Paramètres virologiques et primo-infection

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1 Revue critique de l'actualité scientifique internationale sur le VIH et les virus des hépatites n 66 - juin/juillet 98 HISTOIRE NATURELLE Paramètres virologiques et primo-infection Christine Jacomet service des maladies infectieuses, Hôpital Rothschild (Paris) Biological and virologic characteristics of primary HIV infection Schacker T.W., Hughes J.P., Shea T., Coombs R.W., Corey L. Annals of Internal Medicine, 1998, 128, L'équipe de T.W. Schacker a cherché à cerner l'influence des taux d'arn VIH plasmatique observés lors de la séroconversion sur la progression de la maladie. Schacker et coll. se sont attachés à définir le versant virologique de l histoire naturelle de la primo-infection VIH. Car si les symptômes cliniques de la primo-infection sont parfaitement bien décrits, et ce depuis une bonne décennie, il n en est pas de même concernant les paramètres virologiques qui les accompagnent. Les données disponibles ne proviennent en effet que de petites séries: la plupart de cellesci montrent que de hauts taux d ARN VIH plasmatique sont contemporains de la séroconversion, mais ceci ne semble pas être toujours le cas. Dans quelle mesure ces taux influencent (1 sur 6) [23/06/ :24:14]

2 la progression ultérieure de la maladie reste l une des questions non encore résolues aujourd hui. Son intérêt est double, voire triple: mieux comprendre les interactions très précoces virus-hôte et définir des données de base qui feront référence d une part pour permettre d étudier les protocoles thérapeutiques chez les patients présentant une primoinfection et d autre part pour étudier les effets des candidats vaccins sur la charge virale pendant les premiers mois -voire années- après l infection, approche proposée pour évaluer leur efficacité. De septembre 1993 à mars 1996, l équipe a colligé de façon prospective les données cliniques et biologiques des adultes présentant une infection VIH aiguë ou très récente. Parmi les 155 personnes qui se sont présentées, 74 avaient les critères requis et ont participé à cette étude. Les définitions de l infection VIH aiguë ou récente permettant l inclusion des sujets étaient: 1 - ARN VIH plasmatique positif et sérologie par ELISA négative (n=26); 2 - sérologie VIH négative 6 mois avant l inclusion (n=34); 3 - sérologie VIH négative 12 mois avant l inclusion et syndrome rétroviral clinique documenté dans les 90 jours précédant l inclusion (n=14). Le syndrome clinique était coté de 1 à 5 selon sa gravité: 1 - absence de signes (n=12); 2 - signes modérés possiblement associés à la séroconversion mais non évalué par un médecin (n=9); 3 - signes plus importants associés à une séroconversion et évalués par un médecin; 4 - signes sévères évalués par un médecin (n=22); 5 - signes ayant nécessité une hospitalisation (n=10). La date d acquisition de l infection était celle du syndrome clinique, ou celle de la première antigénémie p24 (ou quantification de l ARN plasmatique) positive, le choix se portant sur la date la plus précoce. L infection des 74 sujets datait de 69 jours en moyenne: elle était de moins de 45 jours pour 24 patients; pour 27, elle était comprise entre 46 et 90 jours; pour 17, entre 91 et 135 jours; enfin, les 6 derniers patients avaient une date d infection comprise entre 136 et 180 jours. Les données cliniques et biologiques -quantification de (2 sur 6) [23/06/ :24:14]

3 l ARN VIH plasmatique selon la méthode de l ADN branché (Chiron, seuil de copies) ou selon le test amplicor (Roche, seuil de 400 copies/ml) en cas de résultat inférieur à copies/ml; culture VIH quantitative; numérotation lymphocytaire CD4 étaient recueillis à JO, J7, J14, J21, J28, M2, M3, puis tous les 4 mois. La moyenne de suivi fut de 14,1 mois [1-42]; 58% des patients furent suivis entre 10 et 12 mois, et 42% plus de 18 mois. Dix-sept patients ont interrompu l étude, dont 9 dans les 3 mois qui suivirent la séroconversion. Ceux-ci ne différaient pas des 57 autres participants en termes de fréquence, de durée, et de sévérité des signes cliniques de séroconversion, ni en termes de nombre de CD4 et de taux d ARN plasmatique à l entrée. Dans les 30 premiers jours suivant la contamination, le taux d ARN plasmatique médian était de copies/ml [ ], au 60e jour de copies/ml [ <200], au 90e jours de copies/ml [ ] et au 120e jour de copies/ml [ ]. Jusqu au 117e jour (quatrième mois), le taux d ARN plasmatique à décru de 6,5% par semaine (Intervalle de confiance 95%, 3,2%-9,6%), puis a augmenté progressivement de 0,15% par semaine (IC 95%, -0,3%- 0,6%). A titre d information, chez les 14 patients ayant reçu un traitement, le taux d ARN plasmatique a décru de 45% par semaine. Les 14 patients présentant une infection aiguë et ayant consulté dans les 30 jours suivant leurs symptômes n avaient pas des taux d ARN plasmatique particulièrement élevés. Ceux-ci étaient situés entre et copies/ml (n=3), et (n=7), et plus de (n=3). Chez deux patients, ce taux a fortement augmenté ensuite, et s est accompagné d un rapide déclin des CD4. Ainsi, s il était déjà connu que les taux d ARN plasmatique les plus élevés étaient retrouvés immédiatement après la contamination et décroissaient rapidement, un point d inflexion paraît pouvoir être défini aux alentours du 4e mois. Ensuite, le taux de décroissance est similaire à celui de la phase dite "chronique" de la réplication virale, suggérant que celle-ci augmente environ de 1000 copies/ml par mois. Une autre donnée est nouvelle: la forte variabilité (3 sur 6) [23/06/ :24:14]

4 interpatients et ce à tous les moments de mesure, sans modification de ce coefficient de variation avant ou après le point d inflexion de 117 jours. Le VIH a pu être isolé des cellules mononucléées sanguines des 74 participants. Le nombre médian d unités infectieuses par millions de cellules était de 34,4, 15,2, 19,6, 28,3 dans les intervalles 0-3 mois, 4-6 mois, 7-9 mois et mois respectivement. Une corrélation entre virémie cellulaire et taux d ARN plasmatique a été établie pour les prélèvements effectués simultanément (r=0,52 [IC 95: 0,45-0,58], sachant que l ARN plasmatique est plus sensible pour prédire la perte des CD4 et la progression de la maladie). Dans les 30 jours de l infection, le taux de lymphocytes CD4 médian était de 700/mm 3. Il a décru de 5,3 cellules par semaine (IC 95: 3-7,6) jusqu au 160e jour (CD4 = 608/mm 3 dans l intervalle 0-3 mois, CD4 = 538/mm 3 dans l intervalle 4-6 mois, CD4 = 451/mm 3 dans l intervalle 7-9 mois) puis de 1,9 cellule par semaine (IC 95: 1,4-2,5): CD4 = 441/mm 3 dans l intervalle mois, CD4 = 384/mm 3 dans l intervalle mois (p = 0,007). Sept participants ont progressé vers le sida durant le suivi: un patient a présenté une œsophagite à cytomégalovirus avec syndrome cachectique lié au VIH et les CD4 des 6 autres ont décru sous le seuil des 200/mm 3. Le délai médian de survenue du sida fut de 18 mois. Leurs taux d ARN plasmatique étaient de copies/ml à l entrée, de au 6e mois et de au 12e mois. Douze autres participants ont vu leur nombre de CD4 diminuer sous le seuil de 300/mm 3. Ce taux de progression est sensiblement élevé: à titre de comparaison, le taux de progression entre le moment de la séroconversion et celui de la chute des CD4 en dessous de 500/mm 3 était de 48 mois dans l étude de la MACS. Ici, il est de 6 mois. Est-ce dû à la haute fréquence des formes cliniques symptomatiques dans cette étude, comme le montreraient les données suivantes? L étude de l association entre les événements cliniques au moment de la séroconversion et le taux de progression de la maladie montre en effet que les patients qui consultent un médecin pour des signes aigus liés au syndrome rétroviral ont en moyenne, 6 mois après la séroconversion, un taux de CD4 inférieur de 155 cellules/mm 3 à celui de ceux qui ne (4 sur 6) [23/06/ :24:14]

5 consultent pas de médecin (i.e. qui n ont pas de symptôme ou des symptômes peu important) (p = 0,01). Cette différence est de 150 CD4/mm 3 à 12 mois (p = 0,016), de 145 CD4/mm 3 à 18 mois (p = 0,02) et de 140 CD4/mm 3 à 24 mois (p = 0,05). Ces données étaient déjà suggérées dans des études rétrospectives, et sont confortées par une nouvelle étude récemment publiée (1). Concernant l association entre les événements biologiques au moment de la séroconversion et le taux de progression de la maladie, aucune corrélation n a pu être mise en évidence entre le taux d ARN plasmatique à l entrée dans l étude et une diminution des CD4; de même, aucune liaison entre de hauts taux d ARN VIH plasmatique entre J0 et J120 ( soit avant le 4e mois) et une décroissance rapide des CD4 n a été mise en évidence, alors que de hauts taux d ARN VIH plasmatique entre J120 et J365 (soit entre le 4e et le 12e mois) sont liés à une décroissance rapide des CD4. La procédure d analyse statistique de Loess a permis de dessiner une courbe représentative des résultats de l ARN plasmatique de tous les patients en utilisant des régressions locales. Au vu de cette courbe (définie par les valeurs citées plus haut), les notions de charge virale élevée (au-dessus de la courbe) et basse ( en-dessous de celle-ci) pendant une certaine période ont pu être définies. Ainsi les patients qui ont une charge virale élevée dans les 4 premiers mois de l infection ont un taux de CD4 inférieur à celui des patients ayant une charge virale basse pendant cette même période, de -98 à - 119/mm 3, aux 6e, 12e, 18e et 24e mois (p > 0,07). Cette absence d association significative peut être due à la très grande variabilité de l ARN viral plasmatique, plus grande que ce qui était connu (mais le nombre de sujets de cette cohorte est plus important et la période d inclusion des patients assez large, soulignent les auteurs). En revanche, les patients qui ont une charge virale élevée après le 4e mois de l infection ont un taux de CD4 inférieur à celui des patients ayant une charge virale basse pendant cette même période de 230/mm3, 311/mm 3, 191/mm 3 et 172/mm 3 aux 6e, 12e, 18e et 24e mois respectivement (p < 0,01 à chaque point). Ces données sont-elles en contradiction avec celles de Mellors, qui fait état d une corrélation entre la première mesure d ARN plasmatique après la séroconversion et (5 sur 6) [23/06/ :24:14]

6 l évolution de la maladie (2)? Quelle était la précision de la date d acquisition du VIH dans cette étude, sachant qu il y a une similarité des médianes d ARN plasmatique au temps 0 chez les patients de la cohorte de Mellors et après le 4e mois chez les patients de la cohorte de Schacker? Quoiqu il en soit, les auteurs préconisent de ne pas prendre en compte les valeurs d ARN plasmatique précédant le 4e mois de l infection pour évaluer l activité de la maladie ou la réponse immunitaire de l hôte, que ce soit dans les études thérapeutiques, de vaccination ou d immunothérapie. Mais alors, que ce passe-t-il pendant les quatre premiers mois de l infection? Pourquoi certaines personnes ont-elles des signes cliniques sévères? Ces signes cliniques doivent bien être un signe de dissémination virale, d inadéquation de la réponse immune ou l expression de cytokines, soulignent les auteurs. Mais la question de l influence du taux de réplication virale pendant la séroconversion sur la progression ultérieure de la maladie n est toujours pas résolue. Une réponse pourra probablement être apportée par des études prospectives comprenant un nombre de sujets plus important et/ou comprenant une analyse virologique et immunologique détaillée, non seulement dans le territoire périphérique, mais aussi dans le territoire profond que sont les organes lymphoïdes (3). 1 - Vanhems P, Lambert J, Cooper DA et al. «Severity and prognosis of acute HIV-1 illness: a dose-response relationship» Clin Infect Dis, 1998, 26, Mellors JW, Kingley LA, Rinaldo CR et al. «Quantitation of HIV-RNA in plasma predicts outcome after seroconversion» Ann Intern Med, 1995, 122, Pantaleo G, Cohen O, Schacker T et al. «Evolutionary pattern oh HIV replication and distribution in lymph nodes following primary infection: implication for antiviral therapy» Nature Medicine, 1998, 4, 3, (6 sur 6) [23/06/ :24:14]

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