Autorisation du soignant

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1 Nous sommes à votre service sans frais au LE PRÉSENT DOCUMENT EST IMPORTANT. VEUILLEZ LE LIRE ATTENTIVEMENT. Autorisation du soignant Page 1 de 4 Vous trouverez ci-joint un document de trois pages concernant les renseignements personnels et médicaux pertinents à fournir (le «document médical»). Assurez-vous de remplir les trois pages. Le demandeur doit lire ce document entièrement et l accepter. En le signant, vous admettez l avoir lu et compris. Vous reconnaissez également officiellement les affirmations suivantes : 1. Le demandeur réside au Canada. 2. Les renseignements fournis dans la présente demande et le document médical joint sont exacts et complets. Les documents ont été signés par le demandeur. 3. Le document médical n est pas utilisé pour solliciter ou obtenir de la marihuana séchée pour un tiers. 4. Le demandeur accepte et comprend que la marihuana séchée est STRICTEMENT réservée à son usage personnel. 5. Le demandeur comprend et reconnaît que l utilisation de la marihuana à des fins médicales n est pas encore approuvée en tant que médicament pharmaceutique au Canada. 6. Aphria peut utiliser les renseignements personnels sur la santé (p. ex., une ou des affections, la sélection d un produit) de façon anonyme et globale à des fins de recherche ou d enseignement médical. 7. Les demandeurs peuvent être sollicités en vue de participer bénévolement à des sondages. 8. Le médecin du demandeur a rempli et signé la page 3 du document médical. 9. Le demandeur consent à ce que le professionnel des soins de santé mentionné dans le document médical divulgue les renseignements personnels sur la santé nécessaires à Aphria pour qu elle puisse se conformer à la réglementation de Santé Canada et aux exigences du Règlement sur la marihuana à des fins médicales (RMFM). 10. Une copie du présent consentement et de la demande d inscription peut être fournie au professionnel des soins de santé indiqué dans le document médical. Afin de pouvoir vendre de la marihuana à des fins médicales, l Aphria est également tenue de recevoir le document médical original du demandeur ou l un des documents originaux suivants : licence de production à des fins personnelles (LPFP) ou licence de production à titre de personne désignée (LPPD). Aphria doit recevoir l un des documents susmentionnés pour traiter et terminer l inscription du patient. Le demandeur reconnaît et accepte spécifiquement qu il utilise tous les produits de marihuana fournis à des fins médicales par Aphria à ses propres risques. Il dégage par la présente Aphria et ses entités de toute action en justice, réclamation, plainte, demande de dommagesintérêts, demande liée à des pertes personnelles ou à des blessures découlant directement ou indirectement de l utilisation de la marihuana fournie à des fins médicales par Aphria. obtenue à partir d Aphria. Nom du demandeur: Nom du représentant: Témoin Signature du demandeur

2 Renseignements sur le patient Nous sommes à votre service sans frais au Page 2 de 4 Homme Femme Date de naissance (JJ/MM/AAAA) Coordonnées Résidence principale (il ne peut s agir d une case postale et l adresse doit être au Canada) Nom de l entreprise (si vous n êtes pas un particulier) cellulaire Type de résidence Privée Foyer de soins infirmiers Refuge/foyer Groupe/autre Adresse postale et d expédition Identique aux renseignements ci-dessus Oui Non Vous avez des questions ou des préoccupations? Appelez sans frais le

3 Nous sommes à votre service sans frais au Professionnel des soins de santé (cette section est réservée à votre médecin) Page 3 de 4 Profession Adresse professionnelle complète Lieu de consultation licence (Ordre des médecins et chirurgiens de l Ontario, CPSBC, CMQ) UN TAMPON OU UNE ÉTIQUETTE EST ACCEPTABLE Code d aiguillage (s il y a lieu) Poste s dans lesquelles vous êtes autorisé à exercer Commande de marihuana (cannabis) à des fins médicales Grammes/jour (max. 150 g/mois) Durée en jours (max. 365 jours) Toutes les commandes doivent être passées par tranche de 10 g. IMPORTANT : Une ordonnance de votre part peut remplacer cette page. J atteste par la présente que les renseignements ci-dessus sont exacts et complets. Je comprends qu Aphria les utilisera afin de se conformer à la réglementation établie par Santé Canada et au Règlement sur la marihuana à des fins médicales. Je consens à leur utilisation, ainsi qu à la divulgation de l information contenue dans le présent document. Signature du professionnel des soins de santé Vous avez des questions ou des préoccupations? Appelez sans frais le

4 Soignants responsables du demandeur Nous sommes à votre service sans frais au Page 4 de 4 téléphone Je suis le soignant responsable de : Nom complet du demandeur Signature du soignant téléphone Je suis le soignant responsable de : Nom complet du demandeur Signature du deuxième soignant (gestionnaire de l établissement) Coordonnées du soignant Identiques aux renseignements de la page 2 Oui Non Nom de l entreprise (si ce n est pas confidentiel) Liste de vérification des documents: Le présent document est complet. Votre médecin a signé la page 3 ou vous a remis une ordonnance. Envoyer tous les documents originaux à: APHRIA INC., C.P , rue Érié Sud, Leamington (Ontario) N8H 3C4 Signature du demandeur

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