LA PROCREATION (AMP) L1 Novembre 2009

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1 ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION (AMP) Pr Claudine Mathieu L1 Novembre 2009

2 Art. L L'assistance médicale à la procréation s'entend sentend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert t d'embryons et l'insémination i artificielle, ainsi que de toute technique d'effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel.

3 Assistance Médicale à la Procréation AMP Insémination artificielle i Fécondation In Vitro(FIV) et techniques dérivées ( ICSI: Intra Cytoplasmic Sperm Injection) Intra conjugale ou avec donneur (spermatozoïdes ou ovocytes ) Accueil d embryon Cadre législatif et réglementaire

4 < Art. L L'assistance médicale à la procréation est destinée à répondre à la demande parentale d'un couple. << Elle a pour objet de remédier à l'infertilité dont le caractère pathologique a été médicalement diagnostiqué. Elle peut aussi avoir pour objet d'éviter la transmission à l'enfant d'une maladie d'une particulière gravité. << L'homme et la femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer, mariés ou en mesure d'apporter la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans et consentants préalablement au transfert des embryons ou à l'insémination.

5 Le clonage, reproductif ou thérapeutique, est interdit. L article 21 de la loi (nouveau troisième alinéa de l article 16-4 du Code civil) est ainsi rédigé : "Est interdite toute intervention ayant pour but de faire naître un enfant génétiquement identique à une autre personne vivante ou décédée". Le clonage reproductif constitue désormais un "crime contre l espèce humaine", puni de 30 ans de réclusion criminelle et de 7,5 millions d euros d amende.

6 La recherche sur l embryon et les cellules embryonnaires est en principe interdite. La loi dispose ainsi : "La conception in vitro d'embryon ou la constitution par clonage d'embryon dembryon humain à des fins de recherche est interdite" ; "Un embryon humain ne peut être ni conçu, ni constitué par clonage, ni utilisé, à des fins commerciales ou industrielles" ; "Est également interdite toute constitution par clonage d'un embryon humain à des fins thérapeutiques" ; "La recherche sur l'embryon humain est interdite".

7 Par dérogation, les recherches peuvent être autorisées sur l'embryon et les cellules embryonnaires, pour une période limitée à cinq ans, "lorsqu'elles sont susceptibles de permettre des progrès thérapeutiques majeurs et à la condition de ne pouvoir être poursuivies par une méthode alternative d'efficacité comparable, en l'état des connaissances scientifiques". Ne peuvent être concernés que les "embryons conçus in vitro dans le cadre d'une assistance médicale à la procréation qui ne font plus l'objet d'un dun projet parental" (embryons dits "surnuméraires").

8 INFERTILITE: Fécond: a conçu Fertile : apte à concevoir Infertilité : absence de grossesse après 18 mois à 2 ans de rapports sexuels sans contraception Primaire ou secondaire Stérilité: impossibilité pour un couple d obtenir une grossesse; ne peut être affirmée qu au terme de la vie reproductive

9 Définitions Fécondité = état fait d avoir procréé Fertilité = potentialité ti capacité d obtenir un enfant contraire = stérilité ne peut être affirmée qu à la fin de la vie reproductive

10 INFERTILITE: 15 % couples en âge de procréer consultent au moins une fois pour infertilité Prévalence des couples stériles 4%

11 Délai d attente 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% cycles probabilité de conception

12 Fécondabilité Fécondabilité des couples «jeunes»: 25% Fécondabilité après 2 ans d infertilité: 8% ( 48% des couples sont fertiles) Fécondabilité après 6 mois d infertilité: 16% ( 89% des couples sont fertiles )

13 Répartition des causes d infertilité 15% 30% 25% femme homme mixte inexpliquée 30%

14 Répartition des étiologies féminines 10% 50% 15% 25% ovulatoire mécanique endométriose glaire

15 Spermogramme des hommes consultant pour infertilité de couple d après P. Thonneau 2% 39% normal 50% azoospermie OATS 9% autoacas Anomalies du sperme: 90% causes masculines Facteurs généraux é

16 Les différents points à explorer dans le bilan d infertilité Le rapport sexuel L interaction des spz et du mucus cervical Les trompes utérines et la cavité utérine La qualité de l ovulation La qualité du sperme Bilan à mettre en œuvre après 18 mois à 2 ans d infertilité si la femme a moins de 35ans et s il n y a pas d antécédents particuliers

17 Age de la femme et fertilité

18 Insémination intra-utérine

19 IIU - INDICATIONS Indications féminines: stérilité cervicale Indications masculines: anomalies non spécifiques du sperme: oligo-asthéno-tératozoospermies éjaculation rétrograde auto-immunisation antispermatozoïde Infertilité inexpliquée

20 IIU stimulation de l ovulation Stimulation de l ovulation nécessaire pour améliorer les taux de succès Surveillance par dosages hormonaux (œstradiol, LH) et échographie des ovaires (taille et nombre de follicules) l

21 IIU- Préparation du sperme BUTS: sélectionner les spermatozoïdes mobiles et à morphologie normale éliminer le plasma séminal,les spermatozoïdes morts ou immobiles,les leucocytes, les débris cellulaires METHODES: centrifugation tif ti sur gradients de densité migration ascendante

22 TMS et orientation thérapeutique en AMP en fonction du nombre total de spermatozoïdes mobiles dans la préparation p Optimal: 1 million pour IIU Guide de bonnes pratiques cliniques et biologiques en Assistance Médicale à la Procréation: 0,5 05million

23 IIU-COMPLICATIONS Complications de la stimulation de l ovulation Hyperstimulation Grossesses multiples

24 IIU en intraconjugal RESULTATS Données de l Agence de Biomédecine pour cycles 12,4% grossesses par cycle 10% d accouchements

25 Fécondation in vitro (FIV) IntraCytoplasmic Sperm Injection (ICSI) Bilan préalable Cadre légal et réglementaire

26 FIV «conventionnelle» A Technique 1 Stimulation de l ovulation 2 Recueil ovocytaire par ponction folliculaire l i échoguidée 3 Préparation at du spermee 4 Culture de l ovocyte et de l embryon 5 Transfert de l embryon (J2 à J5) après ponction

27 A Technique I - Fécondation in vitro B Indications C Résultats «conventionnelle»

28 Indications de la FIV et de l ICSI licsi

29 I - Fécondation in vitro A Technique B Indications C Résultats «conventionnelle»

30 Résultats FIV en intraconjugal Données de l Agence de Biomédecine pour ponctions 24,5 % grossesses par ponction 19,1% d accouchements e par ponction o

31 Fécondation assistée A Techniques B Indications C - Résultats

32 Fécondation assistée

33 Fécondation assistée ICSI A Techniques B Indications C - Résultats

34 Indications de la FIV et de l ICSI licsi

35 Origine des spermatozoïdes en ICSI

36 Fécondation assistée A Techniques B Indications C - Résultats

37 Résultats ICSI en intraconjugal Données de l Agence de Biomédecine pour ponctions 25,9 % grossesses par ponction 20,6% d accouchements e par ponction o

38 Résultats Transfert d Embryons Congelés (TEC) en intraconjugal Données de l Agence de Biomédecine pour transferts 17,8 % grossesses par transfert t 12,8 % d accouchements e par transfert t

Quelques définitions

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