Pr P.HAINAUT Médecine Interne Cliniques Universitaires St Luc

Transcription

1 Maladie thromboembolique veineuse Diagnostic Pr P.HAINAUT Médecine Interne Cliniques Universitaires St Luc 1

2 Embolie pulmonaire (EP) et thrombose veineuse profonde (TVP) Environ 50% des patients avec TVP proximale ont EP asymptomatique Migration 1 Embolie TVP (souvent asymptomatique) chez 80% des patients avec PE 2 Thrombus 1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45: Girard P, et al. Chest 1999;116:

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4 EMBOLIE PULMONAIRE La démarche diagnostique Evaluation clinique Marqueurs biologiques Scanner spiralé Algorithme 4

5 Embolie Pulmonaire manifestations cliniques EP absente EP présente From Miniati, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:

6 Embolie Pulmonaire signes cliniques EP absente EP présente From Miniati, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:

7 Score Wells JAMA 2006; 295:172 Signes cliniques TVP Autre diagnostic < probable que EP Immobilisation ( 3j) ou chirurgie 1 m Fréquence cardiaque > 100/min Antécédent(s) MTEV Hémoptysie Cancer Probable Improbable 3 3 1,5 1,5 1,5 1 1 > 4 4 7

8 Douleur trajet veineux et oedème unil 4 8 Score Genève modifié Ann Intern Med 2006; 144: Age > 65 ans 1 Antécédent(s) MTEV 3 Fracture MI ou chirurgie 1 mois 2 Cancer (actif ou résolu < 1 an) 2 Douleur unilatérale membre inférieur 3 Hémoptysie 2 Fréquence cardiaque 95/min 5 Fréquence cardiaque 75-94/min 3

9 Score Genève modifié Ann Intern Med 2006; 144: Probabilité clinique Faible Intermédiaire Elevée Score Fréquence Prévalence EP 31% 8% 62% 29% 7% 74% 9

10 EMBOLIE PULMONAIRE La démarche diagnostique Evaluation clinique Marqueurs biologiques Scanner spiralé Algorithme 10

11 Embolie Pulmonaire ECG et gaz du sang EP absente EP présente From Miniati, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:

12 Les D-Dimères Produits spécifiques de dégradation de la fibrine polymérisée. Spécificité faible: les D-dimères sont élevés dans CID, infections, chirurgie, hépatopathies, grossesse, traumatisme... Sensibilité élevée pour Elisa (sensibilité moindre pour tests agglutination : 85-90%). Elisa a une valeur prédictive négative de 94.2% (range ). de 99% si faible probabilité clinique. 12

13 D-Dimères: écueils... Moins sensibles si précoce. Peut se normaliser après 7 jours. Non rentable si co-morbidité (infection, chirurgie, traumatisme ). 13

14 PE: helical CT Méta-analyse (Radiology 2005) : Sensibilité : 86% Spécificité : 93,7%. Performances : > avec multi-barrettes 14

15 positif TRAITER Probab élevée Négatif VPN: 81-98% positif massive D-dimères positif ou Probab non élevée VPN: négatif négatif ou 98-99% 15

16 PE: spiral CT - lung and lower limbs 16

17 CT pulmonaire + veineux Cham et al. Radiology 2005; 2234: pts EP : 243/1590 (15%) TVP : 148/1590 (9%) dont 100/148 ont EP Donc 48 diagnostics complémentaires (20%) A valider 17

18 le dosage des D-dimères est utile. une échographie-doppler est indispensable en toute situation. en cas de négativité de l échographie-doppler, une phlébographie doit être réalisée. le diagnostic d une thrombose veineuse infra-poplitée (distale) n a aucun intérêt sur le plan thérapeutique. 18

19 Diagnostic alternatif Score Wells TVP N Engl J Med 2003; 349:1227 Cancer actif (ou depuis < 6 mois) 1 Paralysie ou plâtre membre inférieur 1 Immobilisation ( 3j) ou chirurgie 1 m Douleur sur trajet veineux 1 Gonflement ensemble m. Inférieur 1 Asymétrie mollet > 3 cm 1 Oedème > du côté symptomatique 1 1

20 Score Wells TVP N Engl J Med 2003; 349:1227 JAMA 2006; 295: Probabilité Elevée Intermédiaire Faible Score Prévalence VPN D-dimères 3 53% % % % 0 5% % 20

21 Diagnostic TVP Wells et al. JAMA 2006; 295: Si probabilité faible, D-dimères négatifs suffit à exclure diagnostic, sans échodoppler. Si probabilité élevée, écho-doppler d emblée. Echo-doppler négatif + D-dimères négatif : pas de nécessité de répéter l examen après 1 semaine. Kearon et al. Ann Intern Med. 2005; 142: