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1 Douleurs antérieures du genou Journée du RRMES Dr Yan Eggel, Médecin associé SOMC Clinique romande de réadaptation, Sion Page 1

2 Plan de présentation Anatomie/biomécanique fémoro-patellaire Douleurs antérieures du genou Diagnostic différentiel Syndrome douloureux fémoro-patellaire Epidémiologie Clinique Pathogenèse/facteurs favorisants Radiologie Traitement Conservateur Chirurgical Take Home Message Page 2

3 Anatomie fémoro-patellaire Poulie Fonctions de la patella Augmente le bras de levier du Qceps donc son efficacité Protection antérieure (traumatismes directs) Glissement de l appareil extenseur dans la trochlée Guidage des force du quadriceps vers le ligament patellaire (modification axe de travail) Kapandji I.A. Physiologie articulaire MI 5ème édition, Maloine 2004 Page 3

4 Valgus physiologique Force subluxante externe Angle Q Image: Up to date Page 4

5 Stabilisateurs de la patella Congruence articulaire Joue latérale de la trochlée saillante Stabilisation osseuse efficace dès 30 de flexion Patella alta Collado H. Clin Sports Med 2010 Kapandji I.A. Physiologie articulaire MI 5ème édition, Maloine 2004 Seitlinger G. Der Orthopäde 2011 Page 5

6 Stabilisateurs de la patella Ligaments patello-fémoraux (passifs) Médial (tendu 0-30 ) Latéral Quadriceps (actif) Vaste médial, vaste médial oblique Vaste latéral Ligament ilio-patellaire Flandry F. Sports Med Arthrosc Rev 2011 Page 6

7 Patella et flexion forces avec flexion de la surface compense partiellement Sanchis-Alfonso V. Ant Knee Pain and Pat Instability 2 nd Edition Springer 2011 Forces appliquées à l articulation FP: Marche: 0.5x poids du corps (PDC) Flexion genou 45 : 1x PDC Squats (env. 115 ): 3x PDC Escaliers: 3.5x PDC Page 7

8 Douleurs ant. du genou SDFP : diagnostic clinique et d exclusion Saubade M. RMS 2014 Petersen W. KSSTA 2013 Collado H. Clin Sports Med 2010 Page 8

9 Epidémiologie Incidence: 22/1000 personnes/an Environ ¼ de la population générale, surtout adolescents et adultes jeunes actifs Cause la plus fréquente de gonalgie, 25-40% problèmes de genou dans consultation de médecine du sport 2:1 Fréquent chez les coureurs à pied (16-25%), en particulier l ultra-marathon. 1/3 des étudiants entre ans annoncent une douleur antérieure du genou dans l année précédente Fagan V. Br J Sports Med 2008 Taunton JE. Br J Sports Med 2002 Boling M. Scand J med Sci Sports 2010 Dias Lopes A. Sports Med 2012 Fairbank JC. JBJS 1984 Dixit S. Am Fam Physician 2007 Page 9

10 Clinique Douleurs antérieures, diffuses, le plus souvent médiales mais rétro-patellaires et latérales également Reproduite lors des activités augmentant les contraintes sur l articulation fémoro-patellaire ou répétitives: Descente, montée escaliers Marche en dévers Accroupissement Position assise prolongée (signe du cinéma) Sport: course, sauts, squats Crepitus voire accrochages (pseudo-blocages) ou lâchages (inhibition du Qceps) Très souvent gênant dans les AVQ Petersen W. KSSTA 2013 Fagan V. Br J Sports Med 2008 Page 10

11 Examen clinique Saubade M. RMS 2014 Page 11

12 Pathogenèse Surcharge mécanique sur patella ET tissus mous (overuse) Activité physique Sportive Professionnelle? Dye Facteurs favorisants? SF. Clin Orthop 1996 Petersen W. KSSTA 2013 Collado H. Clin Sports Med 2010 Sanchis-Alfonso V. Ant Knee Pain and Pat Instability 2 nd Edition Springer 2011 Page 12

13 Qu est-ce qui fait mal? Pas le cartilage Cause pas claire/multifactorielle Os sous chondral Nocicepteurs riches substance P activité métabolique osseuse Tissus mous Retinacula, Hoffa, synoviale? Nocicepteurs riches en substance P Petersen W. KSSTA 2013 Collado H. Clin Sports Med 2010 Woitys EM. Arthroscopy 1990 Draper CE. J Orthop Res 2009 Sanchis-Alfonso V. Am J Sports Med 2000 Page 13

14 «Maltracking» Tension Figure 23A-13 Patellofemoral joint reaction forces for the normal knee (left). The joint reaction force (R 5 ) is resisted by the lateral (R L ) and medial (R M ) components. In the knee with a lateralized patella (right), the joint reaction force is resisted by the lateral component only (R 5 ). From Maquet P: Mechanics and osteoarthritis of the patellofemoral joint. Clin Orthop 144:70, Page 14

15 «Maltracking» Petersen W. KSSTA 2013 Draper CE. J Orthop Res 2009 Witvrouw E. Am J Sports Med 2000 Wilson NA. JBJS Am 2009 Longtemps controversé Joue probablement un rôle clé Latéralisation et tilt latéral c/o symptomatiques lors de squatt (IRM dynamique) Hypermobilité patella corrélée avec incidence de SDFP Wilson et al. Translation latérale Rotation latérale Tilt latéral Page 15

16 Signe du J Saubade M. RMS 2014 Lester JD. Clin Sport Med 2014 Page 16

17 Stabilisateurs dynamiques Vaste médial oblique = stabilisateur actif primaire médialement Souvent forces latérales plus importantes Anatomie Vaste latéral, retinaculum latéral, tractus ilio-tibial Corrélation de «maltracking» avec activation retardée du VMO Cause ou conséquence? Activation sélective du VMO? Petersen W. KSSTA 2013 Collado H. Clin Sports Med 2010 Pal S. Am J Sports Med 2011 Cowan SM. Arch Phys Med Rehabil 2001 Page 17

18 Facteurs anatomiques Valgus, latéralisation de la TTA (angle Q) Rôle de l angle Q (>20?) Controversé Études contradictoires Peine à démontrer que différences morphologiques (valgus, angle Q) ont une influence déterminante Petersen W. KSSTA 2013 Lankhorst NE. Br J Sports Med 2013 Fairbank JCT. JBJS Br 1984 Page 18

19 Facteurs dynamiques Valgus dynamique Plus fréquemment observé chez Augmenté chez athlètes avec SDFP Latéralisation de la patella => «maltracking» Petersen W. KSSTA 2013 Myer GD. Clin Biomech 2010 Ford KR. Med Sci Sport Exerc 2003 Mc Intyre NJ. JBJS Am 2006 Page 19

20 Valgus fonctionnel Petersen W. KSSTA 2013 Page 20

21 Valgus dynamique Faiblesse des abducteurs et RE de hanche valgus réception de saut squat unipodal Patients avec SDFP: relative de la force Abducteurs de hanche Rotateurs externes de hanche Petersen W. KSSTA 2013 Crossley KM. Am J Sports Med 2011 Padua DA. Med Sci Sport Exerc 2005 Bolgla LA. J Orthop Sport Phys Ther 2008 Baldon R. J Athl Train 2009 Witvrouw E. BJSM 2014 Page 21

22 Tractus ilio-tibial Test d Ober Fibres distales dans le rétinaculum latéral Ligament ilio-patellaire Hypothèse Si raideur augmente forces latérales sur patella «maltracking» Petersen W. KSSTA 2013 Wu CC. Orthopedics 2004 Page 22

23 Hypoextensibilités musculaires Hypoextensibilité du quadriceps Collado H. Clin Sports Med 2010 Sanchis-Alfonso V. Am J Knee Surg 1999 Hypoextensibilité des ischio-jambiers Petersen W. KSSTA 2013 Collado H. Clin Sports Med 2010 Patil S. Acta Orthop Belg 2010 White LC. Physiotherapy 2009 Page 23

24 Hypoextensibilités musculaires Hypoextensibilité du quadriceps Collado H. Clin Sports Med 2010 Sanchis-Alfonso V. Am J Knee Surg 1999 Hypoextensibilité des ischio-jambiers Petersen W. KSSTA 2013 Collado H. Clin Sports Med 2010 Patil S. Acta Orthop Belg 2010 White LC. Physiotherapy 2009 Page 24

25 Résumé Petersen W. KSSTA 2013 Page 25

26 Aspects psycho-sociaux Douleur chronique => Mauvais pronostic => Prise en charge rapide Fear-avoidance Model PEU Douleur explication de mauvaises performances échappatoire si manque de motivation Vlaeyen JW. Pain 2000 Petersen W. KSSTA 2013 Jensen R. J Orthop Sports Phys Ther 2005 Domenech J. KSSTA 2013 Page 26

27 Radiologie SDFP : diagnostic clinique et d exclusion Rôle de l imagerie: Eliminer autre cause (DD) Rechercher/éliminer facteurs d instabilité patellaire Patella alta Tilt patellaire Dysplasies Rechercher facteurs favorisants B A Radiographie standard: F, P strict, axiale 30 Pas indiqué d emblée sauf si notion de traumatisme Adolescents en croissance: ostéochondrites, cartilage conjugaison, tumeurs osseuses >50 ans: arthrose Page 27

28 Imagerie complémentaire Après 3 mois d échec de traitement conservateur IRM (recherche autre cause, lésion cartilagineuse en particulier) CT (TA-GT) US (tendinopathies) Page 28

29 Traitement conservateur Page 29

30 Adapter les contraintes Page 30

31 Renforcement quadriceps Pas des protocole spécifique détaillé comme pour les tendinopathies Travail en chaine cinétique fermée : À partir de 60 (45 ) de flexion contrainte fémoro-patellaire Travail en chaine cinétique ouverte : Entre 0-60 (45 ) de flexion, contrainte fémoro-patellaire plus importante que en CCF Amélioration significative des symptômes pour les 2 méthodes en comparaison à un groupe contrôle. Avantage renforcement excentrique => étirement associé à la contraction, Buff HU. J Biomech 1988 Fagan V. Sport med 2008 Herrington L. J Orthop Sports Phys Ther 2007 Powers C. J. Orthop Sports Phys Ther 2014 Page 31

32 Renforcement analytique du VMO? Littérature controversée : Il n est pas possible d avoir une activité plus importante du vaste médial dans différents types d exercices en CCO En CCF les résultats sont controversés Renforcement spécifique du vaste médial semble être une utopie Intérêt de l électrostimulation? Mirzabeigi E. Am J Sports Med Page 32

33 Muscles de la hanche Depuis le début des années 2000 / RCT récentes Renforcement des abducteurs et rotateurs externes de hanche douleur et amélioration fonctionnelle significatives comparé à groupe contrôle Renforcement muscles de la hanche vs quadriceps Les deux ont une influence positive significative sur la douleur de genou et la fonction La combinaison des 2 est plus efficace Renforcement hanche=> plus rapide de la douleur Intérêt de commencer avec rééducation de la hanche Khayambashi K. J Orthop Sports Phys Ther 2012 Khayambashi K. Arch Phys Med Rehabil 2014 Fukuda TY. J Orthop Sports Phys Ther 2010, 2012 Dolak KL. J Orthop Sports Phys Ther 2011 Witvrouw E. BJSM 2014 Page 33

34 Autres modalités du ttt de physio Programmation neuromusculaire («proprioception») stabilisation dynamique améliorer le contrôle postural Renforcement tronc Etirements Rodage articulaire Acide hyaluronique fondamental à la fonction articulaire lubrification et effet régulateur du liquide synovial Sécrétion est mécano-sensible production si temps de pédalage long et fréquence élevée. Thérapie manuelle, US ø résultat significatif dans la littérature Harvie D. J Multidiscip Health 2011 Lu Y. Microcirculation 2005 Wann AKT. Exp Physiol Collins NJ. Sports Med 2012 Peeler J. Clin J Sport Med 2007 Earl JE. AJSM 2011 Page 34

35 Tape Résultats controversés : Effet significatif à court terme (4 sem) mais pas à plus long terme (7-12 sem) sur douleur/fonction Influence sur le temps d activation du VMO et du VL Revue Cochrane 2012 Tape rigide et/ou souple => pas de résultats significatifs Clifford AM. J Hum Kinetics 2013 Whittingham M. J Orthop Sports Phys, 2004 Gilleard W. Phys Ther 1998 Cowan SM. Clin J Sports Med, 2002 Mostamand J. J Sports Sci Callaghan MJ. Cochrane Database Syst Rev Page 35

36 Orthèses de la patella Diminuent la latéralisation et le tilt latéral de la patella (IRM en temps réel) Draper CE. J Orthop Res 2009 Revue systématique 2012: Swart NM. Br J Sports Med 2012 Pas d effet supplémentaire à l effet de la physiothérapie Méta-analyse en 2008: Warden SJ. Arthr Rheum 2008 => évidence limitée Nécessite études supplémentaires Pratique personnelle: Pas de première intention mais à essayer dans certains cas Préférence pour le taping Page 36

37 Orthèses plantaires Revue Cochrane 2011: Hossain M. Cochrane Database Syst Rev 2011 Effet marginal à court terme Pas d effet supplémentaire à l effet de la physiothérapie Efficace si pied plat valgus Barton CJ. Phys Ther Sport 2011 Barton CJ. Br J Sports Med 2011 Collins N. Br J Sports Med 2009, Gross MT. J Orthop Sports Phys Ther 2003 Pratique personnelle: Si PPV Deuxième intention ( remboursement) Page 37

38 Traitements pharmacologiques Antiinflammatoires: évidence limitée; effet à court terme Glucosamine/chondroïtine sulfate: pas étudié dans le SDFP Infiltration de corticoïdes: résultats contradictoires Viscosupplémentation d acide hyaluronique: une seule étude dans le SDFP, pas d effet comparé au placebo Heintjes EM. Cochrane Database Syst Rev Kannus P. Arthritis Rheum 1992 Up to date Page 38

39 Traitement chirurgical A discuter en cas d échec du traitement conservateur En cas d anomalie structurelle Anomalie structurelle cause des symptômes? Lésion focale du cartilage: incidence 5-10% La plupart du temps asymptomatique Défaut d alignement? Oui : ostéotomie TTA (décharge zone lésée) Non : cartilage Walczak BE. J Knee Surg Kannus P. Arthritis Rheum 1992 Page 39

40 Indications selon lésion Microfactures Cartilage defect grade III-IV Subchondral bone intact 1-2 cm2 (M)ACI (autologeous cartilage implantation) Cartilage defect grade III-IV Subchondral bone intact >2 cm2 OATS (osteoarticular transfer system) Osteochondral defect Osteochondral allograft Large Osteochondral defect : AVN, OCD, post traumatic Courtoisie R. Martin Page 40

41 Prévention du SDFP Programme d exercices de renforcement et d étirements RCT/Recrues britanniques Coppack RJ. Am J Sports Med 2011 Page 41

42 Take Home Message Petersen W. KSSTA 2013 Adapter les activités Traitements adjuvants Taping Electrostimulation Orthèses Etirements Physiothérapie active Physiothérapie active Orthèses plantaires Page 42

43 Douleurs antérieures du genou Anamnèse, examen clinique, évt. RX standard Syndrome FP Traitement conservateur 3 mois Amélioration ø Amélioration Evt. Imagerie complémentaire Autres diagnostics Tendinopathie Arthrose FP Plica Hoffite Instabilité patellaire Education thérapeutique Auto-exercices Pas de lésion Réévaluer le traitement conservateur OP Orthèses Composante psycho-sociale?... Imagerie complémentaire Lésion (ostéo-)chondrale Traitement spécifique Autre lésion Discuter traitement chirurgical Page 43

44 Merci de votre attention Page 44

45 Facteurs favorisants extrinsèques Saubade M. RMS 2014 Page 45

46 Dysplasies Dejour Wiberg 10% 65% Si trochlée plus creusée => douleurs possibles 25% CAVE: parfois anatomie osseuse anatomie cartilagineuse Dejour H. Rev Chir Orthop 1990 Wiberg G. Acta Orthop Scand 1941 Stäubli HU. Clin Sports Med 2002 Page 46

47 Dysplasies Dejour Wiberg 10% 65% Si trochlée plus creusée => douleurs possibles 25% CAVE: parfois anatomie osseuse anatomie cartilagineuse Dejour H. Rev Chir Orthop 1990 Wiberg G. Acta Orthop Scand 1941 Stäubli HU. Clin Sports Med 2002 Page 47

48 Orthèses de la patella Diminuent la latéralisation et le tilt latéral de la patella (IRM en temps réel) Draper CE. J Orthop Res 2009 Revue systématique 2012: Swart NM. Br J Sports Med 2012 Pas d effet supplémentaire à l effet de la physiothérapie Méta-analyse en 2008: Warden SJ. Arthr Rheum 2008 => évidence limitée Page 48

49 Osteotomies TTA TYPE Médialisation Elmslie-Trillat Antériorisation Maquet ZONE de Rotule DÉCHARGÉE facette latérale pôle inférieur Antéro Médialisation Fulkerson Antéro latéralisation Distalisation facette latérale pôle inférieur facette médiale pôle supérieur Courtoisie R. Martin Page 49

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