LA MYOMECTOMIE : Les conditions anatomiques pour la réaliser et les suites

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1 LA MYOMECTOMIE : Les conditions anatomiques pour la réaliser et les suites Le pôle ORG Bordeaux! Pr Claude HOCKE Pôle d Obstétrique-Reproduction-Gynécologie Centre Aliénor d Aquitaine CHU Bordeaux

2 OBJECTIFS PEDAGOGIQUES l Définir l utilité du bilan topographique préthérapeutique l Définir les indications respectives des traitements conservateurs des myomes utérins l Connaître les principes techniques de la myomectomie coelioscopique l Connaître la morbidité de ce type de traitement chirurgical

3 INTRODUCTION n LES FIBROMES UTERINS SONT DES TUMEURS BENIGNES DEVELOPPEES AU DEPEND DU MUSCLE UTÉRIN n PREVALENCE FORTE - Age : A partir de 30 ans; pic entre à 40 et 50 ans - Variation ethnique : les femmes de race noire développent + jeunes, + de fibromes, + gros. Age (années) Lumbiganon Parazzini < 30 1,4% 4,7% ,1% 22,5% % 61,8% 50 12,5% 10,9% n LE COUT SOCIETAL EST IMPORTANT

4 INTRODUCTION Cardoso ER et al, Am J Obstet Gynecol, 2012, 206, 211,e1-9

5 POSSIBILITES THERAPEUTIQUES CONSERVATRICES MULTIPLES l MYOMECTOMIE (Laparotomie (I>10cms), Minilaparotomie (I=4-10cms), Ultraminilaparotomie (I<4cms), Coelio-assistée, Coelioscopie, Robotique, Vaginale, Hystéroscopique) l MYOLYSE PER-COELIOSCOPIQUE (Laser Nd:Yag ou bipolaire; pb coût et adhérences) l EMBOLISATION DES ARTERES UTERINES l ULTRASONS FOCALISES SOUS IRM OU ECHO (fibrome >4 et < 12cms, unique, antérieur, hyposignalt2)

6 INDICATIONS l SAIGNEMENT ANORMAL +/- ANÉMIE FERRIPRIVE l DOULEUR OU COMPRESSION l TAILLE >= 7 CMS (ou utérus > SA) (ou > 10 cms CNGOF) l CROISSANCE RAPIDE (risque de malignité : 0,04 à 0,13 %) OU APRÈS LA MÉNOPAUSE l EN CAS DE DÉSIR D ENFANT : Déformation de la cavité Obturation tubaire par compression Fibromes sous-muqueux (Fausses couches à répétition ++) Fibromes intra-muraux > 4 cms et Infertilité inexpliquée? Recommandations CNGOF, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2011, 40,

7 BILAN PRE-OPERATOIRE l LE CHOIX DE LA TECHNIQUE (Coelioscopie vs Laparotomie) DEPEND DE L EVALUATION PRE- OPERATOIRE : = NOMBRE, LOCALISATION, TAILLE DES MYOMES Faite par ECHOGRAPHIE TRANSVAGINALE (Se 96%, Sp 86%, VPP 91%, VPN 94%) EN CAS DE DISCORDANCE CLINICO-ECHOGRAPHIQUE, CETTE EVALUATION PEUT ETRE COMPLETEE PAR ECHO 3D, ECHOSONOGRAPHIE, HYSTEROSCOPIE MAIS SURTOUT IRM (doute sur adénomyose, utérus polymyomateux, nulliparité, ) Miller, Myomectomy, Obs Gynecol Clin N Am, 2000, 27; Dubuisson JB, Gynecol Obstet Fertil, 2006, 34,

8 APPORT DE L IRM l L ÉCHOGRAPHIE TRANSVAGINALE EST SUFFISANTE POUR L ÉVALUATION D UN UTÉRUS AVEC <= 4 FIBROMES l L ECHO-SONOGRAPHIE MONTRE BIEN LES FIBROMES SOUS MUQUEUX MAIS SA REPRODUCTIBILITÉ EST FAIBLE l PARMI LES ÉTUDES COMPARATIVES (IRM,ECHO, SONO, HSC) : Meilleures performances de l IRM (Se 100%, Sp 91%) que TVS (Se83%, Sp90%), que SIS (Se90%, Sp89%) qu Hsc (Se82%, Sp87%) Comparaison Détection fibromes IRM/TVS vs analyses anat-path : OR = 2 pour l IRM (même en excluant les fibromes < 1 cms) avec meilleure reproductivité pour l IRM (kappa à 0,97 vs 0,74) Les performances de l échographie sont prises en défaut par l IRM avant embolisation : DG changé dans 18% et CAT changée dans 22%... l COMMENTAIRES : PRÉFÉRER L IRM DES QU UN TRAITEMENT INVASIF EST PROGRAMME (sauf hystérectomie) pour avoir une évaluation complète (nombre, taille, localisation, mur de sécurité, adénomyose voire sarcome) Parker HW, Am J Obstet Gynecol, 2012, 31-36

9 CHOIX DE LA TECHNIQUE l LES LIMITES DE L INDICATION COELIOSCOPIQUE SONT TRES VARIABLES DANS LA LITTERATURE MAIS ON RETIENDRA : Soit 1 Fibrome <= 8 cms mobile sous séreux ou interstitiel ou <= 4 Fibromes <= 4 cms [Dubuisson, 2006] Soit 1 Fibrome < 8 cms ou N Fibromes < 3 (CNGOF2011) l DANS TOUS LES CAS, LA DUREE OPERATOIRE ET LE TAUX DE TRANSFUSIONS AUGMENTENT AVEC LA TAILLE ET/ OU LE NOMBRE DE FIBROMES l L EXPERIENCE DE L OPERATEUR EST EGALEMENT UN FACTEUR SIGNIFICATIF (T <= 14 cms) Miller, Myomectomy, Obs Gynecol Clin N Am, 2000, 27; Dubuisson JB, Gynecol Obstet Fertil, 2006, 34, Hurst BS et al, Fertil Steril, 2005, 83, 1-23 Recommandations CNGOF, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2011, 40,

10 MYOMECTOMIE TECHNIQUE CHIRURGICALE POSITION DES TROCARDS DE COELIOSCOPIE Dubuisson et al, Encycl Méd Chir, , 1999

11 TECHNIQUE CHIRURGICALE Bilan d opérabilité puis Hystérotomie

12 TECHNIQUE CHIRURGICALE Dissection puis énucléation

13 TECHNIQUE CHIRURGICALE Suture de l hystérotomie

14 TECHNIQUE CHIRURGICALE Morcellation du fibrome

15 TECHNIQUE CHIRURGICALE Fin d intervention

16 MYOMECTOMIE : COELIO VS ROBOT

17 MYOMECTOMIE ROBOTIQUE : TECHNIQUE

18 MYOMECTOMIE ROBOTIQUE : REVUE DE LA LITTERATURE n RESULTATS MYOMECTOMIE ROBOTIQUE : EN COMPARAISON A LA LAPAROTOMIE : l l l l COUT MAJORE DUREE OPERATOIRE PLUS LONGUE DIMINUTION DES PERTES SANGUINES DIMINUTION DES COMPLICATIONS l DIMINUTION DES DUREES DE SEJOURS EN COMPARAISON A LA COELIOSCOPIE : l l l l COUT MAJORE DUREE OPERATOIRE PLUS LONGUE PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE EN TERME DE PERTES SANGUINES, DE DUREE DE SEJOUR, DE COMPLICATIONS SANS DOUTE PEU D APPORT POUR UN CHIRURGIEN EXPERIMENTE... Muhlstein J et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2012, in press

19 l COMPLICATIONS : MYOMECTOMIE : COMPLICATIONS HEMORRAGIE +++ (avec 4% de cas graves) l PERTES SANGUINES PLUS FAIBLES EN COELIOSCOPIE l TAUX DE TRANSFUSION DE 1-5 % INFECTION FIEVRE POST-OPERATOIRE l LE RISQUE APRES MYOMECTOMIE EST LE TRIPLE QU APRES HYSTERECTOMIE (RR=3,29) IMPLANTATION ABERRANTE D UN FIBROME SUR LE PERITOINE OU DANS LA PAROI CONVERSION : 1-28% l AUGMENTE SI FIBROME > 5 CMS, INTRAMURAL, LOCALISATION ANTERIEURE, UTILISATION D AGONISTES, EXPERIENCE (dans une équipe entrainée, taux de conversion de 1-3% en tout cas < 10%) HYSTERECTOMIE : 1-2% EN CAS D HEMORRAGIE INCOERCIBLE Malartic C et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2007, 36, Mukhopadhaya N et al, Best Practice & Research, 2008 Kunde D et al, Rev Gynaecol Pract, 2005, 5, 82-88

20 MYOMECTOMIE : RISQUE ADHERENTIEL l LA LAPAROSCOPIE ENTRAINE MOINS D ADHERENCES (30-36%) QUE LA LAPAROTOMIE (90%) LA FREQUENCE DES ADHERENCES AUGMENTENT EN CAS D INCISIONS POSTERIEURES (94% vs 55%) LES ADHERENCES SUR LE SITE MEME DE LA MYOMECTOMIE COELIOSCOPIQUE SONT D ENVIRON 11-17% LES ADHERENCES SONT ESSENTIELLEMENT DES ADHERENCES UTERO- SIGMOIDIENNES QUI NE CONCERNENT PAS LES ANNEXES ET QUI N INTERFERENT PAS FORCEMENT AVEC LA FERTILITE l METHODES BARRIERES EFFICACES : RCT «INTERCEED» (N=50) : 60 % DE PATIENTES SANS ADHERENCES VS 12% DANS LE GROUPE CONTRÔLE RCT «ACIDE HYALURONIQUE» (N=36): 72% SANS ADHERENCES VS 22% DANS LA COCHRANE DATABASE DE METWALLY (2006) : SEUL L INTERCEED SE REVELE EFFICACE Hurst BS et al, Fertil Steril, 2005, 83, 1-23 Malartic C et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2007, 36, Mukhopadhaya N et al, Best Practice & Research, 2008

21 MYOMECTOMIE : RISQUE ADHERENTIEL V. Mais et al, Eur J Obstet Gyenecol Reprod Biol, 2012, 160, 1-5

22 CHOIX DU TRAITEMENT CONSERVATEUR : MYOMECTOMIE VS EMBOLISATION l DEPEND : DES LESIONS : l NOMBRE l LOCALISATION l TAILLE DU CONTEXTE : l AGE l DESIR DE FERTILITE l ATCD THERAPEUTIQUES DE L OPERATEUR ET/OU DE LA STRUCTURE DE SOINS

23 CHOIX DU TRAITEMENT CONSERVATEUR l CONTRE-INDICATIONS A L EMBOLISATION : AUGMENTATION DE TAILLE DES FIBROMES APRES LA MENOPAUSE (risque de sarcome) FIBROME SOUS MUQUEUX (pertes pouvant aller jusqu à un an, infection) FIBROME SOUS-SEREUX > 10 CMS (CI relative (Nécrose, torsion, séparation) INFERTILITE (CI relative) Ganeshan A et al, Eur J Radiol, 2010, 73,

24 GROSSESSE ET EMBOLISATION Recommandations CNGOF, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2011, 40,

25 CONCLUSION l LA MYOMECTOMIE reste le traitement conservateur de référence des myomes utérins l La COELIOSCOPIE à pris une place de choix dans la prise en charge chirurgicale l L EMBOLISATION à une place grandissante (sauf si désir de grossesse ou infertilité) l L INDICATION THERAPEUTIQUE mettra en balance : Les risques attendus, hémorragiques, adhérentiels et de rupture utérine gravidique Avec les bénéfices en terme de suppression des méno-métrorragies et de gain en fertilité

26 CAS CLINIQUE 1 l Mme W Sandrine, 29 ans, consulte le 10 octobre 2012 pour avis concernant une infertilité de 2 ans et un utérus polymyomateux l Ses règles sont régulières, durent 4 jours dont un jour hémorragique l Elle dit avoir fait une NFS avec une anémie (mais a oubliée l examen!) l Elle présente principalement dans ses ATCDS une laparotomie en 2009, en semi-urgence pour douleurs abdomino-pelviennes et rétention urinaire où il est pratiqué 8 myomectomies

27 CAS CLINIQUE 1 l Son médecin lui a demandé 2 échographies : Janvier 2012 : 1 myome de 33 mm ne déformant pas la cavité Septembre 2012 : 4 myomes (55, 31, 41,27mm) avec cavité utérine laminée par les fibromes l CAT : Bilan de la fertilité : Bilan hormonal (ovulation), Spermogramme Bilan utérin?

28 Quel bilan utérin préthérapeutique? 1. IRM Pelvienne 2. Echo-sonographie 3. Hystéroscopie 4. Echographie 5. Hystérographie 60% 94% 98% 31% 2%

29 l IRM : CAS CLINIQUE 1

30 Propositions thérapeutiques vis à vis de l utérus? 1. Abstention 2. Myomectomie coelioscopique 3. Myomectomie par laparotomie 60% 94% 98% 4. Embolisation utérine 5. Hystérectomie 31% 2%

31 CAS CLINIQUE 2 l Mme B. Claudine, 33 ans, souhaite une grossesse depuis 1 an l Pas de symptômes en rapport avec des fibromes l FCS ou GEU en juillet 2012 traitée médicalement par méthotrexate- identification d un utérus polymyomateux (écho : 3 fibromes interstitiels déformant la cavité) l Sur la notion du risque doublé de fausse couche en raison de la présence des fibromes sous muqueux, la patiente est référée pour une prise en charge thérapeutique l Une IRM a été demandée

32 CAS CLINIQUE 2

33 CAS CLINIQUE 2

34 Quelles sont vos propositions thérapeutiques? 1. Abstention 2. Polymyomectomie par laparotomie 3. Polymyomectomie Robotique 4. Embolisation des artères utérines 5. Analogues de la LHRH puis Résection hystéroscopique 60% 94% 98% 31% 2%