MTEV EN AFRIQUE SUBSAHARIENNE Fréquence et profil des patients: les chiffres

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1 Session du Groupe de cardiologie tropicale de la SFC (Palais des Congrès, Paris, 13/01/2012) Présidée par le Pr Edmond Bertrand (Carpentras) et le Pr Gisèle Kimbally Kaky (Brazzaville), la session a porté sur plusieurs aspects des prises en charge d affections cardiologiques dont la fréquence augmente en Afrique subsaharienne. Le Pr Martin Houenassi (Faculté des sciences de la santé, Cotonou, Bénin), a fait le point sur la maladie thrombo embolique veineuse en Afrique subsaharienne, à partir de la cohorte du CHU de Cotonou et d une revue de 31 publications indexées, 11 non indexées, 11 communications à des congrès portant sur plus d un millier de malades. La prévalence hospitalière est de 1,4 à 5%, l embolie pulmonaire en représentant la moitié (Figure 1). MTEV EN AFRIQUE SUBSAHARIENNE Fréquence et profil des patients: les chiffres Houénassi DM Le Bénin Méd 2005 / 2006 RAMUR 2005 Konin C Med Afr Noire 2004 Nombre de cas/ Période étude 85 cas- 52 EP / 9 ans 309/ 21 ans 82 % noirs Prévalence globale Prévalence EP Age moyen Sex ratio H/F 2,8 % 1,8 % 52±14 ans 0,9 3,1% - < 50 1 Mbaye A Congres SCC yaoundé 2008 Kimbally Kaky SG Brazzaville 2011 Ogeng O JA J thromb Thrombolysis EP / 3,5 ans 5 % 1,9% 51,6 0,45 44 / 6 ans 1,4 % 12 EP/ 44 55,4 0, EP/ 5 ans ,8 0,9 7 La moyenne d âge va de 40 à 50 ans, les femmes étant plus souvent atteintes que les hommes. Cette prévalence hospitalière est cependant sous estimée si l on prend en compte les études autopsiques qui montrent que moins de la moitié des embolies pulmonaires sont diagnostiquées avant le décès. Cette sous estimation clinique reflète en fait les possibilités souvent limitées des plateaux techniques. Les étiologies classsiques évitables représentent 40 à 50% des causes. Des cas de déficit en protéine S ont été publiés et une étude de dépistage a rapporté une fréquence de 9% pour le déficit en protéine C.

2 Le traitement, lorsqu il est disponible, dépasse les possibilités financières de la majorité des malades. Par exemple, 8 jours de traitement en hospitalisation représentent F CFA dans une étude (Konin), soit 5 fois le SMIC. Les possibilités limitées d exploration en scanner en dehors du CHU et le prix du traitement expliquent la mortalité importante de l embolie pulmonaire, qui atteint 15 à 28%. Le diagnostic non invasif de l embolie pulmonaire, lorsque le recours au scanner n est pas possible, peut combiner l écho doppler veineux et le dosage de la C réactive protéine, plus élevée en présence d une embolie que d une phlébite. Des valeurs seuils supérieures à 50 mg/l ont, dans ce contexte, une sensibilité de 10% et une spécificité de 91,6% (Figure 2). MTEV EN AFRIQUE SUBSAHARIENNE Recherche de méthodes peu couteuses: CRP/PCR? Angioscanner Thoracique EP + EP - Total N % N % N % CRP positive (> 15 68, , mg/l) CRP négative Total 20 62, , CRP > 6mg/L Fischer = 0,383 p = 0,41 Sensibilité=75% Spécificité = 41,6% CRP 50 mg/l: Sensibilité=10% spécificité = 91,6 % 24 L étude du traitement de 487 patients menée sur tous les services d hospitalisation d adultes au Bénin (Houénassi et al, Arch Cardiovasc Dis 2009, 102 : 5 9) montre qu une prévention de la thrombose n a été réalisée que dans 33,7% des cas où elle aurait dû l être, et que ses modalités n étaient complètement satisfaisantes que chez 6% des malades. Des résultats voisins ont été obtenus par Ba et al, au Sénégal, dans une série de 520 malades (12 hôpitaux), chez lesquels la prévention de la thrombose n est entreprise de façon adaptée que chez 33,8% des malades de médecine et 37,5% de ceux hospitalisés en chirurgie (Ba et al, Arch Cardiovasc Dis 2011, 104 : ). L expérience de la stimulation cardiaque en Afrique subsaharienne dans le cadre du cercle de Rythmologie Africain a été présentée par Xavier Jouven, HEGP, Paris). Développée en partenariat avec 19 centres de cardiologie dans 12 pays d Afrique subsaharienne, la stimulation s est diversifiée, ne se limitant plus à l implantation de stimulateurs VVI mais à celui, plus fréquent au fil du temps, de stimulateurs double chambre. Cette approche a compris une série d étapes de formation médicale et paramédicale, essentielle pour la pérennisation des implantations en local d une part et pour le développement de coopérations loco régionales inter africaines ultérieures. Des partenariats ont été

3 développés avec les entreprises de matériels de stimulation permettant de disposer de kits complets (boitier de stimulation, sondes et kit d implantation) à des tarifs privilégiés (Figure 3). Les anévrismes ventriculaires gauches non coronaires en Afrique subsaharienne ont été présentés par le Pr Gisèle Kimbally Kaky (Brazzaville, Congo). Ils représentent une soufflure pariétale localisée, expansive en systole, dont l origine peut être congénitale, acquise, secondaire (tuberculose, infection par le VIH), ou idiopathique. Ce sont surtout les localisations sous valvulaires mitrales ou aortiques qui sont observées en Afrique. Leur prévalence varie en fonction des zones géographiques, plus élevée en Afrique centrale, en particulier de part et d autre du bassin du Congo (60 cas) et en Afrique du Sud (28 cas rapportés) qu en Afrique de l Ouest (50 cas mais pour une population double), on l estime de 0,1 à 1% des admissions hospitalières cardiologiques, comptent pour 0,3% des décès cardiovasculaires. L âge moyen est de ans, avec de nombreux cas pédiatriques, et 82% des cas atteignent des patients de niveau socio économique défavorisés. Les circonstances de découverte (soit symptomatique, soit fortuite, parfois autopsique) et les signes cliniques sont extrêmement variables, dominés par la dyspnée et la tachycardie, l insuffisance mitrale, la perception d un second foyer de battement, un trouble rythmique. Le diagnostic repose sur l échocardiographie (Figure 4) et le scanner.

4 Figure 4 : Anévrisme sous mitral s ouvrant sur le VG et l OG. Le traitement chirurgical dépend de la localisation de l anévrisme, de son caractère extirpable ou non, de l atteinte valvulaire associée (insuffisance mitrale), le traitement médical étant principalement destiné à limiter les symptômes d insuffisance cardiaque et les complications rythmiques. L actualisation de l étude VALVAFRIC, registre multicentrique des valvulopathies rhumatismales en Afrique subsaharienne a été présentée par son investigateur principal, le Pr Samuel Kingue (Yaounde, Cameroun). L actualisation 2011 porte sur les données rapportées par les centres cardiologiques de de 7 pays (Figure 5) comprenant le Nigeria (Dr B Anisubia), le Cameroun (Pr P Ndobo, Dr A Menanga, Dr M kenfack, Dr metogo, Dr Chelo, Dr E Yangnigni, Dr C Tantchou), Sénégal (Pr SA Ba, Pr A Kane), Togo (Dr JM Damorou), Guinée Conackry (Pr D Balde), Côte d Ivoire (Pr Anzouan Kakou, Pr M Kakou Guikahoue), Mali ( Dr M Diarra, Dr Bokary).

5 Le registre rétrospectif VALVAFRIC a inclus dans 12 centres de cardiologie de 7 pays tous les patients âgés de plus de 3 ans ayant une suspicion de cardiopathie basée sur l examen clinique et dont l atteintee valvulaire a pu être confirmée par une échocardiographie. Parmi les patients admis en cardiologie pendant la période d inclusion ( ), une suspicion de valvulopathie a été portée chez 3441 malades (12,3%), dont la nature rhumatismale e été confirmée par les critères échographiques (pré définis à l inclusion) chez 1385 (40,2%) d entre eux, atteignant une ou plusieurs valves. L âge moyen des patients est de 29 ans, la plupart d entre eux ayant un niveau de scolarisation et socio professionnel peu élevé, avec des facteurs de promiscuités de vie familiale (6 à 10 enfants par maisonnée ou pièce) dans 66% des cas. Les échecs scolairess et l absencee ou la pertee d emploi sont constatéss dans 51,1% des cas. Le plus souvent, les patients sont vus tardivement dans l évolution de la maladie, plus de 50% d entre eux étant en stade III ou IV de la NYHA. Une dilatation ventriculaire gauche (DTD>70 mm) est présentee dans 13,6% des cas, une OG >60 mm est constatée dans 13,9% des cas. Les cavités droites sont élargies dans 19,9% des cas, avec HTAP dans 28,7% des cas. L insuffisance mitrale (IM) est l atteintee valvulaire qui prédomine (63,4%), l insuffisance aortique étant observée chez 32,1% des malades. Les sténoses mitrales ( 13,4%) sont plus fréquentes que les sténoses aortiques (1,8%).Les lésions combinées et plurivalvulaires sont observées dans 4 à 13% des cas. Malgré des indications opératoires indiscutables chez plus de 80% des malades, moins de 10% d entre eux seulement ont pu être opérés, le principal, en fait quasiment unique, facteur limitant étant lié à des raisons d ordre économique.

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