AVANCÉES DE LA RECHERCHE Dystrophies musculaires de Duchenne et de Becker

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1 Dystrophies musculaires de Duchenne et de Becker JUIN 2008

2 Sommaire Faits marquants de la recherche...4 Mieux traiter la dystrophie musculaire de Duchenne par le saut d'exon...4 Succès d'un essai de tolérance du PRO051 (Prosensa) chez 4 garçons DMD...4 Démarrage d'un essai anglais (Pr. Muntoni) de phase I avec des morpholinos...5 Le point sur les avancées du saut d'exon par AAV-U7...5 Mieux traiter les dystrophies musculaire de Duchenne et de Becker par le PTC Succès d'un essai de phase II et lancement d'un essai international de phase IIb.7 Participer à l'essai PTC124 en pratique...8 Mieux traiter les dystrophies musculaires de Duchenne et de Becker par thérapie génique...9 Le point sur deux essais de thérapie génique...9 Mieux traiter les dystrophies musculaires de Duchenne et de Becker par thérapie cellulaire...10 Succès d'un essai Italien de tolérance d'une autogreffe de cellules souches musculaires adultes CD La greffe de mésangioblastes améliore la fonction musculaire chez les chiens GRMD...11 Suspension de l'essai québécois de phase II d'autogreffe de myoblastes...11 Mieux traiter les dystrophies musculaires de Duchenne et de Becker par les médicaments...11 Le périndopril permet aux enfants atteints de DMD de vivre plus longtemps...12 Idébénone et DMD : le point sur les résultats de l'essai Santhera...12 Résultats en demi teinte du premier essai clinique de phase I avec un inhibiteur de la myostatine dans plusieurs formes de dystrophie musculaire...13 Autres publications...13 Mieux connaître pour mieux soigner les dystrophies musculaires de Duchenne et de Becker...13 Myoglobinurie et corticothérapie au long cours dans la myopathie de Duchenne : une complication rare à connaître...13 Sous-estimation des difficultés psychologiques et cognitives dans la myopathie de Becker : à propos d une enquête australienne...14 Risque cardiaque chez les femmes transmettrices de dystrophinopathie : pas si grave que cela?...14 Mieux diagnostiquer la dystrophie musculaire de Duchenne...15 Dépistage néonatal et maladie de Duchenne : il est urgent d attendre...15 Mieux soigner la dystrophie musculaire de Duchenne...15 Résultats décevants de l'étude pilote avec de l'oxatomide...15 La place des corticoïdes dans l arsenal thérapeutique de la myopathie de Duchenne : une nouvelle revue Cochrane fait le point...16 Confirmation des effets bénéfiques à long terme du Déflazacort dans un groupe de jeunes patients canadiens...16 * * * AFM>Myoinfo AV08_DBMD.doc

3 La dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) et la dystrophie musculaire de Becker (DMB) sont dues à des altérations du gène DYS qui code une protéine des fibres musculaires, la dystrophine. L'anomalie moléculaire du gène DYS aboutit à un déficit total (DMD) ou partiel (DMB) en dystrophine ou à une dystrophine de taille anormale (DMB) motoneurone AFM - M. Gilles fibre musculaire dystrophine La dystrophine est localisée sous la membrane cellulaire (sarcolemme) de la fibre musculaire. Elle est associée à un complexe de protéines (DAG : glycoprotéines associées à la dystrophine) qui relient à travers la membrane cellulaire, l'intérieur de la fibre musculaire (cytosquelette) à l'extérieur (matrice extracellulaire). L absence de dystrophine déstabilise cette interaction et par conséquent fragilise la membrane de la fibre musculaire. La membrane musculaire fragilisée ne résisterait plus aux contraintes imposées lors de la contraction, et la fibre musculaire serait détruite, libérant des enzymes musculaires (CPK) dans le sang. AFM - M. Gilles La dystrophie musculaire de Duchenne est la plus répandue des myopathies de l'enfant : elle concerne 1 garçon sur à la naissance. C est une maladie qui touche l'ensemble des muscles de l'organisme (muscles squelettiques, muscle cardiaque et muscles lisses). La dystrophie musculaire de Becker est dix fois moins fréquente que la dystrophie musculaire de Duchenne. Ses manifestations sont moins marquées et moins évolutives que celles de la dystrophie musculaire de Duchenne. AV08_DBMD.doc Myoinfo>AFM

4 Faits marquants de la recherche MIEUX TRAITER LA DYSTROPHIE MUSCULAIRE DE DUCHENNE PAR LE SAUT D'EXON X Pas de dystrophine La DMD résulte de mutations dans le gène de la dystrophine. Dans 65% des cas, il s agit de délétions d un ou plusieurs exons provoquant un décalage du cadre de lecture : la dystrophine n est pas synthétisée saut de l'exon 51 provoqué par les oligonucléotides anti-sens ciblés Dystrophine raccourcie mais fonctionnelle (quasi-dystrophine) Le saut d exon a pour objectif de rattraper un cadre de lecture fonctionnel en éliminant un ou plusieurs exons de l ARN muté. Certes, la dystrophine produite est plus courte (quasi-dystrophine), mais elle est fonctionnelle. Pour induire un saut d exon, les chercheurs interviennent au niveau de la réaction d épissage de l ARN à l aide de petits ARN artificiels anti-sens (oligonucléotides anti-sens) spécifiques des exons qu ils cherchent à exclure. Ces oligonucléotides anti-sens sont soit des molécules synthétiques (comme le PRO51 ou les morpholinos), soit produits par un minigène (U7 ou U1) qui est apporté dans la cellule par un vecteur viral AAV. SUCCES D'UN ESSAI DE TOLERANCE DU PRO051 (PROSENSA) CHEZ 4 GARÇONS ATTEINTS DE DMD Un essai clinique de phase I (faisabilité et tolérance) s appuyant sur la technique du saut d exon a été mené avec succès aux Pays-Bas chez des enfants atteints de la myopathie de Duchenne. Cet essai a utilisé des oligonucléotides anti-sens ciblant l'exon 51 : PRO051 mis au point par la société de biotechnologie Prosensa. AFM>Myoinfo AV08_DBMD.doc

5 Lors de cet essai, mené par l'équipe néerlandaise de Judith van Deutekom et Gertjan van Ommen, au Centre Médical de l Université de Leiden, 4 enfants âgés de 10 à 13 ans ont reçu dans une partie d un muscle de la jambe une injection unique d un traitement à base de PRO051. Quatre semaines après cette injection, une biopsie réalisée sur ces patients a permis de constater la présence de la dystrophine, avec un niveau d expression significatif. Aucun effet secondaire n a été enregistré et la force musculaire n a pas été altérée par cette injection. Un essai de phase I/II a débuté pour tester la sécurité et apporter des indications d efficacité du traitement par PRO051 administré non plus intramusculaire (localisé) mais par voie sous-cutanée, qui devrait permettre d atteindre l ensemble de la musculature squelettique et cardiaque. Cet essai sera mené dans trois centres à Leiden (Pays-Bas), Gotteborg (Suède) et Leuven/Louvain (Belgique). Local Dystrophin Restoration with Antisense Oligonucleotide PRO051. Van Deutekom et coll. N Engl J Med. 2007, 357(26) : (Décembre 2007). DEMARRAGE D'UN ESSAI ANGLAIS DE PHASE I AVEC DES MORPHOLINOS L essai thérapeutique de phase I, mené par Francesco Muntoni au Hammersmith Hospital de Londres, en collaboration avec le consortium britannique MDEX et la société américaine AVI Biopharma Incorporation, évalue la tolérance d une injection de morpholinos (molécules synthétiques entraînant un saut d exon) chez 9 garçons atteint de dystrophie musculaire de Duchenne, âgés de 12 à 16 ans. En pratique, les malades sont séparés en trois groupes, chaque groupe recevant, au niveau d un petit muscle du pied, une dose croissante de morpholinos. Au bout de 14, puis de 28 jours, les médecins pratiqueront une biopsie dans la zone traitée afin d y rechercher tout d abord les ARN messagers de la dystrophine puis, éventuellement, la protéine. L injection des morpholinos se fait actuellement en intramusculaire mais les médecins comptent passer rapidement à une administration systémique. Leurs recherches précliniques sur un traitement par voie systémique chez des souris mdx ont montré qu une injection en sous-cutanée ou en intraveineux avaient la même efficacité. Par contre, la dose de morpholinos est plus efficace quand elle est injectée en 4 fois sur une semaine plutôt qu en une seule fois. Ces données précliniques seront probablement prises en compte dans la poursuite de l essai dont les premiers résultats sont attendus avec impatience. Communication de Georges Dickson Myology 2008 (Mai 2008). LE POINT SUR LES AVANCEES DU SAUT D'EXON PAR AAV-U7 En 2004, Luis Garcia et son équipe du Généthon avaient réussi, grâce à la technique du saut d exon, à rétablir la production d une dystrophine fonctionnelle chez la souris mdx (modèle de la dystrophie musculaire de Duchenne), avec une restauration de la force musculaire. Les chercheurs avaient injecté par voie intra-artérielle ou intramusculaire un vecteur AAV (adeno associated virus) couplé au gène U7. Le rôle du gène U7 est de produire un petit ARN antisens qui va masquer l exon défectueux et rétablir ainsi la production d une dystrophine incomplète mais fonctionnelle, appelée quasi-dystrophine. L'avantage de cette stratégie est de faire exprimer par l'organisme lui-même l'outil thérapeutique, en l'occurrence l'oligonucléotide anti-sens, et cela pendant plusieurs années. Depuis les chercheurs ont appliqué cette technique au chien GRMD, un modèle animal beaucoup plus proche de la maladie humaine. Ils ont d abord démontré l efficacité de leur approche sur un seul membre de l'animal. La quasi-dystrophine produite est fonctionnelle puisque les fibres musculaires sont résistantes aux contractions et que la force du membre traité est améliorée par rapport à celle du membre non traité. Aujourd hui, l équipe de Louis Garcia, maintenant implantée à l Institut de Myologie, a développé une nouvelle approche pour traiter un chien en entier, en collaboration avec Stéphane Blot (École AV08_DBMD.doc Myoinfo>AFM

6 Vétérinaire de Maison Alfort). Cette technique,qui s appuie sur de nouvelles voies d administration via le cœur,permet d atteindre l ensemble de la musculature sans toucher d autres organes. Cette approche thérapeutique pose cependant le problème de la réaction de l'organisme à une injection d AAV, qui lui fait l effet d une vaccination contre le virus. Les injections suivantes n auraient alors pas l effet escompté à cause d une réaction immunitaire contre le vecteur AAV. Dans une étude publiée en janvier 2008, l équipe de L. Garcia a analysé ce phénomène chez la souris mdx. Les expériences ont montré que la réaction immunitaire consistait en une production d anticorps contre le vecteur AAV. Pour empêcher la production d anticorps anti-aav, les chercheurs ont testé l effet d un traitement immuno-modulateur de 5 jours débutant le jour de la première injection. Les résultats montrent que ce traitement antirejet, transitoire, est suffisant pour empêcher complètement la réaction immunitaire contre l AAV et permettre à la deuxième injection thérapeutique, réalisée deux semaines plus tard, d être efficace et de restaurer la production de dystrophine. En outre et bien qu il soit de courte durée, le traitement immuno-modulateur semble efficace pendant au moins 6 mois. Des expériences complémentaires ont également montré qu il était conseillé d entreprendre ce traitement immuno-modulateur à chaque nouvelle injection afin de conserver l efficacité de la suivante. Cette étude représente une avancée conséquente en termes d'application clinique de la stratégie du saut d exon chez l homme. En parallèle, une équipe de chercheurs franco-italiens coordonnée par Luis Garcia et Yvan Torrente, a réussi à "réparer" des cellules souches musculaires humaines de personnes atteintes de dystrophie musculaire de Duchenne (DMD). Ces cellules dites CD133+, ont d'abord été isolées par prélèvement sanguin, d'une part, et directement à partir du muscle, d'autre part. Les chercheurs ont ensuite "corrigé" in vitro le décalage de lecture Les techniques in vitro (en latin : dans le gène DYS humain par la technique du saut d'exon, en "dans le verre") sont, par utilisant un dispositif composé d un vecteur (lentivirus) couplé au opposition aux techniques in vivo gène U7. Puis, les cellules humaines "réparées" ont été injectées (en latin : "dans le vivant") dans des souris modèles de la myopathie de Duchenne (par voie effectuées dans un récipient de intramusculaire et par voie intra-artérielle). Près de 45 jours plus laboratoire (autrefois en verre). tard, les souris traitées expriment de la dystrophine humaine et présentent des performances musculaires améliorées. Cette étude, publiée en décembre 2007, prouve que des cellules souches musculaires provenant de personnes atteintes de DMD, "réparées" in vitro, peuvent apporter des bénéfices thérapeutiques. Un argument de plus pour combiner thérapie cellulaire et saut d'exon. Muscle function recovery in dystrophic dog after exon skipping gene therapy Garcia, Myology 2008, Communication orale (Mai 2008). Transient Immunomodulation Allows Repeated Injections of AAV1 and Correction of Muscular Dystrophy in Multiple Muscles. Lorain et coll. Mol Ther. 2008, 16(3) : (Mars 2008). Restoration of human dystrophin following transplantation of exon-skipping-engineered DMD patient stem cells into dystrophic mice. Benchaouir et coll. Cell Stem Cell. 2007, 1(6) : (Décembre 2007). AFM>Myoinfo AV08_DBMD.doc

7 MIEUX TRAITER LES DYSTROPHIES MUSCULAIRE DE DUCHENNE ET DE BECKER PAR LE PTC124 Le PTC124 est un nouveau composé, développé par PTC Therapeutics, utilisé dans le traitement des maladies génétiques dues à des mutations dites "stop" ou non-sens. Ce type de mutation conduit à la formation d un codon stop prématuré dans l ARN messager. Un codon stop est un morceau d ADN formé de trois bases (trois lettres) qui désigne la fin du message génétique sur l'arn messager et qui détermine, par conséquent, la fin de la synthèse de la protéine. Un codon stop prématuré est un codon stop qui, se situe avant la fin du message et conduit à la synthèse d une protéine plus ou moins tronquée rarement fonctionnelle. F. Borderie On estime que 15% des personnes atteintes de dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) ont des mutations "stop" ou non-sens. Le PTC124 a la capacité de passer à travers ces codons stop prématurés, on parle volontiers de "translecture", et de restaurer ainsi la production d une protéine entière et fonctionnelle. F. Borderie SUCCES D'UN ESSAI DE PHASE II ET LANCEMENT D'UN ESSAI INTERNATIONAL DE PHASE IIb Les résultats de l'essai de phase II de PTC Therapeutics sur le total des 38 garçons atteints de dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) ayant participé à l'essai, sont désormais connus et intègrent les données chez les 12 d'entre eux qui ont reçu la dose la plus élevée. L'essai, qui avait pour objectif d évaluer la tolérance de PTC124, a été mené aux États-Unis chez 38 jeunes garçons porteurs de mutations à l origine de l apparition de codons-stop prématurés. Le traitement au PTC124 a été donné oralement tous les jours pendant 1 mois. Trois dosages ont été testés : 16mg/kg; 40mg/kg et 80mg/kg. AV08_DBMD.doc Myoinfo>AFM

8 Les résultats préliminaires montrent que 47% des patients (18/38) ont un peu de dystrophine. Deux semaines après le début du traitement, il y a eu une diminution du taux de créatine phosphokinase dans le sang proportionnelle à la dose de PTC124. D'un point de vue subjectif, les patients ou leur entourage ont observé une augmentation de Le dosage des enzymes l activité physique, de l endurance et une diminution de la fatigue. musculaires consiste à mesurer Ces signes semblent régresser 2 à 4 semaines après l arrêt du la quantité d'enzymes musculaires traitement. présentes dans le sang. Lorsque Forts, de ces résultats, PTC Therapeutics a lancé un nouvel des cellules musculaires sont essai afin d évaluer cette fois la tolérance et l efficacité d un abîmées ou détruites, certaines traitement à plus grande échelle et à plus long terme, en enzymes, principalement la l occurrence durant un an. Cet essai, mené dans une trentaine de créatine phosphokinase centres en Europe - dans au moins trois centres de référence en (CPK), l'aldolase et la lacticodéshydrogénase sont libérées France (Marseille, Nantes et Paris) - aux États-Unis, au Canada et en Australie, s adresse à environ 165 personnes affectées dans la circulation sanguine. Un taux élevé de CPK dans le sang d une myopathie de Duchenne ou de Becker. Les patients seront est le signe d'une lésion répartis par tirage au sort en trois groupes. L un sera traité avec musculaire, dont l'origine peut être une dose quotidienne de 40mg/kg/jour de PTC124, le second en une maladie neuromusculaire, un prendra 80mg/kg/jour, et le troisième recevra un placebo. traumatisme musculaire, ou même L objectif affiché de PTC Therapeutics est d évaluer si le PTC124 une activité physique intense. permet d améliorer la marche ainsi que la fonction et la force musculaires, et si sa prise sur une longue période ne présente pas de risques. Si les résultats sont concluants, PTC Therapeutics demandera une Autorisation de Mise sur le Marché de son produit. Premature stop codon suppression for the treatment of DMD and other genetic disorders Lee Sweeney, Communication orale, Myology 2008 (Mai 2008). PARTICIPER A L'ESSAI PTC124 EN PRATIQUE Qui peut participer à cet essai? L essai s adresse aux malades porteurs d une mutation non sens (c'est-à-dire avec un codon stop prématuré) dans le gène DYS, atteints d une dystrophie musculaire de Duchenne âgés d au moins 5 ans et capables de marcher au moins 75 mètres sans aide à la date d inclusion ou atteints d une dystrophie musculaire de Becker avec des signes cliniques nets à l'âge de 9 ans. Les malades porteurs d'une délétion, d'une duplication, d'une mutation faux-sens ou d'un autre type de mutation ne peuvent pas participer à cet essai. Les malades qui prennent des médicaments comme les corticoïdes ou des médicaments pour le cœur (périndopril, par exemple) peuvent participer à cet essai, à condition que ces traitements ne soient pas commencés ou interrompus dans les trois mois qui précèdent l'essai. Seules des adaptations de doses de ces traitements à l'évolution du poids sont possibles dans le cadre de cet essai. Comment cet essai se déroule-t-il? Il s'agit d'un essai en double aveugle avec 165 patients répartis en trois groupes (dose haute, dose basse et placebo) sur une durée de 48 semaines. Tous les malades qui participent à cet essai pourront ensuite bénéficier d'un traitement par dose haute, si elle se montre efficace et bien tolérée, et ceci dans une étude ouverte d'observation, après avoir achevé les 48 semaines de l'essai. Pendant la durée de l'essai, deux biopsies musculaires du bras (muscle biceps brachial) seront prélevées, une à l'inclusion et une vers la fin de l'essai. Des visites médicales au centre de référence, comprenant notamment des prises de sang, des tests psychologiques et de mesure de la fonction musculaire, seront effectuées toutes les 6 semaines. D'autres contrôles, qui pourront être exécutés chez le médecin traitant ou à la consultation spécialisée "Maladies neuromusculaires" de proximité, seront nécessaires. AFM>Myoinfo AV08_DBMD.doc

9 Où se renseigner? Pour en savoir plus sur les critères d inclusion et participer à cette étude, vous devez contacter le médecin qui suit votre enfant, au sein de votre consultation spécialisée "Maladies neuromusculaires". Le médecin analysera précisément si l entrée de votre enfant dans l essai est possible ou pas. Des renseignements sont également disponibles auprès des trois centres de référence investigateurs impliqués à ce jour dans cet essai : - Contact à l Hôpital la Timone à Marseille : Pr Brigitte Chabrol, tél 33(0) (0) , fax 33 (0) , bchabrol@ap-hm.fr - Contacts au CHU de Nantes : Contact médecin : Dr Armelle Magot, tél , fax , armelle.magot@chu-nantes.fr. Contact coordinatrice paramédicale : Raphaele Chasserieau, tél , fax , raphaele.chasserieau@chu-nantes.fr. - Contact à La Pitié-Salpêtrière à Paris : Dr Valérie Doppler, Institut de Myologie, tél , cellule_essai@institut-myologie.org - Service scientifique de l AFM : MIEUX TRAITER LES DYSTROPHIES MUSCULAIRES DE DUCHENNE ET DE BECKER PAR THERAPIE GENIQUE AFM - D. Hoarau La thérapie génique consiste à administrer un gène thérapeutique dans des cellules où le gène est défectueux ou manquant. Les chercheurs ont développé différents types de vecteurs et de techniques permettant le transfert de ces gènes dans l organisme : vecteurs viraux (virus dont les éléments pathogènes sont remplacés par le gène-médicament), vecteurs synthétiques (composés chimiques se liant au gène thérapeutique) et des techniques "physiques" (électroporation, biolistique...). Les vecteurs viraux les plus utilisés in vivo, sont les AAV (associated adeno virus). LE POINT SUR DEUX ESSAIS DE THERAPIE GENIQUE Un essai américain de phase I avec un AAV-mini-dystropine (Pr. Mendell) est en cours de recrutement. L'objectif est d'évaluer la faisabilité et la tolérance de l administration en AV08_DBMD.doc Myoinfo>AFM

10 intramusculaire d un AAV-mini-dystrophine chez 6 garçons atteints de DMD. La fin de l étude est prévue en décembre Un essai franco-américain (Transgene) de phase I/II avec un plasmide dystrophine est en préparation. L'objectif est d'évaluer la faisabilité et la tolérance de l administration intraveineuse d un plasmide de dystrophine complète dans un membre entier chez des personnes atteintes de DMD. MIEUX TRAITER LES DYSTROPHIES MUSCULAIRES DE DUCHENNE ET DE BECKER PAR THERAPIE CELLULAIRE DONNEUR prélèvement de cellules souches (adultes ou embryonnaires) prélèvement de cellules souches adultes PATIENT A TRAITER culture des cellules en laboratoire Purification, prolifération, modification, allogreffe autogreffe transplantation des cellules PATIENT A TRAITER La thérapie cellulaire est fondée sur l'utilisation de cellules souches vivantes. Cette technique consiste à prélever ces cellules soit chez le patient à traiter, soit chez un donneur, à les purifier, les multiplier et éventuellement les modifier. Ces cellules seront ensuite réimplantées chez le malade pour remplacer des cellules déficientes ou disparues, du fait de la maladie. SUCCES D'UN ESSAI ITALIEN DE TOLERANCE D'UNE AUTOGREFFE DE CELLULES SOUCHES MUSCULAIRES ADULTES CD133+ Les résultats d'un essai italien (Y. Torrente) de phase I de tolérance d'une autogreffe de cellules souches musculaires adultes CD133+, ont été publiés en Cet essai a été mené chez 8 enfants d une dizaine d années, atteints de dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) et répartis par tirage au sort en deux groupes (essai randomisé). Le premier groupe, composé de 5 patients a reçu le traitement, le second comptant 3 garçons a reçu un placebo, en l occurrence une solution saline sans effet. Jusqu à l analyse des résultats, ni les médecins, ni les patients n ont su qui recevait le traitement ou le placebo (essai en double aveugle contre placebo). AFM>Myoinfo AV08_DBMD.doc

11 Dans un premier temps, les médecins ont effectué une biopsie au niveau du jambier antérieur chez chaque patient. De cette biopsie, ont été isolées les cellules CD133+. Après 48 heures de mise en culture, les cellules ont été injectées au patient dans un petit muscle du petit orteil du pied gauche, à raison de 3 injections réalisées à 1 mm d intervalle. Les 3 patients du groupe témoin ont, eux, reçu la solution saline à la place de leurs cellules. Sept mois après l'injection, il apparaît clairement que cette administration est bien tolérée. Aucune réaction inflammatoire n a été constatée tant au niveau local que général et aucune altération de la fonction cardiaque n a été observée. La fonction du muscle injecté n'a pas non plus été altérée. Les expérimentateurs ont, par contre, observé au niveau du muscle injecté, une augmentation du réseau capillaire et une transformation accrue de fibres lentes en fibres rapides. La perspective pour les chercheurs est de modifier génétiquement ces cellules afin qu'elles expriment la dystrophine, avant de les injecter aux patients. Si cela a été fait chez les souris modèles de la DMD, il reste encore beaucoup de travail avant une application chez l'homme. Schématiquement, les fibres musculaires rapides sont sollicitées lors des efforts importants de courte durée tandis que l endurance met en jeu les fibres musculaires lentes. Autologous transplantation of muscle-derived CD133+ stem cells in Duchenne muscle patients. Torrente et coll. Cell Transplant. 2007, 16(6) : Délocalisation réussie de cellules souches d'un muscle à l'autre Dupuy-Maury, VLM n 132 (Janvier/Février 2008). LA GREFFE DE MESANGIOBLASTES AMELIORE LA FONCTION MUSCULAIRE CHEZ LES CHIENS GRMD Un groupe de chercheurs italiens et français de l Institut San Raffaele à Milan, en collaboration avec l Université de Pavie et l École Vétérinaire d Alfort, a démontré l efficacité d une thérapie cellulaire chez des chiens GRMD, un modèle animal de la dystrophie musculaire de Duchenne. Les chercheurs ont injecté, dans la circulation générale des Les mésangioblastes sont des animaux, des mésangioblastes provenant d un chien donneur cellules souches issues de la paroi sain. Chez 4 des 6 chiens traités, ces cellules se sont des vaisseaux sanguins, capables transformées en cellules musculaires permettant ainsi une de former in vitro et in vivo expression de la dystrophine et une restauration de la plusieurs types cellulaires morphologie musculaire. Chez deux chiens, une amélioration différents, notamment des fibres musculaires. significative de la motricité a été également notée. Cette étude suggère que ce protocole de thérapie cellulaire est en grande partie un succès et conforte le projet d un essai clinique chez l homme. Ce d'autant que l'équipe italienne a mise au point une technique pour prélever des mésangioblastes humains. Mesoangioblast stem cells ameliorate muscle function in dystrophic dogs. Sampaolesi & coll. Nature, 2006, 444(7119) : (Novembre 2006). SUSPENSION DE L'ESSAI QUEBECOIS DE PHASE II DE GREFFE DE MYOBLASTES Suite à la réussite de l'essai de phase I d'une injection de myoblastes provenant d un donneur sain dans un centimètre cube d'un muscle de la jambe chez des patients atteints de dystrophie musculaire de Duchenne (DMD), la même équipe de l'université de Laval au Québec, prépare un essai de phase II qui doit évaluer la tolérance et l efficacité de l injection de myoblastes provenant d un donneur sain, dans la totalité du muscle de l'avant-bras d adultes atteints de DMD. La zone d'injection est la principale différence avec l'essai de phase I dans lequel l'injection était très localisée alors que dans l'essai de phase II, elle vise un segment de membre entier. L'essai est pour l'instant suspendu et réexaminé par Santé Canada. MIEUX TRAITER LES DYSTROPHIES MUSCULAIRES DE DUCHENNE ET DE BECKER PAR LES MEDICAMENTS AV08_DBMD.doc Myoinfo>AFM

12 LE PERINDOPRIL PERMET AUX ENFANTS ATTEINTS DE DMD DE VIVRE PLUS LONGTEMPS Une équipe de cliniciens chercheurs, coordonnée par le Pr Denis Duboc (Hôpital Cochin, AP-HP, Université René Descartes Paris V) et le Dr Henri-Marc Bécane (Institut de Myologie, AFM), a publié les résultats d une étude portant sur le suivi sur 10 ans d enfants atteints de dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) traités par le périndopril. L étude a impliqué 57 enfants âgés de 10 à 13 ans et a duré 10 Le périndopril est un inhibiteur ans au total, dont 3 ans en double aveugle contre placebo. Un de l enzyme de conversion premier groupe de 28 patients a reçu le traitement quotidien de (IEC) de l'angiotensine. Cette classe de médicaments est périndopril et un deuxième groupe de 29 patients a reçu un habituellement utilisée pour traiter placebo. En 2005, les premiers résultats du suivi à 5 ans de l hypertension artérielle et l étude clinique ont montré le rôle préventif du périndopril dans l insuffisance cardiaque mais de l apparition de l insuffisance du muscle cardiaque. Au terme de manière curative, c est-à-dire l étude, au bout de 10 ans, les résultats montrent que le quand le dysfonctionnement est périndopril réduit la mortalité chez ces enfants : dans le groupe constaté. ayant reçu le traitement 26 patients sur 28 sont toujours en vie, contre 19 sur 29 dans le groupe contrôle. Au-delà de son rôle protecteur sur le muscle cardiaque, le périndopril semble également avoir un effet sur le diaphragme et les muscles intercostaux. Cette protection est d autant plus efficace que le traitement a débuté tôt. Par ailleurs, une étude menée sur l animal suggère que les IEC agiraient sur la fibrose, un processus de cicatrisation qui s avère plutôt délétère sur la fonction musculaire et qui démarre assez jeune chez les enfants atteints de DMD. Les médecins supposent que le périndopril, démarré très tôt, avant le début de la fibrose, pourrait mieux préserver la fonction musculaire. Un essai a donc été lancé dans ce sens en janvier 2008, chez des enfants plus jeunes âgés entre 4 et 7 ans. L'essai doit durer 2 ans et concernera au moins 40 participants, dont une moitié recevra le périndopril tandis que l'autre sera traitée au début par placebo, puis par périndopril si le médicament s avérait efficace rapidement. Perindopril preventive treatment on mortality in Duchenne muscular dystrophy: 10 years' follow-up. Duboc et coll. Am Heart J. 2007, 154(3) : (Septembre 2007). IDEBENONE ET DMD : LE POINT SUR L'ESSAI SANTHERA La société suisse Santhera, spécialisée dans la recherche de médicaments pour le traitement des maladies neuromusculaires, a développé un médicament appelé SNT-MC17 ou idébénone dans le but de traiter certaines maladies rares dont la dystrophie musculaire de Duchenne. Cette molécule et très proche du coenzyme Q10, bien connu pour ses vertus antioxydantes. Un essai de phase II, mené en Suisse par la Société Santhera, chez 21 patients atteints de dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) avec insuffisance cardiaque montre que l'idébénone est bien toléré et qu'il améliorerait les fonctions cardiaque et respiratoire. L'essai d'une durée de 12 mois a concerné 21 enfants atteints de DMD âgés entre 8 et 16 ans et présentant une insuffisance cardiaque, répartis par tirage au sort en deux groupes (essai randomisé). Le premier groupe, composé de 13 patients a reçu le SNT-MC317 à la dose de 450mg/jour, le second comptant 8 garçons a reçu un placebo. Jusqu à l analyse des résultats, ni les médecins, ni les patients n ont su qui recevait le traitement ou le placebo (essai en double aveugle contre placebo). Les résultats montrent que l'idébénone est bien toléré et qu'il améliorerait les fonctions cardiaque et respiratoire. Santhera a démarré un essai de phase III de l'idébénone pour démontrer la réalité statistique de son efficacité. Santhera Presents Efficacy Data of SNT-MC17 in DMD at AAN Annual Meeting. Communiqué de presse Santhera. 11 avril 2008 AFM>Myoinfo AV08_DBMD.doc

13 RESULTATS EN DEMI-TEINTE DU PREMIER ESSAI CLINIQUE DE PHASE I AVEC UN INHIBITEUR DE LA MYOSTATINE DANS PLUSIEURS FORMES DE DYSTROPHIE MUSCULAIRE La myostatine est un inhibiteur naturel de la croissance musculaire chez l homme. Sur la base d études précliniques très encourageantes chez la souris mdx et de l observation d une mutation de la myostatine humaine conduisant à un phénotype d hypertrophie musculaire, un essai clinique a été monté par le laboratoire Wyeth. Cent seize personnes âgées de plus de 18 ans souffrant de dystrophie de Becker (36), de myopathie des ceintures (LGMD 2A, 2B, 2C, 2D, 2E ou 2I) (38) ou de myopathie FSH (42), ont été inclus dans une étude clinique, randomisée, en double aveugle contre placebo, avec doses progressives, d un inhibiteur de la myostatine (en l occurrence un anticorps bloquant du nom de MYO-029) administré par voie intraveineuse pendant 6 mois avec une période observationnelle complémentaire de 3 mois. Dans un article très attendu publié en mars 2008, les investigateurs, réunissant 9 équipes américaines et 1 équipe anglaise (Newcastle), font état de résultats satisfaisants pour la tolérance du médicament (ce qui était le point principal de l étude). Cependant, aucun effet statistiquement significatif n'a pu être mesuré sur les autres paramètres (force ou masse musculaire, amélioration du processus dystrophique au niveau histologique, ou même sensation d amélioration perçue par le Dans un essai randomisé, les patients sont répartis par tirage au sort dans les différents groupes. Dans un essai en double aveugle, ni les patients ni les médecins ne savent quelle alternative de traitement les patients prennent. patient). Le principal effet indésirable a résidé dans une hypersensibilité cutanée, celle-ci ayant conduit à interrompre la dernière cohorte qui recevait le plus fort dosage (30 mg/kg/jour). Ces résultats en demi-teinte incitent à envisager des essais à plus grande échelle (avec une meilleure puissance statistique) avec peut-être des inhibiteurs encore plus puissants de la myostatine. Le Laboratoire Wyeth a annoncé qu'il ne poursuivrait pas ses recherches cliniques sur l'anticorps monoclonal MYO-029. Cependant, lui et d'autres laboratoires développent un produit plus efficace, dirigé contre le récepteur musculaire de la myostatine. On compte une bonne dizaine de molécules candidates et portant sur diverses cibles. A phase I/IItrial of MYO-029 in adult subjects with muscular dystrophy. Wagner et coll. Ann Neurol. 2008, 63(5) : (Mai 2008). Autres publications MIEUX CONNAITRE POUR MIEUX SOIGNER LES DYSTROPHIES MUSCULAIRES DE DUCHENNE ET DE BECKER MYOGLOBINURIE ET CORTICOTHERAPIE AU LONG COURS DANS LA MYOPATHIE DE DUCHENNE : UNE COMPLICATION RARE A CONNAITRE Dans la DMD, le déficit en dystrophine entraîne une fragilité intrinsèque de la fibre musculaire laquelle, en se nécrosant, libère dans la circulation sanguine, non seulement des grandes quantités d enzymes musculaires (comme la créatine-phospho-kinase ou CPK) mais aussi, et à des degrés variables, de la myoglobine. Une myoglobinurie qui se manifeste par des urines foncées, peut alors apparaître notamment lors d efforts violents ou inhabituels. Cette myoglobinurie peut engendrer, dans certains cas exceptionnels, de graves complications rénales. AV08_DBMD.doc Myoinfo>AFM

14 La myoglobine est une protéine spécifique au muscle, proche de Dans une étude de cas rapporté en janvier 2008, l équipe l'hémoglobine. La myoglobine fixe anglaise de Newcastle revient sur la survenue de cette dans les muscles, l'oxygène complication chez les patients souffrant de myopathie de nécessaire au travail musculaire. Duchenne et traités concomitamment par des stéroïdes au long En cas d'atteinte musculaire, de la cours (prednisolone). Une observation similaire avait déjà été myoglobine est libérée, parfois en rapportée par le groupe de Londres chez un enfant soumis au grande quantité dans la circulation même traitement. Dans la présente étude, 3 enfants ont présenté sanguine. une myoglobinurie sous stéroïdes, dont 2 de manière récurrente. La myoglobinurie est Dans un cas, la corticothérapie a été interrompue car il existait l'évacuation dans les urines de la aussi des troubles du comportement. myoglobine libérée dans le sang. Les auteurs estiment que cette complication ne doit pas nécessairement inquiéter, ni faire arrêter la corticothérapie mais qu elle nécessite des précautions : une hyperhydratation par voie orale et une surveillance clinique. Myoglobinuria in boys with Duchenne muscular dystrophy on corticosteroid therapy. Garrood et coll. Neuromuscul Disord. 2008, 18(1) : 71-3 (Janvier 2008). SOUS-ESTIMATION DES DIFFICULTES PSYCHOLOGIQUES ET COGNITIVES DANS LA MYOPATHIE DE BECKER : A PROPOS D UNE ENQUETE AUSTRALIENNE La dystrophie musculaire de Becker (DMB) est une forme moins grave et moins évolutive que la myopathie de Duchenne avec laquelle elle partage pourtant un déficit en dystrophine. Elle se traduit classiquement par un déficit des muscles proximaux des membres débutant dans l enfance ou à l adolescence et évoluant lentement. Une cardiomyopathie est invariablement associée, à un âge très variable et souvent sans véritable corrélation avec l atteinte des membres. Les troubles cognitifs et/ou comportementaux semblaient jusqu ici l apanage de la myopathie de Duchenne. Une étude australienne publiée en février 2008 rappelle que ces difficultés, souvent subtiles à détecter, peuvent se rencontrer aussi dans la myopathie de Becker. Vingt-quatre patients australiens atteints de ce type de myopathie ont subi de manière prospective une batterie très complète de tests neuropsychologiques. Si le quotient intellectuel (QI) moyen dans ce groupe ne diffère pas de celui de la population générale, ceci n est pas vrai pour les difficultés d apprentissage (acquisition de la lecture ou capacités de calcul mental notamment) ou les difficultés attentionnelles lesquelles étaient fréquemment retrouvées (jusqu à 67% des individus). Des études à plus grande échelle sont utiles et nécessaires pour confirmer ces données. Cognitive and Psychological Profile of Males With Becker Muscular Dystrophy. Youg et coll. J Child Neurol. 2008, 23(2) : (Février 2008). RISQUE CARDIAQUE CHEZ LES FEMMES TRANSMETTRICES DE DYSTROPHINOPATHIE : UNE BONNE NOUVELLE? Les dystrophinopathies (dystrophie musculaire de Duchenne et dystrophie musculaire de Becker ) se transmettent selon un mode récessif lié au chromosome X. Un certain nombre de femmes porteuses du gène malade, développent des symptômes musculaires voire une cardiomyopathie. La prévalence de ces complications reste néanmoins très discutée, allant de 10 à 40% selon les auteurs. Une nouvelle étude écossaise, qui vient de paraître, va peut-être à l encontre des chiffres déjà avancés dans les enquêtes initiales, notamment en Italie. Au terme d une enquête épidémiologique exhaustive basée sur des registres, les auteurs ont pu repérer au sein de la population écossaise dans son ensemble 397 femmes par qui une dystrophinopathie s'est transmis, dont 94 étaient déjà décédées, et qui appartenaient à 202 familles différentes. L étude des causes de décès et de l espérance de vie dans cette cohorte de personnes montrent que le risque cardiaque, même s'il existe, n est statistiquement pas à l origine ni d une surmortalité d origine cardiaque, ni d une réduction de la longévité. Les auteurs tendent à remettre ainsi en AFM>Myoinfo AV08_DBMD.doc

15 L'histamine est une substance participant aux mécanismes de l'inflammation et aux phénomènes allergiques. Un antihistaminique est un médicament qui sert à réduire ou à éliminer les effets de l'histamine. cause les programmes de dépistage de la cardiomyopathie tels que préconisés par d autres équipes. Life expectancy and death from cardiomyopathy amongst carriers of Duchenne and Becker muscular dystrophy in Scotland. Holloway et coll. Heart. 2008, 94(5) : (Mai 2008). MIEUX DIAGNOSTIQUER LA DYSTROPHIE MUSCULAIRE DE DUCHENNE DEPISTAGE NEONATAL ET MALADIE DE DUCHENNE : UNE ETUDE FAIT LE POINT Avec la multiplication actuelle de thérapies potentiellement efficaces, la question du dépistage de de la myopathie de Duchenne à la naissance refait surface. Il s agit généralement d un simple dosage sanguin des CPK (enzyme musculaire) à partir d un papier buvard. Les expériences passées n ont pas, de ce point de vue, été concluantes, notamment en raison du nombre élevé de cas faux-positifs. En effet, les CPK ne sont pas, de par leur fluctuations physiologiques et leur manque de spécificité, un critère fiable à 100%. Dans un article de synthèse publié en décembre 2007, deux auteurs, un américain et un australien, ont analysé les données existantes de la littérature. Ils concluent à la prudence et à la nécessité de continuer à faire des études pilotes dans ce domaine tant les questions qui se posent sont nombreuses. Les parents sont généralement inquiets du risque de faux-positifs. Ils ne modifient pas nécessairement leur planning familial en fonction. On ne dispose pas encore d études bien faites sur l impact d une thérapie précoce, quelle qu elle soit, ni sur le coût que ce dépistage représenterait à grande échelle. Duchenne muscular dystrophy: issues in expanding newborn screening. Kemper et coll. Curr Opin Pediatr. 2007, 19(6) : (Décembre 2007). Le dosage des enzymes musculaires consiste à mesurer la quantité d'enzymes musculaires présentes dans le sang. Lorsque des cellules musculaires sont abîmées ou détruites, certaines enzymes, principalement la créatine phosphokinase (CPK), sont libérées dans la circulation sanguine. Un taux élevé de CPK dans le sang est le signe d'une lésion musculaire, dont l'origine peut être une maladie neuromusculaire, un traumatisme musculaire, ou même une activité physique intense. MIEUX SOIGNER LA DYSTROPHIE MUSCULAIRE DE DUCHENNE RESULTATS DECEVANTS DE L'ETUDE PILOTE AVEC L'OXATOMIDE Dans la dystrophie musculaire de Duchenne des phénomènes L'inflammation est une réaction inflammatoires sont souvent observés, au moins initialement, sur de l'organisme contre une les biopsies musculaires : présence, dans le tissu conjonctif agression (blessure, infection ou entourant les fibres musculaires, de nombreuses cellules un traumatisme...), caractérisée immunitaires sécrétant des substances possiblement délétères par de la rougeur, de la chaleur, de pour le muscle comme l'histamine. À partir de ces observations, la douleur et un gonflement (tuméfaction). des cliniciens ont fait l hypothèse d un effet potentiellement bénéfique de dérivés antihistaminiques. Dans un article publié en novembre 2007, des auteurs belges et nord-américains appartenant au réseau de recherche clinique CINRG (Cooperative International Neuromuscular Research Group) rapportent les résultats négatifs d un essai pilote bi-centrique (Washington et Louvain), conduit en ouvert chez 14 garçons atteints de myopathie de Duchenne âgés entre 5 et 10 ans, marchant encore et n ayant jamais eu de corticoïdes. Ces enfants ont reçu 30 mg/kg d un antihistaminique, l'oxatomide, pendant 6 mois et ont fait l objet d évaluations mensuelles de la force et de la fonction musculaires. Il n a pas été noté d amélioration significative à quelque niveau que ce soit dans le temps imparti à l étude. AV08_DBMD.doc Myoinfo>AFM

16 CINRG pilot trial of oxatomide in steroid-naive Duchenne muscular dystrophy. Rederstorff et coll. Eur J Paediatr Neurol. 2007, 11(6) : (Novembre 2007). LA PLACE DES CORTICOÏDES DANS LA MYOPATHIE DE DUCHENNE : UNE NOUVELLE REVUE COCHRANE FAIT LE POINT Initiée par les anglo-saxons dans les années 70, la corticothérapie au long cours semble avoir prouvée son efficacité dans la dystrophie musculaire de Duchenne, au moins pour prolonger la marche de quelques années (de 18 à 24 mois). Ceci avait été clairement démontré lors d une première revue Cochrane publiée en Les mêmes auteurs publient 4 ans plus tard une version actualisée, prenant en compte l analyse des essais cliniques qui ont été menés dans l intervalle, et dans laquelle ils se sont particulièrement intéressés aux effets des stéroïdes (ou corticostéroïdes ou corticoïdes) sur la force et la fonction musculaires. Six essais remplissant les critères d éligibilité Cochrane ont été pris en compte dans l analyse. Les auteurs concluent à une efficacité certaine des stéroïdes (à la dose quotidienne de 0,75 mg/kg) sur le maintien ou l amélioration de la force et de la fonction musculaires, sur une période allant de 6 mois à 2 ans. Une revue Cochrane a pour but d'identifier quelles pratiques de soins sont efficaces, celles qui sont néfastes. Elle repose sur une compilation et une analyse exhaustive de la littérature médicale et scientifique sur un sujet donné. Le processus suit une méthodologie rigoureuse : recensement des études publiées, sélection de celles qui sont méthodologiquement recevables, analyse de leurs données combinées (méta-analyse). Le résultat de cette méta-analyse fait généralement autorité. Les effets secondaires, bien que fréquemment rapportés surtout à court-terme, étaient cliniquement gérables. Il n a pas été possible d affirmer la supériorité d un type de stéroïde sur un autre. Glucocorticoid corticosteroids for Duchenne muscular dystrophy. Manzur et coll. Cochrane Database Syst Rev. 2008, (1) : CD (Janvier 2008). CONFIRMATION DES EFFETS BENEFIQUES A LONG TERME DU DEFLAZACORT CHEZ DE JEUNES PATIENTS CANADIENS Une nouvelle étude canadienne publiée en mars 2008, confirme l intérêt de l administration prolongée du déflazacort, un corticostéroïde dérivé de la prednisolone et possédant, semble-t-il, moins d effets secondaires. L étude a porté sur 79 garçons atteints de myopathie de Duchenne, suivis pendant près de 8 ans pour certains, et divisés en 2 groupes selon qu ils recevaient ou non 1 mg de déflazacort/kg de poids corporel pendant plus d un an. L effet sur la prolongation de la marche (près de 2 ans) est confirmé, de même que la préservation de la capacité vitale. Aucun adolescent dans le groupe traité n a dû subir d arthrodèse du rachis. Les effets secondaires concernaient surtout l ostéoporose (avec un risque de fracture important notamment au niveau des vertèbres) et l apparition d une cataracte. Le bénéfice sur le muscle cardiaque (myocarde) était plus difficile à évaluer mais paraît également positif. Deflazacort use in duchenne muscular dystrophy: an 8-year follow-up. Houde et coll. Pediatr Neurol. 2008, 38(3) : (Mars 2008). AFM>Myoinfo AV08_DBMD.doc