L écho-doppler veineux est-il utile en cas d embolie pulmonaire?

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1 L écho-doppler veineux est-il utile en cas d embolie pulmonaire? Joël Constans, Caroline Doutrelon, Sophie Skopinski, Carine Boulon Médecine vasculaire Hôpital St André, CHU Bordeaux

2 Intérêt de l écho-doppler veineux dans l embolie pulmonaire? Pour le diagnostic d EP chez la femme enceinte En cas de contre-indication à l injection d iode Pour améliorer la performance de TDM ou scintigraphie? Pour rechercher une TVP en cas d EP Examen de référence pour le suivi Identifier et prévenir le risque de SPT Pour prédire le risque de mortalité ou de récurrence

3 I Pour le diagnostic d EP

4 Quelle performance de l écho-doppler veineux pour le diagnostic d EP? chez un patient suspect d'ep, une TVP proximale même asymptomatique très spécifique du diagnostic d'ep Mais un écho-doppler veineux négatif n élimine pas le diagnostic (sensibilité 40%) Seuls 10% des patients suspects d EP ont un échodoppler veineux positif Le Gal G, Righini M, Sanchez O, Roy PM, Baba-Ahmed M, Perrier A, et al. A positive compression ultrasonography of the lower limb veins is highly predictive of pulmonary embolism on computed tomography in suspected patients. Thromb Haemost Jun;95(6): Elias A, Colombier D, Victor G, Elias M, Arnaud C, Juchet H, et al. Diagnostic performance of complete lower limb venous ultrasound in patients with clinically suspected acute pulmonary embolism. Thromb Haemost Jan;91(1):

5 Rapports de vraisemblance des tests diagnostiques Test diagnostique Résultat Rapport de vraisemblance D-dimères quantitatifs ELISA * ou dérivés Négatif (< 500 µg/l) 0,08 Positif ( 500 µg/l) 1,64 D-dimères quantitatifs Latex 2 nde génération Négatif (< 500 µg/l) Positif ( 500 µg/l) 0,23 1,69 D-dimères semi-quantitatifs ELISA Négatif Positif 0,18 1,55 D-dimères semi-quantitatifs Latex Négatif Positif 0,36 1,81 D-dimères qualitatifs (hémagglutination) Négatif Positif 0,27 2,32 Scintigraphie pulmonaire de ventilation et perfusion Normale ou quasi Faible probabilité 0,05 0,36 Probabilité intermédiaire 1,20 Forte probabilité 18,3 Scintigraphie pulmonaire de perfusion seule Négatif (pas en faveur) Positif (en faveur EP) 0,09 7,1 Angioscanner thoracique Négatif (simple barette) Négatif (multi-barettes) Positif 0,11 0,03 24,1 Échographie veineuse des membres inférieurs Négatif Positif 0,67 16,2 Echocardiographie Négatif 0,59 Angiographie pulmonaire Positif Négatif Positif G Le Gal, PM Roy : exploration et stratégie diagnostique de l embolie pulmonaire, Traité de Médecine Vasculaire T 1, ,0 0

6 Critères permettant de confirmer ou infirmer l EP en fonction de la probabilité clinique Probabilité clinique faible Probabilité clinique intermédiaire Probabilité clinique forte EP exclue EP confirmée EP exclue EP confirmée EP exclue EP confirmée D-dimères* négatifs Scanner positif D-dimères** Scanner Scintigraphie Scanner positif Scintigraphie normale Scanner multibarettes normal Scintigraphie indéterminée et échographie veineuse normale Echographie veineuse proximale positive négatifs Scintigraphie normale Scintigraphie indéterminée et échographie veineuse positif Scintigraphie de forte probabilité Echographie veineuse proximale normale Scanner multibarettes (et échographie veineuse?) normaux Scintigraphie de forte probabilité Echographie veineuse proximale positive normale positive Scanner multibarettes normal G Le Gal, PM Roy : exploration et stratégie diagnostique de l embolie pulmonaire, Traité de Médecine Vasculaire T 1, 2010

7 Intérêt de l écho-doppler veineux pour le diagnostic d EP? Ultrasonography is a useful first-line test for pulmonary embolism in clinical circumstances in which radiographic imaging is contraindicated or not readily available (eg, pregnancy). Ultrasonography is helpful to exclude a diagnosis of deep vein thrombosis in patients who have nondiagnostic ventilation-perfusion scans. The Use of Leg Venous Ultrasonography for the Diagnosis of Pulmonary Embolism. Anderson DR, Barnes, Seminars in Nuclear Medicine Volume 38, Issue 6, Pages , November 2008

8 Circonstances où l écho-doppler veineux est utile au diagnostic d EP Grossesse Insuffisance rénale sévère Allergie aux produits de contraste iodés Disponibilité immédiate de l écho-doppler et non des autres explorations Si l écho-doppler veineux est négatif, une autre exploration est nécessaire (angio-tdm, scintigraphie) Attention: seule une TVP proximale fait considérer l écho-doppler comme positif Et puis, il existe des cas où il y a un doute en TDM ou scintigraphie. Avec une TVP proximale, c est plus simple.

9 II Mettre en évidence une TVP en cas d EP

10 Mettre en évidence une TVP en cas d EP: pourquoi faire? Pour faire un bilan veineux Pour faciliter un diagnostic ultérieur de TVP Pour prédire le risque de syndrome post-thrombotique Pour mettre en place un traitement spécifique Compression élastique classe III pour réduire le risque de SPT

11 Effet de la compression élastique pour prévenir le syndrome post-thrombotique veineux GECS reduced the incidence of post-thrombotic syndrome from 54% to 25.2% [RR 0.47, 95% confidence interval (CI) ], NNT 4 (95% CI ). Etude SOX discordante, mais résultats controversés: Overall, at 1 month, 734 (96 1%) of 764 patients reported wearing their stockings, and, of these, 660 (86 4%) of 764 used them for 3 or more days per week; At 24 months this decreased to 378 (69 1%) of 547 and 304 (55 6%) of 547, respectively Kakkos SK, Daskalopoulou SS, Daskalopoulos ME, Nicolaides AN, Geroulakos G. Review on the value of graduated elastic compression stockings after deep vein thrombosis. Thromb Haemost Oct;96(4): Review. PubMed PMID: Susan R Kahn, Stan Shapiro, Philip S Wells et al for the SOX trial investigators. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial.

12 Prédire le risque de mortalité

13 La présence d une TVP prédit le risque de mortalité à 3 mois d une EP N=5889, EP+TVP=426, EP sans TVP=1448 Mortalité à trois mois 4 % pour les contrôles, 12,9 % pour les EP avec TVP 4,6 % pour les EP sans TVP. Seules les EP avec TVP avaient une surmortalité (HR ajusté : 2,6 (95 % IC [1,4 4,7]). En présence d une EP, la signification clinique d une TVP est importante. MA Sevestre et al, Journal des Maladies Vasculaires 2010, vol. 35, no4, pp

14 Conclusion L écho-doppler veineux a un rôle majeur dans l exploration d une EP Dans certains cas, il est un examen-clé du diagnostic: Femme enceinte Contre-indication aux produits iodés Il est systématique en cas d EP prouvée pour: Faire un état des lieux veineux Mettre en place la prévention du SPT