LES MASTOCYTOMES CANINS

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1 CAHIER DE PATHOLOGIE N 2 LES MASTOCYTOMES CANINS Dr Sandra Jolly DVM, DScV, responsable du département de pathologie 1. Epidémiologie 2. Caractéristiques techniques 3. Diagnostic 4. Bilan d extension en cas de mastocytome cutané canin 5. Pronostic En fonction du bilan d extension En fonction du grade selon Patnaik En fonction du grade selon Kiupel, 2011 Par rapport à l index mitotique défini par le Ki67 En fonction de la qualité des marges et du grade selon Patnaik 6. Traitements Résumé réalisé à l aide notamment des résultats du groupe de consensus sur le mastocytome canin du groupe GEO, mars 2012.

2 Epidémiologie Mastocytomes canins : - tumeurs très polymorphes pouvant présenter des aspects macroscopiques et des évolutions cliniques très variables. - potentiellement malins. - Risques de récidive locale ou à distance (généralisation). Les mastocytomes représentent de 7 à 21% des tumeurs cutanées rapportées chez le chien. L âge moyen est aux alentours de 8 ans. Des cas ont été décrits chez des chiots âgés de 4 et 6 mois. Les races prédisposées sont les boxers, golden retrievers, le groupe des mastiffs et des terriers (White et al., 2011).

3 Les caractéristiques cliniques Les mastocytomes canins sont essentiellement des tumeurs cutanées primitives. Les atteintes viscérales sont le plus souvent secondaires à la généralisation d une tumeur cutanée. LOCALISATION PRÉFÉRENTIELLE - Tronc : 40 à 60% - Extrémités : 20 à 40% - Tête-cou : 10% ASPECT MACROSCOPIQUE TRÈS VARIABLE - Nodules uniques de 1-4 cm parfois alopéciques, rarement ulcérés - Nodules multiples - Empâtement, masse oedématiée - SYNDRÔME PARANÉOPLASIQUE - Ulcères gastro-intestinaux - Hémorragies - Choc anaphylactique : exceptionnel Diagnostic DIAGNOSTIC CYTOLOGIQUE La cytoponction à l aiguille fine est une méthode de diagnostic très intéressante et très performante. Les étalements sont souvent très cellulaires. Les mastocytes sont des cellules rondes caractérisées par la présence de granules métachromatiques (violacés) intracytoplasmiques. Ces granules sont moins bien colorés avec les colorations rapides type Diff Quick qu avec la coloration May Grunwald Giemsa. Les mastocytes sont des cellules un peu fragiles qui peuvent dégranuler. Ainsi, on peut observer des granulations dans le fond de frottis. Les mastocytes peuvent

4 être plus ou moins bien différenciés et présenter des atypies nucléaires faibles à élevées. On observe très souvent un contingent de granulocytes éosinophiles mêlés avec les mastocytes tumoraux. S. Jolly S. Jolly Mastocytome différencié : cellules rondes Riches en granulations métachromatiques. Accompagnées de nombreux éosinophiles. Mastocytome indifférencié : cellules très Pléomorphes, peu granuleuses. Forte anisocaryose (différence diamètre noyaux), cellules binucléées. DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE L examen de la pièce d exérèse est indispensable car il permet d établir un grading histologique et un examen des marges de la pièce opératoire (valeurs pronostiques). S. Jolly Mastoctytome de grade 1 selon Patnaik. Prolifération de mastocytes tumoraux monomorphes, bien différenciés. Invasionmassive des vaisseaux lymphatiques par des mastocytomes tumoraux.

5 Les mastocytomes cutanés sont habituellement classés suivant le grading de Patnaik. Ce grading n est réalisable que sur examen histologique de la pièce d exérèse (pas sur cytologie). Il n est pas valable pour les mastocytomes souscutanés. Un nouveau grading vient d être proposé (Kiupel et al., 2011) ; il différencie deux grades (mastocytomes de bas grade et de haut grade). NB : Les deux classifications sont fournies dans les rapports du laboratoire. Grading des mastocytomes cutanés suivant Patnaik et al. (1984). Grade Grade 1 Grade 2 Grade 3 Fréquence +-35% +-45% +-20% Aspect -Infiltration limitée au derme -Infiltration du derme et tissu sous-cutané - Infiltration du derme profond et tissu souscutané Microscopique - Cellules monomorphes, - Pléomorphisme bien différenciées cellulaire modéré - Pléomorphisme cellulaire - Absence de mitose -rares figures de mitose marquée - figures de mitose nombreuses - remaniements intratumoraux : œdème, nécrose, hémorragie

6 BILAN D EXTENSION EN CAS DE MASTOCYTOME CUTANÉ CANIN Les mastocytomes métastasent : Aux nœuds loco-régionaux (30-50% des cas) Rate (de 15 à 20% des cas dans les études) Foie (% indéterminé) Moelle osseuse (2-3 %) Poumon (0.9%).. S. Jolly S. Jolly Cytoponction ganglionnaire : présence de Mastocytes (*) et de granulocytes éosinophiles (flèches) au milieu de cellules lymphoïdes. Coupe histologique d un ganglion lymphatique largement infiltré de Mastocytes tumoraux au niveau du sinus sous-capsulaire. Le bilan d extension comprend par ordre d importance (cf schéma) : 1. Cytoponction des ganglions lymphatiques satellites 2. Echographie abdominale avec examen ganglions profonds, foie et rate. 3. Cytoponction échoguidée systématique de la rate (5 sites) et si possible du foie 4. Myélogramme 5. Radiographie pulmonaire * 6. Tomodensitométrie de la tumeur (apprécier extension avant chirurgie) * * Examen facultatif

7 Diagnostic cytologique/histologique mastocytome Cytoponction ganglion loco-régional (5 sites) Ganglion négatif Ganglion positif complet Chirurgie Analyse histologique Bilan d extension Grade 1, 2 Ki67 faible, pas d emboles grade 2 avec Ki élevé, grade 3, emboles à surveiller complet Bilan d extension En pratique : A chaque fois que l on diagnostique un mastocytome sur cytoponction ou après examen d une pièce d exérèse, il faut ponctionner systématiquement le ganglion satellite (5 cytoponctions), même si celui-ci n est pas hypertrophié. L échographie abdominale comprend un examen des ganglions profonds, de la rate et du foie, à la recherche de toute image anormale. Il faut bien savoir qu il n y a pas d image caractéristique d une infiltration tumorale mastocytaire. Une cytoponction échoguidée systématique de la rate (5 sites) sera réalisée même en cas d image normale. Le foie sera également ponctionné si possible. Classification TNM Stade Tumeur Nœud lymphatique Foie, rate, moelle osseuse 1 Unique négatif négatif 2 Unique positif négatif 3 Volumineuse, infiltrante Négatif ou positif négatif et/ou multicentrique 4 positif

8 PRONOSTIC PRONOSTIC EN FONCTION DU BILAN D EXTENSION Ganglion satellite : Il n y a pas de consensus sur poids pronostic d un ganglion satellite positif. On considère qu une infiltration ganglionnaire aggrave le pronostic, à moduler en fonction de l accessibilité chirurgicale du ganglion touché. Atteinte splénique ou hépatique : survie décrite de 1 à 3 mois maximum Atteinte médullaire : survie 1 mois. PRONOSTIC EN FONCTION DU GRADE SELON PATNAIK Taux de survie de chiens atteints de mastocytome et traités par chirurgie large, selon le grade défini par Patnaik, Etudes Nombre de Durée de Taux de survie chiens suivis suivi Grade 1 Grade 2 Grade 3 Patnaik et al mois 93% 44% 6% Abadie et al mois 100% 34% 7% Magnol et al mois 100% 65% 12% Murphy et al mois 100% 89% 36% Les mastocytomes de grade II peuvent être responsables du décès de l animal dans 17 à 56 % selon des études, soit lié à l échec du traitement chirurgical local, soit dû à des métastases. Le taux de métastase est de 5 à 22%. PRONOSTIC EN FONCTION DU GRADE SELON KIUPEL, 2011 Le grading de Patnaik est fortement contesté. Un nouveau grading dit de Kiupel a été proposé très récemment (fin 2011) par un groupe de consensus d anatomo-pathologistes américains. Il repose sur des données plus objectives. Deux grades sont définis (bas grade et haut grade).

9 Les gradings de Patnaik et de Kiupel ne sont validés que pour les mastocytomes cutanés, pas pour les sous-cutanés. Selon Kiupel et al., 2011, la médiane de survie est de moins de 4 mois pour les haut grade et plus de 2 ans pour les bas grade. Ce grading sera également utilement complété par un indice de prolifération (Ki67) pour les bas grades. PRONOSTIC PAR RAPPORT À L INDEX MITOTIQUE DÉFINI PAR LE KI67 Probabilité de survie à un an selon le grade histologique de Patnaik et la valeur de l index Ki67, d après Scase et al. Probabilité de survie Grade 1 Grade 2 Grade 3 Ki67 < 1.8% Ki67 > 1.8% *Ki67 permet d apprécier l index de prolifération de la tumeur. C est un facteur nucléaire exprimé pendant toutes les phases du cycle cellulaire (G1,S,G2 et M) qui n est pas présent dans les cellules au repos. Sa mise en évidence correspond donc à des cellules qui sont entrées en cycle en quittant la phase quiescente. Ce marquage est réalisé par le laboratoire sur demande PRONOSTIC EN FONCTION DE LA QUALITÉ DES MARGES ET DU GRADE SELON PATNAIK. Marges saines (4 mm à l examen microscopique) Grade 2 Récidive locale: 5 à 11% à distance 11-22% Marges contaminés Récidive : 5-23% A distance 27 à 39% Deux fois plus de risque de récidive mais pas systématique

10 TRAITEMENT ARBRE DÉCISIONNEL THÉRAPEUTIQUE Traitements adjuvants après analyse histologique d un mastocytome enlevé chirurgicalement. Grade 1 Grade 2 avec Ki 67 <1.8 Grade 2 avec Ki 67 >1.8 Grade 3 Marges saines Marges infiltrées Marges saines Marges infiltrées Marges saines Marges infiltrées aucun Chirurgie 2 aucun Chirurgie 2 Chimiothérapie Chirurgie 2 Et/ou radiothérapie Et/ou radiothérapie Et/ou radiothérapie chimiothérapie NB : Il peut être très utile de marquer les marges à l aide de fils chirurgicaux d une part pour orienter le prélèvement et d autre part pour indiquer au pathologiste les zones à risque où on doute de la qualité des marges. TRAITEMENTS CHIRURGICAUX Marges de résection chirurgicale Grade 1 Grade 2 Grade 3 Marges de 1 cm latéralement inclusion en profondeur d un plan de fascia sain. Marges de 2 cm latéralement inclusion en profondeur d un plan de fascia sain. Le plus large possible (3 cm latéralement si possible) Définition des marges microscopiques Marges histologiques Marges <1 mm Marges contaminés Marges entre 1 à 10 mm Marges intermédiaires Marges >10 mm Marges saines

11 Chimiothérapie On conseille une chimiothérapie en cas de mastocytome de grade 3 bilan d extension positif mastocytome de grade 2 avec un Ki67 >1.8 mastocytomes multiples ou inopérables

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