TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DE LA CIVD OBSTETRICALE ( produits sanguins labiles et médicaments dérivés du sang )

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1 TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DE LA CIVD OBSTETRICALE ( produits sanguins labiles et médicaments dérivés du sang ) VALERIE ALOPH DESC DE REANIMATION (juin 2007 ) BORDEAUX

2 Modifications de l hémostase pendant la grossesse Etat d hypercoagulabilité : Augmentation du taux de facteurs de la coagulation procoagulants (facteurs VII,X,II ) Diminution de l activité fibrinolytique et du taux des inhibiteurs physiologiques de la coagulation C.BOYER NEUMANN et col :EMC HEMATOLOGIE 2 (2005)

3 Rappels sur la CIVD obstétricale Etiologies : Hématome rétroplacentaire Mort fœtale in utero Embolie amniotique Rétention placentaire Infections Mole hydatiforme Préeclampsie et hellp-syndrome

4 Utilisation de produits sanguins labiles

5 Utilisation des produits sanguins labiles Utilisation basée sur «Les Recommendations pour la pratique clinique» HAS 2004 F.Goffinet J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004;33 (nov 2004)

6 «Les Recommendations pour la pratique clinique» HAS 2004 Principes de base : Nécessité de voir un anesthésiste en prénatale Modalités d approvisionnement et d acheminement des produits sanguins <30 min Toute femme enceinte doit avoir :2 déter du groupe sanguin ABO RH1 et du phenotype RH et KELL valides +RAI <1 mois

7 Transfusion de produits sanguins : Transfusions de culots globulaires : Définitions de l urgence commune aux établissements et à l EFS : Urgence vitale immédiate :-pas de groupe ou de rai disponible -O négatif sans hémolysine - distribution sans delai Urgence vitale :nécessité de groupe conforme et distribution inférieur à 30 min Urgence relative :nécessité de groupe et rai conformes avec délai de distribution de 2-3h

8 Transfusion de culots globulaires : L objectif est de maintenir l hémoglobine entre 7-10 g/l tant la CIVD persiste Risque d alloimmunisation érythrocytaire Donc apports au maximum de culots compatibilisés et CMV négatif

9 Transfusion de produits sanguins : Transfusions de plasma frais congelé : Objectif :maintenir un taux de facteurs de la coagulation > 30 % ml/kg Ne doit pas se substituer à la stratégie d hémostase (mécanique,chirurgicale ou radiologique )

10 Transfusion de produits sanguins : Apports de concentrés plaquettaires : Si thrombopénie inférieure à 50000/L si hémorragie active au cours d une césarienne ou < si accouchement par voie basse

11 Place du fibrinogene : Si fibrinémie <1g/L :l apport est utile pour former un caillot normal Besoins de 2 à 4 g selon la formule : Taux circulant à obtenir (g/l ) - taux avant traitement (g/l) x poids du malade

12 UTILISATION DE MEDICAMENTS DERIVES DU SANG

13 Place du facteur VII activé Facteur vitamine k dépendant synthétisé par le foie : NOVOSEVEN Permet de favoriser la coagulation :puissant prothrombotique Formation localisée de thrombine Injection intraveineuse Indication initiale pour les hémophilies A et B avec anticorps contre le facteur VIII

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16 Place du facteur VII activé: Facteurs limitants : Son cout Pas d étude sur la mortalité Effets secondaires :1 à 2% risques d évenements thrombotiques Dysfonction rénale Bradycardie TVP Hypotension

17 Place du facteur VII activé Seul essai randomisé :»Effect of recombinant activated facteur VII on preioprerative blood loss inpatients undergoing retropubic prostatectomy»:lancet 2003;361:201-5 Dose de 40 ug/j

18 Place du facteur VII activé Peu d études sur la CIVD en obstétrique : Y.LYM in International J. of Gynecology and Obstetrics (2004)87, :»Recombinant factor VIIa after amniotic fluid embolism and disseminated intravascular coagulopathy Patiente de 26 ans primipare :embolie de liquide amniotique suivi d une CIVD avec hémorragie Dose recue de facteur VII = 90 ug/kg Amélioration de l hémostase en 30 min

19 Conclusion : Traitement symptomatique classique Mortalité maternofoetale en jeu Ne doit pas se substituer au traitement spécifique Risque d alloimmunisation Place du facteur VIIa à étudier :pour l instant reste en dernier recours