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1 Demande de prêts étudiants intégrés Canada-Saskatchewan pour les étudiants inscrits à temps plein au sein d un établissement d enseignement postsecondaire Centre de services aux étudiants th Avenue Regina, Canada S4P 0M (Regina) (sans frais) (télécopieur) For Office Use Only Date Received File No. PSE No. App No. Bar Code La présente demande a pour objet les programmes débutant entre le 1er août 2015 et le 31 juillet Le traitement des demandes débute en juin. Il faut compter quatre semaines pour le traitement des formulaires papier. Envoyez votre formulaire de demande dûment rempli au Centre de services aux étudiants du ministère de l Enseignement supérieur. Les bureaux sont ouverts de 8 h à 17 h du lundi au vendredi. Centre de services aux étudiants, Ministère de l Enseignement supérieur th Avenue REGINA SK S4P 0M (Regina) (sans frais) (télécopieur) Section 100 : Renseignements personnels Nº d assurance sociale (NAS) sans NAS Date de naissance (jour/mois/année) : Nº d assurance-maladie de la Saskatchewan (HSN) Sexe Homme Femme sans HSN Nom de famille : Prénom : Second prénom : Conseils utiles Point Il nous est impossible de traiter votre demande sans un numéro d assurance sociale valide. Si vous n en avez pas, communiquez avec Emploi et Développement social Canada. Points Cochez la case si vous n avez pas de numéro d assurancemaladie délivré par les Services de santé de la Saskatchewan. saskatchewan.ca/studentloans Page 1

2 Adresse postale et adresse permanente. Vous devez inscrire votre adresse postale aux lignes 108 à 113, faute de quoi votre demande ne pourra être traitée. Tous les avis et toute la documentation vous seront envoyés à votre adresse postale. Toutefois, si nous ne sommes pas en mesure de communiquer avec vous, à cette adresse, nous utiliserons l adresse permanente inscrite aux lignes 117 à 122. Il est important que vous nous avisiez de tout changement à votre adresse postale ou à votre adresse permanente afin de recevoir tous les avis et toute la documentation envoyés. Veuillez communiquer avec le ministère de l Enseignement supérieur et le Centre de service national de prêts aux étudiants afin de mettre votre adresse à jour. Adresse postale Adresse/Case postale N o d appartement Ville/Village Province/État Pays (si autre que le Canada) Code postal/de zone: Indicatif régional et nº de téléphone au domicile : Indicatif régional et nº de téléphone au travail : Adresse électronique : Adresse permanente (si elle diffère de l adresse postale) Cochez ( ) cette case si votre adresse permanente et votre nº de téléphone à domicile sont les mêmes que ci-dessus Adresse/Case postale N o d appartement Ville/Village Province/État Pays (si autre que le Canada) Code postal/de zone : Indicatif régional et nº de téléphone au domicile : État matrimonial du demandeur Célibataire Marié(e) Conjoint(e) de fait Séparé(e) Divorcé(e) Veuf (veuve) Pour tout autre statut que célibataire, précisez depuis quand (jour/mois/année) : Si vous avez coché «Marié(e)» ou «Conjoint(e) de fait», votre conjoint doit remplir l`annexe C Directives à l intention du conjoint. Point Si vous vivez en union de fait depuis au moins 12 mois consécutifs au moment où débute votre période d études, cochez la case «conjoint(e) de fait». Si cette union de fait a commencé moins de 12 mois avant le début de votre période d études, consultez les directives (Instructions). saskatchewan.ca/studentloans Page 2

3 Section Personnes à charge du demandeur Inscrivez le nom de tous les enfants à charge figurant à votre dossier des Services de santé de la Saskatchewan, qui résident avec vous au moins 50 p. 100 du temps à la date de votre demande. Consultez les directives (Instructions) pour savoir quelles sont les exceptions. Cette information sera vérifiée auprès du ministère de la Santé. Indiquez également si certaines de ces personnes à charge sont atteintes d une invalidité permanente, auquel cas, veuillez joindre le certificat attestant de l invalidité. Ces renseignements sont nécessaires pour déterminer votre admissibilité aux bourses. Premier enfant à charge Prénom Nom de famille Nº d assurance-maladie de la Saskatchewan (HSN) Date de naissance (jour/mois/année) : sans HSN Cet enfant a-t-il besoin d un service de garde à temps plein? Période précédant les études Oui Non Pendant la période d études Oui Non Si oui, le service de garde est-il subventionné? Période précédant les études Pendant la période d études Oui Non Oui Non Si cet enfant à charge est âgé de 12 ans ou plus, est-il atteint d une invalidité permanente? Oui Non Deuxième enfant à charge Prénom Nom de famille Nº d assurance-maladie de la Saskatchewan (HSN) Date de naissance (jour/mois/année) : sans HSN Cet enfant a-t-il besoin d un service de garde à temps plein? Période précédant les études Oui Non Pendant la période d études Oui Non Si oui, le service de garde est-il subventionné? Période précédant les études Pendant la période d études Oui Non Oui Non Si cet enfant à charge est âgé de 12 ans ou plus, est-il atteint d une invalidité permanente? Oui Non Points , et Votre période précédant les études correspond généralement aux quatre mois précédant la date de début de votre programme d études, sauf si vous étiez étudiant à temps plein au cours de cette période. Votre période d études est celle où vous serez inscrit comme étudiant à temps plein. Points , et Si vous avez répondu à ces questions, les dépenses pour services de garde d enfants seront calculées selon un taux fixe pour les services de garde subventionnés, ou non subventionnés, pour chaque enfant à charge âgé de 11 ans et moins. Ces renseignements seront vérifiés auprès du Child Care Subsidy Office (Bureau des subventions aux services de garde). Pour plus de renseignements au sujet des subventions aux services de garde, composez le saskatchewan.ca/studentloans Page 3

4 Troisième enfant à charge Prénom Nom de famille Nº d assurance-maladie de la Saskatchewan (HSN) sans HSN Date de naissance (jour/mois/année) : Cet enfant a-t-il besoin d un service de garde à temps plein? Période précédant les études Pendant la période d études Si oui, le service de garde est-il subventionné? Période précédant les études Pendant la période d études Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Si cet enfant à charge est âgé de 12 ans ou plus, est-il atteint d une invalidité permanente? Oui Non Section 300 : Étudiants célibataires sans personnes à charge Si vous êtes un étudiant célibataire sans personnes à charge et que vous n avez jamais été marié ou vécu en union de fait, veuillez cocher ci-dessous les énoncés applicables. Nous pourrons ainsi déterminer si vous êtes un étudiant célibataire à charge ou un étudiant célibataire indépendant Étudiant célibataire indépendant J ai terminé mes études primaires ou secondaires depuis quatre ans ou plus (juin 2010 ou plus tôt). Depuis la fin de mes études primaires ou secondaires, je n ai pas étudié à temps plein et j ai travaillé ou cherché un emploi pendant deux périodes consécutives de 12 mois. Mes parents sont décédés et je n ai pas de tuteur légal ni de répondant. Vous êtes donc un étudiant célibataire indépendant Étudiant célibataire à charge Aucun des énoncés, ci-dessus, ne s applique à votre cas. Vous êtes donc un étudiant célibataire à charge. Vos parents, votre tuteur ou votre répondant officiel doivent remplir l`annexe B Parents, tuteurs ou répondant du demandeur célibataire à charge. Point Les étudiants qui ne poursuivent pas d études à temps plein sont considérés comme faisant partie de la population active et cherchant activement un emploi, y compris les étudiants qui reçoivent des prestations d assuranceemploi ou d aide sociale. Point Les parents, les tuteurs ou les répondants doivent remplir l Annexe B, car leurs revenus seront pris en compte au moment d évaluer vos besoins financiers. saskatchewan.ca/studentloans Page 4

5 Section 400 : Citoyenneté Cochez ( ) la case qui décrit le mieux votre situation. 401 Citoyen canadien 402 Résident permanent ou immigrant admis Date du droit d établissement au Canada (jour/mois/année) : 403 Personne protégée Date du droit d établissement au Canada (jour/mois/année) : Si aucune de ces situations ne s applique à votre cas, vous ne pouvez pas recevoir d aide financière dans le cadre du Programme de prêts étudiants intégrés Canada Saskatchewan. Section 500: Résidence en Saskatchewan Cochez ( ) la case qui correspond le mieux à votre situation à la date de début de votre période d études. 501 Vous êtes un étudiant célibataire à charge et vos parents demeurent en Saskatchewan, ou y demeuraient durant les 12 mois précédant le premier jour de votre période d études. 502 Vous avez toujours demeuré en Saskatchewan. 503 Vous êtes un étudiant célibataire indépendant ou un étudiant chef de famille monoparentale et vous demeuriez en Saskatchewan durant les 12 mois précédant le début de votre période d études. Ne comptez pas le temps que vous avez passé à titre d étudiant à temps plein dans un établissement d enseignement postsecondaire. 504 Vous êtes marié, ou vivez en union de fait, et le dernier endroit où vous ou votre conjoint avez demeuré durant les 12 mois précédant le début de votre période d études était situé en Saskatchewan. Ne comptez pas le temps que vous avez passé à titre d étudiant à temps plein dans un établissement d enseignement postsecondaire. 505 Vous avez fait quatre années d études postsecondaires de suite en Saskatchewan et vous y entreprenez votre cinquième année d études consécutives. Si vous n avez coché aucune des cases ci-dessus, vous devrez présenter une demande de prêt dans une autre province. Pour obtenir des renseignements sur les bureaux d aide aux étudiants d une autre province ou d un territoire, consultez les Bureaux provinciaux et territoriaux d aide financière aux étudiants sur le site Cibletudes.ca. Point Vous devez fournir une copie de votre Avis de décision ou un document de vérification du statut. Point Votre lieu de résidence sera déterminé en fonction de celui de vos parents si vous êtes un étudiant à charge; de votre propre lieu de résidence si vous êtes un étudiant indépendant ou un étudiant chef de famille monoparentale; ou bien de votre lieu de résidence ou celui de votre conjoint si vous êtes marié ou en union de fait. Point Si vos parents ont quitté la Saskatchewan au cours des 12 mois précédant le premier jour de votre période d études, mais que vous êtes resté en Saskatchewan pour entreprendre ou poursuivre vos études, vous êtes considéré comme résidant de la Saskatchewan. Veuillez indiquer que vous avez toujours vécu en Saskatchewan. Point Si vous poursuivez des études à temps plein dans une autre province, vous continuerez d être considéré comme un résidant de la Saskatchewan. Si vous avez déménagé hors de la Saskatchewan, mais que vous n avez pas fait partie de la population active pendant 12 mois consécutifs, vous êtes considéré comme un résidant de la Saskatchewan. Veuillez indiquer que vous avez toujours vécu en Saskatchewan. saskatchewan.ca/studentloans Page 5

6 Section 600 : Origine (Facultatif ) Les Autochtones sont des personnes qui s identifient comme Indiens d Amérique du Nord, Indiens visés par un traité, Indiens inscrits ou non inscrits, Métis ou Inuits Compte tenu de cette définition, considérez-vous être d ascendance autochtone? Oui Non Si «Oui», indiquez à quel groupe vous appartenez : Métis Indien non inscrit Inuit Indien inscrit/visé par un traité Nº de traité : Les personnes appartenant à une minorité visible sont des personnes de couleur, autres que celles d ascendance autochtone, (p. ex. : personnes dont les ancêtres sont originaires d Afrique, de Chine, de Corée ou des îles du Pacifique.) Compte tenu de cette définition, considérez-vous appartenir à une minorité visible? Oui Non Section 700 : Étudiants ayant une invalidité permanente Pour être admissible, l étudiant doit avoir une invalidité permanente limitant ses capacités permettant d accomplir les tâches quotidiennes nécessaires à une pleine participation à des études postsecondaires ou à la population active. Pour obtenir une Bourse canadienne pour étudiants ayant une invalidité permanente, il faut avoir l approbation requise pour étudier avec une charge de cours réduite et fournir un document prouvant l invalidité. Il peut s agir d un certificat médical, d un certificat attestant la difficulté d apprentissage ou d un document prouvant que vous recevez des prestations d invalidité provinciales ou fédérales ou les deux. Ce document n aura à être présenté qu une seule fois Compte tenu de cette définition, avez-vous une invalidité permanente? Oui Étudierez-vous avec une charge de cours réduite? Oui Non Indiquez la nature de votre invalidité : Trouble d apprentissage Déficience auditive Déficience visuelle Trouble de la parole Lésion cérébrale acquise DCA/THADA TED (autisme, troubles neurologiques) Déficience psychique ou psychologique Mobilité réduite Point Une charge de cours réduite correspond à un pourcentage de 40 à 59 p. 100 de ce qui est considéré comme une charge de cours complète par votre établissement d enseignement. Autre. Veuillez préciser. : saskatchewan.ca/studentloans Page 6

7 Section 800 : Frais de scolarité et livres Vos frais de scolarité seront-ils payés par un organisme parrain? Oui Non Si «Oui», indiquez le nom de l organisme : Vos manuels de cours seront-ils payés par un organisme parrain? Oui Non Si «Oui», indiquez le nom de l organisme : Section 900 : Renseignements sur le programme d études Si vous fréquentez une université de la Saskatchewan ou un campus de l école polytechnique de la Saskatchewan, vous êtes tenu de répondre aux questions qui suivent. Si vous fréquentez tout autre établissement en Saskatchewan ou à l extérieur de la province, votre établissement d enseignement doit remplir un autre Program Information Form. Communiquez avec votre établissement d enseignement si vous n êtes pas certain de l information concernant votre programme. Pour avoir droit à l aide aux étudiants, vous devez être inscrit à 60 p. 100 d une charge de cours d un programme à temps plein (40 p. 100 si vous avez une invalidité permanente). Les universités en Saskatchewan définissent 60 p. 100 comme étant 9 heures de crédit/unité pour chaque semestre. Points 801 et Un organisme parrain est un organisme tel qu Affaires autochtones et Développement du Nord Canada, un conseil tribal, etc. Points 801 et Cochez «non» si vous recevez des prestations de formation professionnelle (Skills Training Benefits STB) ou une bourse qui couvre vos frais de scolarité ou vos livres Nom de l établissement : Université de Regina (U of R) Collège Campion Collège Luther Université des Premières Nations du Canada Institut Gabriel Dumont U of R Université de la Saskatchewan (U of S) St. Peter s College Institut Gabriel Dumont U of S École polytechnique de la Saskatchewan campus de Regina École polytechnique de la Saskatchewan campus de Saskatoon École polytechnique de la Saskatchewan campus de Prince Albert École polytechnique de la Saskatchewan campus de Moose Jaw Nom du programme (ex. : Arts) : Dates de début et de fin du programme Début (jour/mois/année) : Fin (jour/mois/année) : Ces dates représentent votre période d études Nº d étudiant : saskatchewan.ca/studentloans Page 7

8 905 - Niveau d études du programme : Certificat Diplôme Baccalauréat Maîtrise Doctorat Je suis inscrit à la année d un programme de ans Je suis inscrit à un campus de l école polytechnique de la Saskatchewan à p. 100 d un programme d études à temps plein Je suis inscrit à l Université de Regina ou à l Université de la Saskatchewan, pour un total de d heures-crédits/unités Je suis la majeure partie de ce programme par correspondance, à distance ou en ligne. Oui Non Section 1000 : Antécédents scolaires du demandeur École primaire/secondaire Indiquez la date où vous étiez inscrit pour la dernière fois, à temps plein, dans une école primaire ou secondaire (jour/mois/année) : Nom de l école : Point Si vous entreprenez la deuxième année d un programme menant à l obtention d un grade universitaire, veuillez indiquer que vous en êtes à la deuxième année d un programme de quatre ans. Point S assurer de déclarer le total des heures-crédits ou d unités (crédits) pour les deux semestres Lieu de l établissement (ville/province) : saskatchewan.ca/studentloans Page 8

9 Section 1100 : Information relative à la période précédant les études En règle générale, la période précédant les études correspond aux quatre mois qui précèdent le début de vos études. Cette période peut être réduite si vous étiez aux études à temps plein au cours de celle-ci (études secondaires ou postsecondaires). Cette période est prise en compte dans l évaluation de vos besoins financiers. Par exemple : Votre programme d études commence au début de septembre 2015 et vous étiez aux études à plein temps jusqu à la fin de juin Votre période précédant les études est du 1 er juillet 2015 au 1 er septembre Votre programme d études commence au début de septembre 2015 et vous étiez aux études à plein temps jusqu à la fin d avril Votre période précédant les études est du 1 er mai 2015 au 1 er septembre Votre programme d études commence au début de septembre 2015 et vous n étiez pas aux études à plein temps en Votre période précédant les études est du 1 er mai 2015 au 1 er septembre Si vous étiez inscrit en tant qu étudiant à temps plein dans un établissement d enseignement postsecondaire, à une formation de base des adultes ou à une formation axée sur les compétences, au cours des quatre mois précédant votre période d études à venir, répondez aux questions 1101 à 1105 ci-dessous. Sinon, passez à la question Nom de l établissement : Lieu de l établissement (ville/province) : Nom du programme : Code de niveau d études : Dates de début et de fin du programme Début (jour/mois/année) : Fin (jour/mois/année) : Cochez ( ) la case qui décrit le mieux votre situation durant la majeure partie de cette période précédant les études. Employé à temps plein Sans emploi Étudiant à temps partiel/à temps plein Employé à temps partiel Travailleur autonome À la maison avec un enfant à charge d un an ou moins Incapable de travailler pour des raisons médicales (certificats médicaux requis) Point Si vous avez des doutes quant au dernier jour où vous avez fréquenté une école primaire ou secondaire, indiquez le dernier jour du mois. Point Codes de niveau d études pour les études à temps plein : Certificat - C Diplôme - D Baccalauréat - U Maîtrise - M Doctorat - DO Point Si vous avez travaillé à temps partiel, si vous étiez sans emploi ou si vous étiez étudiant à temps partiel au cours de la période précédant les études, votre contribution à vos études sera fixée en fonction du salaire minimum, sauf si vous êtes en mesure de documenter votre recherche d emploi ou de fournir un document médical démontrant que vous n étiez pas en mesure de travailler. saskatchewan.ca/studentloans Page 9

10 Section 1200 : Hébergement Période précédant les études Cochez ( ) la case qui décrit le mieux votre situation durant la majeure partie de cette période précédant les études À la résidence familiale Ailleurs qu à la résidence familiale Dans quelle province ou quel territoire habiterez-vous durant la majeure partie de la période précédant vos études? (Si vous habitez à l extérieur du Canada, indiquez la Saskatchewan comme province pour cette question) : Votre lieu de travail ou de résidence (si vous êtes sans emploi) sera-t-il situé dans la même ville que le domicile de vos parents, ou de votre conjoint et/ou de vos enfants? Oui Non Si «Non», indiquez la distance en kilomètres (aller seulement) : km Période d études Votre période d études correspond à la période où vous êtes inscrit à titre d étudiant à temps-plein pour l année scolaire à venir. Veuillez vous référer au point 903 pour votre période d études. Indiquez ( ) à quel endroit vous demeurerez durant la majeure partie de votre période d études (en tant qu étudiant à temps plein) À la résidence familiale Ailleurs qu à la résidence familiale Durant votre période d études, votre résidence sera-t-elle située dans la même ville que la résidence familiale où demeurent vos parents, ou votre conjoint et/ou vos enfants? Oui Non Si «Non», indiquez la distance en kilomètres (aller seulement) : km Points 1201 et La résidence familiale se définit de la façon suivante : Si vous êtes un étudiant célibataire, la résidence familiale est celle de vos parents. Si vous êtes un étudiant chef de famille monoparentale, la résidence familiale est l endroit où vous et vos enfants habitez. Si vous êtes marié ou conjoint de fait, la résidence familiale est l endroit où vous et votre conjoint habitez. Points 1203 et Les questions relatives à la distance en kilomètres nous permettent de déterminer si vous êtes admissible à une allocation pour trajets quotidiens ou à une allocation pour retour à votre résidence familiale. Si l établissement d enseignement que vous fréquentez se trouve dans un rayon de 25 kilomètres de la résidence familiale et si vous êtes un étudiant à charge ou marié ou vivant en union de fait, vous serez considéré comme vivant à la résidence familiale. saskatchewan.ca/studentloans Page 10

11 Section 1300 : Actifs (y compris les actifs du conjoint si le demandeur est marié ou vit en union de fait) Total de tous les actifs au premier jour de la période précédant vos études Cochez cette case si vous (et votre conjoint, si vous en avez un) n avez aucun actif à la date du début de la période précédant vos études Solde du compte bancaire : $ Régime enregistré d épargne-retraite (REER) Nom du REER : Date d achat (jour/mois/année): Valeur marchande courante: $ Nom du REER : Date d achat (jour/mois/année): Valeur marchande courante: $ Autres investissements financiers Nom de l investissement financier : Date d achat (jour/mois/année): Valeur marchande courante: $ Nom de l investissement financier : Date d achat (jour/mois/année): Valeur marchande courante: $ Section 1400 : Revenus Cochez toutes vos sources de revenu pour la période précédant vos études et pour la période d études. Si vous ne recevez aucun revenu durant l une ou l autre de ces deux périodes, cochez les cases appropriées. NE déclarez PAS les revenus que vous gagnez dans le cadre d un emploi à temps plein ou à temps partiel ni ceux que vous recevez à titre de travailleur autonome durant votre période d études. Si vous n avez pas d emploi, mais que vous cherchez activement un emploi au cours de la période précédant vos études, remplissez un formulaire de Job Search, et présentez-le au début de votre période d études. Si la période précédant vos études est de quatre mois, inscrivez le revenu total brut, avant les retenues, que vous allez recevoir pour cette période. Si cette dernière est de deux mois, inscrivez le revenu total brut pour deux mois seulement. Inscrivez le revenu brut total avant les retenues que vous vous attendez à recevoir pendant toute la période d études. (c.-à-d. huit mois). Section Consultez les les directives (Instructions) afin d obtenir plus de renseignements pour remplir cette section. Point Le solde doit correspondre au montant total de tous les comptes bancaires au premier jour de votre période précédant les études, moins les dépenses du ménage telles que le loyer, la nourriture et les services publics. Point Afin d obtenir l exemption relative aux REER, veuillez indiquer que votre investissement est bien un REER. Point 1303 et La «valeur marchande courante» est la valeur réelle brute des actifs que vous recevriez si vous deviez les vendre, et non la valeur nette, la valeur de remplacement ou le prix d achat initial. saskatchewan.ca/studentloans Page 11

12 Vous pourriez être appelé à fournir une preuve de revenus. Conservez tous vos bulletins de paie et vos relevés des prestations perçues Cochez cette case si vous n avez aucun revenu durant la période précédant vos études Cochez cette case si vous n avez aucun revenu durant votre période d études. Pour chaque point ci-dessous, inscrivez votre REVENU BRUT TOTAL GAGNÉ avant retenues durant toute la période précédant vos études et toute la période d études (arrondir au dollar près). Ne pas inscrire de montants hebdomadaires, bimensuels ou mensuels. Type de revenu Période précédant les études Période d études Emploi à temps plein $ Ne rien déclarer Emploi à temps partiel $ Ne rien déclarer Travailleur autonome (revenu brut moins les frais d exploitation) $ Ne rien déclarer Revenu de location/chambre et pension Prestations d assurance-emploi/ et toute autre somme provenant de RHDCC Aide au réétablissement/ financement versé par Immigration Prestations de survivant/de vieillesse/de retraite/d invalidité Indemnisation des accidentés du travail Aide sociale Pension alimentaire Pension alimentaire pour enfants Intérêts de placements/ dividendes Prestation d orphelin/d enfant handicapé Allocation d Affaires autochtones et Développement du Nord Canada $ Financement destiné aux Premières nations $ Allocation d emploi temporaire Bourse d études Précisez: $ Bourse Précisez: $ Point Ne déclarer que le montant reçu pour la location d une propriété (en tant que propriétaire), NON PAS le montant du loyer que vous payez. saskatchewan.ca/studentloans Page 12

13 Type de revenu Période précédant les études Période d études REEE/Fonds fiduciaires de bourses d études ou autres régimes d épargnes-études $ Précisez: Autre financement d éducation/allocation de formation $ Précisez: Autres revenus Précisez: Employeur au cours de la période précédant les études Si vous travaillez au cours de la période précédant les études, fournissez, cidessous, les renseignements demandés au sujet de votre employeur. Si vous ne travaillez pas, passez au point Employeur Nom de l employeur : Adresse/Case postale Ville/Village Point Pour ce qui est du revenu total tiré d un REEE, déclarez seulement le montant que vous recevrez au cours de votre période d études. Point N inscrivez pas de revenus provenant d un emploi à temps plein, d un emploi à temps partiel et d un emploi autonome pendant votre période d études Province/État Code postal/de zone Indicatif régional et nº de téléphone : Employeur Nom de l employeur : Adresse/Case postale Ville/Village Province/État Code postal/de zone Indicatif régional et nº de téléphone : Afin de déterminer votre admissibilité aux prêts étudiants, nous obtiendrons directement de l Agence du revenu du Canada, les renseignements sur votre revenu pour l année d imposition Si vous n avez PAS rempli de déclaration de revenus en 2014, inscrivez votre revenu brut total pour l année civile Si vous n avez eu aucun revenu en 2014, inscrivez «0». $ saskatchewan.ca/studentloans Page 13

14 Section 1500 : Dépenses du demandeur Pour chacun des types de dépenses suivantes, inscrivez le montant total (et non mensuel) des dépenses que vous prévoyez de faire durant toutes vos études et la période précédant vos études (arrondir au dollar près). Type de dépenses Période précédant les études Période d études Points Indiquez le montant total des paiements de prêts d études effectués au cours de la période précédant les études. Vous ne pouvez déclarer plus de 500$ par mois par type de prêt gouvernemental Remboursements du prêt étudiant intégré Canada-Saskatchewan $ Remboursements du prêt d étude canadien $ Remboursements du prêt d étude de la Saskatchewan $ Pension alimentaire Pension alimentaire pour enfants Points 1504 et Ne pas réclamer plus de 501$ au maximum, par enfant et par mois, quand vous déclarez l allocation de pension alimentaire pour conjoint ou de pension alimentaire pour enfants. saskatchewan.ca/studentloans Page 14

15 Consentements, autorisations et accords du demandeur Je présente une demande d aide financière conformément à la Loi fédérale sur l aide financière aux étudiants et à la loi intitulée, The Student Assistance and Student Aid Fund Act, DÉCLARATION: Je déclare que j ai répondu aux questions de la présente demande, et de toutes les demandes ultérieures pour lesquelles de l aide est nécessaire, conformément aux instructions et que, à ma connaissance, les réponses et les documents que j ai fournis ou que je fournirai à l appui de cette demande et des demandes ultérieures sont exacts. Je déclare que je n ai ni demandé ni reçu d aide financière aux étudiants d une autre province ou d un autre pays pour la même période d études. Je déclare que je vais utiliser toute aide financière que je recevrai pour acquitter d abord mes frais de scolarité, et ensuite les autres frais d études et les frais de subsistance découlant de la poursuite de mon programme d études. Je comprends que selon la Loi fédérale sur l aide financière aux étudiants et la Student Assistance and Student Aid Fund Act, 1985 de la Saskatchewan, faire volontairement une fausse déclaration dans une demande, et dans toute demande ultérieure, ou dans tout autre document et fournir des renseignements ou des documents faux ou trompeurs constitue une infraction. EXIGENCES RELATIVES À L ACCORD ET AUX DÉCLARATIONS J informerai immédiatement, par écrit, le Centre de services aux étudiants, ministère de l Enseignement supérieur, de tout changement concernant mes renseignements personnels tels que mon nom, mon adresse, mon état matrimonial, la taille de ma famille, mon établissement d enseignement, ma charge de cours, mon programme d études, mes revenus, mes dépenses et mes actifs, au fur et à mesure qu ils surviendront. Je fournirai immédiatement toute information et tout document requis par le ministère de l Enseignement supérieur et ses représentants, afin qu ils puissent vérifier si j ai droit à l aide financière aux étudiants. Je comprends que je peux être tenu(e) de rembourser en partie ou en totalité l aide que je reçois si mon évaluation est jugée inexacte, même si une telle inexactitude résulte d une erreur involontaire de ma part ou de la part de mon conjoint ou ma conjoint(e), mes parents, l établissement d enseignement, ou le ministère de l Enseignement supérieur. Je consens à ce que l administration fédérale verse à mon établissement d enseignement la totalité ou une portion de l aide financière qui me sera accordée, si cet établissement demande l acquittement de mes frais de scolarité. Je comprends que si je cesse d être admissible au financement, tout remboursement auquel je pourrais avoir droit sera versé au Centre de service national de prêts aux étudiants afin d acquitter le solde impayé de mon prêt. CONSENTEMENT À LA COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS J accepte et j autorise la divulgation par une personne, une entreprise (société), un organisme, un organisme d évaluation du crédit, un gouvernement ou un organisme gouvernemental (y compris, sans s y limiter : une société d État, un ministère ou un gouvernement provincial, fédéral ou étranger) de tout renseignement ou document (y compris tout renseignement personnel, au sens de la loi intitulée The Freedom of Information and Protection of Privacy Act, ou médical, au sens de la loi intitulée The Health Information Protection Act), requis par la Saskatchewan en vue de permettre au ministère de l Enseignement supérieur de cette province ou à ses successeurs d administrer l aide financière que j ai demandée. J accepte en outre que le ministre de l Enseignement supérieur de la Saskatchewan et ses représentants divulguent à un tiers, que ce soit une personne, une société, un organisme, un gouvernement ou un organisme gouvernemental, y compris, sans s y limiter : une société d État, un ministère ou un gouvernement provincial, fédéral ou étranger; tout renseignement ou document (y compris tout renseignement personnel, au sens de la loi intitulée The Freedom of Information and Protection of Privacy Act, ou médical, au sens de la loi intitulée The Health Information Protection Act), requis pour administrer l aide financière demandée. Je comprends et j accepte que mes renseignements personnels, selon la loi sur l accès à l information et la protection de la vie privée intitulée The Freedom of Information and Protection of Privacy Act, soient conservés dans le système informatique d aide financière aux étudiants du gouvernement de la Saskatchewan et utilisés pour administrer d autres programmes d aide financière ou autres prestations auxquels je pourrais avoir droit. Les trois sections doivent être signées à l encre. Les demandes qui ne sont pas signées ou datées ne seront pas traitées. Les renseignements concernant votre demande ou votre évaluation ne peuvent être divulgués qu à vous. Si vous souhaitez que votre conjoint, vos parents ou vos tuteurs y aient accès, vous devez remplir le formulaire de consentement à la communication de renseignements et le joindre à votre demande. X Signature du demandeur Date de la signature Authorisation visant l Agence du revenu du Canada J autorise l Agence du revenu du Canada à divulguer à un représentant du ministère de l Enseignement supérieur tout renseignement sur ma déclaration de revenus et, s il y a lieu, tout autre renseignement fiscal me concernant, qu ils aient été fournis par moi ou par un tiers. Ces renseignements auront pour objet et fin unique de déterminer et de vérifier l admissibilité au regard de l administration générale et l application de l aide financière aux étudiants en vertu de la Loi fédérale sur l aide financière aux étudiants et de la loi intitulée Student Assistance and Student Aid Fund Act, 1985 de la Saskatchewan. Je comprends que ces renseignements ne seront divulgués à aucune autre personne ou aucun autre organisme sans mon autorisation. Cette autorisation est valide pour : a. l année d imposition précédant l année de la signature du présent document; b. l année d imposition en cours; c. toute année d imposition subséquente visée par une aide demandée par moi ou en mon nom. X Signature du demandeur Date de la signature Nº d assurance sociale saskatchewan.ca/studentloans Page 15

16 Annexe B Directives à l intention des parents, des tuteurs ou des répondants Centre de services aux étudiants th Avenue Regina, Canada S4P 0M (Regina) (sans frais) (télécopieur) For Office Use Only Date Received File No. PSE No. App No. Aux fins de référence au dossier, veuillez inscrire le nom et le numéro d assurance sociale (NAS) du demandeur. Nom de famille légal du demandeur Prénom légal du demandeur NAS du demandeur sans NAS Section 1600 : Renseignements sur les parents Le terme «parent» désigne un parent biologique, un beau-parent ou un parent adoptif. Toutes les références aux parents s appliquent également aux tuteurs ou aux répondants. Si vous êtes séparé ou divorcé, le parent ayant la garde est, généralement, le parent avec lequel le demandeur réside et seuls les renseignements sur ce parent sont requis. Si un beau-parent a adopté légalement le demandeur, le beau-parent est tenu d inscrire les renseignements sur le Parent 2. Parent Nº d assurance sociale (NAS) sans NAS Date de naissance (jour/mois/année) : Nº d assurance-maladie de la Saskatchewan (HSN) sans HSN Conseils utiles Points 1601 et Cocher les cases appropriées si vous n avez pas de numéro d assurance sociale (NAS) valide ou de numéro d assurancemaladie (HSN) de la Saskatchewan Sexe Homme Femme Nom de famille : Prénom : Second prénom : saskatchewan.ca/studentloans Page 1

17 Adresse postale Cochez ( ) cette case si votre adresse permanente et votre nº de téléphone à domicile sont les mêmes qu à la Section 100 du demandeur Adresse/Case postale No d appartement Ville/Village Province/État Pays (si autre que le Canada) Code postal/de zone: Indicatif régional et nº de téléphone au domicile : Liens avec le demandeur. Cochez ( ) la case appropriée. Parent Tuteur Beau-parent Répondant État matrimonial Célibataire Marié(e) Conjoint(e) de fait Séparé(e) Divorcé (e) Veuf (veuve) Pour tout autre statut que célibataire, précisez depuis quand (jour/mois/année) : Parent Nº d assurance sociale (NAS) sans NAS Date de naissance (jour/mois/année) : Nº d assurance-maladie de la Saskatchewan (HSN) Sexe Homme Femme sans HSN Nom de famille : Prénom : Second prénom : Points 1617 et Cocher les cases appropriées si vous n avez pas de numéro d assurance sociale (NAS) valide ou de numéro d assurancemaladie (HSN) de la Saskatchewan Liens avec le demandeur. Cochez ( ) la case appropriée. Parent Tuteur Beau-parent Répondant saskatchewan.ca/studentloans Page 2

18 Section 1700 : Revenus des parents 1701 Les renseignements sur votre revenu pour l année 2014 seront obtenus directement de l Agence du revenu du Canada une fois que vous aurez signé l Autorisation visant l Agence du revenu du Canada à la fin de la présente annexe. Si vous n avez PAS rempli de déclaration de revenus pour 2014, inscrivez votre revenu brut total provenant de toutes vos sources de revenus pour l année Si vous n avez eu aucun revenu en 2014, inscrivez «0». Parent 1 : $ Parent 2 : $ 1702 Si vous prévoyez que votre revenu diminuera considérablement en 2015, cochez la case et vous recevrez une Reduced Income Statement (RIS) pour Parent 1 Parent 2 Section 1800 : Personnes à charge des parents Afin de déterminer la taille de la famille dans l évaluation de la contribution parentale, voici la définition d un enfant à charge : Un enfant (incluant les enfants adoptés, les beaux-enfants par remariage ou un enfant totalement à charge); Une personne de 18 ans ou moins; Une personne totalement dépendante de l appui financier de ses parents; et Un enfant sous votre garde et celle de votre conjoint ou de votre conjoint de fait. Point Selon leur revenu total, les étudiants peuvent être admissibles à une aide additionnelle au moyen de bourses d études pour les familles à faible revenu ou à revenu moyen. Point Une Reduced Income Statement n est nécessaire que lorsqu une contribution des parents est prévue. Un enfant de plus de 18 ans est également considéré comme une personne à charge s il est un élève à plein temps d un établissement d enseignement secondaire ou postsecondaire et S il n a jamais été marié ou conjoint de fait à long terme (au moins pendant 12 mois); S il n a pas d enfants à charge; S il n a pas terminé ses études secondaires depuis 4 ans (48 mois) ou plus; et S il n est pas entré sur le marché du travail pendant deux périodes consécutives de 12 mois Inscrire le nombre d enfants à charge vivant au domicile des parents, sans compter le demandeur. Nombre d enfants de moins de 23 ans à la charge des parents : Dans le nombre susmentionné d enfants à charge des parents, combien d enfants font également des études postsecondaires ou suivent des cours de base des adultes. saskatchewan.ca/studentloans Page 3

19 Déclaration par les parents, les tuteurs ou les répondants Je déclare que j ai répondu aux questions de la présente demande et des demandes ultérieures pour lesquelles de l aide du demandeur qui est à ma charge est nécessaire conformément aux directives et qu à ma connaissance, les réponses et les documents que j ai fournis ou que je fournirai à l appui de cette demande et des demandes ultérieures du demandeur qui est à ma charge sont exacts en tout point. Je comprends que selon la Loi fédérale sur l aide financière aux étudiants et la Student Assistance and Student Aid Fund Act, 1985 de la Saskatchewan, faire volontairement une fausse déclaration dans une demande et dans toute demande ultérieure, ou dans tout autre document et fournir des renseignements ou des documents faux ou trompeurs constitue une infraction J accepte et j autorise la divulgation et la communication par une personne, une société, un organisme, un gouvernement ou un organisme gouvernemental, y compris, sans s y limiter : une société d État, un ministère ou un gouvernement provincial, fédéral ou étranger, de tout renseignement ou document (y compris tout renseignement personnel au sens de la loi intitulée The Freedom of Information and Protection of Privacy Act, ou médical, au sens de la loi intitulée The Health Information Protection Act), requis par la province de la Saskatchewan aux fins de l administration par le ministère de l Enseignement supérieur ou ses successeurs de l aide financière demandée par le demandeur qui est à ma charge. J accepte en outre que le ministère de l Enseignement supérieur et ses représentants divulguent à un tiers, que ce soit une personne, une société, un organisme, un gouvernement ou un organisme gouvernemental, y compris sans s y limiter : une société d état, un ministère ou un gouvernement provincial, fédéral ou étranger; tout renseignement ou document (y compris tout renseignement personnel, au sens de la loi intitulée The Freedom of Information and Protection of Privacy Act, ou médical, au sens de la loi intitulée The Health Information Protection Act), requis pour administrer l aide financière demandée par le demandeur qui est à ma charge. Je comprends et j accepte que mes renseignements personnels, selon la loi sur l accès à l information et la protection de la vie privée intitulée Freedom of Information and Protection of Privacy Act, soient conservés dans le système informatique d aide financière aux étudiants du gouvernement de la Saskatchewan et utilisés pour administrer d autres programmes d aide financière ou autres prestations auxquels je pourrais avoir droit. X Signature du parent 1 Date de la signature La signature des deux parents (s il s agit d une famille biparentale) doit être apposée à l encre. Les demandes qui ne seront pas signées ou datées seront retournées, ce qui pourrait en retarder le traitement. X Signature du parent 2 Date de la signature Autorisation visant l Agence du revenue du Canada J autorise l Agence du revenu du Canada à divulguer à un représentant du ministère de l Enseignement supérieur tout renseignement sur ma déclaration de revenus et, s il y a lieu, tout autre renseignement fiscal me concernant, qu ils aient été fournis par moi ou par un tiers. Ces renseignements auront pour objet et fin unique de déterminer et de vérifier l admissibilité de mon enfant, le demandeur, au regard de l administration générale et l application de l aide financière aux étudiants en vertu de la Loi fédérale sur l aide financière aux étudiants et de la loi intitulée Student Assistance and Student Aid Fund Act, Je comprends que ces renseignements ne seront divulgués à aucune autre personne ou aucun autre organisme sans mon autorisation. Cette autorisation est valide pour : a. l année d imposition précédant l année de la signature du présent document; b. l année d imposition en cours; c. toute année d imposition subséquente visée par une aide demandée par moi ou en mon nom. X Signature du parent 1 Date de la signature Nº d assurance sociale X Signature du parent 2 Date de la signature Nº d assurance sociale saskatchewan.ca/studentloans Page 4

20 Annexe C Directives à l intention du conjoint Centre de services aux étudiants th Avenue Regina, Canada S4P 0M (Regina) (sans frais) (télécopieur) For Office Use Only Date Received File No. PSE No. App No. Aux fins de référence au dossier, veuillez inscrire le nom et le numéro d assurance sociale (NAS) du demandeur. Nom de famille légal du demandeur Prénom légal du demandeur NAS du demandeur sans NAS Section 1900 : Renseignements sur le conjoint Nº d assurance sociale (NAS) sans NAS Date de naissance (jour/mois/année) : Nº d assurance-maladie de la Saskatchewan (HSN) Sexe Homme Femme sans HSN Nom de famille : Prénom : Second prénom : Adresse postale Cochez ( ) cette case si votre adresse permanente et votre nº de téléphone à domicile sont les mêmes qu à la Section 100 du demandeur. Conseil utiles Points 1901 et 1903 et - Cocher les cases appropriées si vous n avez pas de numéro d assurance sociale (NAS) valide ou de numéro d assurancemaladie (HSN) de la Saskatchewan Adresse/Case postale No d appartement Ville/Village Province/État Pays (si autre que le Canada) Code postal/de zone : saskatchewan.ca/studentloans Page 1

21 Indicatif régional et nº de téléphone au domicile : Date de l obtention du diplôme ou de votre dernière journée d école secondaire (jour/mois/année) : Section 2000 : Renseignements sur la période précédant les études et sur la période d études Cochez la case qui décrit le mieux votre situation durant la majeure partie de la période précédant les études de votre conjoint(e). Employé à temps plein Sans emploi Aux études postsecondaires à temps plein Aux études postsecondaires à temps partiel À la maison avec un enfant à charge d un an ou moins Employé à temps partiel Travailleur autonome À l école secondaire Étudiant à la formation de base des adultes Dans l incapacité de travailler pour des raisons médicales (certificats médicaux requis) Cochez la case qui décrit le mieux votre situation durant la majeure partie de la période d études de votre conjoint(e). Point La période précédant les études correspond généralement aux quatre mois précédant la date de début du programme de votre conjoint. Si celui-ci était étudiant à temps plein au cours de cette période, consultez les directives (Instructions). Points 2001 et Un emploi à plein temps compte un minimum de 28,8 heures de travail par semaine. Un emploi à temps partiel compte moins de 28,8 heures de travail par semaine. Employé à temps plein Sans emploi Aux études postsecondaires à temps plein Aux études postsecondaires à temps partiel Employé à temps partiel Travailleur autonome À l école secondaire Étudiant à la formation de base des adultes Si vous n êtes pas en mesure de travailler pour des raisons médicales, vous devez fournir un document médical à l appui. À la maison avec un enfant à charge d un an ou moins Dans l incapacité de travailler pour des raisons médicales (certificats médicaux requis) 2003 Je serai étudiant à plein temps pendant l année scolaire et je demanderai de l aide financière pour mes études. Indiquez les dates où vous fréquenterez l établissement d enseignement : Début (jour/mois/année) : Fin (jour/mois/année) : 2004 Je serai étudiant à plein temps pendant l année scolaire et je demanderai l allocation provinciale de formation (Provincial Training Allowance PTA). Indiquez les dates où vous fréquenterez l établissement d enseignement : Début (jour/mois/année) : Fin (jour/mois/année) : Points 2003 et Si vous êtes inscrit aux études à temps plein et que vous faites une demande d aide financière ou une demande d allocation provinciale de formation, n oubliez pas de cocher la case appropriée et d indiquer la date de début et la date de fin du programme. saskatchewan.ca/studentloans Page 2

22 Section 2100 : Revenu du conjoint Indiquez votre revenu pour la période précédant les études et la période d études de votre conjoint. Si vous n avez pas de revenu pendant ces périodes, n oubliez pas de cocher les cases appropriées. Si vous n avez pas d emploi, mais que vous cherchez activement un emploi au cours de la période précédant les études de votre conjoint et sa période d études, remplissez un Job Search Form. Si la période précédant les études de votre conjoint est de quatre mois, inscrivez le revenu total brut avant les retenues que vous recevrez pour cette période de quatre mois. Si elle est de deux mois, inscrivez le revenu total brut pour deux mois seulement. Indiquez votre revenu brut total avant retenues pour toute la période d études de votre conjoint (c.-à-d. huit mois). N oubliez pas d indiquer vos actifs financiers à la Section Cochez cette case si vous n avez aucun revenu durant la période précédant les études de votre conjoint(e) Cochez cette case si vous n avez aucun revenu durant la période d études de votre conjoint(e). Pour chaque point ci-dessous, inscrivez le revenu brut total avant retenues pour l ensemble de la période d études de votre conjoint et de la période précédant celle-ci (arrondi au dollar près). Ne pas inscrire de montants hebdomadaires, bimensuels ou mensuels. Type de revenu Période précédant les études Période d études Emploi à temps plein Emploi à temps partiel Travailleur autonome (revenu brut moins les frais d exploitation) Revenu de location/chambre et pension Prestation d assurance-emploi/ autres sommes provenant de RHDCC Aide au réétablissement/ financement versé par Immigration Prestation de survivant/de vieillesse/de retraite/d invalidité Indemnisation des accidentés du travail Aide sociale Pension alimentaire saskatchewan.ca/studentloans Page 3

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