce rapport, issu des réflexions du groupe de travail de la SFPM «Radiothérapie Interne Vectorisée», a pour objectif de préciser le rôle et les responsabilités du physicien médical dans la validation des traitements oncologiques en radiothérapie interne vectorisée. La nécessité d un tel document est apparue dès la publication du décret n du 21 mars 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables à l activité de soins de traitement du cancer. L article D de ce décret indique en particulier qu un physicien médical (également appelé personne spécialisée en radiophysique médicale) doit valider la préparation de chaque traitement utilisant des radioéléments en sources non scellées. La responsabilité du physicien médical étant engagée lors de cette validation, il devenait indispensable de proposer une marche à suivre pour répondre à la législation. Dans leur introduction, les auteurs précisent bien que le rapport ne concerne que la radiothérapie interne vectorisée oncologique et qu ils n abordent pas la partie dosimétrique de ces traitements ; celle-ci fera l objet d un document ultérieur. Les auteurs ont ainsi pu se concentrer sur l objectif premier du rapport qui est de définir le rôle et les responsabilités du physicien médical dans le processus de validation de l activité administrée aux patients. L insertion de schémas permet de visualiser rapidement les différentes étapes conduisant à la validation des traitements par un physicien médical. Enfin, les fiches synthétiques des principaux médicaments radiopharmaceutiques actuellement utilisés en radiothérapie interne vectorisée, regroupées en annexe, seront certainement une aide précieuse pour la préparation des documents de validation propres à chaque établissement. Le conseil scientifique de la Société Française des Physiciens Médicaux tient à souligner l importance de la démarche entreprise et la qualité du travail fourni. Il remercie tous les intervenants qui ont permis la réalisation de ce document. Le conseil scientifique de la SFPM Ludovic Ferrer (coordinateur) Marie-Thérèse Guilhem Philippe Meyer Luc Simon 3

4 Lexique : AMM ASN HAS MRP POPM PUI RIS RIV SFMN SFPM Autorisation de Mise sur le Marché Autorité de Sûreté Nucléaire Haute Autorité de Santé Médicament Radio-Pharmaceutique Plan d'organisation de la Physique Médicale Pharmacie à Usage Interne Système d'information Radiologique Radiothérapie Interne Vectorisée Société Française de Médecine Nucléaire et Imagerie Moléculaire Société Française de Physique Médicale

5 TABLE DES MATIERES 1. INTRODUCTION PRINCIPES DE LA RIV ROLE DES DIFFERENTS INTERVENANTS DANS UN TRAITEMENT PAR RIV Médecin nucléaire Physicien médical Radiopharmacien Préparateur en radiopharmacie Manipulateur en électroradiologie médicale Infirmier diplômé d état DEROULEMENT DE LA VALIDATION DE LA PREPARATION D UN TRAITEMENT Introduction Pré-requis techniques Pré-requis organisationnel : Continuité de service en physique médicale Déroulement de la validation Traçabilité Dosimétrie : Calcul personnalisé CONCLUSION ANNEXE 1 : EXEMPLES DE TRACABILITE Exemple de traçabilité papier Exemple de traçabilité informatique ANNEXE 2 : EXEMPLES DE LOGICIELS DE DOSIMETRIE PERSONNALISEE EN RIV ANNEXE 3 : EXEMPLES DE FICHES DES MRP

6 8.1. Introduction IRATHERAPIE à l 131 I IOBENGUANE MIBG- 131 I ZEVALIN - 90 Y QUADRAMET Sm METASTRON - 89 Sr RADIOTHERAPIE INTERNE SELECTIVE HEPATIQUE PAR MICROSPHERES- 90 Y LUTADOTATE- 177 Lu XOFIGO Ra (Dichlorure 223 Ra) BIBLIOGRAPHIE :

7 1. INTRODUCTION La Radiothérapie Interne Vectorisée (RIV) a une place incontestable dans l arsenal thérapeutique disponible pour le traitement de certains cancers. L utilisation des sources non scellées à cet effet, fait intervenir les physiciens médicaux à plusieurs niveaux et implique leur responsabilité. Il est important de préciser les points d intervention et les responsabilités qui en découlent, tout en proposant une organisation pouvant correspondre à ce besoin. L objectif de ce document est de proposer, dans le cadre de la radiothérapie interne vectorisée oncologique, les différentes étapes et pré-requis de la préparation et de la validation des traitements. Il va être introduit des notions de modes de fonctionnement normal et dégradé ainsi que le champ de responsabilité des différents intervenants, dans le cadre actuel des recommandations et de la règlementation. Ce rapport n a pas pour but de traiter la partie dosimétrique de ces traitements. L article 2 de l'arrêté du 6 décembre 2011 relatif à la formation et aux missions de la personne spécialisée en radiophysique médicale [1] stipule que «La personne spécialisée en radiophysique médicale s assure que les équipements, les données et procédés de calcul utilisés pour déterminer et délivrer les doses et activités administrées au patient dans toute procédure d exposition aux rayonnements ionisants sont appropriés et utilisés selon les dispositions prévues dans le code de la santé publique [ ]». Par ailleurs, le décret n du 21 mars 2007 [2] relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables à l activité de soins de traitement du cancer, paru au journal officiel du 22 mars 2007, stipule dans l article D que : «Le titulaire de l autorisation mentionnant, en application de l article R , la pratique [ ] de l utilisation thérapeutique des radioéléments en sources non scellées prend avec les professionnels concernés les dispositions nécessaires afin que la préparation de chaque traitement soit validée [ ] par un médecin qualifié spécialiste en médecine nucléaire, et par une personne spécialisée en radiophysique médicale prévue à l article R ». Ce décret sera appuyé par la transcription en droit français de la directive EURATOM 2013/59 [3], qui dans son article 58, stipule que : «Les États membres veillent à ce que dans les pratiques radiologiques médicales, il soit fait appel de manière appropriée à un expert en physique médicale, son degré d'implication étant proportionnel au risque radiologique lié à la pratique. En particulier, dans les pratiques courantes de médecine nucléaire thérapeutique, ainsi que dans les pratiques d acte diagnostique utilisant les rayonnements ionisants et de radiologie interventionnelle, impliquant des doses élevées [ ], il soit fait appel à un expert en physique médicale». 7

8 En complément à ce contexte réglementaire, le guide de bonnes pratiques de physique médicale [4] stipule que «La validation de la préparation se traduit par la signature formelle par un physicien médical pour chaque patient, d un dossier (papier ou informatique) [ ] Pour la médecine nucléaire à visée thérapeutique appliquée à la cancérologie : prescription médicale précisant la nature et l activité du radionucléide, résultats de mesures de contrôle de l activité, résultats de contrôles spectrométriques, évaluation de la dose résultante dans l organe cible et dans les organes critiques.». Le guide méthodologique de la démarche qualité de l HAS [5] souligne le besoin de la mise en place de procédures de validation de l activité administrée aux patients lors de la RIV, en collaboration avec les médecins nucléaires et les radiopharmaciens : «En cancérologie, la préparation de chaque traitement (choix du MRP, activité, voie d administration) est validée par le médecin nucléaire et la personne spécialisée en radiophysique médicale (article D du CSP) en lien avec le radiopharmacien». Enfin, le guide de déclaration des événements significatifs d ASN [6] précise les critères de déclaration propres à la RIV, notamment une activité administrée supérieure à 10 % de l activité prescrite. 8

9 2. PRINCIPES DE LA RIV La radiothérapie interne vectorisée (RIV) est le traitement d un patient par administration d une ou plusieurs activités thérapeutiques d un agent radioactif donné. Cet agent est marqué par un radionucléide dont les caractéristiques physiques sont adaptées à un dépôt d énergie très localisé qui assure une sélectivité au niveau de la tumeur mais aussi au niveau des sites métastatiques. La spécificité de l agent radioactif est assurée par : - un vecteur spécifique d une cible tumorale (cas de la radioimmunothérapie ou de la radiopeptidothérapie) ; - le marqueur radioactif lui-même (cas de la radiothérapie métabolique à l iode 131) ; - la voie d administration (cas de la radioembolisation ou des radiosynoviorthèses). Le principe de la RIV est donc de délivrer une forte dose absorbée aux tissus tumoraux, tout en préservant les tissus sains avoisinants. Idéalement, une planification du traitement permettra de déterminer l activité thérapeutique optimale à administrer dans le cadre d un traitement. Cette activité optimale permettra d obtenir un résultat thérapeutique satisfaisant tout en minimisant les risques de complication au niveau des tissus sains [7]. Dans la pratique, les étapes préalables à un traitement thérapeutique en médecine nucléaire peuvent aller du plus simple au plus complexe. En ce qui concerne les traitements thyroïdiens à l iode 131 (ou irathérapie) qui sont, de loin, les plus répandus dans les services de médecine nucléaire, l activité thérapeutique administrée est généralement définie de manière forfaitaire, par l analyse de l expérience. D autres approches s appuient sur un calcul de l activité administrée à partir de formules empiriques qui ne prennent pas en compte (ou partiellement) les données biologiques du patient. Enfin, dans les approches les plus sophistiquées, une planification dosimétrique est réalisée sur la base d une analyse pharmacocinétique complète, propre au patient. L activité thérapeutique à injecter peut alors être modulée en fonction d une prescription sur la dose absorbée. Cette prescription peut se faire au niveau de la tumeur «cible», pour privilégier l optimisation de l efficacité du traitement, ou au niveau des organes critiques, pour éviter la toxicité du traitement. Pour certaines pathologies, il semble à présent validé qu une prescription en termes de dose absorbée est un meilleur indicateur prédictif de la réussite d un traitement. Elle permet alors d aider les cliniciens à avoir une meilleure compréhension des résultats cliniques. Dans certains cas, elle peut également permettre d optimiser le nombre de cures thérapeutiques. La dosimétrie en RIV peut également être pratiquée au niveau post-thérapeutique pour vérifier la distribution de la dose absorbée. Elle peut permettre ainsi d ajuster un protocole en cours de traitement thérapeutique. Elle peut également servir de planification de traitement lorsque l administration thérapeutique est fractionnée. Enfin, la dosimétrie post-thérapeutique devrait être utilisée pour documenter le dossier du patient dans le cas où une radiothérapie serait envisagée dans le futur. 9

10 Même si l application de l approche individualisée en RIV est plus complexe, il est important de souligner qu elle reste la plus juste, d un point de vue scientifique. Dans ce rapport, néanmoins, les différentes techniques dosimétriques ne seront pas développées. 10

11 3. ROLE DES DIFFERENTS INTERVENANTS DANS UN TRAITEMENT PAR RIV La réalisation d un traitement de radiothérapie interne vectorisée nécessite l intervention de plusieurs corps de métier, chacun engageant sa responsabilité. Le déroulement d un traitement peut différer selon le traitement choisi. Ci-après, nous allons nommer les différents intervenants en précisant leurs tâches [8], ce qui permettra de clairement identifier les limites de la responsabilité du physicien médical Médecin nucléaire Le choix médical d un traitement en RIV est pluridisciplinaire, cependant la décision finale incombe au médecin nucléaire. Il décide de l activité à administrer en fonction de la dose qu il souhaite délivrer à la lésion et du mode d administration du MRP. Cette décision peut être prise conjointement avec le physicien médical. Avant de démarrer un nouveau traitement, le médecin nucléaire en informe le physicien médical, afin que ce dernier puisse s assurer de la disponibilité d un mode de mesure d activité pour ce MRP, avec un contrôle de qualité adapté au radioélément concerné mis en place. Le médecin informe le patient du déroulement de son traitement, sa durée d hospitalisation éventuelle et des précautions à prendre notamment en termes de radioprotection à sa sortie du service. Il gère la commande du MRP, soit directement, s il n y a pas de PUI (Pharmacie à Usage Interne) dans son établissement, soit indirectement via le radiopharmacien. Le médecin nucléaire signe la prescription du traitement et valide la préparation du traitement Physicien médical Le physicien médical s assure du bon fonctionnement de l activimètre, de la présence d un mode de mesure adapté aux rayonnements émis par le radioélément concerné, et de la mise en place d un contrôle de qualité adapté au MRP utilisé lors de la RIV. Le contrôle de qualité de l activimètre se fait sous sa responsabilité. Il peut dans certains cas calculer l activité à administrer de façon personnalisée. Il valide la mesure de l activité Radiopharmacien Le radiopharmacien s assure de la disponibilité du MRP, avec l activité nécessaire à la date souhaitée. Il s assure également de la qualité de la préparation. S il le juge nécessaire, il met en place des contrôles sur site avant la dispensation du MRP. Il peut mesurer l activité du MRP et réaliser l étiquetage de celui-ci en fonction du nom des patients. Il encadre la dispensation du MRP après l analyse pharmaceutique de la prescription médicale. La réalisation du contrôle quotidien de l activimètre peut lui être déléguée. Le radiopharmacien peut contresigner la prescription du traitement. 11

12 3.4. Préparateur en radiopharmacie Le préparateur en radiopharmacie peut réaliser la préparation du MRP, sa mise en seringue, mesurer son activité sous la responsabilité du radiopharmacien et prendre en charge la réalisation du contrôle quotidien de l activimètre sous la responsabilité du physicien médical. Il doit vérifier l identité du patient, la prescription et l étiquetage du MRP Manipulateur en électroradiologie médicale Le manipulateur peut réaliser la mise en seringue du MRP et mesurer son activité sous la responsabilité du radiopharmacien ou du médecin nucléaire, prendre en charge la réalisation du contrôle quotidien de l activimètre sous la responsabilité du physicien médical et réaliser l administration du MRP sous la responsabilité du médecin nucléaire. Il doit vérifier l identité du patient, la prescription et l étiquetage du MRP Infirmier diplômé d état L IDE peut réaliser l administration du MRP sous la responsabilité du médecin nucléaire. Il doit vérifier l identité du patient, la prescription et l étiquetage du MRP. 12

13 4. DEROULEMENT DE LA VALIDATION DE LA PREPARATION D UN TRAITEMENT 4.1. Introduction Le rôle du physicien médical est majeur dans le contrôle du bon fonctionnement de l activimètre. Il doit s assurer que les contrôles périodiques (quotidiens et mensuels) et initiaux ont bien été réalisés et sont conformes aux recommandations de l ANSM [9,10,12]. Il doit également s assurer que le personnel est correctement formé pour utiliser l activimètre, en utilisant les bons éléments (chemise, porte-échantillon) et les bons facteurs d étalonnage lors de la mesure d activité du MRP. Dans le cas où le traitement est personnalisé, il peut être amené à effectuer une dosimétrie en se basant sur les images du patient, sur une station dédiée à cet effet, de manière similaire à la radiothérapie externe. L étape de la validation d un traitement RIV correspond donc pour un physicien médical à valider la mesure de l activité à administrer, incluant le bon fonctionnement de l activimètre, ainsi que le calcul personnalisé de l activité, s il y a lieu. Le schéma ci-dessous synthétise l étape de validation par un physicien médical d un traitement RIV. Schéma n 1 : validation par un physicien médical d un traitement RIV Avant d effectuer la validation, il est indispensable qu un ensemble de paramètres techniques et organisationnels soient réunis. Il s agit des pré-requis techniques et organisationnels, développés ci-après Pré-requis techniques Les paramètres techniques devant être réunis pour pouvoir garantir la fidélité des mesures au niveau de l activimètre sont détaillés ci-dessous. Le contrôle et la validation des logiciels de dosimétrie, actuellement en développement, seront également à prendre en compte comme un pré-requis technique. 13

14 Étalonnage des activimètres Les activimètres à usage diagnostique et thérapeutique entrent dans le cadre de la décision de l'ansm du 25 novembre 2008 [9,12]. Cependant, le groupe de travail recommande de suivre le «guide d utilisation et de contrôle de qualité des activimètres, LNHB 2006» [10], qui recommande un étalonnage par un laboratoire accrédité. : «Aucun activimètre ne doit être utilisé sans certificat d étalonnage, l étalonnage devant être réalisé par un laboratoire accrédité avec la remise d un certificat, avant toute utilisation clinique». De préférence, le laboratoire est raccordé métrologiquement au laboratoire national primaire (Laboratoire National Henri Becquerel). Les certificats délivrés à la suite de ces étalonnages comportent les facteurs d étalonnage, les facteurs de lecture associés aux conditionnements (flacon/seringue/gélule), les volumes actifs ainsi que les radionucléides utilisés dans le service de médecine nucléaire. Si les conditions de mesures sont différentes de celles de l'étalonnage, le physicien médical doit déterminer des facteurs correctifs. Si l'étalonnage d un MRP par le laboratoire accrédité n'est pas disponible, les facteurs d'étalonnage doivent être déterminés par le physicien médical selon les recommandations du guide SFPM-LNHB [10] Identification des éléments de l activimètre : porte-échantillons, chemise Tous les éléments constitutifs de l'activimètre pouvant modifier sa réponse doivent être identifiés individuellement (numéro de série, numéro d'inventaire ) : - Chambre d'ionisation à puits et enceinte associée, - Electromètre, - Chemise de protection, - Porte-échantillons, - Support gélule éventuel. Les procédures d utilisation des activimètres doivent mentionner : les facteurs d étalonnage, les facteurs de lecture, les facteurs correctifs éventuels ainsi que les éléments constitutifs du système utilisé Contrôle de qualité Les activimètres à usage diagnostique et thérapeutique doivent être contrôlés initialement et périodiquement selon les dispositions prévues par la décision de l'ansm du 25 novembre 2008 [9,12]. De plus, le GT recommande de réaliser le contrôle mensuel de fidélité sur l ensemble des facteurs d étalonnage des MRP utilisés en RIV Pré-requis organisationnel : Continuité de service en physique médicale Le physicien médical en charge de la médecine nucléaire valide la mesure de l activité des MRP lors des traitements de RIV. Il est nécessaire d assurer et de prévoir une continuité de service en Physique Médicale, notamment pour la validation des traitements de RIV. La 14

15 continuité du service doit être décrite dans le plan d organisation de la physique médicale (POPM) de l établissement en précisant les modalités de remplacement en cas d absence (congés, maladie, formation). Dans ce cas, la validation est assurée par un autre physicien médical formé spécifiquement au fonctionnement local (physicien médical remplaçant). Réglementairement, cette tâche ne peut pas être déléguée aux techniciens en physique médicale ni aux élèves physiciens [2]. Nous considérons que le physicien médical intervenant en remplacement du physicien médical en charge de la médecine nucléaire doit être parfaitement formé aux modes de fonctionnement du service et ainsi, il est considéré comme son égal face aux responsabilités. Les effectifs des physiciens médicaux intervenant en médecine nucléaire doivent être dimensionnés pour assurer cette continuité de service. Les recommandations ASN/SFPM d avril 2013 sur les «Besoins, conditions d intervention et effectifs en physique médicale, en imagerie médicale» [11], précisent que pour les services de médecine nucléaire ayant une activité de radiothérapie interne vectorisée oncologique, il doit avoir au moins 1 ETP de physicien médical Déroulement de la validation Deux modes de validation sont possibles : le mode normal et le mode dégradé. Le schéma cidessous décrit les différents cas de figures qui peuvent se présenter dans l organisation de la validation d un traitement RIV par un physicien médical. 15

16 Schéma n 2 : Différentes organisations de la validation par un physicien médical des traitements RIV Mode de fonctionnement normal Le mode normal correspond à la validation de la mesure avant l administration du MRP. La présence du physicien médical ou son remplaçant, lors de la mesure est un avantage car elle permet une validation en direct de la mesure et des conditions de celle-ci. Toutefois, s il effectue la validation après la mesure mais avant l administration du MRP, nous considérons toujours ce mode de fonctionnement «normal» Mode de fonctionnement dégradé Le mode dégradé correspond au cas où le physicien médical en charge de la médecine nucléaire ou son remplaçant ne peut pas valider la mesure avant l administration du MRP. Une traçabilité de la mesure doit être néanmoins mise en place afin que la validation puisse être réalisée a posteriori. Pour limiter au maximum le fonctionnement en mode dégradé et afin d organiser la continuité de la physique médicale, un planning de présence du physicien médical doit être communiqué 16

17 à l'ensemble des personnes concernées (chef de service de médecine nucléaire, physiciens médicaux de l'établissement, radiopharmaciens et secrétariat du service de médecine nucléaire). Le GT recommande que cette validation ait lieu malgré le caractère irréversible de la situation. L intérêt majeur de cette démarche est de suivre les patients, notamment quand ils ont plusieurs traitements Eléments à vérifier lors de la validation de la mesure de l activité du MRP Le physicien médical doit valider à minima : Que l activimètre, la chemise de protection et le porte-échantillon sont ceux qui ont été utilisés pendant l étalonnage ou sont compatibles (géométrie de mesure, matériaux et atténuation) avec ceux utilisés pendant l étalonnage ; Que le contrôle quotidien a bien été effectué ; Que le contrôle mensuel a bien été effectué (voir le paragraphe 4.2.3) ; Que les facteurs d étalonnage et les facteurs de lecture utilisés pour la mesure sont ceux de l étalonnage de l activimètre ; Qu il n y a pas de facteurs correctifs à appliquer à la mesure de l activité (conditionnements ou volumes différents de ceux de l étalonnage) ; Que l'écart relatif entre l'activité à administrer et l'activité prescrite est inférieur à 10 %. L'activité à administrer est calculée à partir de l'activité mesurée corrigée de la décroissance radioactive entre l heure de mesure et l heure prévue de l administration du MRP Tolérances L activité du MRP en RIV doit être mesurée avec une incertitude élargie maximale de 10 % pour un facteur d élargissement k=2. L'incertitude élargie de la mesure de l'activité du MRP est calculée selon les recommandations du guide SFPM-LNHB [10]. Si l'écart relatif entre l'activité à administrer et l'activité prescrite est supérieur à 10 %, un événement significatif de radioprotection doit être déclaré selon le guide n 11 de l'asn [6]. L'activité à administrer est calculée à partir de l'activité mesurée corrigée de la décroissance radioactive entre l'heure de mesure et l'heure prévue de l'administration du MRP et corrigée de l'activité résiduelle Traçabilité La traçabilité de la validation de la mesure de l activité du MRP pour la RIV doit être assurée sous format papier et/ou sous format électronique. La traçabilité électronique en utilisant le logiciel de gestion des MRP (commande, réception, préparation, mesure, administration et mise en déchets) est très fortement recommandée. Elle permet d'assurer pour un même traitement la validation de la prescription par le médecin nucléaire, la validation de la préparation pharmaceutique par le radiopharmacie et la validation de l activité mesurée par le 17

18 physicien médical. Des exemples de traçabilité papier et informatique sont donnés en annexe Dosimétrie : Calcul personnalisé Dans la pratique clinique en France, les activités délivrées lors des traitements en RIV sont aujourd hui essentiellement fixées de manière forfaitaire (ex : Irathérapie). Cependant, les développements actuels de la RIV vont dans le sens d une médecine personnalisée, dans laquelle les données pharmacocinétiques du patient sont mieux prises en compte par des techniques adaptées de comptage ou d imagerie. Lorsque les traitements en RIV s appuient sur de telles techniques, la place du physicien médical est incontournable pour définir les protocoles d imagerie associés et évaluer les doses reçues par l organe cible et par les organes critiques. Récemment, de nouveaux outils informatiques sont apparus, largement inspirés par la méthodologie mise en place en radiothérapie externe. Ces outils permettent notamment de réaliser une dosimétrie personnalisée basée sur les images acquises auprès du patient. Dans le contexte de ce rapport, nous nous limiterons à les citer. Deux logiciels commerciaux permettant des calculs de dosimétrie interne (par la technique dite de «Voxel Dose Kernel") sont disponibles à la vente : Planet Dose de Dosisoft et Stratos de Philips. Des captures d écran de ces logiciels sont disponibles en annexe 2. 18

19 5. CONCLUSION Le physicien médical intervient à plusieurs niveaux au niveau des traitements RIV. Son rôle est résumé dans le schéma n 3. En validant un traitement RIV, le physicien médical atteste du bon fonctionnement de l activimètre et quand la technique utilisée nécessite une étape de calcul d activité à administrer, et/ou de dosimétrie personnalisée, sa signature valide ces étapes. Schéma n 3 : Le rôle du physicien médical dans la validation des traitements RIV * actuellement réservé aux techniques de radiothérapie interne sélective 19

20 6. ANNEXE 1 : EXEMPLES DE TRACABILITE Pour des exemples plus approfondis de la gestion documentaire en Physique Médicale, il est nécessaire de se reporter au guide des bonnes pratiques de physique médicale [4] Exemple de traçabilité papier La traçabilité sous format papier reste simple à mettre en place. Elle doit être conservée dans le dossier du patient. En absence de traçabilité électronique, la traçabilité papier doit comporter : La liste des éléments à contrôler lors de la validation de la préparation des traitements L ordonnance ou la feuille de prescription et dispensation du MRP, co-signée par le médecin nucléaire, le radiopharmacien et le physicien médical. Un exemple est donné ci-après. 20

21 Exemple de traçabilité papier pour le traitement au dichlorure de radium

22 6.2. Exemple de traçabilité informatique La traçabilité informatique ne peut être envisagée qu à travers le RIS gérant la médecine nucléaire. Celle-ci a été illustrée ci-dessous par des copies d écran, illustrant quelques étapes majeures de cette traçabilité. Les copies d écrans proviennent de la société Waid. Les trois principaux fournisseurs de RIS ont été invités à nous fournir des copies d écrans de validation. Seule la société Waid a répondu, à notre demande. A notre connaissance, c est la seule société à avoir développé une étape de validation pour le physicien médical. 1) Les éléments constitutifs de l'activimètre sont identifiés par le logiciel. Les modalités de la validation de la mesure de l'activité du MRP pour chaque traitement de RIV sont définies par le physicien médical: 2) Au moment de la mesure, la fenêtre de validation apparaît montrant les paramètres devant être contrôlés par le physicien médical ainsi que les tolérances sur l'activité à administrer par rapport à l'activité prescrite. La validation peut être définie comme bloquante (la présence du physicien médical est obligatoire) ou non bloquante (la validation est réalisée à posteriori). 22

23 3) Si les critères de validation sont respectés, la fenêtre de validation du physicien médical apparaît. Le physicien médical doit valider la mesure de l'activité en se connectant avec son identifiant et son mot de passe. Sa signature est enregistrée dans le système informatique. 23

24 7. ANNEXE 2 : EXEMPLES DE LOGICIELS DE DOSIMETRIE PERSONNALISEE EN RIV Voici deux exemples de logiciels commerciaux permettant des calculs de dosimétrie interne. Planet Dose développé par Dosisoft 24

25 Stratos développé par Philips 25

26 8. ANNEXE 3 : EXEMPLES DE FICHES DES MRP 8.1. Introduction Ci-après sont cités à titre d exemple des fiches de MRP qui permettent d avoir une trame pour guider le physicien médical, en précisant les pré-requis techniques et les étapes de la validation de la mesure. Ces exemples concernent des MRP ayant une AMM, comme ceux qui sont actuellement utilisés dans le cadre de la recherche clinique. Les pratiques sont susceptibles d évoluer dans le temps, le lecteur est invité à en tenir compte. 26

27 8.2. IRATHERAPIE à l 131 I DENOMINATION DU MEDICAMENT ET COMPOSITION QUALITATIVE : Gélule d iodure 131 I de sodium Solution buvable d iodure 131 I de sodium Solution injectable d iodure 131 I de sodium INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Carcinome thyroïdien vésiculaire et/ou papillaire, y compris en cas de métastases et de tissus thyroïdiens résiduels. Le traitement par l'iodure 131 I de sodium est fréquemment associé à une intervention chirurgicale ou aux anti-thyroïdiens de synthèse ROLE DU PHYSICIEN MEDICAL : Il est le responsable du bon fonctionnement de l activimètre et de son contrôle de qualité. Il valide la mesure de l activité de la gélule d' 131 I (ou le flacon, ou la seringue) avant son administration. Il participe à la rédaction de l information à donner au patient relativement à la radioprotection de l entourage PRE-REQUIS A LA PREPARATION DU TRAITEMENT : En l absence de législation dédiée à la Médecine Nucléaire à visée thérapeutique, nous recommandons que l activimètre soit contrôlé selon la décision du 25 novembre 2008 fixant les modalités du contrôle de qualité des installations de médecine nucléaire à visée diagnostique [9]. Un contrôle journalier doit être réalisé et le contrôle mensuel sera réalisé sur les calibres utilisés. Conformément au guide d utilisation et de contrôle qualité des activimètres [10], l activimètre doit être étalonné par un laboratoire accrédité (actuellement Laboratoire National Henri Becquerel ou société CERCA-LEA ou un laboratoire d étalonnage européen) pour les conditionnements suivants : o Gélule d iodure 131 I de sodium o Flacon de réception d iodure 131 I de sodium o Seringue d injection (V = 5 ml, V actif = 1,5 à 3 ml) 27

28 VALIDATION DE LA PREPARATION DU TRAITEMENT : Action Activimètre étalonné sur les calibres allant être utilisés Utilisation des : chemise, porte échantillon, contenant, volume actif ayant servi au calibrage Contrôle de qualité quotidien (tolérance : < 5%) Dernier contrôle de qualité mensuel (tolérance : < 5%) Vérification de l activité initiale proposée par le fournisseur du MRP Validation de la mesure d activité à destination du patient Validation informatique et/ou papier de l activité délivrée (tolérance de 10%) Conforme TRACABILITE : o Registre des opérations et maintenances o Feuille de traitement o Logiciel de gestion des MRP du service de médecine nucléaire 28

29 8.3. IOBENGUANE MIBG- 131 I DENOMINATION DU MEDICAMENT ET COMPOSITION QUALITATIVE : Iobenguane- 131 I pour thérapie, solution injectable pour perfusion dont la concentration radioactive est de 370 MBq/ml à la date de calibration. Composition : - Iobenguane : 0,6 mg/ml - Acide ascorbique : 10 mg/ml - Cuivre ionique : 0,010 mg/ml - Tampon acétate salin : q.s. 1 ml INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Irradiation thérapeutique des tissus tumoraux fixant l iobenguane. Ces tumeurs proviennent des cellules embryonnaires issues de la crête neurale telles que le phéochromocytome, le neuroblastome, la tumeur carcinoïde et le cancer médullaire de la thyroïde ROLE DU PHYSICIEN MEDICAL : Il est le responsable du bon fonctionnement de l activimètre et de son contrôle de qualité. Il valide la mesure de l activité du MIBG- 131 I avant son administration. Il participe à la rédaction de l information à donner au patient relativement à la radioprotection de l entourage PRE-REQUIS A LA PREPARATION DU TRAITEMENT : En l absence de législation dédiée à la Médecine Nucléaire à visée thérapeutique, nous recommandons que l activimètre soit contrôlé selon la décision du 25 novembre 2008 fixant les modalités du contrôle de qualité des installations de médecine nucléaire à visée diagnostique [9]. Un contrôle journalier doit être réalisé et le contrôle mensuel sera réalisé sur les calibres utilisés. Conformément au guide d utilisation et de contrôle qualité des activimètres [10], l activimètre doit être étalonné par un laboratoire accrédité (actuellement Laboratoire National Henri Becquerel ou société CERCA-LEA ou un laboratoire d étalonnage européen) pour les conditionnements suivants : o Flacon de réception de MIBG- 131 I o Seringue d injection 29

30 VALIDATION DE LA PREPARATION DU TRAITEMENT : Action Activimètre étalonné sur les calibres allant être utilisés Utilisation des : chemise, porte échantillon, contenant, volume actif ayant servi au calibrage Contrôle de qualité quotidien (tolérance : < 5%) Dernier contrôle de qualité mensuel (tolérance : < 5%) Vérification de l activité initiale proposée par le fournisseur du MRP Validation de la mesure d activité à destination du patient Validation informatique et/ou papier de l activité délivrée (tolérance de 10%) Conforme TRACABILITE : o Registre des opérations et maintenances o Feuille de traitement o Logiciel de gestion des MRP du service de médecine nucléaire 30

31 8.4. ZEVALIN - 90 Y DENOMINATION DU MEDICAMENT ET COMPOSITION QUALITATIVE : Zevalin 1,6 mg/ml, trousse pour préparation MRP pour perfusion ; Zevalin se présente sous forme d'une trousse pour la préparation de l'ibritumomab tiuxétan- 90 Y INDICATIONS THERAPEUTIQUES (AMM 2008) : Traitement de consolidation après induction d une rémission chez les patients atteints d un lymphome folliculaire non traités antérieurement ; Traitement des patients adultes atteints d un lymphome non hodgkinien (LNH) à cellules B CD20 +, de type folliculaire, en rechute ou réfractaire après traitement par le rituximab ROLE DU PHYSICIEN MEDICAL : Il est le responsable du bon fonctionnement de l activimètre et de son contrôle de qualité. Il valide la mesure de la seringue d injection de Zevalin - 90 Y avant son administration. Il participe à la rédaction de l information à donner au patient relativement à la radioprotection de l entourage PRE-REQUIS A LA PREPARATION DU TRAITEMENT : En l absence de législation dédiée à la Médecine Nucléaire à visée thérapeutique, nous recommandons que l activimètre soit contrôlé selon la décision du 25 novembre 2008 fixant les modalités du contrôle de qualité des installations de médecine nucléaire à visée diagnostique [9]. Un contrôle journalier doit être réalisé et le contrôle mensuel sera réalisé sur les calibres utilisés. Conformément au guide d utilisation et de contrôle qualité des activimètres [10], l activimètre doit être étalonné par un laboratoire accrédité (actuellement Laboratoire National Henri Becquerel ou société CERCA-LEA ou un laboratoire d étalonnage européen) pour les conditionnements suivants : o Flacon de réception Ytracis ; o Seringue de prélèvement (V = 1 ml) ; o Flacon de marquage (V = 10 ml) ; o Seringue d injection (V = 10 ml, V actif = 6,5 ml) ; 31

32 VALIDATION DE LA PREPARATION DU TRAITEMENT : Action Activimètre étalonné sur les calibres allant être utilisés Utilisation des : chemise, porte échantillon, contenant, volume actif ayant servi au calibrage Contrôle de qualité quotidien (tolérance : < 5%) Dernier contrôle de qualité mensuel (tolérance : < 5%) Vérification de l activité initiale proposée par le fournisseur du MRP Validation de la mesure d activité à destination du patient Validation informatique et/ou papier de l activité délivrée (tolérance de 10%) Conforme TRACABILITE : o Registre des opérations et maintenances o Feuille de traitement o Logiciel de gestion des MRP du service de médecine nucléaire 32

33 8.5. QUADRAMET Sm DENOMINATION DU MEDICAMENT ET COMPOSITION QUALITATIVE : Samarium 153 Sm lexidronam pentasodique INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Traitement antalgique des métastases osseuses ostéoblastiques douloureuses multiples qui fixent les biphosphonates marqués au technétium ( 99m Tc) à la scintigraphie osseuse ROLE DU PHYSICIEN MEDICAL : Il est le responsable du bon fonctionnement de l activimètre et de son contrôle de qualité. Il valide la mesure de la seringue d injection de Quadramet Sm avant administration. Il participe à la rédaction de l information à donner au patient relativement à la radioprotection de l entourage PRE-REQUIS A LA PREPARATION DU TRAITEMENT : En l absence de législation dédiée à la Médecine Nucléaire à visée thérapeutique, nous recommandons que l activimètre soit contrôlé selon la décision du 25 novembre 2008 fixant les modalités du contrôle de qualité des installations de médecine nucléaire à visée diagnostique [9]. Un contrôle journalier doit être réalisé et le contrôle mensuel sera réalisé sur les calibres utilisés. Conformément au guide d utilisation et de contrôle qualité des activimètres [10], l activimètre doit être étalonné par un laboratoire accrédité (actuellement Laboratoire National Henri Becquerel ou société CERCA-LEA ou un laboratoire d étalonnage européen) pour les conditionnements suivants : o Flacon de réception du Quadramet Sm o Seringue d injection (V = 2 ou 5 ml, V actif = 1,5 à 3 ml) VALIDATION DE LA PREPARATION DU TRAITEMENT : Action Activimètre étalonné sur les calibres allant être utilisés Utilisation des : chemise, porte échantillon, contenant, volume actif ayant servi au calibrage Contrôle de qualité quotidien (tolérance : < 5%) Dernier contrôle de qualité mensuel (tolérance : < 5%) Vérification de l activité initiale proposée par le fournisseur du MRP Validation de la mesure d activité à destination du patient Validation informatique et/ou papier de l activité délivrée (tolérance de 10%) Conforme 33

34 8.6. METASTRON - 89 Sr DENOMINATION DU MEDICAMENT ET COMPOSITION QUALITATIVE : Chlorure de 89 Sr INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Traitement adjuvant ou alternatif à la radiothérapie externe dans le traitement palliatif des douleurs osseuses dues aux métastases osseuses secondaires au cancer de la prostate chez les patients en échec à l hormonothérapie ROLE DU PHYSICIEN MEDICAL : Il est le responsable du bon fonctionnement de l activimètre et de son contrôle de qualité. Il valide la mesure de la seringue d injection de Metastron - 89 Sr avant administration. Il participe à la rédaction de l information à donner au patient relativement à la radioprotection de l entourage PRE-REQUIS A LA PREPARATION DU TRAITEMENT : En l absence de législation dédiée à la Médecine Nucléaire à visée thérapeutique, nous recommandons que l activimètre soit contrôlé selon la décision du 25 novembre 2008 fixant les modalités du contrôle de qualité des installations de médecine nucléaire à visée diagnostique [9]. Un contrôle journalier doit être réalisé et le contrôle mensuel sera réalisé sur les calibres utilisés. Conformément au guide d utilisation et de contrôle qualité des activimètres [10], l activimètre doit être étalonné par un laboratoire accrédité (actuellement Laboratoire National Henri Becquerel ou société CERCA-LEA ou un laboratoire d étalonnage européen) pour les conditionnements suivants : o Flacon de réception du Metastron - 89 Sr o Seringue d injection (V = 5 ml, V actif = 4 ml) 34

35 VALIDATION DE LA PREPARATION DU TRAITEMENT : Action Activimètre étalonné sur les calibres allant être utilisés Utilisation des : chemise, porte échantillon, contenant, volume actif ayant servi au calibrage Contrôle de qualité quotidien (tolérance : < 5%) Dernier contrôle de qualité mensuel (tolérance : < 5%) Vérification de l activité initiale proposée par le fournisseur du MRP Validation de la mesure d activité à destination du patient Validation informatique et/ou papier de l activité délivrée (tolérance de 10%) Conforme TRACABILITE : o Registre des opérations et maintenances o Feuille de traitement o Logiciel de gestion des MRP du service de médecine nucléaire 35

36 8.7. RADIOTHERAPIE INTERNE SELECTIVE HEPATIQUE PAR MICROSPHERES- 90 Y DENOMINATION DU MEDICAMENT ET COMPOSITION QUALITATIVE : Dispositif implantable de microsphères de résine marquées à l 90 Y Dispositif implantable de microsphères de verre chargées en 90 Y INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Néoplasies hépatiques hyper-vascularisées non opérables, plus spécifiquement, hépatocarcinome cellulaire, métastases colorectales, cholangiocarcinome, métastases de tumeurs endocrines ROLE DU PHYSICIEN MEDICAL : Il est le responsable du bon fonctionnement de l activimètre et de son contrôle de qualité. Il valide la mesure du flacon de microsphères- 90 Y avant administration. Il calcule l activité à administrer, intègre les techniques scintigraphiques et de traitement d images nécessaires au calcul de l activité et à la dosimétrie, Il met en œuvre la dosimétrie aux organes d intérêt (foie, poumons) et à la lésion, intègre les techniques scintigraphiques nécessaires au contrôle de l implantation du dispositif (imagerie 90 Y), Il participe à la rédaction de l information à donner au patient relativement à la radioprotection de l entourage PRE-REQUIS A LA PREPARATION DU TRAITEMENT : En l absence de législation dédiée à la Médecine Nucléaire à visée thérapeutique, nous recommandons que l activimètre soit contrôlé selon la décision du 25 novembre 2008 fixant les modalités du contrôle de qualité des installations de médecine nucléaire à visée diagnostique [9]. Un contrôle journalier doit être réalisé et le contrôle mensuel sera réalisé sur les calibres utilisés. Conformément au guide d utilisation et de contrôle qualité des activimètres [10], l activimètre doit être étalonné par un laboratoire accrédité (actuellement Laboratoire National Henri Becquerel ou société CERCA-LEA ou un laboratoire d étalonnage européen) pour les conditionnements ci-dessous, cependant cet étalonnage n étant pas effectif actuellement, l activimètre doit être calibré en interne par le physicien médical : o Flacon de réception o Seringue de préparation o Flacon «en V» (microsphères de résine uniquement) Il est à noter que l activité du flacon de microsphères- 90 Y doit être mesurée en mode sédimenté pour une plus grande répétabilité de mesure. 36

37 VALIDATION DE LA PREPARATION DU TRAITEMENT : Action Activimètre étalonné sur les calibres allant être utilisés Calcul de l activité à injecter selon la méthode spécifiée Utilisation des : chemise, porte échantillon, contenant, volume actif ayant servi au calibrage Contrôle de qualité quotidien (tolérance : < 5%) Dernier contrôle de qualité mensuel (tolérance : < 5%) Vérification de l activité initiale proposée par le fournisseur du MRP Validation de la mesure d activité à destination du patient Validation informatique et/ou papier de l activité délivrée (tolérance de 10%) Conforme TRACABILITE : o Registre des opérations et maintenances o Feuille de traitement o Logiciel de gestion des MRP du service de médecine nucléaire o Dosimétrie des organes d intérêt (foie, poumons) et de la lésion o Imagerie comparative des scintigraphies pré et post-implantation 37

38 8.8. LUTADOTATE- 177 Lu DENOMINATION DU MEDICAMENT ET COMPOSITION QUALITATIVE : Solution injectable de DOTA0-Tyr3-Octréotate- 177 Lu de 1 MBq/mL, avec une activité d environ 6 MBq par flacon à la date de référence INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Traitement des tumeurs neuroendocrines différenciées de l'intestin grêle inopérables, en progression et positives en scintigraphie à Pentétréotide ROLE DU PHYSICIEN MEDICAL : Il est le responsable du bon fonctionnement de l activimètre et de son contrôle de qualité. Il valide la mesure de la seringue de Lutadotate avant administration. Il participe à la rédaction de l information à donner au patient relativement à la radioprotection de l entourage PRE-REQUIS A LA PREPARATION DU TRAITEMENT : En l absence de législation dédiée à la Médecine Nucléaire à visée thérapeutique, nous recommandons que l activimètre soit contrôlé selon la décision du 25 novembre 2008 fixant les modalités du contrôle de qualité des installations de médecine nucléaire à visée diagnostique [9]. Un contrôle journalier doit être réalisé et le contrôle mensuel sera réalisé sur les calibres utilisés. Conformément au guide d utilisation et de contrôle qualité des activimètres [10], l activimètre doit être étalonné par un laboratoire accrédité (actuellement Laboratoire National Henri Becquerel ou société CERCA-LEA ou un laboratoire d étalonnage européen) pour les conditionnements ci-dessous, cependant cet étalonnage n étant pas effectif actuellement pour le 177 Lu, l activimètre doit être calibré en interne par le physicien médical : o Flacon de réception o Seringue de 3 ml 38

39 VALIDATION DE LA PREPARATION DU TRAITEMENT : Action Activimètre étalonné sur les calibres allant être utilisés Calcul de l activité à injecter selon la méthode spécifiée Utilisation des : chemise, porte échantillon, contenant, volume actif ayant servi au calibrage Contrôle de qualité quotidien (tolérance : < 5%) Dernier contrôle de qualité mensuel (tolérance : < 5%) Vérification de l activité initiale proposée par le fournisseur du MRP Validation de la mesure d activité à destination du patient Validation informatique et/ou papier de l activité délivrée (tolérance de 10%) Conforme TRACABILITE : o Registre des opérations et maintenances o Feuille de traitement o Logiciel de gestion des MRP du service de médecine nucléaire o Imagerie comparative des scintigraphies pré et post-implantation 39

40 8.9. XOFIGO Ra (Dichlorure 223 Ra) DENOMINATION DU MEDICAMENT ET COMPOSITION QUALITATIVE : Solution injectable de dichlorure de 223 Ra de 1 MBq/mL, avec une activité d environ 6 MBq par flacon à la date de référence INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Le dichlorure de 223 Ra est un MRP indiqué dans le traitement des métastases osseuses et digestives du cancer de prostate ROLE DU PHYSICIEN MEDICAL : Il est le responsable du bon fonctionnement de l activimètre et de son contrôle de qualité. Il valide la mesure de la seringue de chlorure de 223 Ra avant son administration. Il participe à la rédaction de l information à donner au patient relativement à la radioprotection de l entourage PRE-REQUIS A LA PREPARATION DU TRAITEMENT : En l absence de législation dédiée à la Médecine Nucléaire à visée thérapeutique, nous recommandons que l activimètre soit contrôlé selon la décision du 25 novembre 2008 fixant les modalités du contrôle de qualité des installations de médecine nucléaire à visée diagnostique [9]. Un contrôle journalier doit être réalisé et le contrôle mensuel sera réalisé sur les calibres utilisés. Conformément au guide d utilisation et de contrôle qualité des activimètres [10], l activimètre doit être étalonné par un laboratoire accrédité (actuellement Laboratoire National Henri Becquerel ou société CERCA-LEA ou un laboratoire d étalonnage européen) pour les conditionnements ci-dessous, cependant cet étalonnage n étant pas effectif actuellement pour la 223 Ra, l activimètre doit être calibré en interne par le physicien médical : o Flacon de réception o Seringue de 3 ml 40

41 VALIDATION DE LA PREPARATION DU TRAITEMENT : Action Activimètre étalonné sur les calibres allant être utilisés Calcul de l activité à injecter selon la méthode spécifiée Utilisation des : chemise, porte échantillon, contenant, volume actif ayant servi au calibrage Contrôle de qualité quotidien (tolérance : < 5%) Dernier contrôle de qualité mensuel (tolérance : < 5%) Vérification de l activité initiale proposée par le fournisseur du MRP Validation de la mesure d activité à destination du patient Validation informatique et/ou papier de l activité délivrée (tolérance de 10%) Conforme TRACABILITE : o Registre des opérations et maintenances o Feuille de traitement o Logiciel de gestion des MRP du service de médecine nucléaire o Imagerie comparative de scintigraphie validant le traitement 41