Méthodes d évaluation de l état nutritionnel des patients en réanimation (intérêts et limites) DESC réanimation médicale Agen 2007 Yann Pucheu

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1 Méthodes d évaluation de l état nutritionnel des patients en réanimation (intérêts et limites) DESC réanimation médicale Agen 2007 Yann Pucheu

2 Introduction La dénutrition : 30 à 50 % des patients de hospitalisés 45 % des patients de réanimation Responsable de complication sepsis Retard de sevrage respiratoire MANUEL GINER,Nutrition 12:23-29,1996 Évaluation de l état nutritionnel Reflète rapport entre apports / besoin en énergie/modification métaboliques Doit intégrer la balance énergétique Le métabolisme proteique Surveillance des fonctions

3 Évaluation de la balance énergétique Les patients de réanimation sont «sous alimentés» 78,5 % des calories requises sont prescrites 71,5 % des calories sont effectivement reçues 50 % du temps les malades de réanimation reçoivent moins de 70% des calories nécessaires Apports recommandés 25 à 35 Kcal/kg Nécessité d étudier la balance énergétique Apports énergétiques Apports nutritionnels ( entéral, parentéral) Bernard De Jonghe,(Crit Care Med 2001; 29:8 12)

4 Évaluation de la balance Besoins énergétiques Formule de Harris et Bénédict énergétique Homme : DR = 66, ,75 pds + 5 taille 6,76 âge Femme : DR = 65,10 + 9,56 pds + 1,85 taille 4,68 âge Facteurs de corrections multiples Chir : 1,2 sepsis : 1,6 Trauma : 1,35 brulure grave : 2,1 Calorimétrie indirecte Bonne évaluation de la dépense énergétique mais Indications précises Difficile à mettre en place Cathéter artériel pulmonaire

5 Évaluation clinique Poids et taille globale En comparaison avec un poids antérieur Perte de poids 2% en une semaine Limites : Oedemes IMC Rapport poids /taille² IMC < 70 ans > 70 ans > 10 % > 10 % > 5% en 1 mois IMC < 17 (18,5) Seuils dénutrition variables selon études IMC associé à la mortalité court terme > 5% en 1 mois > 10% en 6 mois IMC < 20 (22) ANAES 2003 Galanos AN, Crit Care Med 1997;25(12):

6 Evaluation subjective L évaluation globale subjective (SGA) Basée sur anamnèse et clinique Apports alimentaires troubles digestifs Poids Simple et rapide accessible à tous Bonne reproductibilité interobservateur Bonne corrélation avec IMC Mais non validé en réanimation Ne permet pas d évaluer efficacité renunutrition

7 Évaluation de la composition corporelle Mesures anthropométriques Détermination masse grasse / maigre Mesure des plis cutanés 4 sites Densité corporelle : c-m log(somme des 4plis) Reproductible Non utilisable si BMI > 35 ou < 15 Utilisable en réanimation, simple Détermination de la masse musculaire Par la circonférence brachiale Pronostic vital engagé si < 6-8 kg Intéressant en réanimation Corrélé à la mortalité et dénutrition P. RAVASCO,*Clinical Nutrition (2002) 21(1): 73 77

8 Évaluation de la composition corporelle Dilution isotopique Deuterium, O18 Permet de quantifier masse grasse et maigre Impédance bioélectrique Au lit du malade Validée par plusieurs études en réanimation Absorptiométrie biphotonique 2 rayons 2 énergies Excellente précision Irradiation très faible Peu utilisable

9 Marqueurs biologiques 2 groupes Marqueurs protéiques viscéraux Marqueurs de la masse musculaire Leur concentration dépend de : Synthèse Distribution Dégradation et élimination Intérêt Dépistage précoce dénutrition Index pronostique Efficacité de la renutrition

10 ½ vie [ C ] Facteurs variation Intérêts /limites Albumine 21 j g/l Inflammation, IHC, pertes digestives et rénales + Bonne corrélation morbi mortalité et autres marqueurs - ½ vie longue peu spécifique transferrine 8 j 2-4 g/l Inflammation et carence martiale Peu d étude sur la corrélation morbi-mortalité préalbumine 2 j mg/l (110) IHC, inflammation sexe et âge + ½ vie courte, corrélée aux autre marqueurs Efficacité nutrition - peu spécifique RBP 12 h mg/l Insuffisance rénale hépathique et thyroidienne contraceptifs Corrélation morbi-mortalité : 1 étude Peu d intérêt isolément

11 ½ vie [ C ] Facteurs variation Intérêts /limites Albumine transferrine préalbumine 21 j j g/l g/l Inflammation, IHC, pertes digestives et rénales 8 j 2-4 g/l Inflammation et carence martiale 2 j mg/l Inflammation, IHC, pertes digestives et rénales IHC, inflammation sexe et âge + Bonne corrélation morbi mortalité et autres marqueurs - ½ vie longue peu spécifique Peu d étude sur la corrélation morbi-mortalité Intérêt chez l obèse + ½ vie courte, corrélée aux autre marqueurs - peu spécifique + Bonne corrélation morbi mortalité et autres marqueurs - ½ vie longue peu spécifique RBP 12 h mg/l Insuffisance rénale hépathique et thyroidienne contraceptifs anticonvulsivants Corrélation morbi-mortalité : 1 étude Peu d intérêt isolément

12 ½ vie [ C ] Facteurs variation Intérêts /limites Albumine 21 j g/l transferrine 8 j 2-4 Inflammation, IHC, pertes digestives et rénales g/l Inflammation et carence martiale + Bonne corrélation morbi mortalité et autres marqueurs Peu d étude sur la corrélation morbimortalité - ½ vie longue peu spécifique transferrine 8 j 2-4 g/l Inflammation et carence martiale Peu d étude sur la corrélation morbi-mortalité Intérêt chez l obèse préalbumine 2 j mg/l IHC, inflammation sexe et âge + ½ vie courte, corrélée aux autre marqueurs - peu spécifique RBP 12 h mg/l Insuffisance rénale hépathique et thyroidienne contraceptifs anticonvulsivants Corrélation morbi-mortalité : 1 étude Peu d intérêt isolément

13 ½ vie [ C ] Facteurs variation Intérêts /limites Albumine 21 j g/l Inflammation, IHC, pertes digestives et rénales + Bonne corrélation morbi mortalité et autres marqueurs - ½ vie longue peu spécifique transferrine préalbumine RBP 8 j 2-4 g/l Inflammation et carence martiale préalbumine 2 j j mg/l 12 h mg/l 350 mg/l IHC, inflammation sexe et âge 110 IHC, inflammatio n sexe et âge Insuffisance rénale hépathique et thyroidienne contraceptifs anticonvulsivants Peu d étude sur la corrélation morbi-mortalité Intérêt chez l obèse + ½ vie courte, corrélée aux autre marqueurs + ½ vie courte, corrélée aux autre marqueurs - peu spécifique Efficacité nutrition - peu spécifique Corrélation morbi-mortalité : 1 étude Peu d intérêt isolément

14 ½ vie [ C ] Facteurs variation Intérêts /limites Albumine 21 j g/l Inflammation, IHC, pertes digestives et rénales + Bonne corrélation morbi mortalité et autres marqueurs - ½ vie longue peu spécifique transferrine 8 j 2-4 g/l Inflammation et carence martiale Peu d étude sur la corrélation morbi-mortalité Intérêt chez l obèse préalbumine RBP 12 h2 j mg/l IHC, inflammation Insuffisance sexe 350 et âge rénale mg/l hépathique et thyroidienne RBP 12 h Insuffisance rénale contraceptifs mg/l hépathique et anticonvulsivants thyroidienne contraceptifs anticonvulsivants Corrélation morbi-mortalité : 1 étude + ½ vie courte, corrélée aux autre marqueurs - peu spécifique Peu d intérêt Corrélation morbi-mortalité : 1 étude isolément Peu d intérêt isolément

15 Marqueurs biologique Albumine Forte association avec la morbi-mortalité Inversement corrélée au score APACHE II < 35 corrélée avec morbi-mortalit < 30 dénutrition protéique sévère ANAES 2003

16 Marqueurs biologiques Autres marqueurs biochimiques viscéraux IGF 1 Peu d information Marqueurs protéiques musculaires Créatininurie des 24 heures 1g 17 à 20 g de muscle Régime sans créatine Rapport créatininurie /créatininurie attendue pour la taille < 50 % fonte musculaire sévère Nombreuses limites : insuffisance rénale

17 Marqueurs biologiques Marqueurs protéiques musculaires 3 méthylhistidine urinaire Protéine de dégradation des myofibrilles Rapport 3 MH/ créatininurie 23 +/- 7 x 0,001 Diminué dans dénutrition protidique Augmenté dans hypercatabolisme Permet évaluer efficacité renutrition Bon indicateur du métabolisme protiique Spiekerman Clin Lab Med 1993 ; 13 : Balance azotée Bal N (g/j)= apports N perte N urinaires 4 g N urinaire = urée urinaire mmol/l X 0,067 X 0,467 Si <0 catabolisme Si > 0 anabolisme Interet dans la renutrition

18 Analyse des fonctions Intérêt : Non spécifiques Conséquences de la dénutrition Fonction musculaire Active ou passive (stimulation nerveuse) Fonction respiratoire GDS Fonction diaphragmatique Fonction hépatique Fonction immunologique Taux de lymphocytes

19 Index nutritionnels Objectifs Évaluer état nutritionnel Évaluer la mortalité et la morbidité Index nutritionnel pronostique (PNI) PNI (%) = ,6 ALB (g/dl) 0,78 PCT (mm) 0,2 TFN (mg/dl) 5,8 HR. PNI associé à la survenue de complications septiques et à la mortalité Utilisé en chirurgie, peu en médecine > 50 mauvais état nutritionnel

20 Index nutritionnels Indice de risque nutritionnel (Nutritional Risk Index NRI) NRI = 1,519 albuminémie (g/l) + 0,417 poids actuel /poids habituel (%) - NRI > 100 : patients non dénutris ; NRI > 97,5 : patients faiblement dénutris ; - 97,5 NRI 83,5 : patients modérément dénutris ; -NRI < 83,5 : patients sévèrement dénutris. Interet limité Non validé en réanimation Mauvaise corrélation avec les autres marqueurs

21 Marqueurs biologiques Score PINI Index pronostique nutritionnel et inflammatoire Crp x Orosomucoide / albumine x transthyrétine Marqueur de risque chez les patients dénutris PINI < 1 Non infecté 1 < PINI < 11 Risque faible 10 < PINI < 21 Risque modéré 20 < PINI < 31 Risque de complication PINI > 30 Risque vital

22 Synthèse Méthodes utilisées 380 centres de réanimation dans 20 pays Mesures anthropométriques très rarement utilisées FULBROOK P (2007) Journal of Clinical Nursing16,

23 Synthèse Recommandations SRLF Évaluation de l état nutritionnel à l admission IMC (18,5/22) et perte de poids involontaire Transthyrétinémie 110 mg/l [A.faible] albuminémie

24 Synthèse Recommandations SRLF Évaluation de l effıcacité nutritionnelle En période aiguë poids quotidien [A.fort] l albuminémie [A.faible] la balance azotée [A.faible], balance énergétique En phase de récupération Reprise de poids une normalisation de l albuminémie [A.faible] un bilan azoté positif [A.faible] une augmentation de la transthyrétinémie [A.faible]

25 Conclusion Évaluation complexe Multiplicité Des marqueurs Des méthodes d évaluation Contraintes techniques Nécessité de moyens simples Pour la majorité des cas Doit être systématique Doit guider la thérapeutique

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