Evaluation de la fonction rénale: estimateurs, pièges et limites

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1 Evaluation de la fonction rénale: estimateurs, pièges et limites Nicolas PALLET Service de Biochimie, Hôpital Européen Georges Pompidou INSERM U1147, UFR Biomédicale des Saints Pères Faculté de médecine Necker, Université Paris Descartes Maladie rénale chronique (MRC/CKD) Pourquoi et comment en faire le diagnostic? Seite 2 1

2 Pourcentage de patients porteurs d une MRC Mortalité (pour 1000 habitants par an) 01/02/2016 Fréquence Seite 3 US Renal Data System Annual Report, 2014 Gravité US Renal Data System Annual Report,

3 Pourcentage de patients se sachant porteur d une MRC 01/02/2016 Coût US Renal Data System Annual Report, 2014 Sous information US Renal Data System Annual Report,

4 Le diagnostic de la MRC est biologique Seite 7 avec des outils anciens Morbid Conditions of the Kidney giving rise toalbuminuria. Jones CH. Lond J Med May;4(41): Simultaneous plasma clearances of creatinine and certain organic compounds of iodine in relation to human kidney function. Landis EM, elsom KA, bott PA, shiels EH. J Clin Invest Jul;15(4): Glycaemia, arterial pressure and micro-albuminuria in type 1 (insulindependent) diabetes mellitus. Wiseman M, Viberti G, Mackintosh D, Jarrett RJ, Keen H. Diabetologia Jun;26(6): Seite 8 4

5 Recommandations de l HAS La fonction rénale doit être évaluée en pratique, à partir de la créatininémie, par l estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) et non plus par l estimation de la clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft et Gault. L équation CKD-EPI pour estimer le DFG et la méthode enzymatique standardisée IDMS pour doser la créatinine Seite 9 1. La créatinine est un mauvais estimateur de la fonction rénale Seite 10 5

6 La créatinine sert à estimer le DFG. 1.1.Effet de la masse musculaire Créatinémie à 110 μmol/l chez un homme africain de 30 ans DFG estimé à 83 ml/min/1.73m 2 Créatinémie à 110 μmol/l chez une femme caucasienne de 75 ans DFG estimé à 41 ml/min/1.73m 2 Seite 12 6

7 La créatinine plasmatique et masse musculaire Masse musculaire Age Surface corporelle Ethnie Sexe Clairance estimée COCKROFT ((140-âge)* poids)/ Creat)*1.23 homme DFG estimé MDRD 175*(Creat*0.0113) *age *(0.742 si femme)*(1.212 si noir) DFG estimé CKD-EPI 141*min(Creat/k,1) *0.003 Age *1.018 (si femme)*1.159 (si africain) Seite Marqueur peu sensible d IRC débutante Homme caucasien de 60 ans Créatinémie qui passe de 100 à 120 μmol/l en 6 mois Perte de DFG? 20% (70 ml/min à 50 ml/min) Homme caucasien de 60 ans Créatinémie qui passe de 200 à 300 μmol/l en 6 mois Perte de DFG? 10% (30 ml/min à 20 ml/min) Seite 14 7

8 Créatininémie (micromol/l) 01/02/2016 Relation Creatininémie/DFG Débit de filtration glomérulaire (ml/min/1.73 m 2 ) Seite L élimination tubulaire de créatinine Patient transplanté rénal de 30 ans traité hospitalisé pour pneumocystose. Corticoïdes, Mycophénolate mofétil, tacrolimus Créatininémie avant traitement à 75 micromol/l. Doublement de la créatininémie à J3 150 micromol/l. Diagnostic d insuffisance rénale aigue TA normale, hydratation normale Echographie normale Pas de protéinurie, pas d hématurie Biopsie normale Normalisation de la fonction rénale à l arrêt du Bactrim (Trimetoprime- Sulfamethoxazole) Seite 16 8

9 1.3 L élimination tubulaire de creéatinine La fonction rénale Tubule rénal Sang 2. Réabsorption : sélective Filtrat Urine 3. Sécrétion : sélective 1. Filtration : peu sélective Excrétion Bactrim Cimetidine Quantité excrétée = quantité filtrée quantité Fenofibrate réabsorbée + quantité sécrétée Seite Le problème de la formule de Cockcroft Estimateur de la clairance de la créatinine (elle même estimateur du DFG!) Clairance de la créatinine: (Creat Urinaire*Volume urines 24 heures)/creat plasmatique En cas d IRC, augmentation de la sécrétion tubulaire de créatinine (Creat urinaire augmente), et DFG augmente mécaniquement Clairance estimée: ((140-âge)* poids)/ Creat)*1.23 homme Homme de 60 ans, caucasien, 100 Kg, créatininémie 150 micromol/l DFG mesuré à 42 ml/min/1.73 m 2 Clairance estimée: 66 ml/min Seite 18 9

10 2. Le problème de la formule de Cockcroft Clairance estimée: ((140-âge)* poids)/creat)*1.23 (si homme) ((140-âge)* poids)/creat)*1.23 (si homme) Homme caucasien, 90 ans, Créatinine 100 micromol/l, 75 Kg DFG mesuré: 61 ml/min/1.73 m 2 Clairance Cockcroft: 46 ml/min/1.73 m 2 Seite Le problème de la formule de Cockcroft Seite 20 10

11 2. Le problème de la formule de Cockcroft Clairance estimée: ((140-âge)* poids)/creat)*1.23 (si homme) ((140-age)*poids)/Creat)*1.23 (si homme) Homme caucasien, 50 ans, Créatinine 100 micromol/l DFG mesuré: 75 ml/min/1.73 m 2 Clairance Cockcroft si poids 55 Kg? 60 ml/min Clairance Cockcroft si poids 100 Kg? 111 ml/min Seite Le problème de la formule de Cockcroft Seite 22 11

12 La méthode de Jaffé Seite 23 Cas clinique Patiente de 60 ans, chimiothérapie pour traitement d un cancer du sein, 55 Kg. Hospitalisation le vendredi: créatinine 55 micromol/l Caelyx (doxorubycine liposomale) Jaffé Enzymatique Créatininémie (micromol/l) Vendredi Samedi Lundi Mardi Mercredi Seite 24 12

13 Doxorubicine Seite 25 Interférence avec la méthode de Jaffé Glucose, Ascorbate Bilirubine Pseudo chromogènes Corps cétoniques, protéines, pyruvate Seite 26 13

14 Calibration IDMS Seite 27 Autres marqueurs en routine Cystatine C Le biomarqueur «idéal» Prix Valeur ajoutée en terme de diagnostique de la MRC Reproductibilité 14