QUESTIONNAIRE : L ACCES AUX SOINS

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1 QUESTIONNAIRE : L ACCES AUX SOINS Sexe : Age : 1. Soins de ville : Consultez-vous un médecin généraliste : Jamais Pour des vaccinations ou certificats médicaux Pour des visites de prévention Uniquement quand je suis malade Régulièrement Pour le renouvellement de mon ordonnance Pour le suivi d une affection chronique (sport ) Quel délai pour obtenir un rendez-vous chez le généraliste?. Temps moyen d attente au cabinet? Votre généraliste effectue-t-il des visites à domicile? Oui Non Temps moyen d une consultation :. Tarif de la consultation :. Avez-vous en 2011 consulté un ou des médecin(s) spécialiste(s) : Jamais Exceptionnellement Régulièrement pour le suivi d une affection chronique Cabinet de ville A Juvisy Hors-Juvisy (préciser) :.. Hôpital Clinique (hôpital privé) Quel délai pour obtenir un rendez-vous : Dépassements d honoraires : Oui Non Montant de la consultation :...

2 Madame, Monsieur, L hôpital de Juvisy a subi en 2008 la suppression des services de maternité et de chirurgie, suite aux réformes engagées par le gouvernement. L offre de soins de ville tend à diminuer. En même temps, les reformes de la Sécurité Sociale ont fait chuter ces dernières années les taux de remboursements de 75% à 50%, et augmenté sévèrement le reste à charge des malades (franchises, forfaits, etc.). Pour autant, aucune étude sur les conséquences concrètes et chiffrées de ces réformes sur les usagers n a été faite. Après avoir interpellé sans succès les institutions de tutelle sanitaires, nous avons décidé de lancer au niveau municipal notre propre étude. Ce document volontairement anonyme ne comporte aucun élément susceptible de vous identifier. Il sera traité en interne par nos services et seul le résultat global fera l objet d une restitution publique et d une communication large. Notre santé est notre bien le plus précieux, mais elle est aussi l affaire de tous. Nous vous invitons à participer nombreux à cette initiative en répondant à ce questionnaire. Bien fidèlement, Etienne Chaufour Maire de Juvisy-sur-Orge Conseiller général de l Essonne Cécile Moutte Adjointe au Maire, chargée de la Communication, de la Santé et de l Insertion Vous pouvez déposer votre questionnaire : A l accueil de l Hôtel de Ville Parc de la Mairie 6, rue Piver A l accueil de l espace Marianne 25, Grande rue Vous pouvez également le déposer dans les boites aux lettres municipales.

3 En 2011, avez-vous en consulté : Dentiste Orthodontiste Orthophoniste Kinésithérapeute Ostéopathe Ophtalmologiste Orthoptiste Psychologue Soins infirmiers Vos remarques : Permanence des soins : Avez-vous eu besoin de soins en urgence au cours des 12 derniers mois? En journée La nuit Le week-end ou un jour férié Avez-vous fait appel : A Maison Médicale de garde? A SOS médecins? Au 15? Aux pompiers? Aux urgences dans un hôpital public? Aux urgences dans une clinique privée? Délai d attente entre l appel (ou l arrivée aux urgences) et l examen :. Tarif :. Vos remarques : 3. Accès géographique : A quelle distance est votre médecin généraliste?... Quel moyen de transport utilisez-vous? A pied Voiture particulière Transport en commun Autre (préciser) : Temps de transport :..

4 A quelle distance est l établissement hospitalier le plus proche?... S agit-il d un hôpital public ou d une clinique privée?... A quelle distance est le service d urgences le plus proche?... Quel moyen de transport utilisez-vous? A pied Voiture particulière Transport en commun Autre (préciser) : Temps de transport :.. Conditions particulières (embouteillages, météo ) :.. Vos remarques : Couverture sociale: Etes-vous couvert par La Sécurité Sociale? La CMU? Avez-vous une mutuelle? Oui Non Est-ce : Une mutuelle Une assurance complémentaire privée Laquelle (facultatif) : S agit-il d une mutuelle professionnelle? Oui Non Votre mutuelle est-elle liée à votre contrat de travail? Oui Non Quel niveau de garantie apporte votre mutuelle ou complémentaire santé : Soins dentaires Optique Remboursement des dépassements d honoraires Remboursement des hospitalisations Remboursement des médicaments non remboursés Autre(s) (préciser) :... Faible Moyen Bon Très bon Quel est le montant de votre cotisation annuelle?... Quel est le montant de la part employeur?...

5 5. Maternité : Avez-vous eu un enfant au cours des 3 dernières années? Oui Non Si oui, où avez-vous accouché?... Quels ont été les critères de choix pour votre accouchement? Distance / Accessibilité Tarifs Sécurité Autre(s) raison(s) (préciser) : Tarif des consultations : Avez-vous payé pour votre accouchement? Oui Non Si oui, combien? Affection de Longue Durée : Souffrez-vous d une maladie chronique? Oui Non Bénéficiez-vous d une prise en charge à 100%? Oui Non Sur vos dépenses liées à vos soins concernant cette affection longue durée, que reste-t-il à votre charge Dépassements d honoraires Médicaments non remboursés Soins non remboursés Soins non pris en charge Transports Autres (préciser) :. Pouvez-vous estimer le montant mensuel de ces dépenses? Oui Non Si oui, quel est ce montant? Accès aux soins Avez-vous reculé des soins au cours des 12 derniers mois? Oui Non Si oui, lesquels :.. Pour quelle(s) raison(s)? Financière Délai de rendez-vous Incompatibilité avec vos contraintes professionnelles Incompatibilité avec vos contraintes personnelles Transports Autres (préciser) :

6 Avez-vous renoncé à des soins au cours des 12 derniers mois Si oui, lesquels :.. Pour quelle(s) raison(s)? Financière Délai de rendez-vous Incompatibilité avec vos contraintes professionnelles Incompatibilité avec vos contraintes personnelles Transports Autres (préciser) :. 8. Combien m a coûté ma santé en 2011? Soins de ville Franchises «médicales» :. Forfait sur les soins :. Dépassements d honoraires : Médicaments non remboursés :. Soins non remboursés :. Appareils, prothèses etc. :.. Hospitalisation Forfait hospitalier Dépassements Frais divers Transport sanitaire Autres (préciser) : Pour affiner notre enquête, nous vous invitons à nous donner des informations complémentaires sur votre situation personnelle. Ces réponses sont facultatives. Ces questionnaires resteront anonymes, les informations transmises ne seront utilisées que par la ville de Juvisy-sur-Orge dans le cadre de l enquête menée par la municipalité sur l accès aux soins des Juvisiens. Situation (salarié, chômeur, maladie, invalidité, retraité ) : Percevez-vous une pension invalidité ou une allocation : Oui Non Possédez-vous une voiture? Oui Non

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