rénale médicale Muriel Rainfray

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1 Vieillissement et fonction rénale Implications en pratique médicale Muriel Rainfray

2 Vieillissement rénal Etudes animales Contrôle des facteurs génétiques Rats Wag / Rij normotendus sans néphropathies Contrôle des facteurs extrinsèques Atmosphère germ-free Restriction protido-calorique de 30%

3 Vieillissement rénal Etudes animales Discrètes altérations anatomiques Epaississement de la mb basale glomérulaire Sclérose interstitielle Discrètes altérations fonctionnelles Diminution de la Réserve Fonctionnelle Rénale Augmentation de la longévité : 30%

4 Vieillissement rénal chez l homme Modifications anatomiques Diminution de la taille et du poids Augmentation de la graisse péri-sinusale Epaississement de la MBG Sclérose interstitielle Réduction néphronique : 20% à 80 ans Kystes corticaux > multikystose rénale

5 Vieillissement rénal chez l homme Toxicité ité des AGE Advanced Glycation End Products Augmentation des taux avec l âge Modifications du collagène du tissu conjonctif et da la matrice extra- cellulaire Interférence avec la synthèse de NO Défaut de relaxation artérielle ----> HTA

6 Vieillissement rénal chez l homme Modifications fonctionnelles Flux Sanguin Rénal Diminution de 10% par décennie Augmentation des résistances artérielles glomérulaires Réserve Fonctionnelle Rénale Reste normale chez les sujets les plus sains (Ritz) Filtration glomérulaire Résultats très divers en fonction des populations étudiées

7 Vieillissement rénal Filtration glomérulaire Volontaires sains - Etude transversale Baltimore Longitudinal Study of Aging g Diminution de la FG 140ml/mn/173m mn /1.73 m 2 à 20 ans 80 ml / mn /1.73 m 2 à 80 ans Rowe, 1979

8 Vieillissement rénal Filtration glomérulaire Volontaires sains - Etudes longitudinales Baltimore Longitudinal Study of Aging 3 groupes de patients FG décroît très significativement : évènements rénaux intercurrents? FG décroît très peu : vieillissement commun? FG reste normale : vieillissement réussi? Lindeman, 1985

9 Vieillissement rénal Filtration glomérulaire Sujets non sélectionnés Bronx Longitudinal Aging Study n : Age : 78,8 8 ans BMI : Créat > 132µmol/l (n:110) Stabilisation ti voire normalisation de la FG avec le temps Biais i : Dépistage et traitement de l HTA en cours de suivi i Grand nombre de perdus de vue F i f ld 1995

10 Vieillissement rénal Filtration glomérulaire Sujets non sélectionnés - Etude transversale n : BMI : 27.3 Ccréat ml/mn Hommes Femmes ans Salive, ans

11 Vieillissement rénal Filtration glomérulaire Sujets non sélectionnés - Etude transversale Créatinine plus élevée Noirs Diminution des ADL HTA - Diabète - Maladie cardiaque Médicaments cardio-vasculaires Salive,1995

12 Prévalence des stades de FG en fonction de l âge NHANES III ( ) 1994) FG ml/mn/1.73 m ans ans ans >70 ans > % 55,7 % 38,5 % 25,5 % ,7 % 42,7 % 53,8 % 48,5 % ,8 % 7,1 % 24,6 % ,3 % Estimation d après équation MDRD - N :15000

13 FG normale Estimations faites à partir de 70 hommes Femmes - 8% à tous âges Age (ans) FG Hommes FG Femmes / / / / / / / / / / / /- 11

14 Population des 3 Cités Caractéristiques Population totale Avec créatinine n= 9294 n = 8705 Femmes (%) Age (ans) / /-5.5 Niveau d études id id Hyperglycémie (%) Diabète (%) HTA (%) BMI (kg/m2) / /- 4.1 DFG (MDRD) ml/mn / [ ]

15 DFG population totale MDRD / Cockroft & Gault MDRD Cockroft N = 8705 % N = 8650 % DFG ml/mn > , < Moyenne DFG ml/mn / [ ] [ ] / [ ] [ ]

16 DFG population totale en fonction de l âge MDRD / Cockroft DFG ml/mn > ans ans ans > 80 ans n=2068 n=2834 n=2364 n= DFG moy MDRD Cockroft ml/mn ml/mn ml/mn ml/mn

17 DFG population totale en fonction du sexe MDRD / Cockroft Hommes Femmes DFG ml/mn > DFG moyen ml/mn ml/mn MDRD Cockroft / /

18 Traitements à l inclusion en fonction du DFG MDRD / cockroft DFG > ml/mn % % % % AINS Diurétiques IEC Sartans

19 Déterminants de la fonction rénale Régression linéaire DFG ml/mn Cockroft se p Age < Sexe Hypercholest Diabète < < < Fumeur Artérite MI < Vx cou BMI Diurétiques AINS < <

20 Facteurs associés au risque Ccréat < 30 ml/mn Modèle régression logistique OR [IC 95%] Sans diurétiques Age HTA Artérite MI BMI Avec diurétiques Age HTA Artérite MI BMI Diurétiques

21 Vieillissement rénal Filtration glomérulaire Patients hospitalisés en Médecine Gériatrique pour raison non néphrologique n : Age : /- 6.4 ans Ccréat = 33 +/- 14 ml/mn Charmes, 1996

22 Vieillissement rénal Filtration glomérulaire Facteurs extrinsèques Facteurs de risque cardio-vasculaire HTA - Diabète - Athérome - Hyperlipidémie idé i Traitements diminuant la vascularisation rénale Vasodilatateurs, IEC, diurétiques, AINS. Maladies rénales Toxiques de l environnement Plomb, Cadmium...

23 Vieillissement rénal Fonctions tubulaires Métabolisme du sodium Diminution de la secrétion de rénine Diminution de la production d angiotensinogène g Altérations de la Macula Densa (rénine) Diminution de la progestérone et oestradiol Diminution de la kallicréine Diminution de la réabsorption du sodium Orthostatisme Déshydratation - Hypovolémie

24 Vieillissement rénal Fonctions tubulaires Métabolisme de l eau Diminution de la concentration max. des urines Causes 1200 mosm/l sujet jeune 800 mosmol/l sujet > 65 ans Altération du signal récepteur - effecteur (aquaporines) Modifications du gradient cortico-papillaire (âge - diurétiques)

25 Vieillissement rénal Fonctions tubulaires Métabolisme du sodium Diminution de la secrétion de rénine Diminution de la production d angiotensinogène g Altérations de la Macula Densa (rénine) Diminution de la progestérone et oestradiol Diminution de la kallicréine Diminution de la réabsorption du sodium Orthostatisme Déshydratation - Hypovolémie

26 Vieillissement rénal Fonctions tubulaires Equilibre acido-basique Ralentissement à l excrétion d une charge acide Acidose tubulaire de type IV en cas d hyporénine-hypoaldostéronisme (diabétiques)

27 Conséquences cliniques du vieillissement rénal commun Pé Prévention de l aggravation des lésions Mécanismes de l auto-aggravation des lésions Hyperpression intra-glomérulaire (glomérules sains) Hyperfiltration----> proteinurie Facteurs activant la prolifération cellulaire ---> Sclérose des glomérules sains Aggravation de la réduction néphronique Brenner, 1982

28 Conséquences cliniques du vieillissement rénal commun Prévention de l aggravation des lésions (rat) Diminution de la pression intra-glomérulaire Contrôle rigoureux de la pression artérielle Contrôle de l hyperlipidémie Régime pauvre en proteines IEC

29 Conséquences cliniques du vieillissement rénal commun Pé Prévention de l aggravation des lésions chez l homme Contrôle rigoureux de la PA 120/80mmHg IEC Restriction protidique modérée (0,8g/kg/jour) > ceci n est valable que pour les patients ayant une insuffisance rénale modérée organique Ccréat > 30ml/mn

30 Conséquences cliniques du vieillissement rénal commun Prévention de l aggravation des lésions chez le sujet âgé Contrôle de la PA en fonction de la tolérance rénale, cardiaque, neurologique, artérielle périphérique Régime restreint en protides : attention à la dénutrition IEC si FG > 30 ml/mn et sous contrôle

31 Conséquences cliniques du vieillissement rénal commun Risque accru de déshydratation Circonstances bien connues Régime sans sel abusif - Diurétiques Anorexie de plusieurs jours Etats infectieux Troubles digestifs 2 formes distinctes Avec hyponatrémie (iatrogène +++) Avec hypernatrémie (diminution de la soif)

32 Conséquences cliniques du vieillissement rénal commun IRA fonctionnelle Circonstances bien connues Déhd Déshydratation tti - Hypovolémie Infections - Syndrome inflammatoire Associations i médicamenteuses Injections de produit de contraste Décompensation cardiaque

33 Conséquences cliniques du vieillissement rénal commun Tubulopathies aiguës Facteurs favorisants Hypoperfusion rénale - Sepsis Médicaments néphrotoxiques (aminosides..) Insuffisance rénale chronique Facteurs prédictifs de mortalité Age avancé - Sepsis grave - Oligurie Insuffisance respiratoire aiguë - Insuf. Cardiaque Troubles de la conscience

34 Conséquences cliniques du vieillissement rénal commun Réduction des doses des médicaments à élimination i rénale et marge thérapeutique ti étroite Digoxine Anti-épileptiques : acide valproïque, gabapentine Antibiotiques : aminosides, vancomycine, ac.clavulanique l Anti-viraux : aciclovir, valaciclovir Chimiothérapies : méthotrexate, bléomycine, cis-platyl, melphalan..

35 Conséquences cliniques du vieillissement rénal commun En cas de déshydratation : diminuer ou arrêter les médicaments diminuant le FSR Diurétiques Anti-hypertenseurs IEC En cas d insuffisance rénale sévère Diminution du volume de distribution Diminution des fixations protéiques Attention aux effets secondaires de nombreux autres médicaments

36 Formule de Cockcroft et Gault Influence du sexe Facteur correctif de 15% chez la femme correspondant à une moindre masse musculaire. Est-ce que cette différence est toujours valable dans le grand âge????

37 Formule de Cockcroft et Gault Influence du poids Obèses la créatinine est issue du métabolisme musculaire On devrait utiliser le poids maigre pour la formule Possibilités de correction Chez les patients âgés pesant moins de 40kg?????

38 Variations de la filtration glomérulaire Variable d un dun jour à l autre Modifications de l hémodynamique rénale Variations chez les patients malades Hypovolémie Infections Inflammation (cytokines) Défaillance cardiaque Toxicité médicamenteuse.

39 Formule de Cockcroft et Gault Limites d utilisation chez le sujet âgé en phase aiguë de maladie Catabolisme musculaire Immobilisation Infection - Inflammation Patientes de petit poids < 50Kg Déshydratation Syndrome inflammatoire

40 IRC Définition des stades 60 > FG < 90 ml/mn avec anomalie urinaire Maladie rénale chronique 60 > FG < 90 ml/mn sans anomalies urinaires Maladie rénale chronique??? FG < 60 ml/mn/1.73m2 /1 > 3 mois IRC 30 > FG < 60 ml/mn IRC modérée 15 > FG < 30 ml/mn IRC sévère

41 Prévalence des stades de FG en fonction de l âge NHANES III ( ) 1994) FG ml/mn/1.73 m ans ans ans >70 ans > % 55,7 % 38,5 % 25,5 % ,7 % 42,7 % 53,8 % 48,5 % ,8 % 7,1 % 24,6 % ,3 % Estimation d après équation MDRD - N :15000

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