Frais de santé Régime Alsace/Moselle Garanties au 1 er janvier 2016 Maintien de Garanties

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1 NATURE DES ACTES REGIME DE BASE REGIME AMÉLIORE REGIME MAXIMAL REMBOURSEMENTS CARCEPT-Prévoyance (dans la limite des frais réels engagés) HOSPITALISATION MEDICALE et CHIRURGICALE Frais de séjour - Etablissement conventionné 100% du TM 100% du TM + 60% de la BR 100% du TM + 380% de la BR - Etablissement non conventionné 100% du TM 100% du TM + 60% de la BR 100% du TM + 380% de la BRR Honoraires - Etablissement conventionné, praticiens - Etablissement conventionné, praticiens non 100 % du TM 100% du TM + 80% de la BR 100% du TM + 380% de la BR 100 % du TM 100% du TM + 60% de la BR 100% du TM + 100% de la BR - Etablissement non conventionné 100 % du TM 100% du TM + 60% du TA 100% du TM + 100% du TA Actes d'anesthésie (ADA) - Etablissement conventionné, praticiens - Etablissement conventionné, praticiens non 100 % du TM 100 % du TM + 70% de la BR 100% du TM + 370% de la BR 100 % du TM 100 % du TM + 50% de la BR 100% du TM + 100% de la BR - Etablissement non conventionné 100 % du TM 100 % du TM + 50% du TA 100% du TM + 100% du TA Forfait journalier hospitalier 100 % Frais réels 100 % Frais réels 100% Frais réels Chambre particulière (hors maternité) - Etablissement conventionné 1,6 % du PMSS / jour 2 % du PMSS / jour 3,5 % du PMSS / jour - Etablissement non conventionné Néant Néant 3,5 % du PMSS / jour Frais d'accompagnant enfant moins de 16 ans - Etablissement conventionné 1 % du PMSS / jour 1 % du PMSS / jour 3,5 % du PMSS / jour - Etablissement non conventionné Néant Néant 3,5 % du PMSS / jour SEJOURS DIVERS Maisons de repos, Sanatorium, Préventorium, Centre de rééducation ou réadaptation, etc - Etablissement conventionné 100 % du TM 100% du TM + 45% de la BR 100 % FR moins le RSS - Etablissement non conventionné 100 % du TM 100 % du TM 100% du TM + 380% de la BRR TRANSPORTS Ambulances, VSL, SAMU - Secteur conventionné 100% du TM + 15% de la BR 100% du TM + 60% de la BR 100% du TM + 300% de la BR (1) - Secteur non conventionné 100 % du TM 100 % du TM 100% du TM + 300% de la BRR (1) HONORAIRES MEDICAUX ET PARA-MEDICAUX CONVENTIONNES HORS HOSPITALISATION Généralistes du 100 % du TM 100 % du TM + 70 % de la BR 100% du TM + 300% de la BR (2) 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR 100% du TM + 100% de la BR (2) Spécialistes du 100% du TM + 35,5% de la BR 100 % du TM + 70 % de la BR 100% du TM + 300% de la BR (2) 100% du TM + 15,5% de la BR 100 % du TM + 50 % de la BR 100% du TM + 100% de la BR (2) Actes d'imagerie (ADI) et d échographie du 100 % du TM 100 % du TM + 70 % de la BR 100% du TM + 400% de la BR (2) 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR 100% du TM + 100% de la BR (2) (1) avec un reste à charge minimum de 10 % des frais réels limités à 15 (2) avec un reste à charge minimum de 10 % des dépassements d honoraires Document non contractuel 1/8 Décembre 2015

2 NATURE DES ACTES HONORAIRES MEDICAUX ET PARA-MEDICAUX CONVENTIONNES HORS HOSPITALISATION Actes de chirurgie (ADC) du REGIME DE BASE REGIME AMÉLIORE REGIME MAXIMAL REMBOURSEMENTS CARCEPT-Prévoyance (dans la limite des frais réels engagés) 100% du TM + 35,5% de la BR 100 % du TM + 70 % de la BR 100% du TM + 400% de la BR (2) 100% du TM + 15,5% de la BR 100 % du TM + 50 % de la BR 100% du TM + 100% de la BR (2) Actes techniques médicaux hors imagerie (ATM) du 100% du TM + 35,5% de la BR 100 % du TM + 70 % de la BR 100% du TM + 400% de la BR (2) 100% du TM + 15,5% de la BR 100 % du TM + 50 % de la BR 100% du TM + 100% de la BR (2) Auxiliaires médicaux - Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR 100% du TM + 400% de la BR (2) - Secteur non conventionné 100 % du TM 100 % du TM 100% du TM + 400% de la BRR (2) Ostéodensitométrie pris en charge par la Sécurité sociale - Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM 100% du TM + 400% de la BR (2) - Secteur non conventionné 100 % du TM 100 % du TM 100% du TM + 400% de la BRR (2) Analyses et laboratoires - Secteur conventionné 100 % du TM 100 % du TM + 50 % de la BR 100% du TM + 400% de la BR (2) - Secteur non conventionné 100 % du TM 100 % du TM 100% du TM + 400% de la BRR (2) FRANCHISE DE 18 Pour les actes d un montant > ou égal à 120 Prise en charge Prise en charge Prise en charge FRAIS DENTAIRES (sauf actes hors nomenclature) Devis obligatoire avec accord préalable Devis obligatoire avec accord préalable Soins dentaires 100 % du TM 100% du TM + 70% de la BR 100% du TM + 400% de la BR (1) Prothèses dentaires remboursées ou non par la Sécurité sociale Plafond prothèses dentaires (hors implants) : plafond par année civile de 100 % du PMSS par bénéficiaire (4) 100% du TM + 180% de la BR 100% du TM + 215% de la BR 100% du TM + 370% de la BR (1) Implantologie 100% du TM + 180% de la BR 100% du TM + 215% de la BR 100% du TM + 370% de la BR (1) Prophylaxie bucco-dentaire remboursée par la Sécurité sociale 100% du TM + 180% de la BR 100% du TM + 215% de la BR 100% du TM + 370% de la BR (1) Implants Phase chirurgicale Néant 20 % du PMSS (1) 33 % du PMSS (1) Implants Pose définitive du pilier + couronne sur implant Orthodontie remboursée ou non par la Sécurité sociale Néant 10 % du PMSS (1) 16,5 % du PMSS (1) 100% du TM % de la BR 100% du TM % de la BR 100% du TM + 400% de la BR (1) Actes divers remboursés par la SS 100% du TM + 180% de la BR 100% du TM + 215% de la BR 100% du TM + 370% de la BR (1) (1) avec un reste à charge minimum de 10 % des frais réels limités à 15 (2) avec un reste à charge minimum de 10 % des dépassements d honoraires (3) Le professionnel doit être inscrit au registre national des étiopathes disponible sur le site internet suivant : (4) Lorsque ce plafond annuel est atteint, les prothèses dentaires remboursées par la S.S. sont prise en charge dans limites de 100%TM + 25%BR Document non contractuel 2/8 Décembre 2015

3 NATURE DES ACTES FRAIS D'OPTIQUE sauf actes hors nomenclature Lunettes Adultes REGIME DE BASE REGIME AMÉLIORE REGIME MAXIMAL REMBOURSEMENTS CARCEPT-Prévoyance (dans la limite des frais réels engagés) Devis obligatoire avec accord préalable Dans la limite de : - un forfait lunettes (monture + verres) tous les 2 ans pour les adultes, sauf en cas de changement de dioptrie - un forfait par an pour les enfants de moins de 18 ans sauf en cas de changement de dioptrie (La prise en charge du ticket modérateur n est pas limitée sauf si les plafonds réglementaires de remboursement, liés au contrat responsable, sont atteints). Monture Verres simples (A) 4,2% du PMSS verre simple et 1 verre complexe (A) 5,3% du PMSS verres complexes (A) 5,3% du PMSS verre simple et 1 verre hypercomplexe (A) 5,3% du PMSS verre complexe et 1 verre hypercomplexe (A) 5,3% du PMSS verres hypercomplexes (A) 5,3% du PMSS Lunettes Enfants Monture Verres simples (A) 4,2% du PMSS verre simple et 1 verre complexe (A) 5,3% du PMSS verres complexes (A) 5,3% du PMSS verre simple et 1 verre hypercomplexe (A) 5,3% du PMSS verre complexe et 1 verre hypercomplexe (A) 5,3% du PMSS verres hypercomplexes (A) 5,3% du PMSS Lentilles remboursées ou non par la Sécurité sociale, y compris les jetables 6 % du PMSS / an / bénéficiaire 235,20 / an / bénéficiaire 650 (1) / an / bénéficiaire Chirurgie correctrice des défauts de la vision (B) Néant 352,80 / an / bénéficiaire 750,10 (1) APPAREILLAGE Orthopédie 100% du TM + 20% de la BR 100% du TM + 160% de la BR 100% du TM + 360% de la BR (1) Prothèse médicale non dentaire 100 % du TM 100% du TM + 160% de la BR 100% du TM + 360% de la BR (1) Prothèse auditive 100 % du TM 100% du TM + 260% de la BR 100% du TM + 560% de la BR (1) PHARMACIE Frais pharmaceutiques 100% du TM 100% du TM 100% du TM MATERNITE A l exclusion de tout autre remboursement Forfait maternité par enfant né viable 5 % du PMSS 10 % du PMSS 10 % du PMSS Frais de séjour - Etablissement conventionné 100 % du TM 100 % du TM 100 % FR moins le RSS - Etablissement non conventionné 100 % du TM 100 % du TM 100% du TM % de la BRR Honoraires de chirurgien (césarienne) - Etablissement conventionné, praticiens 100 % du TM 100 % du TM 100% du TM % de la BR (2) - Etablissement conventionné, praticiens non 100 % du TM 100 % du TM 100% du TM + 100% de la BR (2) - Etablissement non conventionné 100 % du TM 100 % du TM 100% du TM + 100% du TA (2) Honoraires péridurale - Etablissement conventionné, praticiens 100 % du TM 100 % du TM 100% du TM % de la BR - Etablissement conventionné, praticiens non 100 % du TM 100 % du TM 100% du TM + 100% de la BR - Etablissement non conventionné 100 % du TM 100 % du TM 100 % du TA Chambre particulière 2 % du PMSS avec un maximum de 6 jours 2 % du PMSS avec un maximum de 6 jours 3,5 % du PMSS avec un maximum de 6 jours (1) avec un reste à charge minimum de 10 % des frais réels limités à 15 (2) avec un reste à charge minimum de 10 % des dépassements d honoraires (3) Le professionnel doit être inscrit au registre national des étiopathes disponible sur le site internet suivant : (4) Lorsque ce plafond annuel est atteint, les prothèses dentaires remboursées par la S.S. sont prise en charge dans limites de 100%TM + 25%BR (A) Verres simples : verres dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries. Verres complexes : verres simple foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs. Verres hypercomplexes : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries. (B) Le forfait prévu en cas de chirurgie des yeux met fin à la garantie optique jusqu à la fin de l exercice civil. Document non contractuel 3/8 Décembre 2015

4 NATURE DES ACTES REGIME DE BASE REGIME AMELIORÉ REGIME MAXIMAL REMBOURSEMENTS CARCEPT-Prévoyance (dans la limite des frais réels engagés CURE THERMALE A l exclusion de tout autre remboursement Forfait cure thermale acceptée par la Sécurité sociale 10 % du PMSS 10 % du PMSS 17 % du PMSS DIVERS Ostéopathie, étiopathie (3) 60 / an / bénéficiaire 32 / séance dans la limite de 5 séances / an / bénéficiaire 40 / séance dans la limite de 8 séances / an / bénéficiaire Patch anti-tabac 50 / an / bénéficiaire 50 / an / bénéficiaire 50 / an / bénéficiaire Allocation frais d obsèques (décès toutes causes, salarié en activité) Prestations ITELIS Informations sur l optique, le dentaire, l audioprothèse, la chirurgie réfractive, étude devis. PREVENTION Détartrage annuel complet sus et sous gingival (effectué en 2 séances maximum) Sevrage tabagique (sur présentation de la prescription médicale et de la facture) Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans, par audiométrie tonale avec tympanométrie SERVICES 40,2 % du PMSS 40,2 % du PMSS 40,2 % du PMSS Incluse Incluse Incluse TM TM 100 % du TM + 400% de la BR (2) TM TM 100 / an / bénéficiaire TM TM 100 % du TM + 400% de la BR (2) Garantie Assistance Vie Quotidienne Incluse Incluse Incluse (1) avec un reste à charge minimum de 10 % des frais réels limités à 15 (2) avec un reste à charge minimum de 10 % des dépassements d honoraires (3) Le professionnel doit être inscrit au registre national des étiopathes disponible sur le site internet suivant : (4) Lorsque ce plafond annuel est atteint, les prothèses dentaires remboursées par la S.S. sont prise en charge dans limites de 100%TM + 25%BR (A) Verres simples : verres dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries. Verres complexes : verres simple foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs. Verres hypercomplexes : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries. (B) Le forfait prévu en cas de chirurgie des yeux met fin à la garantie optique jusqu à la fin de l exercice civil. R.S.S. : Remboursement de la Sécurité sociale B.R. : Base de remboursement de la Sécurité sociale B.R.R. : Base de remboursement reconstituée TA : Base de remboursement du secteur non conventionné T.M. : Ticket Modérateur = Base de Remboursement - Montant remboursé par la Sécurité sociale. P.M.S.S. : Plafond mensuel de la Sécurité sociale, en vigueur au 1 er janvier de l'exercice. S.S. : Sécurité sociale C.A.S. : Contrat d accès aux soins. Contrat souscrit sur la base du volontariat par certains professionnels de santé exerçant en secteur 2 ou titulaires d un droit de dépassement permanent par lequel ils s engagent à ne pas dépasser un taux moyen de dépassement d honoraires. Pour savoir si votre médecin est adhérent au Contrat d Accès aux Soins, vous pouvez vous rendre sur le site de la Sécurité sociale rubrique «je recherche un professionnel de santé». Document non contractuel 4/8 Décembre 2015

5 COTISATIONS MENSUELLES AU 01/01/2016 REGIME DE BASE REGIME AMELIORÉ REGIME MAXIMAL Isolé 42,02 77,68 115,12 Couple 48,21 92,55 143,96 Famille 50,13 103,47 164,30 Règle de paiement - Limites Le montant des remboursements effectués ne doit pas excéder le montant des dépenses réelles, compte tenu des prestations servies par la Sécurité sociale, un autre organisme assureur ou éventuellement un tiers responsable. Loi du 13 août 2004 réforme de la Sécurité Sociale Dans le cadre de la défiscalisation, la participation forfaitaire de 1 prévue à l article 20 de la loi du 13 août 2004 n est pas prise en charge par le présent contrat. En ce qui concerne l indemnisation des actes techniques et cliniques des médecins : - Absence de prise en charge de la majoration de participation de l assuré (égale en 2009 à 40% du tarif servant de base au remboursement de la sécurité sociale) en cas de non respect du parcours de soins coordonné ou de refus de voir le médecin accéder à son dossier médical personnel. - Hors parcours de soins coordonnés (et si les garanties prévoient la prise en charge totale ou partielle de ceux-ci), les dépassements d honoraires des médecins spécialistes sont remboursés par la CARCEPT-Prévoyance sous déduction d une franchise visant à toujours laisser à la charge du patient sur cette partie des honoraires un montant monétaire minimal égal aux dépassements autorisés des praticiens du secteur 1 pour leurs actes cliniques. Cette franchise sera généralement égale à 8 euros (valeur au 1 er avril 2008). - Absence de prise en charge des franchises médicales prévues par la loi n du 19 décembre Par ailleurs, votre contrat prévoit la prise en charge de la participation de l'assuré à concurrence du ticket modérateur pour l'ensemble des actes de prévention pris en charge par la Sécurité sociale et figurant à l'article R871-2 du code la Sécurité sociale dans sa rédaction du 8 juin Document non contractuel 5/8 Décembre 2015

6 QUELQUES ELEMENTS COMPLEMENTAIRES Les bénéficiaires : Le régime concerne à titre facultatif : Les salariés adhérents du régime frais de santé CARCEPT-Prévoyance et dont le contrat de travail est suspendu en cas de congé sabbatique, congé pour création d entreprise, congé individuel de formation, congé parental d éducation ou congé pour convenance personnelle. La demande d adhésion doit être faite dans un délai de 6 mois à compter de la suspension du contrat de travail. Les salariés cadres et non cadres âgés de moins de 60 ans adhérents du régime frais de santé CARCEPT-Prévoyance et quittant GEFCO. Les ex-salariés cadres et non cadres âgés de 60 ans et plus adhérents du régime frais de santé CARCEPT-Prévoyance et quittant GEFCO. Le régime peut être étendu à titre facultatif : Au conjoint légitime ou à défaut, le partenaire lié à l assuré par un pacte civil de solidarité, ou le concubin à charge ou non, Aux enfants célibataires à charge, légitimes ou légitimés, reconnus ou adoptés, jusqu à la veille de leur 28 ème anniversaire : - S ils poursuivent des études et sont assujettis à un régime de Sécurité sociale étudiant, - S ils suivent une formation en alternance (contrat d apprentissage ou de professionnalisation) et qu ils ne bénéficient pas d une couverture frais de santé obligatoire au titre de leur activité salariée, - S ils sont inscrits à POLE EMPLOI, recherchent un emploi et perçoivent une allocation chômage au plus égale à 50 % du SMIC en vigueur. Les enfants infirmes majeurs, titulaires d un titre d invalidité défini à l article 173 du Code de la famille et de l aide sociale, considérés comme à charge au sens de la législation sociale et fiscale en vigueur. Les autres personnes à charge du salarié, reconnus comme ses ayants droit par la Sécurité sociale. Conditions de mise en service des prestations : Aucun délai de carence n est appliqué, et aucune formalité médicale n est pratiquée au moment de l affiliation ou ultérieurement. CHOIX DE LA GARANTIE : Le choix de la garantie s opère pour une durée de 3 ans. CHANGEMENT DE GARANTIE : En dérogation à la règle des 3 ans, le transfert du régime de base vers le régime amélioré ou vers le régime maximal peut s opérer au 1er jour d un mois civil, sous réserve d un délai de prévenance de six mois. Le changement de régime inverse (du régime maximal ou du régime amélioré vers le régime de base) peut, par dérogation à la règle des 3 ans, s effectuer à tout moment en cas de modification de la situation familiale (ex : naissance, mariage, divorce, concubinage, PACS, décès). Les ayants droit du salarié ayant choisi d être assurés par le régime frais médicaux de GEFCO sont obligatoirement couverts par le même niveau de garanties que celui choisi par le salarié. Document non contractuel 6/8 Décembre 2015

7 PROCEDURE ADMINISTRATIVE POUR UNE MEILLEURE MAITRISE DES DÉPENSES EN MATIERE D OPTIQUE ET DE PROTHESE DENTAIRE : Avant d engager des soins en matière d optique et de prothèse dentaire, un devis ou demande d entente préalable doit obligatoirement être adressé au Centre de Gestion KLESIA CARCEPT-Prévoyance qui doit donner son avis avant l engagement des frais. ATTENTION : EN DE NON RESPECT DE LA PROCEDURE D ENTENTE PREALABLE => NIVEAU DE GARANTIES EGAL A 50% DES GARANTIES PREVUES EN DE RESPECT DE LA PROCEDURE. COMMENT PROCÉDER? 1. Chez votre chirurgien dentiste : le praticien utilise ses propres documents ou bien vous lui remettez un devis vierge que vous aurez obtenu sur le site Ce document doit mentionner le montant de la dépense, le nombre de SPR, le numéro de la dent traitée. Ce devis ou demande d entente préalable est à transmettre au Centre de Gestion KLESIA CARCEPT-Prévoyance qui, après analyse de celui-ci, vous adressera directement un accord de prise en charge avec un avis sur le montant des honoraires pratiqués. En cas d avis défavorable, n hésitez pas à faire jouer la concurrence ou à indiquer à votre chirurgien dentiste le prix que le Centre de Gestion KLESIA CARCEPT-Prévoyance a jugé comme étant dans la norme ou raisonnable. 2. Chez votre opticien : l opticien utilise ses propres documents ou bien vous lui remettez un devis vierge que vous aurez obtenu sur le site Le devis optique doit systématiquement être adressé au Centre de Gestion KLESIA CARCEPT-Prévoyance accompagné, impérativement, de la prescription médicale. Si votre opticien accepte de pratiquer le tiers payant, le Centre de Gestion KLESIA CARCEPT-Prévoyance lui enverra directement l accord de prise en charge après «négociation» si les tarifs appliqués sont trop élevés. Si votre opticien n accepte pas la procédure de tiers payant, une entente préalable vous sera directement adressée avec indication des prix moyens du marché afin que vous puissiez faire valoir, le cas échéant auprès de votre opticien, le caractère prohibitif des prix pratiqués. Document non contractuel 7/8 Décembre 2015

8 RESEAU ITELIS Le réseau de praticiens agrées ITELIS comprend plus de partenaires sur tout le territoire. Il permet l accès à une prise en charge de qualité, à un prix négocié ainsi qu à des services spécifiques. Les services proposés, dans le cadre du présent régime frais de santé, amélioreront son efficacité. Réseaux de professionnels de santé partenaires : de nombreux avantages et un mode d emploi simple partenaires partout en France Opticiens 40% d économie moyenne sur les verres grâce à des tarifs négociés* 15% de remise minimale sur les montures et le para-optique (lunettes de soleil ) 10% de remise minimale sur les lentilles Dispense d avance de frais grâce au tiers payant Engagement sur la qualité et la traçabilité des produits Garantie casse de 2 ans gratuite sans franchise (monture et verres) Examen annuel de la vue / Réparation et ajustement des équipements Chirurgiens-dentistes Jusqu à 15% d économie sur les prothèses les plus fréquentes (couronnes, bridges) Dispense d avance de frais grâce au tiers payant pour les prothèses Jusqu à 25% d économie sur un traitement implantaire Tarif à partir de 1400 pour un acte complet d implantologie (implant, pilier, couronne) Remplacement de l implant en cas de rejet Audioprothésistes 25% d économie moyenne sur les aides auditives Dispense d avance de frais grâce au tiers payant** Garantie 2 mois «satisfait ou échangé» (sauf embouts) Contrôle annuel de l audition Prêt gracieux d une aide auditive en cas de réparation ou de remplacement Centres de chirurgie réfractive Jusqu à 30% d économie sur les techniques les plus utilisées (PKR, LASIK, FEMTO) Tarif à partir de 1400 pour les deux yeux Critères de qualité UN MODE D EMPLOI TRES SIMPLE : 1. Trouvez les coordonnées du partenaire le plus proche : Via l application en flashant le QR code ci-contre Par internet en vous rendant sur votre espace personnel : 2. Présentez au partenaire votre carte de tiers payant sur laquelle figure le logo Itelis 3. Demandez à bénéficier des avantages des réseaux d Itelis DEUX POINTS D ENTREE SUPPLEMENTAIRES A VOTRE DISPOSITION POUR JOINDRE LE CENTRE DE GESTION : Un numéro de téléphone en appel non surtaxé (coût d un appel local) : Une nouvelle adresse exclusivement réservée au personnel de GEFCO : gestiongefco@plansante.com *Economie moyenne calculée sur la base des corrections les plus fréquentes et des tarifs des verres de marque les plus vendus, tous types de verres confondus (unifocaux, mi-distance et multifocaux). Source : bases de données Itelis **Selon les garanties prévues dans le contrat Document non contractuel 8/8 Décembre 2015