Cahier des charges régional. de la permanence des soins. en médecine générale ambulatoire. Bretagne. Entrée en vigueur : 1 er juin 2012

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1 Cahier des charges régional de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire Entrée en vigueur : 1 er juin

2 REMERCIEMENTS Ce document est le fruit d échanges et de concertations au sein des groupes de travail départementaux et régional. L équipe projet adresse ses plus vifs remerciements à l ensemble des professionnels ayant participé à l élaboration du 1 er cahier des charges régional de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire en. 2

3 SOMMAIRE PREAMBULE 5 I. ETAT DES LIEUX 2010 DE LA PERMANENCE DES SOINS EN BRETAGNE 7 1. La situation géographique et démographique de la 7 2. Les besoins de la population bretonne L offre de soins ambulatoire 10 Les médecins généralistes Lien avec l offre hospitalière : la médecine d urgence 4. Les secteurs de permanence des soins 14 La garde médicale Les secteurs de garde pharmacie et ambulancière 5. L organisation de la permanence des soins en Les maisons médicales de garde Les associations de SOS Médecins La régulation médicale 6. L activité de la permanence des soins en Taux de participation des médecins généralistes au système organisé de la PDSA Nombre et type d actes réalisés par département 7. Le coût de la permanence des soins en II. L ORGANISATION GENERALE DE L OFFRE DE SOINS DE PDSA Le schéma cible 24 Les 7 principes régionaux La cartographie régionale des 58 territoires de PDSA Déclinaisons départementales 29 Principes 29 Le département des Côtes d Armor 31 Le département du Finistère 35 Le département d Ille et Vilaine 39 Le département du Morbihan 43 III. L ORGANISATION GENERALE DE LA REGULATION DES APPELS Orientations Déclinaisons départementales 48 3

4 IV. LA REMUNERATION Les principes généraux Les rémunérations forfaitaires définies par le cahier des charges régional de la PDSA La rémunération de la régulation La rémunération de l effection Répartition de la consommation de l enveloppe régionale Autres moyens financiers mis en œuvre 58 V. COMMUNICATION, SUIVI ET EVALUATION Communication : affirmer la lisibilité du système Suivi et évaluation Modalités de recueil et de suivi des incidents 60 ANNEXES Les groupes de travail départementaux et régional Législation relative à l organisation de la PDSA Recommandations de la haute Autorité de Santé Calendrier 2012 de la permanence des soins Cartographie des territoires de PDSA par département avec listes des communes rattachées, répartition de la population et nombre de médecins participant à la PDSA par territoire 70 a. Département des Côtes-d Armor 72 b. Département du Finistère 83 c. Département d Ille-et-Vilaine 92 d. Département du Morbihan Procédure de paiement des forfaits de permanence des soins Glossaire 115 4

5 PREAMBULE La permanence des soins est définie par la Loi n du 21 juillet 2009 Hôpital Patients Santé Territoires comme une mission de service public assurée, en collaboration avec les établissements de santé, par les médecins exerçant dans les cabinets médicaux, maisons de santé, pôles de santé et centres de santé, ainsi que par les médecins exerçant dans les associations de permanence des soins sur la base du volontariat. Cette mission a pour objet de répondre aux besoins de soins non programmés des patients ne nécessitant pas de moyens lourds d intervention, tous les jours de 20 heures à 8 heures, les samedis à partir de midi, les dimanches et jours fériés de 8 heures à 20 heures, ainsi que le lundi lorsqu il précède un jour férié, le vendredi et le samedi lorsqu ils suivent un jour férié. Le dispositif en place en est à consolider en vue d assurer une prise en charge de qualité des soins non programmés de la population, notamment en termes d accessibilité et de délais d intervention sur l ensemble des territoires de permanence. L enjeu est double, rendre le dispositif efficace, l objectif étant l égal accès aux soins pour tous à tout moment et en tout point du territoire, et le rendre également efficient, à un coût acceptable pour la société. Pour ce faire, le schéma cible recherché en région s articulera selon trois axes : Consolider l organisation de la permanence des soins en médecine ambulatoire ; Conforter le dispositif de régulation : clef de voûte du système ; Rendre le système lisible pour les acteurs institutionnels et les usagers. La démarche entreprise, visant à atteindre ces objectifs, a été conduite dans le dialogue et en coordination avec tous les acteurs : professions libérales, services hospitaliers, médico-sociaux, transporteurs, régulateurs des appels téléphoniques, dans le cadre de groupes de travail mis en place par l ARS. Le programme de travail des 5 groupes 1, sur l année 2011, a été le suivant : Redéfinition de la sectorisation en cohérence avec les territoires de 1 er recours ; Organisation du dispositif efficient de la PDSA : rapport coût/service rendu ; Détermination des modalités de rémunération dans la limite de l enveloppe régionale. Une trentaine d acteurs a ainsi participé activement à l élaboration du nouveau cahier des charges régional de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire présenté ciaprès et nous les en remercions sincèrement. Le cahier des charges régional de la PDSA précise l organisation et les modalités de rémunération du dispositif de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire en. Il fait l objet d une déclinaison par département. Les orientations stratégiques qui en découlent respectent le volet ambulatoire du SROS-PRS et s articulent avec les dispositifs du SROS-PRS au sein du volet hospitalier «Médecine d urgence, articulation avec la permanence des soins en établissements de santé et ambulatoire». 1 Cf. Annexe n 1 : Composition des groupes de travail départementaux et régional 5

6 Le cahier des charges régional de la PDSA détermine ainsi les limites des territoires de PDSA et les modalités d intervention des effecteurs. Il mentionne également les lieux fixes de consultation, les conditions d organisation du transport des patients vers les lieux de consultation en cas de nécessité, et les modalités de collaboration des établissements de santé à la PDSA le cas échéant. Le cahier des charges régional décrit l organisation de la régulation des appels (accès au médecin de permanence). Le cahier des charges régional définit la rémunération forfaitaire des personnes participant aux gardes de PDSA et à la régulation médicale dans le cadre de l arrêté ministériel du 20 avril Les limites des rémunérations appliquées dans la région doivent ainsi être compatibles avec le montant de l enveloppe déléguée à la région par instruction ministérielle du 20 avril 2011 fixée Le cahier des charges régional de la PDSA fait l objet d une communication auprès des acteurs et de la population, ainsi que d un suivi permettant d évaluer notamment le fonctionnement de celle-ci et son impact sur l évolution de l activité des services d urgence. Les modalités de recueil, de suivi des incidents et de leur communication à la commission spécialisée de l organisation des soins de la conférence régionale de la santé et de l autonomie et aux CODAMUPS-TS 2 sont également répertoriées. L arrêté fixant le cahier des charges régional a été pris le 22 mars 2012 par le Directeur Général de l ARS après sollicitation des avis auprès des quatre Préfets de département, ainsi que des instances suivantes : CSOS 3, CODAMUPS TS de chaque département, URPS Médecins 4, et des quatre CDOM 5. La date d entrée en vigueur du cahier des charges régional de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire est fixée au 1 er juin CODAMUPS TS : Comité Départemental de l Aide Médicale Urgente et de la Permanence des Soins et des Transports Sanitaires 3 CSOS : Commission Spécialisée de l Organisation des Soins 4 URPS Médecins : Union Régionale des Professionnels de Santé Médecins 5 Conseils Départementaux de l Ordre des Médecins 6

7 I. ETAT DES LIEUX 2010 DE LA PERMANENCE DES SOINS EN BRETAGNE Une présentation succincte de la situation géographique et démographique de la, ainsi que des besoins en soins de la population bretonne est proposée en introduction de l état des lieux de la permanence des soins ambulatoire. Ce panorama de la permet de poser les problématiques que l on retrouvera au sein de l organisation de la permanence des soins sur le territoire : ruralité, insularité, vieillissement de la population, 1. La situation géographique et démographique de la 6 La situation géographique de la 7 Située au carrefour de l'arc Atlantique européen, la regroupe quatre départements : les Côtes-d'Armor, le Finistère, l'ille-et-vilaine et le Morbihan et km de côtes soit un tiers du littoral côtier français. L intérieur de la région est également marqué par l eau : plus de kilomètres de rivières et cours d eau. De nombreuses îles sont présentes au large de la, on dénombre 797 îles et îlots tout le long du littoral breton. La plus grande de toutes est Belle-Île-en-Mer dans le prolongement de la presqu'île de Quiberon. Deux aires urbaines principales, Rennes et Brest, concentrent une part importante de la population, de l'emploi, en particulier de l'emploi qualifié, et de l'enseignement supérieur. Mais un maillage de villes moyennes complète la structuration du territoire. Traditionnellement rurale, la compte pourtant un réseau urbain dense et relativement équilibré : les grandes villes sont peu nombreuses, mais un chapelet de villes petites et moyennes longe le littoral, notamment celui de la côte atlantique. En 2010, la comptait 15 arrondissements, 201 cantons et communes. La région se situe parmi les régions où le nombre de communes est le plus faible. Facilitées par l absence d obstacles géographiques, les communications entre ces agglomérations se sont considérablement améliorées au cours des 30 dernières années avec le développement, dans le cadre du plan routier breton, d un réseau de routes à 2x2 voies longeant les littoraux nord et sud et convergeant sur Rennes. La situation démographique de la La : 7ème région de France la plus peuplée La comptait habitants au 1er janvier 2008, soit habitants de plus qu en La densité régionale s établit à 115 habitants au km², très proche de la densité nationale, mais nettement moins concentrée puisque selon l INSEE, «60% des Bretons résident sur 23,9% du territoire régional alors que 60% des Français de métropole se répartissent sur 8,3% du territoire national» 8. La répartition reste toutefois inégale en région avec une concentration de la population sur l agglomération rennaise et le littoral. 6 Source : Etat de la santé de la population en Septembre 2010 ORS /ARS 7 INSEE 1 er janvier «La au 1er janvier 2006 : un dynamisme démographique largement dû aux migrations» - INSEE, Le flash d Octant n janvier

8 Environ 70% de la population bretonne réside dans l espace à dominante urbaine, soit 10% de moins qu en France métropolitaine Sa répartition est très différente de par la structuration de son espace. La proportion de personnes résidant dans un pôle urbain est de 41% en, pour 60% en France métropolitaine, contrairement à la couronne périurbaine où l on observe l effet inverse (30% contre 22%). L espace à dominante rurale concentre, quant à lui, 28% de la population bretonne, proportion supérieure de 10 points au taux national 9, de nouveau en augmentation depuis 1999, du fait du solde migratoire positif. Les années 2000 caractérisées par une inversion de tendance au profit des zones rurales et périurbaines Entre 1990 et 1999, l augmentation de population est essentiellement concentrée dans les pôles urbains et périurbains au détriment de l espace rural qui a vu sa population diminuer. A partir de 1999, l espace urbain a connu une croissance plus faible de sa population alors qu une recrudescence s est manifestée dans l espace rural. Le dynamisme observé dans les zones périurbaines à la fin des années 90 s est accentué dès le début des années 2000, plus particulièrement sur les communes multi polarisées 10, conséquence des modes de vie et des facteurs économiques qui incitent les salariés à habiter de plus en plus loin des pôles urbains et de leur lieu de travail. Une progression supérieure à celle observée en France métropolitaine... Entre 1999 et 2008, la population bretonne a progressé de 0,9% chaque année, plus rapidement que sur l ensemble du pays (+0,7% sur la France métropolitaine).... qui résulte essentiellement de l excédent migratoire, indifféremment sur les quatre départements bretons. Ainsi, il explique les ¾ de l augmentation annuelle de la population, le quart restant étant dû au solde naturel, relativement faible en région à l exception du département de l Ille-et-Vilaine. Depuis les années 1990, la population bretonne n a cessé d augmenter, à un rythme supérieur à la moyenne nationale, plus particulièrement dans les départements du Morbihan et de l Ille-et- Vilaine, la population de ce département ayant progressé de plus de 20% en moins de 20 ans. Le département des Côtes d Armor est le seul à avoir connu une diminution de sa population, entre 1990 et 1996, pour finalement repartir sur une évolution positive à partir de cette date. Le Finistère, 2 ème département le plus peuplé de, est celui qui a connu le plus faible taux d évolution de sa population depuis Une espérance de vie à la naissance inférieure à la moyenne nationale L espérance de vie à la naissance est pour un homme de 76,3 ans et pour une femme de 83,8 ans en 2007, soit une durée de vie moyenne régionale inférieure à la moyenne nationale (77,5 ans pour un homme et 84,3 ans pour une femme en France métropolitaine). L écart hommes-femmes en tend à se réduire, avec une différence de 7,5 ans en 2007 alors qu elle était de 8,4 ans en 1999 et de 9,5 ans en L écart d espérance de vie entre la et la France métropolitaine diminue également pour les hommes (-1,9 an en 1990 contre -1,2 an en 2007) et reste stable pour les femmes (-0,5 an). 9 France métropolitaine 10 Il s agit d une commune située hors d une aire urbaine (pôle urbain et couronne périurbaine) et dont au moins 40 % de la population résidante ayant un emploi travaille dans des aires urbaines 8

9 Côtes d Armor Répartition de la population bretonne Finistère Ille et Vilaine Morbihan Région % Population de 20 ans , ans , ans ,36 80 ans et ,52 Source : INSEE au 1 er janvier 2008 La population bretonne est relativement plus âgée que la population de France métropolitaine Les plus de 60 ans sont surreprésentés (24% contre 22%). La répartition de cette tranche d âge est contrastée entre les départements bretons, l Ille-et-Vilaine présentant un taux relativement faible (19,7%) alors que les trois autres départements affichent une proportion de plus de 60 ans proche ou supérieure à 25%. La part des moins de 20 ans en est équivalente à celle observée sur la France métropolitaine (24,4% contre 24,6%), l Ille-et-Vilaine faisant encore exception avec un taux supérieur (26,4%). Une différence plus marquée s observe enfin sur la tranche des ans, sous-représentée en. Le vieillissement de la population est plus marqué en... L indice de vieillissement 11 est de 76% en contre 67,4% en France métropolitaine. Il comporte des écarts très significatifs entre les départements : 93,2% dans les Côtes d Armor, 80,9% dans le Finistère, 58,5% en Ille-et-Vilaine et 82,1% dans le Morbihan.... et cette tendance devrait se poursuivre à l horizon 2030 La compterait 3,47 millions d habitants en 2030, soit 10% de plus qu en 2008 selon de récentes projections fournies par l INSEE 12. En 2030, 1 Breton sur 3 aura 60 ans ou plus, contre 1 sur 4 en 2008, soit plus d un million d habitants en. Par ailleurs, la part de la population très âgée devrait augmenter lentement dans un premier temps, puis plus rapidement avec l arrivée aux âges élevés des générations nombreuses du baby-boom. La proportion des plus de 80 ans, 5 % de la population aujourd hui, devrait fortement progresser d ici 2030 et plus que doubler d ici 2050 Selon les hypothèses, cette progression serait significative dans tous les départements bretons d ici L Ille-et-Vilaine présenterait la plus faible part de plus de 80 ans. Néanmoins, ce département resterait, avec le Finistère, le département dont le nombre de plus de 80 ans serait le plus élevé avec plus de habitants, contre et respectivement dans les Côtes d Armor et le Morbihan. 11 L indice de vieillissement correspond au nombre de personnes âgées de 65 ans ou plus pour 100 jeunes de moins de 20 ans en «La population bretonne à l horizon 2030» - INSEE, Octant n Mars

10 2. Les besoins de la population bretonne 13 Les éléments croisés de diagnostic de l état de santé et de l offre mettent en avant plusieurs besoins ou problématiques pour notre région : des indicateurs de santé défavorables par rapport au niveau national ; des inégalités en santé à infléchir ; un vieillissement démographique impliquant le développement des besoins de la population âgée et une adaptation de l offre en santé ; une adéquation de l offre aux besoins de santé à optimiser ; des filières et parcours à fluidifier, des transversalités à améliorer. Par ailleurs, des éléments de contexte doivent également être pris en compte qu ils soient directement issus du diagnostic régional ou qu il s agisse de contraintes plus générales pesant sur l ensemble du système de santé : l exigence de qualité pour notre système de santé ; une efficience du système à garantir ; un système de veille et de sécurité sanitaires performant à développer. La définition des priorités pour la région pourra s appuyer sur ces constats. 3. L offre de soins ambulatoire médecins généralistes libéraux installés en en 2011 Avec une densité comparable à la moyenne nationale pour les médecins généralistes libéraux, de l ordre de 99 praticiens pour habitants, la se classe au 11 ème rang des régions de France métropolitaine les mieux pourvues. Toutefois, alors que la région gagnait en moyenne chaque année une dizaine de médecins généralistes, même si le nombre de médecins généralistes a peu augmenté depuis 2007 (+1%), on observe en 2011 une stabilisation des effectifs soit médecins généralistes libéraux installés en. Cette tendance n est peut-être que ponctuelle mais peut aussi trouver plusieurs sources d explications : la première est que la nouvelle génération ne s installe plus systématiquement à la sortie des études en privilégiant le statut de médecins remplaçants en début de carrière ou une orientation vers l exercice salarié, jugé moins contraignant ; la seconde explication réside dans le nombre de départs (retraite, cessation d activité, ) qui augmente chaque année, ce qui tend à diminuer le solde positif entre le nombre d installations et de départs au fil des années. Aujourd hui, plus d ¼ de la profession est âgé de plus de 60 ans, ce qui signifie grossièrement une cessation d activité de ces professionnels dans les 5 prochaines années. Au-delà, du remplacement «un pour un» qui ne semble pas être compatible avec le souhait des nouvelles générations d exercer leur métier dans des conditions moins contraignantes que leurs aînés, la question la plus urgente à résoudre est le maintien d une offre en médecine générale sur certains territoires, notamment ruraux, en situation de fragilité. 13 Plan Stratégique Régional de Santé : ARS de - Avril Sources : SROS PRS volet ambulatoire 10

11 Dans le scénario simplifié présenté précédemment, 800 départs sont à envisager dans les cinq prochaines années pour 500 installations (une centaine par an en moyenne), ce qui laisse présager des difficultés dans les territoires où la part de médecins âgés est élevée et la densité de médecins déjà faible. er Répartition des médecins généralistes au 1 janvier 2011 Côtes d Armor Finistère Ille et Vilaine Morbihan Région Nombre total Moyenne d âge 53,3 ans 52,5 ans 52 ans 52,9 ans 52,6 ans 11

12 Densité des médecins généralistes par département Nombre de généralistes installés Total : densité pour habitants Côtes d Armor Finistère Ille et Vilaine Morbihan Région ,3 10 9,8 9,8 9,8 Lien avec l offre hospitalière : la médecine d urgence Le dispositif régional actuel en matière de médecine d urgence, permanence des soins en établissement de santé et articulation entre la ville et les urgences est présenté dans le volet hospitalier du SROS-PRS. L article R du code de la santé publique, modifié par le décret n du 31 mars 2010 dispose que l activité de soins de médecine d urgence est autorisée selon trois modalités : La régulation des appels adressés au SAMU ; La prise en charge des patients par le SMUR ou le SMUR pédiatrique ; La prise en charge des patients accueillis dans la structure des urgences ou dans la structure des urgences pédiatriques. 12

13 En, le dispositif régional s articule autour de : 4 Services d Aide Médicale Urgente (SAMU) départementaux avec, au sein des centres 15, une régulation libérale et hospitalière ; 29 structures de médecine d urgence dont une avec une antenne saisonnière ; 24 structures mobiles d urgences et de réanimation (SMUR). La médecine d'urgence regroupe, à travers l'activité des SAMU, des SMUR, des services d'urgences, des Sapeurs Pompiers et de la médecine de ville, trois types de motifs de recours : Les urgences vitales pour lesquelles une identification immédiate à l'appel et un accès au patient le plus rapide possible de moyens secouristes et médicalisés sont la clef d'une prise en charge efficiente. Le temps d'accès des moyens de secours au patient est un élément déterminant dans ce cas. Ce type d'urgence peut être une évolution péjorative d'une urgence initialement identifiée comme urgence diagnostique et thérapeutique. Les urgences diagnostiques et thérapeutiques pour lesquelles un accès du patient au plateau technique adapté le plus rapidement possible constitue l'élément déterminant sans qu'il y ait toujours nécessité d'envoi de moyens médicaux ou dans lesquelles une convergence est possible. Les moyens de secours médicalisés convergent vers le patient transporté vers le plateau technique par un moyen de transport sanitaire. Dans ce cas, le temps d'accès de tous les points du territoire à un plateau technique adapté est déterminant et donc la disponibilité proche d'un moyen de transport sanitaire sera une des clefs de la prise en charge. 13

14 Les urgences ressenties pour lesquelles il n'y a ni urgence vitale ni urgence diagnostique et thérapeutique identifiée et pour lesquelles il n'existe pas de réelle contrainte de temps d'accès, ni d'un moyen de secours secouriste ou médicalisé vers le patient ni du patient vers un plateau technique. Ce type d'urgence se présente le plus souvent dans les services d'urgences par des moyens privés ou bien par des moyens de transports sanitaires, lorsque des contraintes logistiques se posent (pas de véhicule personnel, pas de famille, pas d'amis proches, patient ne pouvant pas marcher...). Pour ces urgences ressenties, il s agit plutôt d une nécessité de pouvoir accéder à une offre de consultations de proximité combinant mobilisation de la médecine libérale et organisation adaptée des structures d urgences. 4. Les secteurs de permanence des soins La garde médicale En 2010, selon les derniers arrêtés préfectoraux, la région était découpée en 140 secteurs de garde, répartis de la façon suivante : 18 dans les Côtes d Armor + 3 en été (dont 1 île) ; 25 dans le Morbihan (dont 4 îles) ; 43 en Ille et Vilaine ; 54 dans le Finistère (dont 4 îles). La sectorisation est aujourd hui hétérogène en nombre de secteurs, en superficie et en densité de médecins généralistes. 14

15 Les secteurs de garde pharmacie et ambulancière La est découpée en 76 secteurs de garde de pharmacie et 49 secteurs de garde ambulancière. Secteurs de garde de pharmacie Secteurs de garde ambulancière Côtes d Armor 15 8 Finistère Ille et Vilaine Morbihan Les coordonnées de la pharmacie de garde la plus proche du lieu d appel sont accessibles 24H/24 par le numéro Audiotel ou sur le site 3237.fr dans les quatre départements bretons. La garde ambulancière privée est départementale, elle permet de garantir une prise en charge des patients et couvre les transports effectués dans le cadre de l aide médicale urgente et les transports régulés par le centre 15. Le tableau de garde ambulancière privée qui définit la liste des entreprises de garde est, quant à lui, établi par département par le directeur général de l ARS, après avis du sous comité des transports sanitaires du CODAMUPS TS et de l association de transports sanitaires d urgence la plus représentative du département. 5. L organisation de la permanence des soins en 2010 L organisation de la PDSA durant les heures de fermeture des cabinets médicaux repose sur la régulation libérale au sein des Centres 15, ainsi que sur les médecins généralistes qui peuvent exercer leur activité de PDSA soit dans leur cabinet, soit au sein des maisons médicales de garde, soit au sein des associations de SOS Médecins. En effet, à ce jour, la permanence des soins ambulatoire est assurée en exclusivement par des médecins libéraux (absence de centres de santé médicaux bretons qui permettraient une activité salariée des médecins pouvant assurer la mission de service public qu est la PDSA). Les maisons médicales de garde Une maison médicale de garde, ou MMG, se définit comme un lieu fixe déterminé de prestations de médecine générale, fonctionnant uniquement aux heures de la permanence des soins et assurant une activité de consultation médicale non programmée. La maison médicale de garde est un élément important et reconnu dans la prise en charge de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire. A ce jour, la compte 21 maisons médicales de garde, dont 19 bénéficient d un financement ARS au titre du Fonds d Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins (FIQCS). Ces maisons médicales de garde s inscrivent dans le cadre d une réflexion globale menée sur l organisation de la permanence des soins initiée en

16 A cette date, l avenant n 10 de la convention médicale signée avec les médecins généralistes prévoyait, outre la mise en place des maisons médicales de garde, d assurer une meilleure organisation des gardes et des astreintes avec la création de système de régulation des appels de soins non programmés relevant de la médecine ambulatoire. En coopération avec les dispositifs existants, le fonctionnement des maisons médicales de garde avait pour objectif de garantir aux professionnels de santé libéraux des conditions d exercice sécurisées et attractives (équipement de médecine générale, rupture avec l isolement de la garde, absence de déplacement ) et d apporter aux patients une réponse adaptée à leur demande. Les 21 maisons médicales de garde bretonnes se répartissent de la façon suivante : 8 dans les Côtes d Armor : Lannion, Guingamp, Paimpol, Saint Brieuc, Lamballe, Dinan, Loudéac, Plouguernével ; 6 en Ille et Vilaine : Dinard, Fougères, Vitré, Retiers, Rennes, Messac ; 5 dans le Morbihan : La Roche-Bernard, Locminé, Auray, Lorient, Vannes ; 2 dans le Finistère : Brest, Pont-l Abbé. Majoritairement, les maisons médicales de garde sont ouvertes sur les horaires de la PDSA, le soir à partir de 20h et jusqu à minuit, les samedis après-midi, dimanches et jours fériés. Néanmoins, certaines ne fonctionnent que les week-ends et jours fériés : Messac, Rennes, Paimpol, Dinan et Plouguernével. Leur accès est principalement régulé par le centre 15 mais peut être également direct (numéro de téléphone spécifique). La distance qui les sépare d un service d urgence est variable, soit elles sont adossées voire intégrées au service de médecine d urgence, soit elles se trouvent dans une ville où il existe un service de médecine d urgence sans être à proximité immédiate ou bien elles se trouvent isolées (à 20 minutes minimum d un service d urgence). Dans le cadre de la rédaction du cahier des charges régional fixant les principes d organisation de la permanence des soins, une évaluation 15 des maisons médicales de garde et, notamment l impact de leur existence sur la fréquentation des services d urgence, a été réalisée. Cette évaluation, ne portant certes que sur une semaine, confirme la place et le rôle de cette organisation en particulier les samedis, dimanches et jours fériés, moins dans la semaine. Il est apparu que «sur les 8 MMG enquêtées, le taux de participation des médecins au fonctionnement des MMG est globalement élevé (75 à 80%). Ce type de structure, qui permet de réduire fortement les visites et de rompre avec l isolement de la garde, est attractif pour les professionnels de santé. Il est assez cohérent de constater une plus forte participation au fonctionnement des MMG dans les secteurs où le nombre de médecins installés est le moins important, car ce type de structure permet sans doute une meilleure coordination et des modalités d élaboration des tours de garde plus satisfaisantes. Ainsi le taux de participation au fonctionnement des MMG est inversement proportionnel au nombre de professionnels installés sur le secteur.» 15 Source : Impact des maisons médicales de garde sur la fréquentation des urgences : étude ARS Mai 2011 Dr Coralie DESCAMPS 16

17 Il ressort également de l enquête qu aux heures de la PDSA, «15 à 20 % au moins des patients qui se présentent aux urgences relèvent de la consultation de médecine générale. Ce pourcentage qui s élève significativement en ce qui concerne la pédiatrie est légèrement moindre lorsque la MMG est dans les murs de l hôpital. Le taux de réorientation des urgences vers la MMG reste faible. Il est favorisé par l existence de protocoles élaborés entre généralistes et urgentistes». Les associations de SOS Médecins La compte six associations de SOS Médecins implantées sur le territoire breton à l exception du département des Côtes d Armor. Elles se répartissent de la façon suivante : 2 dans le Finistère : SOS Médecins Brest et SOS Médecins Quimper ; 2 en Ille et Vilaine : SOS Médecins Rennes et SOS Médecins Saint-Malo ; 2 dans le Morbihan : SOS Médecins Vannes et SOS Médecins Lorient. Toutes sont des associations de PDSA de type 1901 qui sont fédérées à SOS Médecins France, et qui en appliquent la charte. Autofinancées, elles ne perçoivent pas de subvention du FIQCS. Par ailleurs, leurs centres d appels et de régulation sont interconnectés au SAMU-Centre 15- CRRA du département de référence par convention. Sur les zones couvertes, elles assurent des visites et consultations en leur point fixe aux horaires de la PDSA. Implantation des MMG et de SOS Médecins en 17

18 La régulation médicale En région, dans le cadre de la PDSA, en dehors des heures d ouverture des cabinets médicaux, la prise en charge des demandes de soins non programmés s effectue majoritairement par la centralisation des appels téléphoniques au sein des Centres de Réception et de Régulation des Appels Médicaux (CRRA) : SAMU Centre 15 de chacun des quatre départements bretons. Cette régulation médicale libérale est réalisée depuis 2003/2004 par les Associations Départementales de Permanence des Soins (ADOPS) avec délégation de gestion par l ADOPS 35 au Comité d Organisation de la Régulation Libérale en Ille et Vilaine. Le logiciel utilisé est identique à celui des régulateurs hospitaliers, à savoir Applisamu, sauf dans le Morbihan qui utilise le logiciel CENTAURE 15. Sur les zones couvertes par SOS Médecins, les demandes de soins non programmés s effectuent également par les centres d appels SOS Médecins interconnectés avec les centres 15 conformément à l article 49 de la loi Hôpital Patients Santé Territoires du 21 juillet La régulation médicale libérale est ainsi accessible au sein des Centres de Réception et de Régulation des Appels Médicaux (CRRA) : SAMU Centre 15 : par le 15 pour les 3 départements suivants : Côtes d Armor, Finistère et Ille et Vilaine ; par un n à 10 chiffres : pour le Morbihan. Autre modalité d accès au médecin de permanence des soins sur les territoires où l association SOS Médecins est inscrite sur le tableau de garde (Brest, Quimper, Rennes, Saint-Malo, Vannes et Lorient) : par le pour les zones couvertes par SOS Médecins dans les conditions prévues par la convention de partenariat conclue entre SOS Médecins et l établissement siège de SAMU. Une collaboration est mise en place entre les médecins hospitaliers du centre 15 et les médecins libéraux pour assurer la régulation dans les locaux du CRRA. A certaines heures de la journée, celle-ci est doublée et assumée par les médecins libéraux pour les appels, selon le tableau suivant : Nombre de médecins régulateurs libéraux présents au sein des SAMU - Centre 15 selon les périodes Périodes Côtes d Armor Finistère Ille et Vilaine Morbihan Région Nuits du lundi au jeudi 20h00-23h h00 - Minuit Minuit - 8 h Nuits du vendredi 20h00 - Minuit Minuit - 8h

19 Nombre de médecins régulateurs libéraux présents au sein des SAMU - Centre 15 selon les périodes Périodes Côtes d Armor Finistère Ille et Vilaine Morbihan Région Samedi 12h00-14h h00-20h h00 - Minuit Minuit - 8h Dimanche et Jours Fériés 8h00-13h h00-14h h00-20h h00-22h h00-8h La couverture des horaires de la PDSA par les médecins régulateurs est ainsi assurée sur la région par un ou deux médecins régulateurs selon les périodes, à l exception de la nuit profonde en semaine du lundi au jeudi dans le Morbihan (relais assuré par les médecins régulateurs hospitaliers). Participation des médecins généralistes à la régulation L accès aux soins est régulé préalablement par le SAMU-Centre 15 ou par une plate-forme de régulation médicale ayant passé convention et interconnectée avec le SAMU-Centre 15. En, 127 médecins libéraux ont perçu au moins une rémunération pour régulation en 2010, soit par département : Côtes d'armor : 21 médecins ; Finistère : 27 médecins ; Ille-et-Vilaine : 34 médecins ; Morbihan : 45 médecins ; Région : 127 médecins. 19

20 Nombre d appels traités par les CRRA en 2010 Côtes d'armor Finistère Ille-et-Vilaine Morbihan Nombre d appels entrants Non communiqué Nombre d appels décrochés Non communiqué Nombre de dossiers de régulation Nombre de dossiers PDS régulés médecin généraliste* *Sources : ADOPS : il peut y avoir plus d un appel par dossier (1 sur 20 soit environ 5%) 6. L activité de la permanence des soins en 2010 Taux de participation des médecins généralistes au système organisé de la PDSA Sur les médecins généralistes en activité au 1 er janvier 2011, 99 ont bénéficié d une exemption de garde par les conseils départementaux de l ordre des médecins. Sur les médecins généralistes non exemptés, 58 % ont participé à la PDSA organisée. 16 Nb de médecins participant à la PDSA organisée Côtes d Armor Finistère Ille et Vilaine Morbihan Région Médecins exemptés de garde La participation d un médecin généraliste à la permanence des soins est définie dans l état des lieux de la PDSA 2010 comme le versement par l Assurance Maladie d une rémunération au titre d une astreinte. Ne sont pas comptabilisés les médecins assurant une permanence des soins hors du cadre organisé ou n ayant pas bénéficié d une astreinte 17 Source : Conseils Départementaux de l Ordre des Médecins 20

21 Taux de participation des médecins généralistes au système organisé 18 de la PDSA selon les périodes 80% 60% 40% 20% 65% 52% 50% 29% 57% 46% 42% 61% 48% 54% 4% 14% 0% Côtes d'armor Finistère Ille-et-Vilaine Morbihan Avant minuit Après minuit Dimanches et jours fériés Nombre et type d actes réalisés par département 19 en 2010 Côtes d Armor Finistère Ille & Vilaine Type d actes De 20h à minuit De minuit à 8h WE et jours fériés Ensemble Actes régulés hors SOS Actes non régulés hors SOS Actes réalisés par SOS Médecins Ensemble Actes régulés hors SOS Actes non régulés hors SOS Actes réalisés par SOS Médecins Ensemble Actes régulés hors SOS Actes non régulés hors SOS Actes réalisés par SOS Médecins Ensemble Médecins ayant reçu une astreinte 19 Les actes régulés correspondent aux actes associés à une majoration pour une consultation ou visite régulée réalisée par un médecin généraliste n'exerçant pas dans le cadre de SOS Médecins. Les actes non régulés correspondent aux actes associés à une majoration pour une consultation non régulée ou une visite non régulée, réalisés par un médecin généraliste n'exerçant pas dans le cadre de SOS Médecins. Les actes réalisés par SOS Médecins correspondent à l'ensemble des actes majorés réalisés par les médecins identifiés comme exerçant au sein de l'association. 21

22 Morbihan Type d actes De 20h à minuit De minuit à 8h WE et jours fériés Ensemble Actes régulés hors SOS Actes non régulés hors SOS Actes réalisés par SOS Médecins Ensemble Nombre et type d actes réalisés en en 2010 Type d actes Actes régulés hors SOS Actes non régulés hors SOS Actes réalisés par SOS Médecins De 20h à minuit De minuit à 8h WE et jours fériés Ensemble Ensemble Répartition des types d actes réalisés en en 2010 selon les périodes de PDSA 100% 90% 80% 70% 60% 50% 42% 17% 54% 29% 17% 35% 18% 40% 30% 20% 41% 34% 54% 47% 10% 0% 12% De 20h à minuit De minuit à 08h Week-end et jours fériés Ensemble Actes régulés (hors SOS) Actes non régulés (hors SOS) Actes réalisés par SOS Médecins 22

23 7. Le coût de la permanence des soins en 2010 En région, le coût de la permanence des soins assurée par les médecins généralistes libéraux s est élevé en 2010 à 17,208 millions d euros. Il se décompose d une part de 16,363 millions d euros au titre : du versement des rémunérations pour les astreintes de nuit, de milieu de nuit, de samedis après-midi, de dimanches, de jours fériés et de veille et lendemain de fêtes ; des montants remboursés des consultations et visites, régulées ou non régulées, car exécutées durant les horaires de permanence des soins ; du versement des rémunérations pour la régulation libérale. Côtes d'armor Finistère Ille-et- Vilaine Morbihan Astreintes Actes Régulation Ensemble *En milliers d euros Et d autre part du financement au titre du FIQCS de 0,845 millions d euros pour le fonctionnement des maisons médicales de garde, des Associations départementales de PDSA et des deux expérimentations conduites avec des kinésithérapeutes de Brest et des infirmiers sur l île Molène, réparti ainsi : Maisons médicales de garde : ; Associations Départementales de PDSA : ; Expérimentations : URKB / Ile de Molène :

24 II. L ORGANISATION GENERALE DE L OFFRE DE SOINS DE PDSA 1. Schéma cible : Consolider l organisation de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire Les 7 principes régionaux Une mission de service public assurée par des médecins volontaires Basée sur le volontariat, la permanence des soins en médecine générale ambulatoire s inscrit dans le cadre d une mission de service public afin de répondre aux besoins de soins non programmés de la population. L activité de permanence de soins fait ainsi, notamment partie intégrante des missions des médecins libéraux. Son organisation, de la compétence de l ARS 1, doit répondre à des principes qui conditionnent l efficacité de l ensemble du dispositif, le tout dans le cadre d une organisation générale qui a pour finalité l intérêt de la population. La permanence des soins est ainsi une obligation collective conformément à l article 77 du code de déontologie médicale 2 fondée sur le volontariat individuel des médecins. Une couverture totale des horaires de la PDSA La réflexion conduite par les acteurs au sein des groupes de travail a porté sur le souhait d une organisation régionale permettant la couverture globale des horaires de la permanence des soins par les professionnels libéraux y compris en nuit profonde, à savoir : Tous les jours de 20 heures à 8 heures ; Les dimanches et jours fériés de 8 heures à 20 heures ; Les samedis de 12 heures à 20 heures ; Les lundis lorsqu ils précèdent un jour férié de 8 heures à 20 heures ; Les vendredis de 8 heures à 20 heures et les samedis de 8 heures à 12 heures lorsqu ils suivent un jour férié. Un dispositif de PDSA qui repose sur une régulation médicale préalable Le dispositif de la PDSA doit reposer sur la régulation médicale préalable à l accès au médecin de permanence. Cette régulation médicale des appels peut être assurée par les centres de régulation médicale hospitaliers (SAMU - Centre 15). L accès aux soins est également assuré par le numéro des centres d appel des associations de permanence des soins si ceux-ci sont interconnectés avec le CRAA et sous convention avec le centre Ce dispositif est développé dans la partie III du cahier des charges régional. 1 Conformément à la Loi HPST, Art. L , 2 Article 77 du code de déontologie médicale : article R du code de la santé publique 3 Article R du Code de la santé publique 24

25 Un dispositif fondé sur de nouveaux territoires de permanence des soins Le dispositif breton est fondé sur 58 nouveaux territoires de permanence des soins (60 l été), cadres de l effection de la permanence des soins. Ces territoires ont été définis en adéquation avec les territoires de premier recours présentés dans le volet ambulatoire du SROS PRS. Les perspectives de la démographie médicale, essentiellement en matière de répartition sur le territoire et notamment en zone rurale, l objectif d une meilleure allocation des moyens disponibles aux besoins de la population et le souci d améliorer les conditions de travail des médecins généralistes, ont incité à un regroupement des 140 secteurs de garde actuels. La notion d accessibilité pour des soins ambulatoires, qui a déterminé en partie les zones géographiques de permanence de soins, a été appréciée plus en termes de contrainte de déplacement pour le patient et le médecin, qu en termes de temps de réponse, le besoin de soins ne devant pas relever de l urgence vitale. Des consultations assurées par le médecin de garde soit sur des points fixes de consultation, soit au sein d un cabinet médical Au sein de ces nouveaux territoires de permanence des soins, les consultations assurées par le médecin de garde le seront soit : sur des points fixes de consultation bien identifiés (maisons médicales de garde, centres de consultations SOS Médecins), en privilégiant leur adossement à des structures de soins existantes, notamment les structures de médecine d urgence, soit au sein du cabinet médical du médecin de garde. Ainsi, en milieu urbain, l implantation de la MMG ou du centre de consultations de SOS Médecins à proximité ou dans les murs de l hôpital, associée à l existence de protocoles d orientation, est un élément important pour un fonctionnement optimal du dispositif de PDSA ainsi que pour une meilleure utilisation des structures de médecine d urgence. Par ailleurs, dans les villes où sont implantées une association de SOS Médecins et une maison médicale de garde (à Brest, Lorient, Vannes, Rennes et Saint-Malo), le choix de la modalité d effection reste à l appréciation de la régulation (centre 15 et plateformes d appel interconnectées) en fonction du besoin du patient (nature du besoin et capacité à se déplacer). Une réflexion sur l organisation des transports des patients vers le lieu de consultation sera à intégrer à la stratégie d organisation de la permanence des soins. Des visites incompressibles assurées par des effecteurs mobiles En complément des points fixes de consultation, des effecteurs mobiles assurent les visites incompressibles sur l'ensemble du territoire régional et sur la totalité des horaires de la permanence des soins y compris en nuit profonde de minuit à 8h. Sur les territoires ruraux et semi-ruraux, les effecteurs mobiles sont des médecins volontaires, dont ce peut être le mode d'exercice exclusif ou non. Sur les territoires urbains et semi-urbains de Brest, Quimper, Rennes, Saint-Malo, Lorient et Vannes, ces visites sont réalisées par les associations SOS Médecins. 25

26 Les effecteurs mobiles sont joignables et mobilisables sur chaque département à la demande du médecin régulateur. Sur les territoires couverts par les associations SOS Médecins, les effecteurs mobiles interviennent à la demande du régulateur ou des centres d'appels des associations de permanence de soins interconnectées avec le centre 15. Une réflexion particulière est à prévoir pour harmoniser les protocoles de régulation sur les appels nécessitant une visite, notamment en structures d'hébergement pour personnes âgées (EHPAD) ou handicapées ou d'hospitalisation à domicile. Au sein de ces structures, l organisation de la permanence de soins est à renforcer en associant tous les acteurs, particulièrement au sein des EHPAD, en conformité avec le cahier des charges des conventions tripartites. Celui-ci précise ainsi que le médecin coordonnateur doit s assurer de l existence d une réponse aux besoins médicaux, notamment la nuit et le week-end. Une convention définissant les conditions et modalités d intervention des médecins effecteurs aux heures de permanence des soins sera donc à élaborer. Le respect de l enveloppe annuelle régionale L organisation de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire définie dans le cahier des charges est financée dans les limites d une enveloppe financière régionale fixée par arrêté. Cette enveloppe prend en charge la rémunération forfaitaire des médecins participant aux gardes de permanence des soins et à la régulation médicale. Par instruction ministérielle du 20 avril 2011, le montant de l enveloppe financière a été fixé pour la région à La nouvelle cartographie régionale des 58 territoires de PDSA (60 en été) A l issue des réflexions conduites par les groupes de travail et de la concertation auprès des acteurs de terrain, le dispositif de la PDSA arrêté en région repose sur un nouveau découpage des territoires de PDSA. Ceux-ci ont été ajustés en adéquation avec les territoires de 1 er recours par regroupement de ceux-ci. Ces territoires de 1 er recours sont définis dans le volet ambulatoire du SROS PRS comme le regroupement de zones de recours à la médecine autour de la commune «pôle» la plus proche, présentant une offre de service de proximité suffisante. Côtes d Armor Finistère Inter Département 22/29 Ille & Vilaine Morbihan Région Territoires de PDSA dont les îles Dédoublement de territoire du 1er juillet au août Total

27 La région se découpe donc en 58 territoires de permanence des soins auxquels s ajoutent deux territoires en période estivale pour tenir compte des flux touristiques. Ces 60 nouveaux territoires se décomposent ainsi : 6 territoires urbains et semi-urbains: Brest, Quimper, Rennes, Saint-Malo, Lorient et Vannes (le territoire de Saint-Brieuc est inclus dans les territoires semiruraux et ruraux compte tenu de l étendue de sa couverture géographique qui dépasse très largement l agglomération briochine) ; 43 territoires ruraux et semi-ruraux et 2 supplémentaires en été ; 9 îles. 27

28 Cartographie des territoires de PDSA en région 28

29 2. Déclinaisons départementales Principes L organisation mise en place sur les quatre départements bretons reprend les 7 principes régionaux énoncés supra à savoir : 1. Une mission de service public assurée par des médecins volontaires ; 2. Une couverture totale des horaires de la PDSA (incluant la nuit profonde de 20h à 8h) ; 3. Un dispositif de PDSA qui repose sur une régulation médicale préalable ; 4. Un dispositif fondé sur de nouveaux territoires de permanence des soins ; 5. Des consultations assurées par le médecin de garde soit sur des points fixes de consultation soit au sein d un cabinet médical ; 6. Des visites incompressibles assurées par des effecteurs mobiles volontaires pour cette activité en nuit profonde ; 7. Le respect de l enveloppe annuelle régionale. Le tableau de garde : Pour répondre notamment à la mise en œuvre de ces principes, un tableau de garde est mis en place pour assurer le tour de garde des médecins effecteurs volontaires dans chaque département, conformément à l article R du code de la santé publique. Ainsi, dans chaque territoire, un tableau nominatif des médecins d astreinte volontaires est donc réalisé soit par le conseil départemental de l ordre, soit par l association de permanence des soins, soit par le représentant des médecins du secteur, pour une durée de trois mois ou plus. Il est rempli sur la base d'un effecteur par territoire à partir de la liste des médecins inscrits au tableau départemental. Les médecins retraités, ayant cessé toute pratique clinique depuis moins de cinq ans et toujours inscrits au tableau, peuvent également participer, s ils sont volontaires, au dispositif d effection du territoire de leur choix. Le tableau précise le nom, la modalité et le lieu de la dispensation des actes de chaque médecin. Il est transmis au plus tard quarante-cinq jours avant sa mise en œuvre, au conseil départemental de l ordre des médecins concerné, qui vérifie que les intéressés sont en situation régulière d exercice et, le cas échéant, constate l absence ou l insuffisance de médecins volontaires. Toute modification de ce tableau est communiquée au conseil départemental dans les plus brefs délais. Si le médecin intervient dans le cadre d une association de permanence des soins, celle-ci communique au conseil départemental et met à jour régulièrement la liste nominative des médecins susceptibles de participer à cette permanence au titre de l association. Dans un délai maximal d un mois suivant la fin de la mise en œuvre du tableau de garde, l association transmet au conseil départemental la liste nominative, par tranche horaire, des médecins qui ont effectivement assuré la permanence des soins sur le territoire. Dix jours au moins avant sa mise en œuvre, le tableau est transmis par le conseil départemental au directeur général de l agence régionale de santé, au préfet de département, aux services d aide médicale urgente, aux médecins et associations de permanence des soins concernés ainsi qu aux caisses d assurance maladie. Toute modification du tableau de garde survenue après cette transmission fait l objet d une nouvelle communication dans les plus brefs délais. 29

30 Des exemptions de permanence, pour tenir compte de l âge, de l état de santé et éventuellement des conditions d exercice de certains médecins, peuvent être accordées par le Conseil Départemental de l Ordre des Médecins. La liste des médecins exemptés est transmise au directeur général de l agence régionale de santé par le conseil départemental qui la communique au préfet du département. Lorsqu un médecin initialement mentionné dans des tableaux de permanence de territoires ou de régulation ne peut finalement pas assurer l astreinte prévue, il lui incombe d effectuer immédiatement la recherche d un remplaçant. Les obligations ou engagements pris par le médecin titulaire dans le cadre de la permanence des soins sont assurés par le médecin qui le remplace. Il doit signaler ce remplacement prioritairement au secrétariat du CRRA du Centre 15, à l association de permanence des soins et au conseil de l ordre. Il appartient ensuite au conseil de l ordre de diffuser une liste modificative. Le médecin effecteur doit fournir au Centre 15 deux numéros de téléphone distinct du numéro d appel du cabinet sur lequel la régulation doit pouvoir le joindre. Ces numéros ne sont jamais communiqués par la régulation aux usagers. En cas d incomplétude des tableaux de garde (effecteur fixe, effecteur mobile et régulateur), le CDOM et l ADOPS entament des démarches de concertation afin de le compléter. Si ces démarches ne permettent pas de compléter le tableau, le CDOM transmet un rapport au directeur général de l ARS accompagné de la liste des médecins susceptible d assurer la PDSA. Ces éléments sont transmis par le Directeur Général de l ARS au préfet de département afin que celui-ci procède le cas échéant aux réquisitions nécessaires. A noter que sur la période d évaluation dudit cahier des charges régional de la PDSA (soit six mois à compter de la date de sa mise en œuvre dans le département), aucune réquisition ne sera opérée en l absence d effecteur mobile sur la période minuit 8h du matin, le relais étant pris en tant que de besoin par l établissement de santé de référence. En cas de situation exceptionnelle, pouvant être signalée par les associations de permanence des soins et entraînant un recours aux soins accru aux horaires de PDSA pouvant désorganiser l'ensemble des filières de prise en charge, le Directeur Général de l'ars, via la délégation territoriale, pourra demander à ce que le planning d'astreinte soit renforcé. En cas de carence au sein d un planning d astreinte, le conseil de l ordre des médecins du département concerné peut proposer aux médecins issus d autres secteurs, s ils sont volontaires, de venir renforcer le planning d astreinte du secteur en difficulté, de manière occasionnelle. Pour chacun des quatre départements bretons, le cahier des charges présente : Les territoires de PDSA ; Les modalités d intervention des effecteurs ; Les lieux de consultation. 30

31 Le département des Côtes d Armor 1. Les territoires de PDSA A l issue d une large concertation conduite d une part par le groupe de travail départemental 4 et d autre part par l ADOPS 22 auprès des médecins généralistes costarmoricans, le nombre de territoires de PDSA est arrêté à 9 (10 en été) sur le département des Côtes d Armor dont un territoire inter-départemental avec le Finistère selon le découpage suivant : Territoire n 1 : Dinan Territoire n 2 : Loudéac Territoire interdépartemental n 3 : Carhaix- Rostrenen Territoire n 4 : Guingamp Territoire n 5 : Lannion Territoire n 6 : Paimpol Territoire n 7 : Saint-Brieuc Territoire n 8 : Lamballe Territoire n 9 : Ile de Bréhat Afin de tenir compte de l afflux des populations touristiques, 1 territoire supplémentaire est opérationnel pendant la période estivale allant du 1 er juillet au 31 août : Territoire n 10 : Erquy / Fréhel Les 9 territoires (10 en été) de PDSA des Côtes d Armor sont définis en : 7 territoires ruraux et semi-ruraux + 1 l été. Le territoire de Saint-Brieuc est inclus dans les territoires semi-ruraux et ruraux compte tenu de l étendue de sa couverture géographique qui dépasse très largement l agglomération briochine ; 1 territoire interdépartemental Côtes d Armor-Finistère défini en territoire rural et semirural ; 1 île. La cartographie de ces territoires est présentée page suivante. La répartition des communes par territoires de permanence des soins ainsi que la répartition de la population et le nombre de médecins participant à la PDSA par territoire est quant à elle jointe en annexe 5. 4 Cf composition du groupe de travail des Côtes d Armor en annexe n 1 31

32 32

33 2. Les modalités d intervention des effecteurs Dans les Côtes d Armor, les médecins généralistes libéraux interviennent sur l ensemble des territoires de PDSA du département en assurant les consultations, la semaine et les week ends, au sein des maisons médicales de garde ainsi que les visites sur la totalité des horaires de la PDSA. L organisation détaillée est décrite ci-après : Sur les 7 territoires ruraux et semi-ruraux de PDSA des Côtes d Armor, les médecins généralistes libéraux assurent la PDSA sur la totalité des horaires avec : Des effecteurs qui assurent les consultations Du lundi au vendredi le soir selon les horaires décrits page suivante : 5 effecteurs qui assurent les consultations au sein de maisons médicales de garde (cf. liste ci-dessous) Les samedis selon les horaires décrits page suivante : 8* effecteurs assurent les consultations l après-midi au sein de maisons médicales de garde, 7 en soirée, (cf. liste ci-dessous) Les dimanches et jours fériés selon les horaires décrits page suivante : 8* effecteurs (9 en été**) assurent les consultations toute la journée au sein de maisons médicales de garde, 7 en soirée (8 en été) selon liste ci-dessous. *Sur le territoire n 7 de Saint-Brieuc, afin de tenir compte de la densité de population, deux médecins de garde assurent les consultations tous les week end au sein de la maison médicale de garde. **Sur le territoire n 5 de Lannion, afin de tenir compte de l afflux des populations touristiques, deux médecins assurent les consultations les dimanches du 1 er juillet au 31 août au sein de la maison médicale de garde. Des effecteurs mobiles qui assurent les visites Tous les jours de 20 h à 8 h : 2 effecteurs mobiles sur le département (hors territoire interdépartemental de Carhaix-Rostrenen) ; Le samedi de 12 h à 20 h : 3 effecteurs mobiles sur le département (hors territoire interdépartemental de Carhaix-Rostrenen) ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 3 effecteurs mobiles sur le département (hors territoire interdépartemental de Carhaix-Rostrenen). Les deux effecteurs mobiles assurant la PDSA de 20 h à 8 h sont joignables et mobilisables par la régulation et ont comme point de départ Guingamp et Lamballe. Sur le territoire interdépartemental n 3 de Carhaix-Rostrenen : Un effecteur qui assure les consultations Les samedis de 12 h à 20 h : 1 effecteur assure la consultation au sein de la maison médicale de garde de Carhaix-Rostrenen ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 1 effecteur assure la consultation au sein de la maison médicale de garde de Carhaix-Rostrenen. Un effecteur mobile qui assure les visites Tous les jours de 20 h à 8 h : 1 effecteur mobile sur le territoire interdépartemental ; Le samedi de 12 h à 20 h : 1 effecteur mobile sur le territoire interdépartemental ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 1 effecteur mobile sur le territoire interdépartemental. L effecteur mobile est joignable et mobilisable par la régulation. 33

34 Sur le territoire n 9 de l île de Bréhat, le médecin de garde présent sur l île assure la PDSA sur la totalité des horaires par des consultations au sein de son cabinet et des visites incontournables à la demande du régulateur. Sur le territoire estival n 10 d Erquy/Fréhel, le médecin de garde assure les consultations du 1 er juillet au 31 août au sein de son cabinet, le samedi de midi à minuit et les dimanches et jours fériés de 8h à 00h. 3. Les lieux de consultation Les lieux de consultation sont ouverts selon les horaires décrits ci-dessous, en semaine, le samedi après midi, les dimanches et jours fériés de la façon suivante : Du lundi au vendredi : 5 lieux fixes de consultations au sein des MMG Territoire n 2 : MMG de Loudéac : de 20 h à 24 h ; Territoire n 4 : MMG de Guingamp : de 20 h à 24 h ; Territoire n 5 : MMG de Lannion : de 20 h à 24 h ; Territoire n 7 : MMG de Saint-Brieuc : de 20 h à 23 h ; Territoire n 8 : MMG de Lamballe : de 20 h à 24 h. Sur les territoires n 1 et 6 (Dinan et Paimpol), une complémentarité est assurée avec les centres hospitaliers de Dinan et Paimpol. Les samedis : 8 points fixes de consultation au sein des MMG Territoire n 1 : MMG de Dinan : de 14 h à 24 h ; Territoire n 2 : MMG de Loudéac : de 14 h à 24 h ; Territoire interdépartemental n 3 : MMG de Carhaix-Rostrenen : de 12 h à 20 h ; Territoire n 4 : MMG de Guingamp : de 12 h à 24 h ; Territoire n 5 : MMG de Lannion : de 14 h à 22 h ; Territoire n 6 : MMG de Paimpol : de 14 h 30 à 21 h ; Territoire n 7 : MMG Saint-Brieuc : de 14 h à 23 h ; Territoire n 8 : MMG de Lamballe : de 12 h à 24 h. Les dimanches et jours fériés : 8 points fixes de consultation au sein des MMG Territoire n 1 : MMG de Dinan : de 8 h à 24 h ; Territoire n 2 : MMG de Loudéac : de 8 h à 24 h ; Territoire interdépartemental n 3 : MMG de Carhaix-Rostrenen : de 8 h à 20 h ; Territoire n 4 : MMG de Guingamp : de 8 h à 24 h ; Territoire n 5 : MMG de Lannion : de 9 h à 22 h ; Territoire n 6 : MMG de Paimpol : de 9 h à 21 h ; Territoire n 7 : MMG Saint-Brieuc : de 9 h à 23 h ; Territoire n 8 : MMG de Lamballe : de 8 h à 24 h. Selon le point de départ du patient, la régulation médicale orientera celui-ci vers le lieu de consultation le plus proche. Sur le territoire n 9 de l île de Bréhat, le médecin de garde présent sur l île consulte au sein de son cabinet. En été : Territoire n 10 : Erquy/ Fréhel : cabinet médical du médecin de garde Les samedis de 12 h à 24 h ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 24 h. 34

35 Le département du Finistère 1. Les territoires de PDSA A l issue de la concertation conduite d une part par le groupe de travail départemental 5 et d autre part par l ADOPS 29 lors de l assemblée générale de celle-ci avec les médecins généralistes, le nombre de territoires de PDSA est arrêté à 18 plus un territoire interdépartemental avec les Côtes d Armor selon le découpage suivant : Territoire n 1 : Quimperlé Territoire n 2 : Concarneau Territoire interdépartemental n 3: Carhaix-Rostrenen Territoire n 3 : Pont l Abbé Territoire n 4 : Douarnenez Territoire n 5 : Châteaulin Territoire n 6 : Crozon Territoire n 7 : Landerneau Territoire n 8 : Brest Territoire n 9 : Saint-Renan Territoire n 10 : Lesneven Territoire n 11 : Landivisiau Territoire n 12 : Morlaix Territoire n 13 : Briec Territoire n 14 : Quimper Territoire n 15 : Ile de Batz Territoire n 16 : Ile d Ouessant Territoire n 17 : Ile Molène Territoire n 18 : Ile de Sein Les 18 territoires de PDSA finistériens sont définis en : 12 territoires ruraux et semi-ruraux ; 2 territoires urbains : Brest et Quimper ; 4 îles. Le territoire interdépartemental Finistère-Côtes d Armor est défini en territoire rural et semi-rural. La cartographie de ces territoires est présentée page suivante. La répartition des communes par territoires de permanence des soins ainsi que la répartition de la population et le nombre de médecins participant à la PDSA par territoire est quant à elle jointe en annexe 5. 5 Cf composition du groupe de travail du Finistère en annexe n 1 35

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37 2. Les modalités d intervention des effecteurs Dans le Finistère, excepté sur les territoires urbains et les îles où les consultations et visites sont assurées en semaine, les médecins généralistes libéraux interviennent sur les autres territoires de PDSA uniquement en visite la semaine et en consultations les week ends. Par ailleurs, les visites sont assurées sur la totalité des horaires de la PDSA. L organisation détaillée est décrite ci-après : Sur les 2 territoires urbains de PDSA du Finistère, les médecins généralistes libéraux assurent la PDSA sur la totalité des horaires avec : Des effecteurs qui assurent les consultations et visites : Tous les jours de 20 h à 08 h : 3 effecteurs sur les territoires urbains de Brest et Quimper (associations SOS Médecins) assurent les consultations de 20h à minuit et les visites de 20h à 8h ; Les samedis de 12 h à 20 h : 3 effecteurs sur les territoires urbains de Brest et Quimper (sur Brest : l association SOS Médecins et l Association des Gardes Médicales Brestoises et sur Quimper l association SOS Médecins) ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 3 effecteurs sur les territoires urbains de Brest et Quimper (sur Brest : l association SOS Médecins et l Association des Gardes Médicales Brestoises et sur Quimper l association). Sur les 12 territoires ruraux et semi-ruraux de PDSA du Finistère, les médecins généralistes libéraux assurent la PDSA sur la totalité des horaires avec : Des effecteurs qui assurent les consultations Les samedis de 12 h à 20 h : 12 effecteurs sur les territoires ruraux et semiruraux ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 12 effecteurs sur les territoires ruraux et semi-ruraux. Des effecteurs mobiles qui assurent les visites Tous les jours de 20 h à minuit : 5 effecteurs assurent les visites sur les territoires ruraux et semi-ruraux (hors territoire interdépartemental de Carhaix- Rostrenen) ; Tous les jours de minuit à 8 h : 2 effecteurs mobiles assurent les visites sur les territoires ruraux et semi-ruraux (hors territoire interdépartemental de Carhaix- Rostrenen) ; Le samedi de 12 h à 20 h : 5 effecteurs mobiles assurent les visites sur les territoires ruraux et semi-ruraux (hors territoire interdépartemental de Carhaix- Rostrenen) ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 5 effecteurs mobiles assurent les visites sur les territoires ruraux et semi-ruraux (hors territoire interdépartemental de Carhaix-Rostrenen). Les deux effecteurs mobiles assurant la PDSA de 20 h à 8 h sur les territoires ruraux et semiruraux sont joignables et mobilisables par la régulation et ont comme point de départ le CH de Landerneau pour l un et le CH de Douarnenez pour l autre. 37

38 Des correspondants SAMU 6 seront par ailleurs à identifier sur les zones dites blanches de Crozon et de la Côte nord : Lannilis-Plouescat (accessibles par le SMUR au-delà de 30 minutes). Sur les 4 îles à savoir les territoires de PDSA n et 19, des îles de Batz, Ouessant, Molène et Sein, le médecin de garde assure la PDSA sur la totalité des horaires par des consultations au sein de son cabinet et par des visites incontournables à la demande du régulateur. Sur le territoire interdépartemental de Carhaix-Rostrenen : Un effecteur qui assure les consultations Les samedis de 12 h à 20 h : 1 effecteur assure la consultation au sein de la maison médicale de garde de Carhaix-Rostrenen ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 1 effecteur assure la consultation au sein de la maison médicale de garde de Carhaix-Rostrenen. Un effecteur mobile qui assure les visites Tous les jours de 20 h à 8 h : 1 effecteur mobile sur le territoire interdépartemental ; Le samedi de 12 h à 20 h : 1 effecteur mobile sur le territoire interdépartemental ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 1 effecteur mobile sur le territoire interdépartemental. L effecteur mobile est joignable et mobilisable par la régulation. 3. Les lieux de consultation Sur les territoires ruraux et semi-ruraux ainsi que dans les îles : au sein des cabinets de consultation des médecins de garde, à l exception des points fixes de consultation de la MMG de Pont l Abbé sur le territoire de PDSA n 4 et de la MMG de Carhaix-Rostrenen, toutes deux ouvertes uniquement les week-end et jours fériés ainsi que tous les jours pendant la période estivale du 1 er juillet au 31 août pour la MMG de Pont l Abbé. Sur les territoires urbains de Quimper et Brest : tous les jours : 2 points fixes de consultations : l association SOS Médecins de Quimper et l Association SOS Médecins de Brest qui intervient le week-end en complémentarité avec l Association des Gardes Médicales Brestoises. 6 Les correspondants SAMU : vu le décret n du 22 mai 2006 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux structures de médecine d'urgence, il pourra être identifié des médecins correspondant du SAMU qui constitueront un relais pour le service d'aide médicale urgente dans la prise en charge de l'urgence vitale, sur régulation du SAMU et sur une zone préalablement identifiée (dite zone blanche) permettant la prise en charge d'un patient dont l'état requiert de façon urgente une prise en charge médicale et de réanimation sur les horaires de la PDSA. 38

39 Le département d Ille et Vilaine 1. Les territoires de PDSA A l issue d une large concertation conduite d une part par le groupe de travail départemental 7 et d autre part par l ADOPS 35 sur le terrain avec les médecins généralistes, le nombre de territoires de PDSA est arrêté à 13 selon le découpage suivant : Territoire n 1 : Retiers Territoire n 2 : Messac Territoire n 3 : Montfort sur Meu Territoire n 4 : Combourg Territoire n 5 : Saint-Malo Territoire n 6 : Dol de Territoire n 7 : Fougères Territoire n 8 : Vitré Territoire n 9 : Noyal sur Vilaine Territoire n 10 : Rennes Territoire n 11 : Mordelles Territoire n 12 : La Mézière Territoire n 13 : Liffré Les 13 territoires de PDSA en Ille et Vilaine sont définis ainsi : 11 territoires ruraux et semi-ruraux ; 2 territoires urbains et semi-urbains : Rennes et Saint-Malo. La cartographie de ces territoires est présentée page suivante. La répartition des communes par territoires de permanence des soins ainsi que la répartition de la population et le nombre de médecins participant à la PDSA par territoire est quant à elle jointe en annexe 5. 7 Cf composition du groupe de travail d Ille et Vilaine en annexe n 1 39

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41 2. Les modalités d intervention des effecteurs En Ille et Vilaine, les médecins généralistes libéraux interviennent sur l ensemble des territoires de PDSA du département en assurant les consultations, la semaine et les week ends ainsi que les visites sur la totalité des horaires de la PDSA. L organisation détaillée est décrite ci-après : Sur les 2 territoires urbains de PDSA d Ille et Vilaine, les médecins généralistes libéraux assurent la PSDA sur la totalité des horaires avec : Des effecteurs qui assurent les consultations et visites* Tous les jours de 20 h à minuit* : 9 effecteurs sur les territoires urbains et semiurbains de Rennes* et Saint-Malo (associations SOS Médecins en complémentarité avec les maisons médicales de garde de Rennes et Dinard) ; Tous les jours de minuit à 8 h*: 4 effecteurs sur les territoires urbains et semiurbains de Rennes et Saint-Malo (associations SOS Médecins) ; Les samedis de 12 h à 20 h : 10 effecteurs sur les territoires urbains et semiurbains de Rennes et Saint-Malo (associations SOS Médecins en complémentarité avec les maisons médicales de garde de Rennes et Dinard) ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 10 effecteurs sur les territoires urbains et semi-urbains de Rennes et Saint-Malo (associations SOS Médecins en complémentarité avec les maisons médicales de garde de Rennes et Dinard). * Tous les jours de 20h à 08h, les effecteurs des associations SOS Médecins assurent les consultations de 20h à minuit et les visites de 20h à 8h. * Sur le territoire de PDSA n 10 de Rennes, les visites sont assurées par SOS Médecins : de 20 h à 8 h sur les communes de Rennes, Cesson-Sévigné, Chantepie et Saint Jacques de la Lande ; de 20 h à minuit sur les communes de Pacé, Vézin le Coquet, Thorigné-Fouillard, Vern sur Seiche, Noyal-Châtillon, Chartes de, Bruz, Pont-Péan et St Armel, Orgères; Le relais est pris par les 2 effecteurs mobiles de minuit à 8 h sur les communes sus-mentionnées. Sur les 11 territoires ruraux et semi-ruraux de PDSA d Ille et Vilaine, les médecins généralistes libéraux assurent la PDSA sur la totalité des horaires avec : Des effecteurs qui assurent les consultations Tous les jours de 20 h à minuit : 11 effecteurs sur les territoires ruraux et semiruraux ; Les samedis de 12 h à 20 h : 11 effecteurs sur les territoires ruraux et semiruraux ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 11 effecteurs sur les territoires ruraux et semi-ruraux. Des effecteurs mobiles qui assurent les visites Tous les jours de 20 h à 8 h : 2 effecteurs mobiles sur les territoires ruraux et semi-ruraux ; Le samedi de 12 h à 20 h : 3 effecteurs mobiles sur les territoires ruraux et semiruraux ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 3 effecteurs mobiles sur les territoires ruraux et semi-ruraux. Les effecteurs mobiles assurant la PDSA de 20 h à 8 h sur les territoires ruraux et semi-ruraux sont joignables et mobilisables par la régulation. 41

42 3. Les lieux de consultation L implantation des lieux de consultation ouverts en semaine de 20 h à minuit, le samedi après midi, les dimanches et jours fériés est la suivante : Sur les 11 territoires ruraux et semi-ruraux : En semaine, les week-ends et jours fériés : 11 lieux de consultation au sein de points fixes (MMG) ou au sein des cabinets du médecin de garde Territoire n 1 : MMG de Retiers ; Territoire n 2 : MMG de Messac ; Territoire n 3 : Montfort sur Meu : point fixe de consultation le WE en projet, au cabinet du médecin de garde en semaine ; Territoire n 4 : Combourg : au sein du cabinet du médecin de garde ; Territoire n 6 : Dol de : au sein du cabinet du médecin de garde ; Territoire n 7 : MMG de Fougères ; Territoire n 8 : MMG de Vitré ; Territoire n 9 : Noyal sur Vilaine : point fixe de consultation ; Territoire n 11 : Mordelles au sein du cabinet du médecin de garde ; Territoire n 12 : La Mézière au sein du cabinet du médecin de garde ; Territoire n 13 : Liffré : point fixe de consultation. Selon le point de départ du patient, la régulation médicale orientera celui-ci vers le lieu de consultation le plus proche. Sur les territoires urbains et semi-urbains de Rennes et Saint-Malo : En semaine, les week-ends et jours fériés : 2 points fixes de consultations par territoire avec, sur ceux-ci en complémentarité, une association SOS Médecins et une maison médicale de garde Territoire n 5 : CAPS de Dinard et point fixe de consultation de SOS Médecins à Saint-Malo ; Territoire n 10 : CARL de Rennes et point fixe de consultation de SOS Médecins à Rennes. 42

43 Le département du Morbihan 1. Les territoires de PDSA A l issue d une large concertation conduite d une part par le groupe de travail départemental 8 et d autre part par l ADOPS 56 sur le terrain avec les médecins généralistes morbihannais, le nombre de territoires de PDSA est arrêté à 18 (19 en été) selon le découpage suivant : Territoire n 1 : La Roche Bernard Territoire n 2 : Sarzeau Territoire n 3 : Vannes Territoire n 4 : Auray Territoire n 5 : Riantec Territoire n 6 : Lorient Territoire n 7 : Hennebont-Plouay Territoire n 8 : Le Faouët Territoire n 9 : Pontivy Territoire n 10 : Ploërmel Territoire n 11 : Redon Territoire n 12 : Elven-Questembert Territoire n 13 : Locminé Territoire n 14 : Ile aux Moines Ile d Arz Territoire n 15 : Ile d Houat et Hoëdic Territoire n 16 : Belle-Ile Territoire n 17 : Ile de Groix Territoire n 18 : Quiberon Afin de tenir compte de l afflux des populations touristiques, 1 territoire supplémentaire est opérationnel pendant la période estivale allant du 1 er juillet au 31 août et intégrant les évènements prévisibles (salon, festival) : Territoire n 19 de la presqu île de Rhuys Les 18 territoires (19 en été) de PDSA dans le Morbihan sont définis ainsi : 12 territoires ruraux et semi-ruraux +1 l été ; 2 territoires urbains et semi-urbains : Vannes et Lorient ; 4 îles. La cartographie de ces territoires est présentée page suivante. La répartition des communes par territoires de permanence des soins ainsi que la répartition de la population et le nombre de médecins participant à la PDSA par territoire est quant à elle jointe en annexe 5. 8 Cf composition du groupe de travail du Morbihan en annexe n 1 43

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45 2. Les modalités d intervention des effecteurs Dans le Morbihan, les médecins généralistes libéraux interviennent sur l ensemble des territoires de PDSA du département en assurant les consultations, la semaine et les week ends ainsi que les visites sur la totalité des horaires de la PDSA. L organisation détaillée est décrite ci-après : Sur les 2 territoires urbains et semi-urbains de PDSA du Morbihan, les médecins généralistes libéraux assurent la PSDA sur la totalité des horaires avec : Des effecteurs qui assurent les consultations et visites* Tous les jours de 20 h à minuit* : 6 effecteurs sur les territoires de Vannes et Lorient (associations SOS Médecins de Vannes et Lorient en complémentarité avec les maisons médicales de garde de Vannes et Lorient) ; Tous les jours de minuit à 8 h* : 4 effecteurs sur les territoires de Vannes et Lorient (associations SOS Médecins de Vannes et Lorient) ; Les samedis de 12 h à 20 h : 4 effecteurs sur les territoires de Vannes et Lorient (associations SOS Médecins de Vannes et Lorient en complémentarité avec les maisons médicales de garde de Vannes et Lorient) ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 4 effecteurs sur les territoires de Vannes et Lorient (associations SOS Médecins de Vannes et Lorient en complémentarité avec les maisons médicales de garde de Vannes et Lorient). * Tous les jours de 20h à 08h, les effecteurs des associations SOS Médecins assurent les consultations de 20h à minuit et les visites de 20h à 8h. Sur les 12 territoires ruraux et semi-ruraux de PDSA du Morbihan, les médecins généralistes libéraux assurent la PDSA sur la totalité des horaires avec : Des effecteurs qui assurent les consultations et les visites En semaine de 20 h à minuit : 12 effecteurs sur les territoires ruraux et semi-ruraux ; Les samedis de 12 h à minuit : 12 effecteurs sur les territoires ruraux et semi-ruraux ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à minuit : 12 effecteurs sur les territoires ruraux et semi-ruraux. Des effecteurs mobiles qui assurent les visites Tous les jours de minuit à 8 h : 2 effecteurs mobiles sur les territoires ruraux et semi-ruraux ; Le samedi de 12 h à 20 h : 3 effecteurs mobiles sur les territoires ruraux et semi-ruraux ; Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h : 3 effecteurs mobiles sur les territoires ruraux et semi-ruraux. Les deux effecteurs mobiles assurant la PDSA de 20 h à 8 h sur les territoires ruraux et semiruraux sont joignables et mobilisables par la régulation et ont comme point de départ pour l un le CH de Ploërmel et pour l autre le CH Centre de Pontivy. 45

46 Sur les 4 îles, à savoir les territoires de PDSA n et 17 de l Ile aux Moines, l Ile d Arz, l Ile d Houat et Hoëdic, Belle-Ile et l Ile de Groix, le médecin de garde sur l île assure la PDSA sur la totalité des horaires par des consultations au sein de son cabinet et par des visites incontournables à la demande du régulateur. Sur le territoire estival n 19 de la presqu île de Rhuys, le médecin de garde assure les consultations les week-ends et jours fériés entre le 1 er juillet et le 31 août, ainsi que durant les évènements prévisibles (salon, festival) au sein de son cabinet. 3. Les lieux de consultation L implantation des lieux fixes de consultation ouverts en semaine de 20 h à minuit, le samedi après midi, les dimanches et jours fériés est la suivante : Sur les 12 territoires ruraux et semi-ruraux : En semaine, les week-ends et jours fériés : 12 lieux de consultation au sein des MMG ou au sein du cabinet du médecin de garde Territoire n 1 : La Roche Bernard : MMG de la Nivillac ; Territoire n 2 : Sarzeau : cabinet du médecin de garde ; Territoire n 4 : Auray : MMG d Auray ; Territoire n 5 : Port Louis : cabinet du médecin de garde ; Territoire n 7 : Hennebont-Plouay : cabinet du médecin de garde ; Territoire n 8 : Le Faouët : point fixe de consultation ; Territoire n 9 : Pontivy : point fixe de consultation ; Territoire n 10 : Ploërmel : point fixe de consultation ; Territoire n 11 : Redon : lieu fixe de consultation ; Territoire n 12 : Elven-Questembert : cabinet du médecin de garde ; Territoire n 13 : Locminé : MMG de Locminé ; Territoire n 18 : Quiberon : cabinet du médecin de garde. En été : Territoire n 19 de la presqu île de Rhuys Selon le point de départ du patient, la régulation médicale orientera celui-ci vers le lieu de consultation le plus proche. Sur les 2 territoires urbains de Vannes et Lorient : 2 points fixes de consultations par territoire avec, sur ceux-ci en complémentarité, une association SOS Médecins et une maison médicale de garde : Territoire n 3 : Vannes : MMG Vannes et SOS Médecins Vannes ; Territoire n 6 : Lorient : MMG Lorient et SOS Médecins Lorient. Sur les 4 îles : au sein des cabinets de consultation des médecins de garde ou point fixe. 46

47 III. L ORGANISATION GENERALE DE LA REGULATION DES APPELS 1. Orientations Principe régional Conforter le dispositif de régulation, clef de voûte du système organisé de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire Pour garantir la sécurité des patients, tout accès de l usager au dispositif de permanence des soins (médecin de garde) se fait après régulation médicale téléphonique préalable. L ensemble des acteurs composant les groupes de travail départementaux et régional s est accordé pour mettre en avant le rôle de la régulation médicale des appels au sein du dispositif de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire. De fait, celle-ci doit permettre de garantir à la population une écoute médicale permanente afin de déclencher la réponse la mieux adaptée à la nature des appels et de permettre si besoin l accès immédiat aux soins. L optimisation de l articulation de la permanence des soins avec les urgences hospitalières doit permettre une bonne complémentarité entre les deux champs d intervention : la permanence des soins en médecine générale ambulatoire et les urgences hospitalières. Pour ce faire, l existence d une plateforme de régulation commune dans les mêmes locaux a été privilégiée en région au sein des quatre SAMU - centres 15 bretons installés au sein des CHU de Rennes, Brest, et des CH de Vannes et Saint-Brieuc. Le dispositif mis en place en 1 depuis les années 2002/2003 est à consolider. Les objectifs retenus pour les cinq prochaines années sont les suivants : Uniformiser sur la région le nombre de régulateurs sur les différentes périodes en renforçant leur nombre dans les départements d Ille et Vilaine, du Morbihan et du Finistère sur les périodes d activité fortes : en soirée de 20 h à 23 h et le dimanche ; Formaliser un règlement intérieur au sein de chaque CRRA 2 décrivant les missions respectives des deux partenaires, centre hospitalier siège du SAMU - Centre 15 et l ADPS du département concerné ou le CORL 3 pour le département d Ille et Vilaine, ainsi que les modalités d organisation conjointe de la régulation médicale ; Elaborer et mettre en œuvre des protocoles régionaux de régulation ; Promouvoir le développement de la pratique du conseil médical téléphonique et la prescription téléphonique en liaison avec les pharmacies de garde selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé 4 ; Poursuivre une formation initiale et continue obligatoire de chaque médecin libéral participant à l activité de régulation. 1 Cf. Etat des lieux page 18 2 CRRA : Centre de Réception et de Régulation des Appels 3 CORL : Comité d Organisation de la Régulation Libérale 35 4 Cf. Annexe n 3 : HAS : synthèses des recommandations de bonnes pratiques professionnelles relatives à la régulation et la prescription médicamenteuse par téléphone ou dans le cadre de la régulation. 47

48 2. Déclinaisons départementales Dans chacun des quatre départements bretons, l accès au médecin de permanence se fait après régulation médicale téléphonique préalable par les centres 15, au sein desquels la participation des médecins libéraux volontaires est organisée. Cet accès au médecin de permanence se fait aussi par les associations de permanence des soins interconnectées et sous convention avec le centre 15. Accès 1. Régulation médicale des appels de PDSA pour les quatre départements bretons L accès au médecin de garde fait l objet d une régulation préalable qui est organisée au sein du SAMU de chaque département. En dehors des horaires d ouverture des cabinets médicaux, la prise en charge des demandes de soins non programmés dans le cadre de la PDSA s effectue par la centralisation des appels téléphoniques dans les 4 centres de réception et de régulation des appels implantés au sein des 4 SAMU Centre 15 : par le 15 pour les départements suivants : Côtes d Armor, Finistère et Ille et Vilaine, par le pour le Morbihan. Le CRRA dispose d un accès en lecture au logiciel CALEPSO de gestion des listes des médecins de garde par territoire de PDSA. 2. Autre modalité d accès au médecin de permanence des soins dans certains territoires Par ailleurs, sur les territoires où l association SOS Médecins est inscrite sur le tableau de garde (Brest, Quimper, Rennes, Saint-Malo, Vannes et Lorient), le médecin de permanence est également accessible via le numéro direct de l association : le dans les conditions prévues par la convention de partenariat conclue entre SOS Médecins et l établissement siège de SAMU. Périodes La régulation des appels est basée sur la présence conjointe au centre 15, sur les horaires de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire, d un médecin libéral et d un médecin hospitalier : Tous les samedis de 12 h 00 à 20 h 00, Tous les dimanches, jours fériés et assimilés de 8 h 00 à 20 h 00, Tous les soirs de 20 h 00 à 8 h 00. Modalités Une convention ayant pour objet de déterminer les modalités de participation des médecins d exercice libéral à la régulation médicale au CRRA a été signée dans chaque département entre les ADPS et les établissements sièges de SAMU : Le 3 décembre 2003 entre le CHBA de Vannes et l ADPS 56 ; Le 20 juin 2003 entre le CHU de Brest et l ADOPS 29 : celle-ci inclut un règlement intérieur ; Le 14 janvier 2004 entre le CHU de Rennes et l ADOPS 35 ; Le 4 juillet 2004 entre le CH de Saint Brieuc et l ADOPS

49 Dans le cadre d un souci d harmonisation des modalités de régulation, des actions de formation pour accorder les protocoles de régulation des appels sont à programmer. Interconnexion des centres d appels SOS Médecins et Centres 15 Les six associations de SOS Médecins ont signé une convention avec les 4 centres 15 pour formaliser l organisation de l interconnexion de leurs centres des appels avec le CRRA. Le 27 juin 2006 entre le SAMU 56 - CHBA de Vannes et SOS Médecins Vannes ; Le 30 janvier 2006 entre le SAMU 56 - CHBA de Vannes et SOS Médecins Lorient ; Le 3 janvier 2006 entre le SAMU 29 - CHU de Brest et SOS Médecins Quimper ; Le 3 janvier 2006 entre le SAMU 29 - CHU de Brest et SOS Médecins Brest ; Le 22 février 2006 entre le SAMU 35- CHU de Rennes et SOS Médecins Rennes ; Le 8 septembre 2010 entre le SAMU 35 - CHU de Rennes et SOS Médecins Saint- Malo. Selon les conventions signées, cette interconnexion téléphonique permet de basculer immédiatement les appels du centre d appels de SOS Médecins vers le SAMU et inversement en fonction de la nature de l appel. L interconnexion mise en place doit permettre les conférences téléphoniques à trois. Conformément à la législation, les conventions conclues entre les associations de permanence des soins et les établissements sièges de service d aide médicale urgente avant la date d entrée en vigueur du cahier des charges, doivent, au plus tard trois mois suivant l entrée en vigueur de celui-ci, être mises en conformité. Dans le cas où leur conformité au cahier des charges serait validée par le directeur général de l ARS, elles pourront être reconduites sans changement. Régulateurs La fonction de régulateur au sein des CRRA est, pendant la période où elle est assurée, exclusive de toute autre fonction. Les médecins régulateurs libéraux sont volontaires, inscrits au tableau du département concerné. Il peut s agir de médecins retraités ayant cessé toute activité pratique clinique depuis moins de trois ans, à la condition d avoir été régulateurs pendant leur période d activité. La participation des médecins d exercice libéral à l activité de régulation est soumise à formation initiale et continue obligatoire annuelle. L association départementale de permanence des soins établit un tableau nominatif des médecins régulateurs, qui est validé par le conseil départemental de l ordre des médecins. Dix jours au moins avant sa mise en œuvre, le tableau est transmis par le conseil départemental au directeur général de l agence régionale de santé, au préfet de département, aux services d aide médicale urgente, aux médecins et associations de permanence des soins concernés, ainsi qu aux caisses d assurance maladie. Toute modification du tableau de garde survenue après cette transmission fait l objet d une nouvelle communication dans les plus brefs délais. Les appels traités, ainsi que les réponses apportées par le médecin régulateur, y compris la prescription téléphonique, sont soumis à l obligation de traçabilité, conformément à l arrêté du 20 octobre 2011 fixant les règles de traçabilité des appels traités dans le cadre de la permanence des soins en médecine ambulatoire. 49

50 Le personnel assistant de régulation médicale (ARM), en fonction de la nature de l appel, oriente les appels vers le médecin régulateur libéral ou vers le régulateur hospitalier du SAMU selon des protocoles internes définis avec le médecin chef du SAMU, ou le point de consultation en accord avec les protocoles en vigueur dans chaque CRRA. Le médecin régulateur décide de la réponse adaptée à la demande de soins, qui peut être : le renvoi de l appel vers le régulateur de l'aide médicale urgente, l orientation du patient vers toute structure dispensant des soins non programmés (point fixe de garde de type maison médicale de garde (MMG), cabinet médical, service des urgences), y compris déclencher le transport nécessaire au déplacement de la personne, le déclenchement de l intervention du médecin de permanence (effecteur mobile : visite), un conseil médical, y compris thérapeutique, une prescription médicamenteuse par téléphone ou formalisée par une ordonnance (cf recommandations HAS 5 ). Le médecin régulateur libéral ou hospitalier doit pouvoir contacter, à tout moment de l astreinte, le médecin effecteur sur deux numéros de téléphone distincts de celui du cabinet. En aucun cas, le numéro de téléphone du médecin effecteur ne peut être communiqué à l appelant. En cas d'impossibilité de joindre l'effecteur, le centre de régulation doit activer toutes les modalités de réponse possibles : routage de la demande vers le second effecteur le plus proche, adressage du patient vers le SAU le plus proche. Dans les situations exceptionnelles où l état médical du patient ne lui permet pas de rejoindre le point fixe de consultation, le régulateur mobilise l effecteur mobile pour une visite. Lorsque le patient refuse de rejoindre le point fixe de consultation alors que son état est compatible avec son déplacement, le médecin effecteur n est pas tenu d effectuer une visite à domicile. Conformément à la demande des groupes de travail ayant participé à l élaboration de ce cahier des charges, le nombre de régulateurs est renforcé de façon homogène sur l ensemble de la région de la façon suivante : 5 Cf. Annexe n 3 : HAS : synthèses des recommandations de bonnes pratiques professionnelles relatives à la régulation et la prescription médicamenteuse par téléphone ou dans le cadre de la régulation. 50

51 Nombre de régulateurs présents selon les périodes Périodes Côtes d Armor Finistère Ille et Vilaine Morbihan Région Nuits du lundi au jeudi 20 h h h 00 - Minuit Minuit - 08 h Nuit vendredi 20 h 00 - Minuit Minuit 08 h Samedi 12 h h h h h 00 - Minuit Minuit 08 h Dimanche et JF 8 h h h h h h h h h h En vert : augmentation du nombre de régulateurs au regard de l état des lieux du cahier des charges régional p18/19 Au total, ce sont donc 16 plages supplémentaires qui renforceront la couverture de la régulation sur la région. Sur la période minuit 8 h, au regard du faible volume d activité (3 appels par heure), une réflexion est à conduire entre les 4 Centres 15 afin que la régulation soit assurée par période de quatre heures (0 h - 4 h et 4 h - 8 h) à tour de rôle par un régulateur pour deux départements. 51

52 IV. LA REMUNERATION 1. Les principes généraux La rémunération de la permanence des soins se décompose en deux sous ensembles : les actes et majoration d actes qui restent dans le champ de la convention médicale et les forfaits d astreinte et de régulation médicale délégués aux Agences Régionales de Santé par le Ministère du Travail, de l Emploi et de la Santé via la Direction Générale de l Offre de Soins. L enveloppe déléguée à la région : l instruction ministérielle du 20 avril 2011 relative à la rémunération des médecins participant à la permanence des soins en médecine ambulatoire, a fixé pour la région le montant de l enveloppe à Les crédits seront délégués dès publication de l arrêté fixant le cahier des charges régional de la PDSA. Les principes de rémunération de l astreinte et de la régulation : les rémunérations forfaitaires s inscrivent dans le cadre de l enveloppe dédiée en région et sont modulables selon des critères à définir : période de garde (avant, après minuit, week-end), caractéristiques de la zone de garde (urbaine, rurale, île, densité faible ou forte des médecins volontaires), dotation de la zone en offreurs de soins (présence ou pas d une MMG, de SOS médecins, d un service de médecine d urgence ), nature de l activité (régulation, consultation, visite,...). Les limites du montant de ces rémunérations sont cependant définies par l arrêté du 20 avril 2011 comme suit : - Pour la régulation : la rémunération de la participation du médecin régulateur de façon exclusive à la régulation pendant la période où elle est assurée au sein du CRRA centre 15 ne peut être inférieure à 70 euros par heure de régulation ; Pour l astreinte du médecin inscrit sur le tableau de garde : la rémunération minimale de l astreinte est fonction de la durée de la garde, sur la base de 150 euros pour une garde d une durée de référence de 12 heures. A titre d exemple, la rémunération d une garde de 4 heures en première partie de nuit ne pourra être inférieure à 50 euros. 2. Les rémunérations forfaitaires définies par le cahier des charges régional de la PDSA Après concertation, la rémunération retenue met en avant d une part la volonté des acteurs de prioriser la régulation au sein du système de la PDSA en augmentant notamment le nombre de régulateurs/plages de régulation, et d autre part de valoriser le montant de l astreinte dans le cadre des visites de nuit (effecteurs mobiles). La procédure de paiement des forfaits d astreinte et de régulation est décrite en annexe n 6 du présent cahier des charges. 2.1 La rémunération de la régulation Augmentation du nombre de régulateur sur la région de manière homogène Tous les acteurs s accordent sur la place prépondérante de la régulation médicale dans le bon fonctionnement de la permanence des soins ambulatoire. A ce titre et au regard de l évaluation du fonctionnement de la régulation médicale à travers le nombre d appels traités selon les jours et les horaires de permanence des soins, le nombre de médecins régulateurs est redéfini de manière uniforme sur les quatre départements afin de garantir une prise en charge homogène et adaptée sur l ensemble de la région. 52

53 Rémunération : Pour leur participation à la régulation la nuit, le samedi, le dimanche ou un jour férié, les médecins libéraux régulateurs au sein des CRRA des centres 15 (permanence téléphonique), percevront une indemnisation : de 70 par heure travaillée, majorée de 50 % lorsque le médecin régulateur assurera la régulation pour deux départements par période de 4 heures en nuit profonde (0 h 4 h ou 4 h -8 h) ; et minoré de 50 % lorsque le régulateur présent sur la même période de nuit profonde (0 h 4 h ou 4 h -8 h) au sein du CRRA de l autre département sera en période de repos. Sur la base du modèle présenté ci-dessus, le montant régional de l indemnisation des médecins régulateurs pour une année de fonctionnement s élève à La rémunération de l effection Définition des critères de la rémunération des médecins effecteurs Les modalités de rémunération de l astreinte pour les médecins effecteurs varient selon le territoire de permanence des soins couvert (territoires urbains, territoires ruraux ou semi-ruraux et ruraux, îles), le type d effecteurs et la période couverte (avant minuit, après minuit, samedi, dimanche et jour férié). Les territoires de permanence des soins La est composée de 58 territoires de permanence des soins auxquels s ajoutent 2 territoires en période estivale pour tenir compte des flux touristiques. Pour faciliter la lecture des rémunérations des astreintes proposées dans le cahier des charges régional, les territoires de permanence des soins ambulatoire sont définis de la manière suivante : - 6 territoires urbains et semi-urbains : Brest, Quimper, Rennes, Saint-Malo, Lorient et Vannes (le territoire de «Saint-Brieuc» est inclus dans les territoires semi-ruraux et ruraux du fait de l étendue de sa couverture géographique qui dépasse très largement l agglomération Briochine) ; - 43 territoires semi-ruraux et ruraux ou ruraux, plus 2 territoires supplémentaires l été, effectifs du 1 er juillet au 31 août, pour tenir compte des flux touristiques : Erquy Fréhel (territoire de Lamballe) et la presqu île de Rhuys (territoire de Sarzeau) ; - 9 îles : île de Bréhat, île de Batz, île Molène, île d Ouessant, île de Sein, Belle-Île, île de Groix, île d Houat (y compris Hoëdic) et île aux Moines (y compris île d Arz). 6 A noter que les montants régionaux indiqués ci-après sont calculés sur la base du calendrier de l année 2012 et peuvent varier d une année à l autre, notamment selon la répartition des jours fériés sur l année. 53

54 Les effecteurs Dans le système organisé de la permanence des soins ambulatoire présenté précédemment, trois types d effecteurs sont identifiés : - Les médecins généralistes libéraux organisés en cabinets ou en Maisons Médicales de Garde (MMG) ; - Les effecteurs fixes et mobiles représentés par o les associations «SOS médecins» pour les territoires urbains et semi-urbains concernés ; - Les effecteurs mobiles, représentés par : o les médecins généralistes libéraux pour assurer les visites sur les 43 territoires semi-ruraux et ruraux. Dans le cas des îles, un médecin effectue les consultations et les visites sur le territoire. Les périodes Quatre périodes de permanence des soins ambulatoire sont identifiées : - les nuits de 20 h à 00 h, - les nuits profondes de 00 h à 08 h, - les journées du samedi de 12 h à 20 h, - les journées des dimanches et jours fériés de 08 h à 20 h. Définition de l organisation et de la rémunération par type de territoires Les territoires urbains et semi-urbains : organisation et rémunération Sur les 6 territoires urbains et semi-urbains, deux types d effecteurs interviennent, parfois simultanément, selon les périodes de permanence des soins : - les médecins généralistes libéraux organisés autour des points fixes de consultation (MMG) jusqu à minuit, les WE et jours fériés ; - les associations SOS Médecins pour assurer les consultations et visites sur toutes les périodes de PDSA. L organisation retenue sur ces territoires urbains et semi-urbains est présentée dans le tableau ci-après. Nombre et type d effecteurs selon les territoires et les périodes de permanence des soins pour les 6 territoires semi-urbains et urbains Départements Côtes d'armor Finistère Ille et Vilaine Morbihan Territoires 20 h-00 h 7 jours / 7 00 h -08 h 7 jours / 7 Samedis, dimanches et jours fériés MMG SOS MMG SOS MMG SOS Brest Quimper Rennes Saint-Malo 1* ** Lorient Vannes * CAPS de Dinard (Maison Médicale de Garde) ** y compris les nuits de 20 h à 8 h 54

55 Rémunération Chaque effecteur, fixe ou mobile, intervenant sur les territoires urbains et semi-urbains pourra prétendre à une rémunération des astreintes à hauteur de 50 pour 4 heures travaillées, soit : - 50 pour la période de 20 h à 24 h, pour la période de 00 h à 08 h et pour les samedis de 12 h à 20 h, pour les dimanches et jours fériés pour la période de 08 h à 20 h. Le montant régional de l indemnisation des médecins effecteurs sur les territoires semi-urbains et urbains pour une année de fonctionnement s élève à Les territoires semi-ruraux et ruraux : organisation et rémunération La PDSA est assurée sur la totalité des horaires avec : Organisation : présence d effecteurs mobiles sur les territoires de 20 h à 8 h, les WE et jours fériés ; présence d effecteurs en semaine, les WE et jours fériés au sein des cabinets ou des points fixes de consultation. Sur les 43 territoires semi-ruraux et ruraux, les médecins généralistes libéraux assurent la permanence des soins au sein de leurs cabinets ou au sein de points fixes de consultation, tels que les maisons médicales de garde sur les périodes suivantes : Tous les soirs de 20 h à 00 h, Les samedis de 12 h à 20 h, Les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h. Les effecteurs mobiles assurent, quant à eux, les visites sur les périodes suivantes : Les soirs de 20 h à 00 h : deux à cinq effecteurs mobiles par département, Les soirs de 00 h à 08 h : deux effecteurs mobiles par département Les WE et jours fériés : trois à cinq effecteurs mobiles par département. L organisation retenue sur les territoires semi-ruraux et ruraux est présentée dans le tableau ci-après. Nombre d effecteurs selon les territoires et les périodes de permanence des soins pour les 43 territoires semi-ruraux et ruraux Du lundi au vendredi Samedi Département 20 h- 00 h 00 h 08 h 12 h- 20 h 20 h- 00 h 00 h 08 h Fixe Mobile Fixe Mobile Fixe Mobile Fixe Mobile Fixe Mobile Côtes d Armor Interdépartement /29 Finistère Ille et Vilaine Morbihan Région A noter que les montants régionaux indiqués ci-après sont calculés sur la base du calendrier de l année 2012 et peuvent varier d une année à l autre, notamment selon la répartition des jours fériés sur l année. 55

56 Dimanche & jours fériés Département 8 h- 20 h 20 h- 00 h 00 h- 08 h Fixe Mobile Fixe Mobile Fixe Mobile Côtes d Armor Interdépartement /29 Finistère Ille et Vilaine Morbihan Région L été, du 1 er juillet au 31 août : présence d un effecteur sur chacun des deux territoires dédoublés (Erquy/ Fréhel dans les Côtes d Armor et la presqu île de Rhuys dans le Morbihan). le dimanche, présence de deux effecteurs sur le territoire de Lannion (soit 9 effecteurs sur le département des Côtes d Armor). Rémunération Les effecteurs intervenant en soirée de 20 h à minuit, les samedis, dimanches et jours fériés pourront prétendre à une rémunération des astreintes à hauteur de 50 pour 4 heures travaillées, soit : - 50 pour la période de 20 h à 00 h, pour la période de 12 h à 20 h les samedis, pour la période de 08 h à 20 h les dimanches et jours fériés. Les effecteurs mobiles assurant les visites et intervenant : Les samedis, dimanches et jours fériés pourront prétendre à une rémunération des astreintes à hauteur de : 150 pour la période de 12 h à 20 h les samedis, 200 pour la période de 08 h à 20 h les dimanches et jours fériés. En soirée de 20h à 8h pourront prétendre à une rémunération des astreintes à hauteur de 650 soit : 150 pour la période de 20 h à 00 h, 500 pour la période de 00 h à 08 h. Le montant régional de l indemnisation des médecins effecteurs sur les territoires semi-ruraux et ruraux pour une année de fonctionnement, s élève à Les îles bretonnes : organisation et la rémunération Pour chacune des 9 îles bretonnes, la permanence des soins ambulatoire est assurée par un médecin généraliste libéral sur la totalité des horaires de la PDSA. Chaque effecteur pourra prétendre à une rémunération des astreintes à hauteur de 50 pour 4 heures travaillées, soit : - 50 pour la période de 20 h à 00 h, pour la période de 00 h à 08 h et pour les samedis de 12 h à 20 h, pour les dimanches et jours fériés pour la période de 08 h à 20 h. 8 Dont pour le dédoublement des territoires semi-ruraux et ruraux l été, selon le même modèle d organisation. 56

57 En ce qui concerne la PDSA sur l île Molène, aucun médecin n étant sur place, celle-ci est assurée par le médecin du continent (Le Conquet), une rémunération forfaitaire est ainsi prévue à hauteur de 45 % des astreintes. Par ailleurs, une permanence des soins infirmière est assurée sur l île Molène financée en partie par l ARS au titre du FIQCS. Le montant régional de l indemnisation des médecins effecteurs pour les 9 îles bretonnes pour une année de fonctionnement s élève à Répartition de la consommation de l enveloppe régionale Sur la base de l organisation retenue en, la répartition de la consommation de l enveloppe régionale pour la rémunération forfaitaire des personnes participant à la PDSA est la suivante : Consommation de l enveloppe au titre : Montant De l effection Effecteurs MMG Territoires semiurbains et Effecteurs SOS Médecins urbains Territoires semi-urbains et urbains - Total Territoires semiruraux et ruraux Effecteurs (MMG ou cabinets) (8) Effecteurs mobiles Territoires semi-ruraux et ruraux Total Iles De la régulation TOTAL REGION L organisation et la rémunération de la PDSA présentée dans le cahier des charges régional de la PDSA respecte l enveloppe allouée à savoir : permettant la rémunération forfaitaire des personnes participant à la PDSA. 2.4 Autres moyens financiers mis en œuvre Associations de régulation Le FIQCS finance le fonctionnement des 4 associations départementales de régulation libérale (ADOPS). Sont essentiellement concernés les postes de dépenses suivants (pour un total régional d environ ) : secrétariat, médecin coordonnateur, formation des régulateurs, (frais de fonctionnement divers). Maisons médicales de garde Le FIQCS finance le fonctionnement des maisons médicales de garde en région pour un montant total en 2012 d environ Sont essentiellement concernés les postes de dépenses suivants : secrétariat, loyer, frais divers : fournitures médicales, affranchissement, téléphone 57

58 V. COMMUNICATION, SUIVI ET EVALUATION 1. Communication : affirmer la lisibilité du système Agence régionale de santé La lisibilité de l organisation de la permanence des soins passe par un système d information fiable et accessible et également par une communication vers les usagers. L enjeu d un système d information fiable et accessible sur l activité de soins non programmés est double pour les acteurs et les institutionnels : disposer des données utiles à l orientation du patient, évaluer les organisations mises en place. L élaboration de ce système doit se doubler d une communication vers les usagers sur la bonne utilisation du système de soins pour arriver à un fonctionnement optimal, à la fois en terme d organisation, d utilisation et d évaluation. Il conviendra ainsi notamment de développer une communication axée sur la distinction entre services d urgences et permanence des soins et sur le rôle de la régulation. Dans un premier temps, l ARS adressera au cours de l année 2012, à l ensemble des acteurs libéraux, élus et institutionnels, un document de communication synthétisant les orientations du nouveau cahier des charges régional de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire. L action de communication envers le grand public sera réalisée dans un second temps, une fois l organisation mise en place, via notamment les médias, les supports des collectivités territoriales, les cabinets de médecine générale, les services d urgence, 2. Suivi et évaluation Le présent dispositif sera suivi et évalué (par deux fois au cours de la première année de mise en place, puis annuellement dans le cadre des CODAMUPS TS réunissant l ensemble des acteurs concernés par le dispositif au niveau départemental). Le suivi et l évaluation concerneront les trois piliers du système de la PDSA à savoir : les nouveaux territoires de PDSA : pertinence de la taille des territoires, réajustements éventuels ; la régulation libérale : degré d atteinte des objectifs définis ; l organisation : degré d atteinte des objectifs définis. En matière de suivi du dispositif : Suivi de l enveloppe régionale globale (ARS / Assurance Maladie) Effectivité de la réponse : remplissage des tableaux de permanence : effection et régulation, (ARS/ CDOM/ADOPS) Evolution du taux de volontaires par rapport aux médecins généralistes inscrits dans chaque territoire, (ARS/CDOM) Nombre de régulateurs en formation initiale, (ADOPS) Nombre de régulateurs en formation continue (ADOPS) 58

59 En matière d évaluation : Nombre d actes réalisé par période de permanence des soins, par territoires, rapporté à la taille de la population du territoire, (ARS / Assurance Maladie) Nombre d actes régulés et d actes non régulés (ARS / Assurance Maladie) Nombre d actes effectués en maison médicale de garde, en cabinet et en visite, (ARS / Assurance Maladie / ADOPS / MMG) Nombre d actes médico-légaux, selon modalités à définir avec les ADOPS Activité de la régulation (nombre de dossiers de régulation médicale DRM, temps de décroché, nombre d appels traités par régulateur par tranche horaire), nombre de régulateurs mobilisés par périodes de PDSA, (ADOPS) Part des patients relevant du niveau 1 de la CCMU 9 dans les passages aux urgences pendant la permanence des soins (Indicateur commun au SROS PRS : volet médecine d urgence, articulation avec la PDSA et PDSES), selon modalités à définir avec le Réseau Régional des Urgences Nombre de transports effectués pendant les périodes de permanence des soins par les services départementaux d incendie et de secours (SDIS) ou par des entreprises de transports sanitaires. selon modalités à définir avec les SDIS et TS. Nombre d incidents relatifs au fonctionnement de la PDSA : plaintes ou doléances adressées à l ARS, CDOM, CRRA. 3. Modalités de recueil et de suivi des incidents Les incidents répertoriés et les plaintes des usagers réceptionnées font l objet d une traçabilité conformément à l arrêté du 20 octobre Le recueil, l enregistrement et le suivi des incidents sont organisés par le service d aide médicale urgente qui coordonne l activité de régulation. Les incidents (adressés également à l ordre des médecins et à l ARS, Cellule de Veille et de Gestion des Alertes Sanitaires) sont gérés sur place et instruits avec l'aide des Ordres et des associations de régulateurs libéraux. Les enregistrements des incidents font l objet d une analyse quantitative et qualitative (répercussion sur le fonctionnement) par un groupe de travail constitué de représentants des conseils ordinaux, de l URPS Médecins, des quatre SAMU et des régulateurs libéraux. Leur analyse est présentée en CODAMUPSTS pour avis sur les éventuelles mesures correctives à proposer au directeur général de l'ars. La commission spécialisée de l organisation des soins de la CRSA et l'urps Médecins en sont également informées. 9 Classification Clinique des Malades des Urgences 59

60 Annexes Cahier des charges régional de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire ANNEXES 61

61 ANNEXES Annexe n 1 : Les groupes de travail départementaux et régional Annexe n 2 : Législation relative à l organisation de la PDSA Annexe n 3 : Recommandations de la Haute Autorité de Santé Annexe n 4 : Calendrier 2012 de la PDSA Annexe n 5 : Cartographie des territoires de PDSA par département avec listes des communes rattachées, répartition de la population et nombre de médecins participant à la PDSA par territoire Annexe n 6 : Procédure de paiement des forfaits de permanence des soins Annexe n 7 : Glossaire ANNEXES 62

62 Annexe n 1 : Les groupes de travail départementaux et régional I. Principes de constitution des groupes de travail Le cahier des charges régional se déclinant également par département, il a été proposé de constituer un groupe de travail régional qui s est appuyé sur 4 groupes départementaux (spécificité de chacun des 4 départements sur les aspects territorialisation et organisationnel). Ces 5 groupes de travail se sont réunis sous l égide de l ARS représentée par le directeur de la DOSA et la directrice adjointe, la coordonnatrice régionale PDSA, le coordonnateur régional volet ambulatoire du SROS, le conseiller technique médical PDSA ainsi que le directeur de la délégation territoriale et les référents PDSA de la délégation territoriale ARS concernée. Le programme de travail des groupes sur l année a été le suivant : Redéfinition de la sectorisation en cohérence avec les territoires de 1 er recours ; Organisation du dispositif efficient de la PDSA : rapport coût/service rendu ; Détermination des modalités de rémunération dans la limite de l enveloppe régionale. II. Calendrier 2011/2012 des groupes de travail Les 5 groupes de travail qui ont été mis en place pour élaborer le cahier des charges régional se sont réunis avec une forte participation des acteurs : par cinq fois pour le groupe régional par deux ou trois fois pour les 4 groupes départementaux 1 ère réunion 2 nde réunion 3 ème réunion 4 ème réunion 5 ème réunion 6 ème réunion Groupe régional Groupe départemental Côtes d Armor Groupe départemental Finistère Groupe départemental Ille et Vilaine Groupe départemental Morbihan 21/04/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /06/ /06/2011 7/06/ /06/ /06/ /06/ /07/ /09/ /10/ /02/ /01/ /02/ /01/ /02/2012 ANNEXES 63

63 III. Composition des groupes de travail départementaux et régional Groupe régional Composition Titulaire Suppléant URPS médecin Dr Jean-Luc MILIN Dr Pascal LAMY URPS Pharmacien Mme Joëlle DEGUILLAUME M. BRETEAU Association départementale de la permanence des soins Dr Daniel PENCOLE Dr J-Y LOHEAC Ordre régional des médecins Dr Jacques MORALI Dr J-P DELALANDE Maisons Médicales de Garde Dr Eric BOUVET Dr Louis BRESSANUTTI SOS médecins Dr Virginie BLONS Dr Denis MAILLIU Transporteurs sanitaires M. Yann KERLEAU Non désigné HAD Dr Yves BERNARD (HAD 35) Non désigné CISS Mme Marinette FERLICOT (CISS UNAFAM) Dr Laurent TAILLANTER (CISS La Ligue 35) EHPAD M. Gilles ROLLAND Mme Françoise ROZEC Réseau Régional des Urgences Dr Bertrand AVEZ SAMU 22 (CH St-Brieuc) Mme Anaïs LE FLOHIC (CHU Brest) ANNEXES 64

64 Groupes départementaux Représentants au titre de Département 22 Département 29 Département 35 Département 56 Titulaire Suppléant Titulaire Suppléant Titulaire Suppléant Titulaire Suppléant Etablissement siège de SAMU Dr Bertrand AVEZ Dr Eric PONDAVEN Dr Emilie BOT Dr Hubert COURCOUX Dr Catherine LE NORCY Association départementale de la permanence des soins Dr Eric BOUVET Dr Louis BRESSANUTI Dr Jean-Yves LOHEAC Dr Bernard PLOUHINEC Dr Bruno GUILLOUET Dr Hubert MOSER Ordre départemental des médecins Dr Jacques MORALI Dr Brigitte BONNIER Dr Pierre JOURDREN Dr Alain JAN Dr J.P. DELALANDE Dr Eric KOTOVTCHIKINE Dr J.F. BLAZEIX Dr Anne DONCIEUX Maisons Médicales de Garde Dr Pierre-Yves PIETO Dr François BOITEUX Dr Jean-Pierre LE REST Dr François POULIQUEN Dr A. JACOB Dr PONTIS Dr Philipe LE ROUZO Dr Elisabeth HINGANT SOS Médecins Dr Stéphane ABGUILLERM Dr Guillaume BOILEAU Dr Philippe DAUVERGNE Dr Alain DAVAINE Dr Denis MAILU Dr Hugues LECUYER ANNEXES 65

65 Au titre de l ARS : Pour le siège : M. Hervé GOBY - Mme Marine CHAUVET - Mme Julie LONGY - M. Arnaud GANNE - Dr Omar TARSISSI - Mme Christelle DIODAT (pôle statistiques), Pour le département des Côtes d Armor : Mme Geneviève BOURNONVILLE - Mme Ozlen VAILLANT Pour le département du Finistère : Mme Marie-Annick COLLIN - Dr Gwenaëlle CONAN - M. Jean-Marie LEBEAU - M. Jean-Paul LE ROUX M. Antoine BOURDON, Pour le département d Ille et Vilaine : Mme Nathalie GUYADER - Dr Jean-Pierre EPAILLARD - Mme Isabelle GELEBART, Pour le département du Morbihan : Mme Madeleine GOURMELON - M. Pierre LE RAY ANNEXES 66

66 Annexe n 2 : Législation relative à l organisation de la PDSA Loi n du 21 juillet 2009 portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires : article 49 Décret n du 13 juillet 2010 relatif à l organisation de la permanence des soins Décret n du 13 juillet 2010 relatif au comité de l aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires Arrêté ministériel du 20 avril 2011 relatif à la rémunération des médecins participant à la permanence des soins en médecine ambulatoire Arrêté du 22 septembre 2011 portant approbation de la convention nationale des médecins du 26 juillet 2011 Arrêté du 20 octobre 2011 fixant les règles de traçabilité des appels traités dans le cadre de la permanence des soins en médecine ambulatoire Arrêté du 3 mai 2010 portant approbation du règlement arbitral applicable aux médecins libéraux en l absence de Convention nationale Article R du code de la santé publique relatif au code de déontologie médicale ANNEXES 67

67 Annexe n 3 : Recommandations de la Haute Autorité de Santé Haute Autorité de Santé Mars 2011 : Synthèse des recommandations de bonnes pratiques professionnelles : Modalités de prise en charge d un appel de demande de soins non programmés dans le cadre de la régulation médicale Haute Autorité de Santé - Février 2009 : Synthèse des recommandations de bonnes pratiques professionnelles : Prescription médicamenteuse par téléphone (ou téléprescription) dans le cadre de la régulation médicale RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE ANNEXES 68

68 Annexe n 4 : Calendrier 2012 de la permanence des soins Lundi précédant un jour férié ou vendredi/samedi suivant un jour férié Jour férié ANNEXES 69

69 Annexe n 5 : Cartographie des territoires de PDSA par département avec listes des communes rattachées, répartition de la population et nombre de médecins participant à la PDSA par territoire Cahier des charges régional de la permanence des soins en médecine générale ambulatoire ANNEXES 70

70 Cartographie des territoires de PDSA en région ANNEXES 71

71 Le département des Côtes d Armor ANNEXES 72

72 ANNEXES 73

73 Côtes d Armor Liste des communes composant les territoires de permanence des soins Agence régionale de santé N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 1 Dinan Aucaleuc 1 Dinan Bobital 1 Dinan Bourseul 1 Dinan Broons 1 Dinan Brusvily 1 Dinan Calorguen 1 Dinan Caulnes 1 Dinan Les Champs-Géraux 1 Dinan La Chapelle-Blanche 1 Dinan Corseul 1 Dinan Crehen 1 Dinan Dinan 1 Dinan Ereac 1 Dinan Evran 1 Dinan Guenroc 1 Dinan Guitte 1 Dinan Le Hingle 1 Dinan Lancieux 1 Dinan Landebia 1 Dinan La Landec 1 Dinan Langourla 1 Dinan Langrolay-Sur-Rance 1 Dinan Languédias 1 Dinan Languenan 1 Dinan Lanrelas 1 Dinan Lanvallay 1 Dinan Léhon 1 Dinan Megrit 1 Dinan Mérillac 1 Dinan Plancoët 1 Dinan Plélan-Le-Petit 1 Dinan Pleslin-Trigavou 1 Dinan Plessix-Balisson 1 Dinan Pleudihen-Sur-Rance 1 Dinan Pleven 1 Dinan Plorec-Sur-Arguenon 1 Dinan Plouasne 1 Dinan Ploubalay 1 Dinan Plouer-Sur-Rance 1 Dinan Pluduno 1 Dinan Plumaudan 1 Dinan Plumaugat 1 Dinan Quevert 1 Dinan Le Quiou 1 Dinan Rouillac Libellé commune 1 Dinan Saint-André-Des-Eaux 1 Dinan Saint-Carne ANNEXES 74

74 N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 1 Dinan Saint-Helen Libellé commune 1 Dinan Saint-Jacut-De-La-Mer 1 Dinan Saint-Jouan-De-L'Isle 1 Dinan Saint-Judoce 1 Dinan Saint-Juvat 1 Dinan Saint-Lormel 1 Dinan Saint-Maden 1 Dinan Saint-Maudez 1 Dinan Saint-Méloir-Des-Bois 1 Dinan Saint-Michel-De-Plélan 1 Dinan Saint-Samson-Sur-Rance 1 Dinan Sévignac 1 Dinan Taden 1 Dinan Trebedan 1 Dinan Tredias 1 Dinan Trefumel 1 Dinan Tregon 1 Dinan Trelivan 1 Dinan Tremeur 1 Dinan Trevron 1 Dinan La Vicomte-Sur-Rance 1 Dinan Vilde-Guingalan 1 Dinan Yvignac-La-Tour 1 Dinan Quédillac 1 Dinan Saint-Pierre-De-Plesguen 1 Dinan Tresse 2 Loudéac Caurel 2 Loudéac La Chèze 2 Loudéac Coëtlogon 2 Loudéac La Ferrière 2 Loudéac Gausson 2 Loudéac Gomene 2 Loudéac Grace-Uzel 2 Loudéac Hemonstoir 2 Loudéac Illifaut 2 Loudéac Langast 2 Loudéac Laurenan 2 Loudéac Loudéac 2 Loudéac Merdrignac 2 Loudéac Merléac 2 Loudéac La Motte 2 Loudéac Mur-De- 2 Loudéac Plemet 2 Loudéac Plessala 2 Loudéac Plouguenast 2 Loudéac Plumieux 2 Loudéac La Prenessaye 2 Loudéac Le Quillio 2 Loudéac Saint-Barnabé 2 Loudéac Saint-Caradec 2 Loudéac Saint-Connec 2 Loudéac Saint-Etienne-Du-Gue-De-L'Isle ANNEXES 75

75 N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 2 Loudéac Saint-Gilles-Du-Mene Libellé commune 2 Loudéac Saint-Gilles-Vieux-Marche 2 Loudéac Saint-Goueno 2 Loudéac Saint-Guen 2 Loudéac Saint-Herve 2 Loudéac Saint-Jacut-Du-Mene 2 Loudéac Saint-Launeuc 2 Loudéac Saint-Maudan 2 Loudéac Saint-Thelo 2 Loudéac Saint-Vran 2 Loudéac Treve 2 Loudéac Uzel 2 Loudéac La Trinité-Porhöet 3 Carhaix - Rostrenen Canihuel 3 Carhaix - Rostrenen Glomel 3 Carhaix - Rostrenen Gouarec 3 Carhaix - Rostrenen Kergrist-Moelou 3 Carhaix - Rostrenen Kerpert 3 Carhaix - Rostrenen Laniscat 3 Carhaix - Rostrenen Lanrivain 3 Carhaix - Rostrenen Lescouet-Gouarec 3 Carhaix - Rostrenen Mael-Carhaix 3 Carhaix - Rostrenen Mellionnec 3 Carhaix - Rostrenen Paule 3 Carhaix - Rostrenen Perret 3 Carhaix - Rostrenen Peumerit-Quintin 3 Carhaix - Rostrenen Plelauff 3 Carhaix - Rostrenen Plouguernével 3 Carhaix - Rostrenen Plounevez-Quintin 3 Carhaix - Rostrenen Plussulien 3 Carhaix - Rostrenen Rostrenen 3 Carhaix - Rostrenen Saint-Gelven 3 Carhaix - Rostrenen Saint-Gilles-Pligeaux 3 Carhaix - Rostrenen Saint-Mayeux 3 Carhaix - Rostrenen Saint-Nicolas-Du-Pelem 3 Carhaix - Rostrenen Sainte-Trephine 3 Carhaix - Rostrenen Saint-Igeaux 3 Carhaix - Rostrenen Tremargat 3 Carhaix - Rostrenen Le Moustoir 3 Carhaix - Rostrenen Plevin 3 Carhaix - Rostrenen Trebrivan 3 Carhaix - Rostrenen Treffrin 3 Carhaix - Rostrenen Berrien 3 Carhaix - Rostrenen Brennilis 3 Carhaix - Rostrenen Carhaix-Plouguer 3 Carhaix - Rostrenen Chateauneuf-Du-Faou 3 Carhaix - Rostrenen Cleden-Poher 3 Carhaix - Rostrenen Collorec 3 Carhaix - Rostrenen La Feuillée 3 Carhaix - Rostrenen Huelgoat 3 Carhaix - Rostrenen Kergloff 3 Carhaix - Rostrenen Landeleau ANNEXES 76

76 N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 3 Carhaix - Rostrenen Laz 3 Carhaix - Rostrenen Locmaria-Berrien 3 Carhaix - Rostrenen Loqueffret 3 Carhaix - Rostrenen Motreff 3 Carhaix - Rostrenen Plonevez-Du-Faou 3 Carhaix - Rostrenen Plounevezel 3 Carhaix - Rostrenen Plouye 3 Carhaix - Rostrenen Poullaouen 3 Carhaix - Rostrenen Saint-Goazec 3 Carhaix - Rostrenen Saint-Hernin 3 Carhaix - Rostrenen Saint-Thois 3 Carhaix - Rostrenen Scrignac 3 Carhaix - Rostrenen Spezet 4 Guingamp Begard 4 Guingamp Belle-Isle-En-Terre 4 Guingamp Berhet 4 Guingamp Boqueho 4 Guingamp Bourbriac 4 Guingamp Brelidy 4 Guingamp Bringolo 4 Guingamp Bulat-Pestivien 4 Guingamp Calanhel 4 Guingamp Callac 4 Guingamp Carnoet 4 Guingamp La Chapelle-Neuve 4 Guingamp Chatelaudren 4 Guingamp Coadout 4 Guingamp Coatascorn 4 Guingamp Duault 4 Guingamp Gommenec'h 4 Guingamp Goudelin 4 Guingamp Graces 4 Guingamp Guingamp 4 Guingamp Gurunhuel 4 Guingamp Kerien 4 Guingamp Kermoroc'h 4 Guingamp Landebaeron 4 Guingamp Lanrodec 4 Guingamp Lanvollon 4 Guingamp Locarn 4 Guingamp Loc-Envel 4 Guingamp Loguivy-Plougras 4 Guingamp Lohuec 4 Guingamp Louargat 4 Guingamp Mael-Pestivien 4 Guingamp Magoar 4 Guingamp Le Merzer 4 Guingamp Mousteru 4 Guingamp Pabu 4 Guingamp Pedernec 4 Guingamp Plelo Libellé commune ANNEXES 77

77 N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 4 Guingamp Plesidy 4 Guingamp Plouagat 4 Guingamp Plougonver 4 Guingamp Plouisy 4 Guingamp Ploumagoar 4 Guingamp Plounevez-Moedec 4 Guingamp Plourac'H 4 Guingamp Plouvara 4 Guingamp Plusquellec 4 Guingamp Pluzunet 4 Guingamp Pommerit-Le-Vicomte 4 Guingamp Pont-Melvez 4 Guingamp Prat 4 Guingamp Saint-Adrien 4 Guingamp Saint-Agathon 4 Guingamp Saint-Connan 4 Guingamp Saint-Fiacre 4 Guingamp Saint-Gilles-Les-Bois 4 Guingamp Saint-Jean-Kerdaniel 4 Guingamp Saint-Laurent 4 Guingamp Saint-Nicodeme 4 Guingamp Saint-Pever 4 Guingamp Saint-Servais 4 Guingamp Senven-Lehart 4 Guingamp Squiffiec 4 Guingamp Tonquedec 4 Guingamp Treglamus 4 Guingamp Tregonneau 4 Guingamp Treguidel 4 Guingamp Tressignaux 5 Lannion Camlez 5 Lannion Cavan Libellé commune 5 Lannion Caouennec-Lanvezeac 5 Lannion Coatreven 5 Lannion Hengoat 5 Lannion Kermaria-Sulard 5 Lannion Langoat 5 Lannion Lanmerin 5 Lannion Lannion 5 Lannion Lanvellec 5 Lannion Louannec 5 Lannion Mantallot 5 Lannion Minihy-Treguier 5 Lannion Penvenan 5 Lannion Perros-Guirec 5 Lannion Plestin-Les-Greves 5 Lannion Pleumeur-Bodou 5 Lannion Plouaret 5 Lannion Ploubezre 5 Lannion Plougrescant 5 Lannion Plouguiel 5 Lannion Ploulec'h ANNEXES 78

78 N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 5 Lannion Ploumilliau 5 Lannion Plounerin 5 Lannion Plouzelambre 5 Lannion Plufur 5 Lannion Pommerit-Jaudy 5 Lannion Pouldouran 5 Lannion Quemperven 5 Lannion La Roche-Derrien 5 Lannion Rospez Libellé commune 5 Lannion Saint-Michel-En-Grève 5 Lannion Saint-Quay-Perros 5 Lannion Trébeurden 5 Lannion Tredarzec 5 Lannion Tredrez-Locquemeau 5 Lannion Treduder 5 Lannion Trégastel 5 Lannion Tregrom 5 Lannion Tréguier 5 Lannion Trelevern 5 Lannion Tremel 5 Lannion Trevou-Treguignec 5 Lannion Trezeny 5 Lannion Troguery 5 Lannion Le Vieux-Marché 6 Paimpol Le Faouët 6 Paimpol Kerbors 6 Paimpol Kerfot 6 Paimpol Lanleff 6 Paimpol Lanloup 6 Paimpol Lanmodez 6 Paimpol Lannebert 6 Paimpol Lézardrieux 6 Paimpol Paimpol 6 Paimpol Pleguien 6 Paimpol Plehedel 6 Paimpol Pleubian 6 Paimpol Pleudaniel 6 Paimpol Pleumeur-Gautier 6 Paimpol Ploezal 6 Paimpol Ploubazlanec 6 Paimpol Plouec-Du-Trieux 6 Paimpol Plouezec 6 Paimpol Plouha 6 Paimpol Plourivo 6 Paimpol Pludual 4 Guingamp Pontrieux 6 Paimpol Quemper-Guezennec 6 Paimpol Runan 6 Paimpol Saint-Clet 6 Paimpol Tremeven 6 Paimpol Treverec ANNEXES 79

79 N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 6 Paimpol Yvias 7 Saint-Brieuc Allineuc 7 Saint-Brieuc Binic 7 Saint-Brieuc Le Bodeo 7 Saint-Brieuc Cohiniac 7 Saint-Brieuc Corlay 7 Saint-Brieuc Etables-Sur-Mer 7 Saint-Brieuc Le Foeil 7 Saint-Brieuc La Harmoye 7 Saint-Brieuc Le Haut-Corlay 7 Saint-Brieuc Henon 7 Saint-Brieuc Hillion 7 Saint-Brieuc L' Hermitage-Lorge 7 Saint-Brieuc Lanfains 7 Saint-Brieuc Langueux 7 Saint-Brieuc Lantic 7 Saint-Brieuc Le Leslay 7 Saint-Brieuc La Meaugon 7 Saint-Brieuc Moncontour 7 Saint-Brieuc Plaine-Haute 7 Saint-Brieuc Plaintel 7 Saint-Brieuc Pledran 7 Saint-Brieuc Plemy 7 Saint-Brieuc Plerin 7 Saint-Brieuc Plerneuf 7 Saint-Brieuc Ploeuc-Sur-Lie 7 Saint-Brieuc Ploufragan 7 Saint-Brieuc Plourhan 7 Saint-Brieuc Pordic 7 Saint-Brieuc Quessoy 7 Saint-Brieuc Quintin 7 Saint-Brieuc Saint-Bihy 7 Saint-Brieuc Saint-Brandan 7 Saint-Brieuc Saint-Brieuc 7 Saint-Brieuc Saint-Carreuc 7 Saint-Brieuc Saint-Donan 7 Saint-Brieuc Saint-Gildas 7 Saint-Brieuc Saint-Julien Libellé commune 7 Saint-Brieuc Saint-Martin-Des-Pres 7 Saint-Brieuc Saint-Quay-Portrieux 7 Saint-Brieuc Trégomeur 7 Saint-Brieuc Trégueux 7 Saint-Brieuc Trémeloir 7 Saint-Brieuc Trémuson 7 Saint-Brieuc Tréveneuc 7 Saint-Brieuc Le Vieux-Bourg 7 Saint-Brieuc Yffiniac 8 Lamballe Andel 8 Lamballe La Bouillie 8 Lamballe Brehand 8 Lamballe Coetmieux ANNEXES 80

80 N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 8 Lamballe Collinée 8 Lamballe Dolo 8 Lamballe Erquy 8 Lamballe Le Gouray 8 Lamballe Henanbihen 8 Lamballe Henansal 8 Lamballe Jugon-Les-Lacs 8 Lamballe Lamballe 8 Lamballe Landehen 8 Lamballe La Malhoure 8 Lamballe Matignon 8 Lamballe Meslin 8 Lamballe Morieux 8 Lamballe Noyal 8 Lamballe Penguily 8 Lamballe Planguenoual 8 Lamballe Pleboulle 8 Lamballe Pledeliac 8 Lamballe Frehel 8 Lamballe Plénée-Jugon 8 Lamballe Pléneuf-Val-André 8 Lamballe Plestan 8 Lamballe Plévenon 8 Lamballe Plurien 8 Lamballe Pommeret 8 Lamballe Quintenic 8 Lamballe Ruca 8 Lamballe Saint-Alban 8 Lamballe Saint-Cast-Le-Guildo 8 Lamballe Saint-Denoual 8 Lamballe Saint-Glen 8 Lamballe Saint-Potan 8 Lamballe Saint-Rieul 8 Lamballe Saint-Trimoel 8 Lamballe Tramain 8 Lamballe Trebry 8 Lamballe Trédaniel 9 Ile-de-Bréhat Ile-De-Bréhat Libellé commune En été du 1 er juillet au 31 août, un territoire supplémentaire : N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 10 Erquy/Fréhel Fréhel 10 Erquy/Fréhel Plurien 10 Erquy/Fréhel Erquy 10 Erquy/Fréhel Saint-Alban 10 Erquy/Fréhel Pléneuf-Val-Andre 10 Erquy/Fréhel La Bouillie Libellé commune ANNEXES 81

81 Côtes d Armor Répartition de la population et des médecins participant à la PDSA par territoire N de territoire de PDSA Territoire de PDSA Population 2008 Nombre de médecins généralistes 2011 Installés Participant à la PDSA 1 Dinan Loudéac Carhaix Rostrenen Guingamp Lannion Paimpol Saint-Brieuc Lamballe Ile-de-Bréhat Ensemble des territoires * Source CDOM 22 ANNEXES 82

82 Le département du Finistère ANNEXES 83

83 ANNEXES 84

84 Finistère Liste des communes composant les territoires de permanence des soins N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 1 Quimperlé Arzano Libellé commune 1 Quimperlé Bannalec 1 Quimperlé Baye 1 Quimperlé Clohars-Carnoet 1 Quimperlé Guilligomarc'h 1 Quimperlé Locunolé 1 Quimperlé Mellac 1 Quimperlé Moëlan-Sur-Mer 1 Quimperlé Nevez 1 Quimperlé Pont-Aven 1 Quimperlé Querrien 1 Quimperlé Quimperlé 1 Quimperlé Redene 1 Quimperlé Riec-Sur-Belon 1 Quimperlé Saint-Thurien 1 Quimperlé Tremeven 1 Quimperlé Le Trevoux 2 Concarneau Bénodet 2 Concarneau Clohars-Fouesnant 2 Concarneau Concarneau 2 Concarneau La Forêt-Fouesnant 2 Concarneau Fouesnant 2 Concarneau Gouesnach 2 Concarneau Melgven 2 Concarneau Pleuven 2 Concarneau Rosporden 2 Concarneau Saint-Evarzec 2 Concarneau Tregunc 3 Pont-L'Abbé Combrit 3 Pont-L'Abbé Guiler-Sur-Goyen 3 Pont-L'Abbé Guilvinec 3 Pont-L'Abbé Ile-Tudy 3 Pont-L'Abbé Landudec 3 Pont-L'Abbé Loctudy 3 Pont-L'Abbé Penmarch 3 Pont-L'Abbé Peumerit 3 Pont-L'Abbé Plobannalec-Lesconil 3 Pont-L'Abbé Plogastel-Saint-Germain 3 Pont-L'Abbé Plomelin 3 Pont-L'Abbé Plomeur 3 Pont-L'Abbé Ploneis 3 Pont-L'Abbé Ploneour-Lanvern 3 Pont-L'Abbé Plovan 3 Pont-L'Abbé Plozevet ANNEXES 85

85 N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 3 Pont-L'Abbé Pluguffan 3 Pont-L'Abbé Pont-L'Abbé 3 Pont-L'Abbé Pouldreuzic Libellé commune 3 Pont-L'Abbé Saint-Jean-Trolimon 3 Pont-L'Abbé Treffiagat 3 Pont-L'Abbé Treguennec 3 Pont-L'Abbé Tremeoc 3 Pont-L'Abbé Treogat 4 Douarnenez Audierne 4 Douarnenez Beuzec-Cap-Sizun 4 Douarnenez Cléden-Cap-Sizun 4 Douarnenez Douarnenez 4 Douarnenez Esquibien 4 Douarnenez Goulien 4 Douarnenez Gourlizon 4 Douarnenez Guengat 4 Douarnenez Le Juch 4 Douarnenez Kerlaz 4 Douarnenez Locronan 4 Douarnenez Mahalon 4 Douarnenez Confort-Meilars 4 Douarnenez Plogoff 4 Douarnenez Plogonnec 4 Douarnenez Plonevez-Porzay 4 Douarnenez Plouhinec 4 Douarnenez Pont-Croix 4 Douarnenez Pouldergat 4 Douarnenez Poullan-Sur-Mer 4 Douarnenez Primelin 4 Douarnenez Quemeneven 5 Châteaulin Brasparts 5 Châteaulin Cast 5 Châteaulin Châteaulin 5 Châteaulin Le Cloitre-Pleyben 5 Châteaulin Dineault 5 Châteaulin Le Faou 5 Châteaulin Gouezec 5 Châteaulin Hanvec 5 Châteaulin Lannedern 5 Châteaulin Lennon 5 Châteaulin Loperec 5 Châteaulin Lothey 5 Châteaulin Pleyben 5 Châteaulin Ploeven 5 Châteaulin Plomodiern 5 Châteaulin Port-Launay 5 Châteaulin Rosnoën 5 Châteaulin Saint-Coulitz 5 Châteaulin Saint-Nic ANNEXES 86

86 N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 5 Châteaulin Saint-Rivoal 5 Châteaulin Saint-Segal Libellé commune 5 Châteaulin Pont-De-Buis-Les-Quimerch 6 Crozon Argol 6 Crozon Camaret-Sur-Mer 6 Crozon Crozon 6 Crozon Landevennec 6 Crozon Lanvéoc 6 Crozon Roscanvel 6 Crozon Telgruc-Sur-Mer 6 Crozon Tregarvan 7 Landerneau Daoulas 7 Landerneau Dirinon 7 Landerneau La Forest-Landerneau 7 Landerneau Guipavas 7 Landerneau Hôpital-Camfrout 7 Landerneau Irvillac 7 Landerneau Kersaint-Plabennec 7 Landerneau Landerneau 7 Landerneau Lanneuffret 7 Landerneau Logonna-Daoulas 7 Landerneau Loperhet 7 Landerneau La Martyre 7 Landerneau Pencran 7 Landerneau Ploudiry 7 Landerneau Plouedern 7 Landerneau Plougastel-Daoulas 7 Landerneau Plouneventer 7 Landerneau Le Relecq-Kerhuon 7 Landerneau La Roche-Maurice 7 Landerneau Saint-Derrien 7 Landerneau Saint-Divy 7 Landerneau Saint-Eloy 7 Landerneau Saint-Servais 7 Landerneau Saint-Thonan 7 Landerneau Saint-Urbain 7 Landerneau Treflevenez 7 Landerneau Le Tréhou 7 Landerneau Tremaouezan 8 Brest Bohars 8 Brest Brest 9 Saint-Renan Bourg-Blanc 9 Saint-Renan Breles 9 Saint-Renan Coat-Meal 9 Saint-Renan Le Conquet 9 Saint-Renan Gouesnou 9 Saint-Renan Guilers 9 Saint-Renan Guipronvel ANNEXES 87

87 N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune Libellé commune 9 Saint-Renan Lampaul-Plouarzel 9 Saint-Renan Lampaul-Ploudalmezeau 9 Saint-Renan Landunvez 9 Saint-Renan Lanildut 9 Saint-Renan Lanrivoare 9 Saint-Renan Locmaria-Plouzané 9 Saint-Renan Milizac 9 Saint-Renan Plouarzel 9 Saint-Renan Ploudalmezeau 9 Saint-Renan Plougonvelin 9 Saint-Renan Plouguin 9 Saint-Renan Ploumoguer 9 Saint-Renan Plourin 9 Saint-Renan Plouzané 9 Saint-Renan Porspoder 9 Saint-Renan Saint-Pabu 9 Saint-Renan Saint-Renan 9 Saint-Renan Trébabu 9 Saint-Renan Treouergat 10 Lesneven Brignogan-Plage 10 Lesneven Le Drennec 10 Lesneven Le Folgoet 10 Lesneven Goulven 10 Lesneven Guissény 10 Lesneven Kerlouan 10 Lesneven Kernilis 10 Lesneven Kernoues 10 Lesneven Lanarvily 10 Lesneven Landéda 10 Lesneven Lanhouarneau 10 Lesneven Lannilis 10 Lesneven Lesneven 10 Lesneven Loc-Brevalaire 10 Lesneven Plabennec 10 Lesneven Ploudaniel 10 Lesneven Plouescat 10 Lesneven Plouguerneau 10 Lesneven Plouider 10 Lesneven Plounéour-Trez 10 Lesneven Plounevez-Lochrist 10 Lesneven Plouvien 10 Lesneven Saint-Fregant 10 Lesneven Saint-Meen 10 Lesneven Treflez 10 Lesneven Tregarantec 10 Lesneven Tréglonou 11 Landivisiau Bodilis 11 Landivisiau Botmeur 11 Landivisiau Cleder ANNEXES 88

88 N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 11 Landivisiau Commana 11 Landivisiau Guiclan 11 Landivisiau Guimiliau Libellé commune 11 Landivisiau Lampaul-Guimiliau 11 Landivisiau Landivisiau 11 Landivisiau Loc-Eguiner 11 Landivisiau Locmélar 11 Landivisiau Mespaul 11 Landivisiau Plouenan 11 Landivisiau Plougar 11 Landivisiau Plougoulm 11 Landivisiau Plougourvest 11 Landivisiau Plouvorn 11 Landivisiau Plouzevede 11 Landivisiau Roscoff 11 Landivisiau Saint-Pol-De-Léon 11 Landivisiau Saint-Sauveur 11 Landivisiau Saint-Vougay 11 Landivisiau Santec 11 Landivisiau Sizun 11 Landivisiau Sibiril 11 Landivisiau Treflaouenan 11 Landivisiau Trezilide 12 Morlaix Plougras 12 Morlaix Bolazec 12 Morlaix Botsorhel 12 Morlaix Carantec 12 Morlaix Le Cloitre-Saint-Thegonnec 12 Morlaix Garlan 12 Morlaix Guerlesquin 12 Morlaix Guimaec 12 Morlaix Henvic 12 Morlaix Lanmeur 12 Morlaix Lanneanou 12 Morlaix Loc-Eguiner-Saint-Thegonnec 12 Morlaix Locquenole 12 Morlaix Locquirec 12 Morlaix Morlaix 12 Morlaix Pleyber-Christ 12 Morlaix Plouégat-Guerand 12 Morlaix Plouegat-Moysan 12 Morlaix Plouezoc'H 12 Morlaix Plougasnou 12 Morlaix Plougonven 12 Morlaix Plouigneau 12 Morlaix Plouneour-Menez 12 Morlaix Plourin-Les-Morlaix 12 Morlaix Le Ponthou 12 Morlaix Saint-Jean-Du-Doigt 12 Morlaix Saint-Martin-Des-Champs ANNEXES 89

89 N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 12 Morlaix Sainte-Seve 12 Morlaix Saint-Thegonnec 12 Morlaix Taule 13 Briec Briec 13 Briec Coray 13 Briec Edern 13 Briec Elliant 13 Briec Ergué-Gabéric 13 Briec Landrévarzec 13 Briec Landudal 13 Briec Langolen 13 Briec Saint-Yvy 13 Briec Tourch 13 Briec Trégourez 14 Quimper Quimper 15 Ile-de-Batz Ile-De-Batz 16 Ouessant Ouessant 17 Ile-Molène Ile-Molène 18 Ile-de-Sein Ile-De-Sein Libellé commune Les communes finistériennes suivantes sont rattachées au territoire interdépartemental n 3 de Carhaix-Rostrenen présenté pages 76/77 N INSEE N INSEE Libellé commune commune commune Libellé commune Le Moustoir Laz Plevin Locmaria-Berrien Trebrivan Loqueffret Treffrin Motreff Berrien Plonévez-du-Faou Brennilis Plounévézel Carhaix-Plouguer Plouyé Châteauneuf-Du-Faou Poullaouen Cléden-Poher Saint-Goazec Collorec Saint-Hernin La Feuillée Saint-Thois Huelgoat Scrignac Kergloff Spézet Landeleau ANNEXES 90

90 Finistère Répartition de la population et des médecins participant à la PDSA par territoire N de territoire de PDSA Territoire de PDSA Population 2008 Nombre de médecins généralistes 2011* Installés** Participant à la PDSA 1 Quimperlé Concarneau Pont-l'Abbé Douarnenez Châteaulin Crozon Landerneau Brest Saint-Renan Lesneven Landivisiau Morlaix Briec Quimper Ile-de-Batz Ouessant Ile-Molène Ile-de-Sein Ensemble des territoires * Source CDOM 29 : **Hors médecins ayant un mode d exercice particulier (MEP) ANNEXES 91

91 Le département d Ille et Vilaine ANNEXES 92

92 ANNEXES 93

93 Ille et Vilaine Liste des communes composant les territoires de permanence des soins N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune Libellé commune 1 Retiers Amanlis 1 Retiers Arbrissel 1 Retiers Availles-Sur-Seiche 1 Retiers Bais 1 Retiers Boistrudan 1 Retiers Bourgbarré 1 Retiers Brie 1 Retiers Chance 1 Retiers Chanteloup 1 Retiers Chelun 1 Retiers Coesmes 1 Retiers La Couyere 1 Retiers Corps-Nuds 1 Retiers Domalain 1 Retiers Drouges 1 Retiers Eancé 1 Retiers Esse 1 Retiers Forges-La-Forêt 1 Retiers La Guerche-De- 1 Retiers Janzé 1 Retiers Lalleu 1 Retiers Marcillé-Robert 1 Retiers Martigné-Ferchaud 1 Retiers Moulins 1 Retiers Mousse 1 Retiers Moutiers 1 Retiers Pire-Sur-Seiche 1 Retiers Rannée 1 Retiers Retiers 1 Retiers Sainte-Colombe 1 Retiers La Selle-Guerchaise 1 Retiers Le Theil-De- 1 Retiers Thourie 1 Retiers Tresboeuf 1 Retiers Visseiche 2 Messac Bain-De- 2 Messac Baulon 2 Messac La Bosse-De- 2 Messac Bourg-Des-Comptes 2 Messac Bovel 2 Messac Bruc-Sur-Aff 2 Messac Les Brulais 2 Messac Campel ANNEXES 94

94 N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune Libellé commune 2 Messac La Chapelle-Bouëxic 2 Messac Crevin 2 Messac La Dominelais 2 Messac Ercé-En-Lamée 2 Messac Goven 2 Messac Grand-Fougeray 2 Messac Guichen 2 Messac Guignen 2 Messac Guipry 2 Messac Laillé 2 Messac Lassy 2 Messac Lieuron 2 Messac Lohéac 2 Messac Maure-De- 2 Messac Mernel 2 Messac Messac 2 Messac La Noë-Blanche 2 Messac Pancé 2 Messac Le Petit-Fougeray 2 Messac Pipriac 2 Messac Pléchatel 2 Messac Poligné 2 Messac Saint-Anne sur-vilaine 2 Messac Saint-Ganton 2 Messac Saint-Just 2 Messac Saint-Malo-De-Phily 2 Messac Saint-Séglin 2 Messac Saint-Senoux 2 Messac Saint-Sulpice-Des-Landes 2 Messac Saulnières 2 Messac Le Sel-De- 2 Messac Sixt-Sur-Aff 2 Messac Teillay 3 Montfort-s/Meu Bécherel 3 Montfort-s/Meu Bédée 3 Montfort-s/Meu Bléruais 3 Montfort-s/Meu Boisgervilly 3 Montfort-s/Meu Breteil 3 Montfort-s/Meu Cardroc 3 Montfort-s/Meu La Chapelle-Chaussée 3 Montfort-s/Meu La Chapelle-Du-Lou 3 Montfort-s/Meu Clayes 3 Montfort-s/Meu Le Crouais 3 Montfort-s/Meu Gaël 3 Montfort-s/Meu Iffendic 3 Montfort-s/Meu Irodouër 3 Montfort-s/Meu Landujan 3 Montfort-s/Meu Langan ANNEXES 95

95 N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune 3 Montfort-s/Meu Le Lou-Du-Lac 3 Montfort-s/Meu Longaulnay 3 Montfort-s/Meu Loscouët-Sur-Meu Libellé commune 3 Montfort-s/Meu Maxent 3 Montfort-s/Meu Médréac 3 Montfort-s/Meu Miniac-Sous-Bécherel 3 Montfort-s/Meu Montauban-De- 3 Montfort-s/Meu Monterfil 3 Montfort-s/Meu Montfort-Sur-Meu 3 Montfort-s/Meu Muel 3 Montfort-s/Meu La Nouaye 3 Montfort-s/Meu Paimpont 3 Montfort-s/Meu Parthenay-De- 3 Montfort-s/Meu Plélan-Le-Grand 3 Montfort-s/Meu Pleumeleuc 3 Montfort-s/Meu Romillé 3 Montfort-s/Meu Saint-Gonlay 3 Montfort-s/Meu Saint-Malon-Sur-Mel 3 Montfort-s/Meu Saint-Maugan 3 Montfort-s/Meu Saint-Méen-Le-Grand 3 Montfort-s/Meu Saint-M'Hervon 3 Montfort-s/Meu Saint-Onen-La-Chapelle 3 Montfort-s/Meu Saint-Péran 3 Montfort-s/Meu Saint-Pern 3 Montfort-s/Meu Saint-Uniac 3 Montfort-s/Meu Talensac 3 Montfort-s/Meu Treffendel 3 Montfort-s/Meu Trémorel 3 Montfort-s/Meu Le Verger 4 Combourg La Baussaine 4 Combourg Bonnemain 4 Combourg La Chapelle-Aux-Filtzméens 4 Combourg Combourg 4 Combourg Cuguen 4 Combourg Dingé 4 Combourg Hédé 4 Combourg Les Iffs 4 Combourg Lanhélin 4 Combourg Lanrigan 4 Combourg Lourmais 4 Combourg Marcillé-Raoul 4 Combourg Meillac 4 Combourg Noyal-Sous-Bazouges 4 Combourg Plesder 4 Combourg Pleugueneuc 4 Combourg Québriac 4 Combourg Saint-Brieuc-Des-Iffs 4 Combourg Saint-Domineuc ANNEXES 96

96 N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune Libellé commune 4 Combourg Saint-Gondran 4 Combourg Saint-Léger-Des-Prés 4 Combourg Saint-Symphorien 4 Combourg Saint-Thual 4 Combourg Tinténiac 4 Combourg Trémeheuc 4 Combourg Tréverien 4 Combourg Trimer 5 Saint-Malo Trémereuc 5 Saint-Malo Cancale 5 Saint-Malo Chateauneuf-D'Ille-Et-Vilaine 5 Saint-Malo Dinard 5 Saint-Malo Miniac-Morvan 5 Saint-Malo La Gouesniere 5 Saint-Malo Le Minihic-Sur-Rance 5 Saint-Malo Pleurtuit 5 Saint-Malo La Richardais 5 Saint-Malo Saint-Benoit-Des-Ondes 5 Saint-Malo Saint-Briac-Sur-Mer 5 Saint-Malo Saint-Coulomb 5 Saint-Malo Saint-Guinoux 5 Saint-Malo Saint-Jouan-Des-Guerets 5 Saint-Malo Saint-Lunaire 5 Saint-Malo Saint-Malo 5 Saint-Malo Saint-Méloir-Des-Ondes 5 Saint-Malo Saint-Père 5 Saint-Malo Saint-Suliac 5 Saint-Malo La Ville-Es-Nonais 6 Dol de Antrain 6 Dol de Baguer-Morvan 6 Dol de Baguer-Pican 6 Dol de Bazouges-La-Pérouse 6 Dol de La Boussac 6 Dol de Broualan 6 Dol de Chauvigné 6 Dol de Cherrueix 6 Dol de Dol-De- 6 Dol de Epiniac 6 Dol de La Fontenelle 6 Dol de La Fresnais 6 Dol de Hirel 6 Dol de Lillemer 6 Dol de Mont-Dol 6 Dol de Pleine-Fougères 6 Dol de Plerguer 6 Dol de Rimou 6 Dol de Romazy 6 Dol de Roz-Landrieux ANNEXES 97

97 N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune Libellé commune 6 Dol de Roz-Sur-Couesnon 6 Dol de Sains 6 Dol de Saint-Broladre 6 Dol de Saint-Georges-De-Gréhaigne 6 Dol de Saint-Marcan 6 Dol de Saint-Ouen-La-Rouerie 6 Dol de Saint-Rémy-Du-Plain 6 Dol de Sougéal 6 Dol de Trans-La-Foret 6 Dol de Tremblay 6 Dol de Vieux-Viel 6 Dol de Le Vivier-Sur-Mer 6 Dol de Le Tronchet 7 Fougères La Bazouge-Du-Désert 7 Fougères Beaucé 7 Fougères Billé 7 Fougères La Chapelle-Janson 7 Fougères Le Chatellier 7 Fougères Coglès 7 Fougères Combourtillé 7 Fougères Le Ferré 7 Fougères Fleurigné 7 Fougères Fougères 7 Fougères Javené 7 Fougères Laignelet 7 Fougères Landéan 7 Fougères Lécousse 7 Fougères Le Loroux 7 Fougères Louvigné-Du-Désert 7 Fougères Luitré 7 Fougères Mellé 7 Fougères Monthault 7 Fougères Montours 7 Fougères Parcé 7 Fougères Parigné 7 Fougères Poilley 7 Fougères Romagné 7 Fougères Saint-Brice-En-Coglès 7 Fougères Saint-Etienne-En-Coglès 7 Fougères Saint-Georges-De-Reintembault 7 Fougères Saint-Germain-En-Coglès 7 Fougères La Selle-En-Coglès 7 Fougères La Selle-En-Luitré 7 Fougères Villamée 8 Vitré Argentré-Du-Plessis 8 Vitré Balazé 8 Vitré Bréal-Sous-Vitré 8 Vitré Brielles ANNEXES 98

98 N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune Libellé commune 8 Vitré Champeaux 8 Vitré La Chapelle-Erbrée 8 Vitré Chatillon-En-Vendelais 8 Vitré Cornillé 8 Vitré Dompierre-Du-Chemin 8 Vitré Erbrée 8 Vitré Etrelles 8 Vitré Gennes-Sur-Seiche 8 Vitré Landavran 8 Vitré Livré-Sur-Changeon 8 Vitré Louvigné-De-Bais 8 Vitré Mecé 8 Vitré Mondevert 8 Vitré Montautour 8 Vitré Montreuil-Des-Landes 8 Vitré Montreuil-Sous-Pérouse 8 Vitré Le Pertre 8 Vitré Pocé-Les-Bois 8 Vitré Princé 8 Vitré Saint-Aubin-Des-Landes 8 Vitré Saint-Christophe-Des-Bois 8 Vitré Saint-Germain-Du-Pinel 8 Vitré Saint-M'Hervé 8 Vitré Taillis 8 Vitré Torcé 8 Vitré Val-D'Izé 8 Vitré Vergéal 8 Vitré Vitré 9 Noyal-s/Vilaine Acigné 9 Noyal-s/Vilaine Brecé 9 Noyal-s/Vilaine Chateaubourg 9 Noyal-s/Vilaine Chateaugiron 9 Noyal-s/Vilaine Domagné 9 Noyal-s/Vilaine Domloup 9 Noyal-s/Vilaine Marpiré 9 Noyal-s/Vilaine Nouvoitou 9 Noyal-s/Vilaine Noyal-Sur-Vilaine 9 Noyal-s/Vilaine Osse 9 Noyal-s/Vilaine Saint-Aubin-Du-Pavail 9 Noyal-s/Vilaine Saint-Didier 9 Noyal-s/Vilaine Saint-Jean-Sur-Vilaine 9 Noyal-s/Vilaine Servon-Sur-Vilaine 10 Rennes Bruz 10 Rennes Cesson-Sévigné 10 Rennes Chantepie 10 Rennes Chartres-De- 10 Rennes Noyal-Châtillon-sur-Seiche 10 Rennes Orgères ANNEXES 99

99 N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune Libellé commune 10 Rennes Pacé 10 Rennes Pont-Péan 10 Rennes Rennes 10 Rennes Saint-Armel 10 Rennes Saint-Erblon 10 Rennes Saint-Jacques-De-La-Lande 10 Rennes Thorigné-Fouillard 10 Rennes Vern-Sur-Seiche 10 Rennes Vezin-Le-Coquet 11 Mordelles Bréal-Sous-Montfort 11 Mordelles La Chapelle-Thouarault 11 Mordelles Chavagne 11 Mordelles Cintré 11 Mordelles L' Hermitage 11 Mordelles Mordelles 11 Mordelles Le Rheu 11 Mordelles Saint-Gilles 11 Mordelles Saint-Thurial 12 La Mézière Betton 12 La Mézière La Chapelle-Des-Fougeretz 12 La Mézière Chevaigné 12 La Mézière Gévezé 12 La Mézière Guipel 12 La Mézière Langouët 12 La Mézière Melesse 12 La Mézière La Mézière 12 La Mézière Montgermont 12 La Mézière Montreuil-Le-Gast 12 La Mézière Saint-Grégoire 12 La Mézière Vignoc 13 Liffré Andouillé-Neuville 13 Liffré Aubigné 13 Liffré Baillé 13 Liffré La Bouexière 13 Liffré La Chapelle-Saint-Aubert 13 Liffré Chasné-Sur-Illet 13 Liffré Dourdain 13 Liffré Ercé-Près-Liffré 13 Liffré Feins 13 Liffré Gahard 13 Liffré Gosné 13 Liffré Liffré 13 Liffré Mézières-Sur-Couesnon 13 Liffré Montreuil-Sur-Ille 13 Liffré Mouazé 13 Liffré Saint-Aubin-D'Aubigné 13 Liffré Saint-Aubin-Du-Cormier ANNEXES 100

100 N territoire de PDSA Territoire de PDSA N INSEE commune Libellé commune 13 Liffré Saint-Christophe-De-Valains 13 Liffré Saint-Georges-De-Chesné 13 Liffré Saint-Germain-Sur-Ille 13 Liffré Saint-Hilaire-Des-Landes 13 Liffré Saint-Jean-Sur-Couesnon 13 Liffré Saint-Marc-Le-Blanc 13 Liffré Saint-Marc-Sur-Couesnon 13 Liffré Saint-Médard-Sur-Ille 13 Liffré Saint-Ouen-Des-Alleux 13 Liffré Saint-Sauveur-Des-Landes 13 Liffré Saint-Sulpice-La-Forêt 13 Liffré Sens-De- 13 Liffré Le Tiercent 13 Liffré Vendel 13 Liffré Vieux-Vy-Sur-Couesnon ANNEXES 101

101 Ille et Vilaine Répartition de la population et des médecins participant à la PDSA par territoire N de territoire de PDSA Territoire de PDSA Population Retiers Messac Montfort-s/Meu Combourg Nombre de médecins généralistes 2011* Installés collaborateur libéral collaborateur libéral collaborateurs libéraux collaborateurs libéraux Participant à la PDSA collaborateur libéral collaborateurs libéraux collaborateurs libéraux 5 Saint-Malo Dol de collaborateurs libéraux collaborateur libéral 7 Fougères Vitré Noyal-s/Vilaine Rennes collaborateurs libéraux 11 Mordelles La Mézière collaborateur libéral 13 Liffré Ensemble du territoire * Source CDOM collaborateurs libéraux collaborateurs libéraux ANNEXES 102

102 Le département du Morbihan ANNEXES 103

103 ANNEXES 104