Définition d un plan de mesure reproductible de l antéversion acétabulaire en tomodensitométrie

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1 : Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 05 article original ostéo-articulaire Définition d un plan de mesure reproductible de S Aubry (1), A Marinescu (1), O Forterre (2), M Runge (1) et P Garbuio (2) Abstract Definition of a reproducible method for acetabular anteversion measurement at CT : Purpose. To demonstrate the variability of acetabular anteversion angle measurement at CT and suggest a new and reproducible method of measurement. Material and methods. Sawbone pelvis based study: We first realized a series of helical CT of the pelvis, with gradual increase in tilt angle, and measured acetabular anteversion angles on axial sections, then on sections parallel to the superior S1 endplate. Then, we made a series of radial sections centered at the acetabulum, and the anteversion angle was measured on each section. Finally, a test series of five in vivo pelvis was performed to evaluate the feasability of our method. Results. The acetabular anteversion angle varies with pelvis tilt, whereas measurements obtained from sections parallel to the S1 endplate are constant. Conclusion. Acetabular anteversion angle should be measured from sections parallel to the S1 endplate, in order to minimize errors during total hip arthroplasties. Key words: Computed tomography. Acetabulum anteversion. Hip. Prostheses. Measure. Résumé Objectifs. Montrer la variabilité de la mesure de l angle d antéversion acétabulaire en tomodensitométrie, et proposer un nouveau plan de mesure reproductible. Matériel et méthodes. Étude sur sawbone de bassin. Nous avons d abord réalisé une série de scanners spiralés multicoupes d un fantôme de bassin, incliné de façon croissante sur la table du scanner, et mesuré les angles d antéversion cotyloïdien sur coupe axiale, puis sur reconstruction MPR dans le plan du plateau vertébral supérieur de S1. Nous avons ensuite réalisé sur un scanner spiralé une série de coupes radiales autour du centre cotyloïdien, et mesuré sur chaque coupe l angle d antéversion cotyloïdien. Pour finir, une série test sur cinq bassins réels illustre la faisabilité de notre technique. Résultats. L angle d antéversion cotyloïdien mesuré en coupes axiales varie proportionnellement en fonction de la flexion du bassin, alors que la mesure réalisée sur une coupe orientée selon le plateau vertébral supérieur de S1 est constante. Conclusion. L angle d antéversion du cotyle devrait désormais être mesuré sur une coupe orientée selon le plateau vertébral supérieur de S1, pour permettre de s affranchir d un biais bien gênant concernant l orientation acétabulaire des arthroplasties totales de hanches. Mots-clés : Tomodensitométrie. Antéversion acétabulaire. Cotyle. Prothèse. Mesure. (1) Service de neuroradiologie et radiologie ostéoarticulaire, (2) Service de Chirurgie orthopédique, traumatologique et plastique, Hôpital J. Minjoz, CHU de Besançon. Correspondance : S Aubry, 4 rue Goya, Besançon. seb.aubry@libertysurf.fr La détermination précise et reproductible de l angle d antéversion acétabulaire est primordiale : de cette mesure dépend la bonne orientation de l implant cotyloïdien dans l arthroplastie totale de hanche, afin de diminuer le risque de luxation. La variabilité de cette mesure en radiographie standard a déjà été étudiée (1), mais aucun travail n a testé avec précision la variabilité de la technique de référence actuelle qui est la mesure de l antéversion acétabulaire sur une coupe axiale tomodensitométrique passant par le centre de la tête fémorale. Nous avons d abord réalisé une série de scanners spiralés d un fantôme de bassin, incliné de façon croissante sur la table du scanner, et mesuré les angles d antéversion cotyloïdien sur coupes axiales, puis sur reconstruction MPR dans le plan du plateau vertébral supérieur de S1. Cette première étape a pour but de montrer la variabilité de la mesure de l angle d antéversion en coupes axiales simples en fonction des mouvements de flexionextension du bassin, et de vérifier la constance et la reproductibilité de cette même mesure réalisée dans un plan orienté selon le plateau vertébral supérieur de S1. La deuxième partie consiste en la réalisation de coupes radiales centrées autour du fond cotyloïdien, afin de déterminer plus précisément, en réalisant une droite de régression, quelle est la relation entre la flexion du bassin et l antéversion cotyloïdienne. Enfin, cette technique a été appliquée chez cinq patients ayant bénéficié d un scanner du bassin, avec pour chaque cas, la mesure de l antéversion acétabulaire en coupes axiales puis la nouvelle mesure dans un plan parallèle au plateau vertébral supérieur de S1. Matériel et méthode L angle d antéversion acétabulaire est habituellement mesuré sur une coupe tomodensitométrique axiale passant par le centre de la tête fémorale. La ligne passant par le point externe du bord antérieur et le point externe du bord postérieur du cotyle définit le plan d ouverture du cotyle. Le plan sagittal médian du bassin est formé par la ligne passant par la symphyse pubienne et la crête sacrale médiane. L angle d antéversion est formé par l intersection entre le plan d ouverture et le plan sagittal du bassin. L antéversion normale selon cette méthode est en moyenne de 22,5 +/ 3 (2) (fig. 1). Pour mémoire, et éviter toute confusion, nous rappelons la définition des mouvements du bassin (fig. 2) : les mouvements de flexion-extension du bassin correspondent à la rotation du bassin autour de l axe passant par les centres cotyloïdiens. L ensemble des acquisitions tomodensitométriques a été réalisé par un scanner Siemens Volumezoom, sur un même

2 400 Définition d un plan de mesure reproductible de S Aubry et al. Fig. 1 : Fig. 1: Reconstruction MPR en coupe axiale : Mesure de l angle d antéversion cotyloïdien. L antéversion cotyloïdienne droite est de 17,53 (90 72,47 = 17,53), et l antéversion cotyloïdienne gauche est de 13,51. Axial CT slice: Acetabular anteversion angle. Right acetabular anteversion: ( =17.53); Left acetabular anteversion: Fig. 2 : Fig. 2: Définition des mouvements du bassin, représentés sur le fantôme de bassin utilisé pour l étude. Displacement of the pelvis, represented on the sawbone pelvis used for the study. Angle d antéversion cotyloïdien Angle de flexion du bassin 36 Série 5 Série 6 ab Fig. 3 : a b Fig. 3: a b Topogramme : Reconstruction MPR en coupes radiales centrées sur le fond cotyloïdien. Variations de l angle d antéversion cotyloïdien en fonction de la flexion du bassin. Scout view: Radial MPR reformatted slices through the medial acetabular wall. Variations of acetabular anteversion angle in relation to pelvic flexion.

3 S Aubry et al. Définition d un plan de mesure reproductible de 401 ab c Fig. 4 : a Orientation du plan de reconstruction MPR parallèlement au plateau vertébral supérieur de S1. b Repérage de la coupe passant par le fond cotyloïdien. c Coupe en reconstruction MPR dans le plan parallèle au plateau vertébral supérieur de S1, passant par le centre cotyloïdien. Cas du patient 3. Notez que la mesure sur cette coupe peut être réalisée directement par rapport au plan sagittal du patient, défini par le pubis et les épines sacrées. Fig. 4: a Tilt of CT scan MPR plane parallel to the superior endplate of S1. b Plane of MPR reconstruction through the medial acetabular wall. c MPR reformatted scan parallel to the superior endplate of S1, through the medial acetabular wall. Case 3. Note that on such a slice, measurements can be directly obtained along the sagittal plane, defined by the pubis and sacral spines. Tableau I Mesure de l angle d antéversion cotyloïdien en fonction des mouvements de flexionextension du bassin. Série 1 : Angle d antéversion cotyloïdien droit sur reconstructions MPR axiales. Série 2 : Angle d antéversion cotyloïdien gauche sur reconstructions MPR axiales. Série 3 : Angle d antéversion cotyloïdien droit sur reconstructions MPR parallèles au plateau vertébral supérieur de S1. Série 4 : Angle d antéversion cotyloïdien gauche sur reconstructions MPR parallèles au plateau vertébral supérieur de S1. Table I Acetabular anteversion angle measured from variable flexion-extension pelvic tilt. First series: Right acetabular anteversion angle on simple CT axial MPR reconstructions. Second series: Left acetabular anteversion angle on simple CT axial MPR reconstructions. Third series: Right acetabular anteversion angle on MPR reconstructions parallel to superior endplate of S1. Fourth series: Left acetabular anteversion angle on MPR reconstructions parallel to superior endplate of S1. Angle de flexion du bassin Série 1 Série 2 Série 3 Série sawbone de bassin pour les deux premières études, avec les paramètres d acquisition suivants : coupes de 1,5 mm d épaisseur tous les 1 mm, temps de rotation = 1s, avance par rotation = 5 mm, mas = 150, kv = 140. Lors de la première étude, nous avons mesuré l angle d antéversion du cotyle sur coupes axiales simples, puis sur reconstructions MPR orientées dans le plan du plateau vertébral supérieur de S1, pour des inclinaisons progressivement croissantes du sawbone. L ensemble des mesures a été effectué pas un seul opérateur. L angle de flexion du bassin est mesuré à la console sur une reconstruction sagittale, entre le plan horizontal de la table du scanner et le support en plexiglas du bassin. Les mesures effectuées vont de 27 d extension à 37 de flexion, avec un pas d inclinaison qui n est pas constant, cela n étant, en effet, pas nécessaire puisque l on simule différentes positions de flexion aléatoires d un patient. Les angles négatifs correspondent à l extension du bassin.

4 402 Définition d un plan de mesure reproductible de Tableau II Mesure de l angle d antéversion cotyloïdien sur reconstructions MPR radiales centrées sur le fond cotyloïdien, équivalent à des flexions différentes. Série 5 : Angle d antéversion cotyloïdien droit. Série 6 : Angle d antéversion cotyloïdien gauche. Table II Acetabular anteversion angle measured from radial scans reconstructed through the medial acetabular margin, equivalent to different degrees of flexion. Fifth series: Right acetabular anteversion angle. Sixth series: Left acetabular anteversion angle. Angle de flexion Série 5 Série 6 du bassin La deuxième étude consiste en une série reconstruite en coupes radiales centrées autour de l arrière fond cotyloïdien repéré sur une coupe sagittale paramédiane (fig. 3a). L angle 0 de flexion a été fixé pour la coupe parallèle à l axe du plateau vertébral supérieur de S1. Les coupes sont réalisées avec un pas constant, tous les 2, allant d une extension de 34, à une flexion de 40. Les angles d antéversion cotyloïdiens droit et gauche ont été mesurés pour les différentes flexions de bassin. Pour finir, une série test sur cinq bassins réels illustre notre technique in vivo, avec pour chaque cas, la mesure de l antéversion acétabulaire en coupes axiales puis la nouvelle mesure dans le plan parallèle au plateau vertébral supérieur de S1 (fig. 4). S Aubry et al. Résultats L ensemble des résultats de la première expérience est présenté dans le tableau I, et sous forme de graphique (fig. 5). Par convention, sur tous les graphiques, les séries correspondant au coté droit ont été représentées en vert, et les séries gauches le seront en rouge. Les résultats de la deuxième expérience sont notés dans le tableau II, et représentés sous forme graphique (fig. 3b). Nous avons réalisé un graphique synthétisant l ensemble des résultats des deux premières expériences (fig. 6). Une droite de régression peut-être réalisée en exprimant l angle d antéversion cotyloïdien (y) en fonction de l angle de flexion du bassin (x). Pour le cotyle droit, (série 5), y = 0,4735 x + 39,578. Pour le cotyle gauche (série 6), y = 0, ,484. Les résultats de la série test sur bassins réels sont exprimés dans le tableau III. Discussion La première étude permet de faire deux constatations : la mesure de l angle d antéversion en coupes axiales est variable avec les mouvements de flexion extension : plus le bassin est en flexion, plus l angle d antéversion diminue. la nouvelle méthode mesurant l angle d antéversion en coupes axiales parallèles au plateau vertébral supérieur de S1 donne des résultats globalement stables pour des angles de flexion du bassin différents. L erreur de 1 parfois retrouvée est une erreur de mesure. La deuxième étude confirme que la flexion du bassin diminue l angle d antéversion. Il existe rapport d environ 2/1 (fig. 6) entre l inclinaison pelvienne et l antéversion acétabulaire. Ces résultats sont comparables à ceux de Anda (3), et concordants avec les récents travaux de Zilber (4). La mobilité pelvienne présente des variations inter individuelles et intra individuelles. Legaye (5) et Marnay (6) ont déterminé une variabilité interindividuelle de version de 12. Notre expérience ne traite que de la variabilité intra individuelle. Selon Ala Eddine (7), une extension du pelvis se produit lors du passage de la position couchée à la position debout : Une série sur 24 patients a montré

5 S Aubry et al. Définition d un plan de mesure reproductible de 403 Angle d antéversion cotyloïdien Fig. 5 : Fig. 5: Angle d antéversion cotyloïdien Fig. 6 : Fig. 6: Angle de flexion du bassin Série 1 Série 2 Série 3 Série 4 Mesure de l angle d antéversion du bassin en fonction de l angle de flexion du bassin. Measurement of the acetabular anteversion angle with several degrees of flexion Séries 3 et 4 : Mesures dans le plan parralèle au plateau vertébral sup. de S1 Série 5 Série 6 Série 1 10 Série 2 Linéaire (Série 5) Linéaire (Série 6) Série 5 : y = -0,4735x + 39,578 Angle de flexion du bassin Série 6 : y = -0,4946x + 35,484 Synthèse : Mesure de l angle d antéversion cotyloïdien en fonction de l angle de flexion du bassin. Summary: Measurement of the acetabular anteversion angle with variable degree of pelvic tilt. Tableau III Mesures de l angle d antéversion acétabulaire sur cinq bassins réels. Série 7 : Angle d antéversion acétabulaire droit sur coupe axiale simple. Série 8 : Angle d antéversion acétabulaire gauche sur coupe axiale simple. Série 9 : Angle d antéversion acétabulaire droit sur coupe parallèle au plateau vertébral supérieur de S1. Série 10 : Angle d antéversion acétabulaire gauche sur coupe parallèle au plateau vertébral supérieur de S1. Table III Acetabular anteversion measured on five in vivo pelvis. Seventh series: Right acetabular anteversion angle on simple CT axial slices. Eighth series: Left acetabular anteversion angle on simple CT axial slices. Nineth series: Right acetabular anteversion angle on slices parallel to the superior endplate of S1. Tenth series: Left acetabular anteversion angle on slices parallel to the superior endplate of S1. Série 7 Série 8 degrés) Série 9 Série 10 Patient 1 17,53 13,51 29,82 29,61 Patient 2 32,89 35,24 40,89 45,68 Patient 3 23,3Û 14,33 39,31 41,22 Patient 4 25,07 19,68 44,19 39,68 Patient 5 16,93 7,21 37,49 31,33 que 22 patients effectuaient une extension pelvienne allant de 2 à 18. Seuls 2 patients fléchissaient leur bassin de 3. Lazennec (8), sur une étude de la pente sacrée de 108 patients, retrouve une extension pelvienne de 18 en moyenne lors du passage de la position debout à la position assise. Nous pouvons donc considérer qu il existe des positions extrêmes d inclinaison du bassin : La position couchée pour laquelle le bassin est le plus en flexion, et la position assise où le bassin est le plus en extension. En tenant compte des deux références citées ci-dessus (7) et (8), l amplitude maximale de la flexion du bassin pourrait donc atteindre 36, ce qui correspondrait, dans notre étude (fig. 6) à une différence d environ 18 dans la mesure de l angle d antéversion acétabulaire : Cette variabilité intra individuelle, comparée à l angle lui-même, implique de réaliser la mesure en utilisant un repère fixe propre au patient. Il en est de même en chirurgie orthopédique lors d une arthroplastie totale de hanche : Le chirurgien se base sur l antéversion acétabulaire mesurée sur une coupe axiale d un patient couché lors du scanner pour orienter l implant prothétique. Or, le patient étant en décubitus latéral sur la table d opération, la flexion du bassin est différente, et l antéversion acétabulaire mesurée l est aussi. Seule une mesure utilisant un repère propre au patient, comme le plan du plateau vertébral supérieur de S1, permettra de s affranchir de ce biais. Dechambre et Teinturier (1), comprenant déjà en 1967 l incidence de l inclinaison du sacrum sur la version cotyloïdienne, proposèrent une technique radiographique utilisant un repère fixe, à savoir l horizontalité du plateau sacré. Le patient est assis sur le plan d examen, jambes pendantes et fémurs horizontaux, l horizontalité du plateau sacré étant obtenue en plaçant les mains du malade en arrière du bassin. Une étude sur 36 patients leur permet de fixer une antéversion moyenne de 29. Chez ces mêmes patients, l antéversion moyenne en position debout est alors de 15, soit une différence de 14. Mais ces travaux, peut-être jugés hâtivement désuets, n ont jamais été transposés en tomodensitométrie ; c est pourquoi nous avons réalisé les mesures d antéversion cotyloïdenne sur des coupes parallèles au plan du plateau vertébral supérieur de S1 : cette méthode permet de supprimer la variabilité intra individuelle de l ancienne

6 404 Définition d un plan de mesure reproductible de S Aubry et al. méthode, liée aux mouvements de flexionextension du bassin. La série test montre la faisabilité pratique de notre méthode. Tous les patients voient logiquement leur antéversion augmenter avec la nouvelle méthode, mais dans des proportions totalement différentes. On peut écrire l équation : Nouvelle antéversion = Ancienne antéversion +, où représente l erreur intra individuelle liée à la flexion pelvienne en position couchée de chaque patient. L antéversion moyenne est de,5 selon la méthode classique, et de 37,9 selon la nouvelle méthode. La réalisation ultérieure de plus grandes séries est encore nécessaire afin d abord d évaluer les variations des mesures angulaires inter et intra observateur, puis de définir les nouvelles valeurs normales de l antéversion cotyloïdienne, qui pourraient de plus avoir une variabilité inter individuelle moindre que celles de l ancienne méthode, en s affranchissant d une erreur intra individuelle importante. Conclusion La mesure de l angle d antéversion du cotyle en réalisant une coupe axiale simple présente une variabilité intra individuelle majeure en fonction de la flexion du bassin, de l orthostatisme au décubitus, ou sur la table d opération. Cette même mesure réalisée sur une coupe orientée selon le plateau vertébral supérieur de S1 est fixe, reproductible pour un patient, et permet donc de s affranchir d un biais bien gênant concernant l orientation acétabulaire des arthroplasties totales de hanches. Références 1. Teinturier P, Dechambre H, Vanneuville G. Étude radiologique du versant postérieur du cotyle. Rev Chir Orthop 1967; 3: Frot B, Duparc J. Mesure radiologique de l antéversion, de l inclinaison et de la profondeur du cotyle. J Radiol Electrol 1973;54: Anda S, Svenningsen S, Dale LG et al. The acetabular sector angle of adult hip determined by computed tomography. Acta Radiol Diagn 1986;27: Zilber S, Lazennec JY, Gorin M et al. Variations of caudal, central and cranial acetabular anteversion according to the tilt of the pelvis. Surg Radiol Anat 04; Legaye J, Hecquet J, Marty C, et al. Équilibre sagittal du rachis. Relations entre bassin et courbures rachidiennes sagittales en position debout. Rachis 1993;5: Marnay T. Équilibre du rachis et du bassin. Cahiers d enseignements de la SOFCOT. 1988;31: Eddine TA, Migaud H, Chantelot C, et al. Variations of pelvic anteversion in the lying and standing positions: Analysis of 24 control subjects and implications for CT measurement of position of a prosthetic cup. Surg Radiol Anat 01;23: Lazennec JY. La position sagittale de la charnière lombo-sacrée : Influence sur l orientation du cotyle et des implants acétabulaires. Rev Chir Orthop 00;86: 114.

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