Histoire de l IVG médicamenteuse

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1 Histoire de l IVG médicamenteuse LA SAGA DU RU 486 D.U de régulation des naissances et suivi de la femme. UFR Bordeaux Mars 2013 Philippe Lefebvre Service Orthogénie Roubaix

2 Il y a 30 ans :début de la saga du RU : chercheurs du laboratoire Roussel Uclaf travaillent sur molécules antiglucocorticoïdes. Découverte des propriétés antiprogestérone associées du RU : Pr E.E Baulieu expérimente sur femmes enceintes et présente à l Académie des Sciences en 1982 le RU 486 comme alternative à l IVG chirurgicale 1983 : démarrage des essais avec le Pr E.E. Baulieu RU mg SEUL, pour des grossesses jusqu à 42 J.A. sans hospitalisation, mais éfficacité limitée à 80% 1987 Ajout de prostaglandines (sulprostone-nalador*) pour augmenter l éfficacité pour des avortements jusqu à 49 J.A. mais avec 3h d hospitalisation 23 sepembre 1988 : AMM France

3 La poursuite de la saga du RU octobre 1988 : Roussel Uclaf retire de la vente la pilule abortive 28 octobre 1988 : Claude Evin déclare le RU 486 est devenu la propriété morale des femmes et pas seulement de l industrie pharmaceutique 1991 : accidents graves avec 1 DC, rapportés au Sulprostone menaces sur l avenir du RU 486

4 Mobilisation des associations et du Pr Baulieu 1991 : étude pilote avec misoprostol en remplacement du sulprostone 1992 : AMM < 49 JA à l hôpital, avec le protocole 600 mg mifepristone µg misoprostol avec 3 h de surveillance 1997 : Hoechst nouveau propriétaire de la molécule abandonne la pilule abortive 1997 : Hoechst cède ses droits à E.Sakiz qui fonde le laboratoire Exelgyn

5 Évolution des pratiques Entre 1998 et 2002 : révision des RCP du produit avec de nouvelles indications, obtention d une AMM européenne, grosses difficultés pour l obtention d un consensus de recommandations professionnelles, nouvelle loi en : < 50 JA en cabinet privé 2006: < 64 JA uniquement à l hôpital 2007: < 50 JA en centre de planification familiale de plus en plus de CHOIX POSSIBLES

6 MIFEPRISTONE Nom commercial: Mifegyne Nom générique:mifepristone Nom chimique: 17ß hydroxy 11ß (4 dimethyl aminophenyl) 17 (1propynyl)estra 4,9 dien 3 one Philibert et al 64 th annual meeting of the endocrine society: June 1982 (abstr 668) 6

7 MIFEPRISTONE Chemical Structure N OH O Mifepristone Progesterone 7

8 MIFEPRISTONE Pharmacokinetic Profile 2 Plasma concentration (mg/l) Cmax 2 mg/l at 1 h 35 min Hrs Heikinheimo. Clin Pharmacokinet 1997;33:7 8

9 MIFEPRISTONE Mode of Action at the receptor Progesterone se lie au recepteur qui interagit avec ADN, entraînant la synthèse de protéînes. Mifepristone a plus grande affinité pour le recepteur et bloque les éffets de la progesterone. Mifepristone est aussi Antiglucocorticoide anti cortisol Mifepristone Progesterone Baulieu and Ulmann. Bull. Acad. Natle. Med. 1985;169:1191. Bertagna X Ann Endocrinol (Paris) 1989;50: 9

10 MIFEPRISTONE anti-glucocorticoid activity Dose dependant Sans risque chez femmes en bonne santé, mais effets 2aires : nausées, vomissements * Important chez femmes prenant glucocorticoides : Asthme Autres troubles allergiques Lupus Important en cas d utilisation prolongée (?) Important en cas d allaitement maternel Non recommandé *Heikinheimo O, et al J Clin Endocrinol Metab 2003;88:

11 MIFEPRISTONE Mode d action durant la grossesse Early in pregnancy only Fallopian tube 1 Decollement de l oeuf, baisse hcg, lutéolyse secondaire Ovary Mifepristone Corpus luteum Cervix Vagina 2 Augmentation de la contractilité myomètre 3 Ouverture et dilatation du col utérin Norman et al. Human Reprod 1991;6:740. Bygdeman and Swahn. Contraception 1985;32: Swahn and Bygdeman Br J Obstet Gynaecol 1988;95:126 11

12 Sublingual Oral Vaginal The peak concentration Time (minutes) Mean plasma concentrations of misoprostol acid over time.. Tang et al :Human Reproduction, Vol. 17, No. 2, , February 2002

13 IVG médicamenteuse Recommandations Européennes Formation à l IVG médicamenteuse Dr Philippe Lefebvre

14 Indications approuvées de Mifegyne 1. Interruption de grossesse intra-utérine évolutive. En association avec analogues de prostaglandine, jusqu à 63 jours d aménorrhée. 2. Préparation et dilatation du col uterin avant interruption chirurgicale de grossesse durant le premier trimestre. 3. Préparation à l action des analogues de prostaglandine dans les interruptions de grossesse pour raisons médicales (au delà du premier trimestre). 4. Induction du travail en cas de mort foetale in utero. Au cas où les prostaglandines ou les ocytociques ne peuvent pas être utilisés.

15 LES DIFFERENTES RECOMMANDATIONS en 2006 Approved ( AMM ) Mifepristone dose Prostaglandin Dose and route of administration Gest. age limit France 1991, most other European countries and US 2000 UK 1991, Sweden 1992, Norway mg Misoprostol 400µg orally 49 Misoprostol 400µg orally mg Gemeprost 1mg 63 Guidelines ( recommandations professionnelles ) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), UK mg Misoprostol 800µg vaginally µg vaginally; 400µg repeated orally or vaginally after 4 hours, if no expulsion ANAES France 2001 Planned Parenthood of America (PPFA), US mg 200mg Misoprostol Misoprostol WHO mg Misoprostol 400µg orally or vaginally µg orally or vaginally; repeated after 3 hours if no expulsion 800µg vaginally: repeated within 48 hours if no bleeding µg vaginally µg orally 49

16 Meta analysis :Cochrane 2004 MCKinley 1993 Dose, number of subjects 200 mg mg 110 WHO mg mg 389 WHO mg mg 797 WHO mg mg 447 Success Ongoing pregnancy????

17 Meta analysis: Cochrane 2004 Pas de difference d efficacité entre 200mg et 600mg mifepristone (RR detect=1.07 ; 95%CI ) Mais éléments non pris en compte : Age de la grossesse Dose, dose et voie d administration des PG Pas de differenciation des types d échecs, rétention, avortement incomplet ou grossesse évolutive. Kulier R, The Cochrane Library, Issue 2, 2004.

18 Etudes de Phase II Dose de mifepristone DOSE MG Taux d échecs % (grossesse évolutive) Nb de cas

19 QUELLE DOSE DOIS-JE PRESCRIRE A MES PATIENTES???

20 Comparative studies 200 vs 600mg mifepristone MCKinley 1993 Dose, number of subjects 200 mg mg 110 WHO mg mg 389 WHO mg mg 797 WHO mg mg 447 Success Ongoing pregnancy Méta-analyse de M. Lièvre Service de Pharmacologie Clinique de Lyon 10/06

21 Rate of continuing pregnancy < 50 days gestation TRIAL Mc Kinlay 1993 WHO 2000 WHO 1993 DOSE 2OO MG % 1 0.3% 600MG % 0 META ANALYSIS RR=0,49% IC -0.25%, 1.23%

22 L équilibre Mifepristone/PG AGE GROSSESSE 22

23 Influence du dosage de Mifepristone sur le % de grossesse évolutive jusqu à 7SA en association au misoprostol oral 1% IC=[ ] 2400 GE/an/France M.LIEVRE, R.SITRUK-WARE: Meta-analysis of 200 or 600mg mifepristone in association with two prostaglandins for termination of early pregnancy. Contraception 80(2009) 23

24 New recommendations from EMA for Medical Abortion Dr Jean Delchambre Laboratoires EXELGYN

25 NEW EMEA RECOMMENDATIONS (2007) CHANGEMENTS RAISONS Extension à 63 JA Confirmation de la dose 600 mg avec misoprostol 400 µg oral pour IVG jusqu à 49 JA Possibilité d utiliser la dose 200 mg avec Gemeprost jusqu à 63 JA Risque infectieux et de choc septique (Clostridium Sordelli) avec misoprostol vaginal Experience au R.U et en Suède depuis 1991 Meta-analyse / taux de G ev (section pharmacodynamics) Meta-analyse 5 Cas reportés aux US avec la voie vaginale 6 ème cas avec la voie buccale Possibilité d utiliser les AINS (sans interaction avec les PG) Suppression des précautions d emploi chez >35 ans et fumeuses Visite de contrôle entre J14 & J21 Réalité du risque CV. Diminuer les risques d aspiration inutile en cas de contrôle US

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27 Interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse Recommandations HAS Décembre 2010 philippe lefebvre service d'orthogénie ROUBAIX

28 L IVG médicamenteuse en France en 2013 Deux protocoles avortements < 50 J.A. avortements entre 50 et 63 J.A. philippe lefebvre service d'orthogénie ROUBAIX

29 IVG médicamenteuse < 50 JA. Ces IVG peuvent être pratiquées Dans les hôpitaux publics et les cliniques privées Dans des cabinets médicaux privés (gynécologue ou médecin généraliste entraîné) après signature d une convention avec un centre hospitalier agréé. Dans un centre de planification familiale ou centre de santé. Loi votée en Ordonnance février philippe lefebvre service d'orthogénie ROUBAIX

30 IVG médicamenteuse < 50 JA. procédure Première visite : décision de la méthode 1) Décision médicale âge gestationnel < 50 JA. - interrogatoire et examen clinique - échographie de datation Absence de contre-indication à la technique philippe lefebvre service d'orthogénie ROUBAIX

31 IVG médicamenteuse < 50 JA. Première visite: choix de la méthode 2) choix de la patiente Après information détaillée sur les différentes méthodes d IVG : c est à la patiente de décider la methode qu elle préfère: chirurgicale ou médicale et l hospitalisation en cas d IVG médicamenteuse A la fin de cette visite un rendez-vous est donné 7 j plus tard (délai légal de réflexion) philippe lefebvre service d'orthogénie ROUBAIX

32 IVG médicamenteuse < 50 J.A. La methode J1 - PRISE MIFEPRISTONE : Mifegyne après confirmation de la demande d IVG Mifepristone 600mg Mifepristone 200mg : avertissement sur les risques plus élevés de poursuite de la grossesse, malgrè un taux de succés comparable (!) la patiente rentre chez elle avec documents d information / déroulement de la méthode avec les comprimés de misoprostol si choix du domicile philippe lefebvre service d'orthogénie ROUBAIX

33 IVG médicamenteuse < 50 JA.. La méthode - J 3 (36 à 48 h + tard) PRISE MISOPROSTOL Misoprostol 400µg, 2 cps en prise orale si 600mg Mifepristone Gemeprost (réservé à l usage hospitalier) par voie vaginale si 200mg de mifepristone (AMM) avec deux possibilités : - patiente peut rester à l hôpital, pour une surveillance d environ 3 h. - patiente peut prendre les cps chez elle avec une prescription d antalgiques (palier 1 et 2) et documents d informations (n tel) + prescription d une contraception philippe lefebvre service d'orthogénie ROUBAIX

34 IVG médicamenteuse < 50 JA. La méthode J 14 21: contrôle de l éfficacité obligatoire - interrogatoire et examen clinique. - et dosage de l hcg ou contrôle échographique. Pas d indications sur les critères biologiques ou échographiques de succés. philippe lefebvre service d'orthogénie ROUBAIX

35 IVG médicamenteuse entre 50 et 63 JA. Traitement indiqué dans AMM: 200mg de mifepristone suivie 36 à 48 heures plus tard de 1mg de gemeprost par voie vaginale. Taux Gev 0,5% < 8SA Taux Gev 1,5% entre 8 et 9SA NB: taux Gev > à 2% avec 600mg mifepristone + 400µg misoprostol po Données insuffisantes pour évaluation de l efficacité de la dose de 200mg de mifepristone associée au misoprostol par voie sublinguale. philippe lefebvre service d'orthogénie ROUBAIX

36 IVG médicamenteuse entre 50 et 63 JA. La prise en charge des IVG médicamenteuses peut se faire en établissement de santé (public ou privé) jusqu à 9SA, avec ou sans hospitalisation. jusqu à 7 SA en cabinet ou centre de planification Au-delà de 7SA, l hospitalisation est dans tous les cas, nécessaire, du fait des risques hémorragiques et de l impossibilité d utilisation du gemeprost à domicile philippe lefebvre service d'orthogénie ROUBAIX

37 Incertitudes sur : Utilité d une 2 ième dose de misoprostol. Efficacité plus grande des autres voies d administration du misoprostol. Acceptabilité de la méthode médicamenteuse au-delà de 8 SA. CAT en cas d absence d expulsion à l hôpital au-delà de 8SA. philippe lefebvre service d'orthogénie ROUBAIX

38 Conclusion Intérêt d un référentiel de bonnes pratiques, s appuyant sur l expérience de nos centres. Améliorer l information des patientes, sur l ensemble des méthodes en fonction du terme de la grossesse. il n y a pas une mais des méthodes d IVG médicamenteuse. philippe lefebvre service d'orthogénie ROUBAIX

39 IVG MEDICAMENTEUSE Contre-indications Effets secondaires Complications Philippe Lefebvre

40 CONTRE-INDICATIONS DES MEDICAMENTS MIFEPRISTONE Insuffisance surrénale Allergie connue à la mifepristone Asthme sévère, non contrôlé précautions d emploi en cas d insuffisance hépatique ou rénale, et de traitement corticoïdes au long cours MISOPROSTOL Hypersensibilité au misoprostol antécédents d allergie aux prostaglandines Grossesse > 63 jours précautions d emploi en cas de troubles cardiovasculaires Philippe Lefebvre

41 CONTRE-INDICATIONS DE LA METHODE MEDICALES Troubles de la coagulation et prise AVK Anémie sévère Grossesse non confirmée Grossesse extra-utérine DIU en place Autres CI ou précautions d emploi Patientes ne comprenant pas les infos Patientes ambivalentes (attendre) Patientes isolées Impossibilité de contrôle Mineures sans autorisation parentale Philippe Lefebvre

42 Effets secondaires IVG < 50 J.A. Moment de l expulsion Après mifepristone - avant misoprostol 2.2% Après misoprostol durant les trois heures de surveillance medicale 60.2% Durant les 24 heures après misoprostol 87% * Peyron, Ulmann - Presse Médicale 95 Philippe Lefebvre

43 Effets secondaires IVG < 50 J.A. Douleurs pelviennes : fréquentes et parfois sévères * 20% 20% 60% No pelvic pain Pelvic pain Need for analgesics Effets digestifs : fréquents mais en général peu marqués Nausées : 42.8% (1.2% traitement) Vomissements : 17.2% (3.6% traitement) *Peyron, Ulmann - Presse Médicale 95 Philippe Lefebvre

44 Effets secondaires IVG < 50 J.A. Douleurs Ibuprofène, Paracétamol + codéine, Paracétamol + opium + caféine (lamaline ), Morphiniques dérivés Paracétamol et phloroglucinol (spasfon ) souvent insuffisant Philippe Lefebvre

45 Effets secondaires IVG < 50 J.A Saignements Déperditions sanguines jours (nb: > aspiration) Variation moyenne de l hemoglobine 0.7mg Curetage hémostatique 0.8% Transfusion sanguine 0.1% *Peyron, Ulmann - Presse Médicale 95 Philippe Lefebvre

46 Complications des IVG médicamenteuses Méta analyse de Kahn :54 études publiées Contraception Jan;61(1):29-40 Curetage hémostatique : 0.36 % à 0.54 % Transfusion pour anémie : 0.18% à 0.26 % Pas de cas d hystérectomie rapportés Endométrite : 0.01 % à 0.03 % 5 infarctus du myocarde rapportés ( autre prostaglandine que le misoprostol ++) Aucun décès dans cette méta analyse 1 décès rapporté en 1991 avec l utilisation de sulprostone ( Lancet 1991;337:969-70) Philippe Lefebvre

47 Complications IVG < 50 J.A. Infections Rare: 0,1 à 0,9% Diagnostic : Temperature 38 degrés durant plus de 24 h Douleurs Pelviennes antibiotiques, aspiration si rétention Philippe Lefebvre

48 Complications IVG < 50 J.A. Echecs et traitement Grossesses évolutives aspiration dès que possible Echecs partiels - rétention sac gestationel aspiration ou administration misoprostol ou abstention jusqu à expulsion spontanée. En fonction des symptômes - Eléments hyperechogènes, suggérant rétention trophoblastique : métrorragies absentes ou minimes attendre les prochaines règles métrorragies importantes aspiration Philippe Lefebvre

49 IVG médicamenteuse < 50 J.A. Taux de succès 97.1% Echecs : Grossesses évolutives 0.4 % Aspiration pour rétention 2.3 % Aspiration à visée hémostatique 0.2 % P.Lefebvre & al : Role of parity in médical abortion ( n = 1850 ) Philippe Lefebvre

50 Risques d échecs des IVG < 50 JA Influence de la parité p < 1, % 80% 98,60% 96,36% 96,31% 96,22% 91,97% 60% 40% succès échec 20% 0% 1,40% 3,64% 3,69% 3,78% 8,03% nullipare pare 1 pare2 pare3 pare 4+ Étude rétrospective 1850 IVG médicamenteuses < 7 SA Service orthogénie, Hôpital de Roubaix. The role of parity in medical abortion up to 49days of amenorrhoea. Philippe Lefebvre and al. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 13; 4, 2008 Philippe Lefebvre

51 Complications IVG < 50 J.A. Echecs et risques tératogènes En cas de grossesses évolutives de découverte tardive à noter : jusqu à 30% de perdues de vue au contrôle En cas de souhait de poursuite de la grossesse après échec - effets tératogènes : syndrome de Moebius surtout liés au misoprostol malformations cervelet - Mais pas d indication d IMG à l heure actuelle informations et surveillance échographique Philippe Lefebvre

52 IVG médicamenteuse < 50 J.A. La méthode: PAS D IMPACT SUR LA FERTILITE Survenue d une ovulation possible dans le cycle suivant l avortement Nécessité de démarrer une contraception immédiatement Philippe Lefebvre

53 Complications psychoaffectives Dépression du post-abortum, regrets, sentiments de culpabilité. Incidence difficile à évaluer. Études IPPF: rares chez les femmes en bonne santé physique et mentale. Détresse plus grande avant qu après l avortement, la réaction la plus fréquente: soulagement! Rôle iatrogène d un trouble psychiatrique antérieur. Modalités de la décision, déterminantes. Ambivalence (décision tardive). Philippe Lefebvre

54 IVG médicamenteuse < 50 J.A. La méthode: PAS D IMPACT SUR LA FERTILITE Survenue d une ovulation possible dans le cycle suivant l avortement Nécessité de démarrer une contraception immédiatement Philippe Lefebvre

55 L expérience française de l avortement médical D.U de régulation des naissances et suivi de la femme. UFR Bordeaux Mars 2013

56 Utilisation de la mifepristone et taux d IVG Source: The Alan Guttmacher Institute New York

57 EVOLUTION DES IVG MEDICAMENTEUSES

58 IVG médicamenteuse < 50 JA La méthode : résultats* Taux de succès 95% en moyenne Echecs : Grossesses évolutives 1 % Aspiration pour rétention 3 à 4 % Aspiration à visée hémostatique 0,3 % Peyron, Ulmann - Presse Médicale 95 (Trial on patientes ) Lefebvre

59 IVG médicamenteuse < 50 J.A. Taux de succès 97.1% Echecs : Grossesses évolutives 0.4 % Aspiration pour rétention 2.3 % Aspiration à visée hémostatique 0.2 % P.Lefebvre & al : Role of parity in médical abortion ( n = 1850 )

60 IVG médicamenteuse < 50 JA Etude méthode médicamenteuse en ville* *: IVG medicamenteuses (8700 follow up, perdues de vue 18,7%) Succès : 97.4% Echecs : 2.6% - grossesses évolutives : 0.9 % - aspiration pour rétention : 1.7 % - infection:0.4% - Hemorragie: 0.6% (Transfusion: 0.03%) Avortement médical à la maison est une méthode sûre * S. Gaudu, REVHO,Berlin, Fiapac,

61 L expérience française de l avortement médical Acceptabilité de la méthode

62 L expérience française de l avortement médical Acceptabilité Nombreuses études montrent un très haut niveau de satisfaction: 92% (Broussais - Paris) 95% (Baird, 1992)

63 L expérience française de l avortement médical Acceptabilité Raisons du choix d une IVG médicamenteuse (Broussais Hospital, 1998) Avortement précoce Plus naturel Ni chirurgie ni anesthesie Contrôle par la femme Dans un environnement privé

64 IVG médicamenteuse < 50 JA Expérience de plus de 17 ans et plus de 2,200,000 d avortements réalisés dans les hôpitaux publics ou privés avec le protocole associant : mifepristone 600 mg + misoprostol 400 µg, Et en 7 ans près de avortements sans hospitalisation Sans aucun problème majeur

65 En conclusion L expérience française de l IVG médicamenteuse jusqu à 7 SA montre : une méthode sûre efficace à la maison ou à l hôpital appréciée par les femmes qui l ont choisie néanmoins échecs parfois mal acceptés

66 SUIVI DES IVG MEDICAMENTEUSES ET CONTRÔLE D EFFICACITE Place de l échographie et des dosages d hcg Formation à l IVG médicamenteuse Bordeaux Mars 2013 Philippe Lefebvre - Service Orthogénie - Roubaix

67 Recommandations pour la pratique des IVG médicamenteuses DATATION DE LA GROSSESSE Philippe Lefebvre - Service Orthogénie - Roubaix

68 Datation de la grossesse Les moyens de datation Interrogatoire : DDR et durée des cycles Examen clinique : toucher vaginal Dosage hcg plasmatique Echographie sus-pubienne et endovaginale Philippe Lefebvre - Service Orthogénie - Roubaix

69 Datation de la grossesse interrogatoire et examen clinique Date du 1 er jour des dernières règles et durée habituelle des cycles Date du rapport présumé fécondant, si connu (seul RS, RS non protégé, accident contraceptif) Concordance avec évaluation du volume utérin au TV Philippe Lefebvre - Service Orthogénie - Roubaix

70 Datation de la grossesse Dosage hcg plasmatique Taux < 10 mui/ml exclut une grossesse Détectable dès le ème jour de grossesse Croissance du taux : x 2 à 3 toutes les 48 h Grande variabilité des taux pour un même âge de grossesse Dosage ne permet pas de dater la grossesse, mais un taux faible < à 5000 peut conforter un diagnostic de grossesse < à 7 sa. Philippe Lefebvre - Service Orthogénie - Roubaix

71 hcg ET ÉCHOGRAPHIE h C G mu/ml ÉCHO VAGINALE < 10 pas de grossesse oeuf non visible oeuf (1-3mm) visible 1 fois /3 > > 2500 Écho vaginale 100% Voie sus pub > 7000 > Œuf + V O Embryon cœur + hcg > et œuf non visible = Forte suspicion de GEU

72 4 SA 5 SA 5,5 SA 6 SA

73 Recommandations pour la pratique des IVG médicamenteuses CONTRÔLE DE L EFFICACITE Philippe Lefebvre - Service Orthogénie - Roubaix

74 Le contrôle de l efficacité Interrogatoire Examen clinique Dosage de l hcg plasmatique Echographie Philippe Lefebvre - Service Orthogénie - Roubaix

75 Le contrôle de l efficacité L interrogatoire et l examen clinique Déroulement de la fausse-couche provoquée et aspect éventuel du produit d expulsion. Disparition des signes de grossesse. Disparition ou nette atténuation des saignements. Involution utérine avec retour à la normale au toucher vaginal. # présomption sans certitude Philippe Lefebvre - Service Orthogénie - Roubaix

76 CONTRÔLE ECHOGRAPHIQUE DES IVG MEDICAMENTEUSES Disparition du sac gestationnel +++ Epaisseur de l endomètre ou de la cavité : distance antéro-postérieure à l interface entre l endomètre et le myomètre mesurée en coupe sagittale. Images hétérogènes associant des images liquidiennes et des images hyperéchogènes. Étude de la vascularisation par doppler. Philippe Lefebvre - Service Orthogénie - Roubaix

77 Contrôle de l efficacité décroissance du taux de hcg Nécessite la réalisation de deux dosages de hcg: ~ le jour de la prise de mifepristone : J1 ~ le jour du contrôle : J 14 à J 21 Décroissance de plus de 90% du taux = succés Si taux reste supérieur ~ contrôle échographique ~ ou nouveau taux d hcg 4 à 5 jours + tard Philippe Lefebvre - Service Orthogénie - Roubaix

78 Contrôle de l efficacité Taux de l hcg plasmatique Possibilité de réaliser un seul dosage d hcg lors du contrôle entre J14 et J21 Un taux inférieur à 1000 UI = succès OU un taux inférieur à 500 entre J21 et J25 Si taux reste supérieur ~ contrôle échographique ~ ou nouveau taux d hcg 4 à 5 jours + tard Philippe Lefebvre - Service Orthogénie - Roubaix

79 CONCLUSION L échographie endovaginale est l examen de référence avant IVG médicamenteuse ( sauf si hcg < 1000). Le contrôle échographique après IVG ne doit pas être trop précoce ( sauf urgence hémorragique). La persistance d un sac gestationnel est le seul élément échographique permettant d affirmer un échec. Un geste complémentaire sur une cavité écho épaisse hétérogène ne se justifie qu en cas : > de manifestations cliniques associées ++ > de doppler + > de mauvaise décroissance du taux d hcg Philippe Lefebvre - Service Orthogénie - Roubaix

80 Le contrôle biologique de l efficacité de l IVG médicamenteuse Service orthogénie ROUBAIX Nathalie Rae, Philippe Lefebvre

81 1.Objectif Améliorer la sensibilité du contrôle biologique en proposant un nouveau seuil (500 UI/l) à réaliser entre J21 et J25 Service orthogénie ROUBAIX Nathalie Rae, Philippe Lefebvre

82 2. Matériel et méthodes (1/2) Etude rétrospective sur 1240 femmes ayant réalisé un contrôle biologique entre J21 et J25 contrôle échographique après réalisation d un dosage d hcg afin de déterminer une valeur seuil d échec Etude prospective en double aveugle sur 112 femmes systématiquement convoquées pour un contrôle biologique et échographique entre J21 et J25 Service orthogénie ROUBAIX Nathalie Rae, Philippe Lefebvre

83 2. Matériel et méthodes (2/2) Echec de l ivg médicamenteuse = nécessité d une évacuation instrumentale secondaire (sauf reprises pour hémorragie à J3) FN = Faux Négatif = échec non détecté Service orthogénie ROUBAIX Nathalie Rae, Philippe Lefebvre

84 3. Résultats de l étude rétrospective(1/4) service d orthogénie de Roubaix entre 29/5/10 et 3/10/ IVG médicamenteuses 825/1240 contrôles biologiques (67%), soit 33% perdues de vue 78/825 hcg >500UI/l (9.5%), 76/78 contrôles échographiques Service orthogénie ROUBAIX Nathalie Rae, Philippe Lefebvre

85 3. Résultats de l étude rétrospective(2/4) hcg > 1000 actual frequency failure % success 9 26 % % 500 < hcg <1000 actual frequency failure % success % % hcg < 500 actual frequency failure % success % % Service orthogénie ROUBAIX Nathalie Rae, Philippe Lefebvre

86 3. Résultats de l étude rétrospective (3/4) Taux de reprises chirurgicales: 57/1240 (4.6%) distribution des taux d hcg parmi les reprises chir (n:57) Taux hcg Effectifs Fréquence < % 11 à % 101 à % 301 à % 501 à % > % Total % Sensibilite hcg 93%

87 3. Résultats de l étude rétrospective(4/4) Compte rendus échographiques parmi les reprises chir (n:57) Résultats écho Code Effectifs fréquence vacuity 1 0 0% rétention doppler % rétention doppler % Sensibilite Echo 91% Gestational sac 4 2 4% Ongoing pregnancy 5 2 3% Total %

88 4. Etude prospective: Service d orthogénie Roubaix du 15/2/12 au 22/8/ inclusions Réalisation du contrôle biologique au décours de l échographie de contrôle confrontation le lendemain entre le compte rendu échographique et le résultat de l hcg file://localhost/volumes/intuix key/du Bordeaux 2013/QUIZZ BDX.pptx Service orthogénie ROUBAIX Nathalie Rae, Philippe Lefebvre

89 4. Résultats étude prospective 112 inclusions 82/112 (73.2%) suivis, 27.8% absentéisme 58/82 (70.7%) entre J21 et J25

90 4. Résultats étude prospective ECHO 1 or 2 (success) 3 or 4 or 5 (failure) Surgery evacuation No surgery evacuation total total Se 10/11= 90%; Sp 40/43=93%; VPP 10/13=76.9%; (surdiagnostic écho) VPN 40/41=97.5% Impossible de conclure dans 4 cas

91 4. Résultats étude prospective hcg Surgery evacuation No surgery evacuation total < > total Se 10/11= 90%; Sp 45/47=96%; VPP 10/12=83.3%; VPN 45/46=97.8% Service orthogénie ROUBAIX Nathalie Rae, Philippe Lefebvre

92 4. Résultats étude prospective Même Se, Sp and VPN Meilleure VPP de l hcg: 83.3 % vs écho 76.9 % Si hcg >= 500UI/l entre J21 et J25, le risque d échec augmente Si hcg < 500UI/l, très grande probabilité de succès de l avortement médicamenteux le seuil de 500 UI/l rend le contrôle biologique au moins aussi efficace que le contrôle échographique par un opérateur expérimenté sur un échographe de bonne qualité

93 5. Avantages et inconvénients ECHO Formation des praticiens: MG, radiologues Opérateur dépendant Qualité des échographes Accessibilité à un échographe Coût car génère des contrôles 2 aires Faux positifs iatrogènes. Dosage de l hcg parfois nécessaire hcg Simple formation sur la valeur seuil Non opérateur dépendant Non matériel dépendant Peut être fait en ville ou à l hôpital moins coûteux Date de contrôle à respecter

94 Recommandations Information médecins et patients : existence d un seuil biologique Contrôle biologique en PREMIERE INTENTION Contrôle échographique si hcg >500 Δ échec si signal doppler massif et sur plusieurs incidences Pour la prise en charge d une rétention, toujours prendre en compte la clinique, la tolérance et les attentes des femmes

95 hcg < 500 UI / L = nouveau gold standard du succès des IVG médicamenteuses? Service orthogénie ROUBAIX Nathalie Rae, Philippe Lefebvre

96 Contraception après IVG médicamenteuse

97 Contraception post-ivg médicamenteuse Ovulation peut survenir dans le cycle suivant. Aborder la contraception ultérieure lors de chaque consultation pré-ivg, et éventuellement la prescrire dès la première visite. Comprendre les raisons de l échec de la contraception actuelle ou de son absence.

98 Contraception post-ivg médicamenteuse QUAND LA COMMENCER? EP et progestatifs : le jour ou le lendemain de la prise du misoprostol. (patch idem) Les stérilets (DIU cu ou DIU lng) lors de la visite de contrôle post-ivg, après confirmation de la vacuité utérine, et en l absence de complications infectieuses, ou après les règles suivantes

99 Contraception post-ivg médicamenteuse QUAND LA COMMENCER? L implant, lors des règles suivantes après un cycle de contraception orale, ou dès l expulsion. L anneau vaginal, après un cycle également, du fait des saignements parfois abondants en post-ivg. Préservatifs et spermicides possibles dès les premiers rapports.