FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG. Evaluation prospective de l antibiothérapie dans quatre EHPAD Lilloises

Transcription

1 UNIVERSITE LILLE 2 DROIT ET SANTE FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG Année : 2015 THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Evaluation prospective de l antibiothérapie dans quatre EHPAD Lilloises Présentée et soutenue publiquement le 26 février 2015 à 18h au Pôle Recherche Par Monia Dinia JURY Président : Monsieur le Professeur François Puisieux Assesseurs : Monsieur le Professeur Eric Senneville Monsieur le Professeur Jean-Marc Lefebvre Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur Serge Alfandari

2 Avertissement La Faculté n'entend donner aucune approbation aux opinions émises dans les thèses : celles-ci sont propres à leurs auteurs. 2

3 Liste des abréviations AFSSAPS : agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ARS : ATB : BLSE : BMR : BPCO : BU : C3G : CCLIN : DCI : agence régionale de santé antibiotique bêta-lactamases à spectre étendu bactéries multi-résistantes broncho-pneumopathie chronique obstructive bandelette urinaire céphalosporine de troisième génération comité de coordination de lutte contre les infections nosocomiales dénomination commune internationale E. COLI : Escherichia coli ECBU : EHPAD : HAS : IM : IU : IV : LOC. : LTCF. : MDRD : MMSE : OAP : OCDE : examen cytobactériologique des urines établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes haute autorité de santé intramusculaire infection urinaire intraveineuse local long-term care facilities modification of diet in renal disease mini-mental state examination œdème aigu pulmonaire organisation de coopération et de développement économiques 8

4 OMS : OPN : ORIG : PAC : PO : SPILF : TDM : organisation mondiale de santé os propres du nez observatoire du risque infectieux en gériatrie pneumonie aigue communautaire per os société de pathologie infectieuse de langue française tomodensitométrie 9

5 Table des matières Résumé Introduction Matériels et méthodes I. PATIENTS ET METHODE A. TYPE D ETUDE B. EHPAD C. ECHANTILLON D. LE QUESTIONNAIRE E. OBJECTIFS F. ANALYSE STATISTIQUE G. ETHIQUE ET CONFIDENTIALITE DES DONNEES Résultats I. Caractéristiques des sujets inclus A. Démographie B. Comorbidités C. Autonomie D. Antécédents «infectieux» et vaccination II. La prescription des antibiotiques III. Les pathologies retrouvées IV. Devenir V. Evaluation de la qualité de l antibiothérapie E. Analyse par principales pathologies F. Conclusion Discussion I. Les limites de l étude II. Les perspectives Conclusion Références bibliographiques Annexes

6 I. Annexe 1 : Définitions II. Annexe 2 : Antibiothérapie en EHPAD Fiche recueil III. Annexe 3 : lettre aux médecins traitants IV. Annexe 4 : lettre aux patients V. Annexe 5 : Aide à la prescription d antibiotiques en EHPAD

7 Résumé Contexte: Dans les établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ne dépendant pas d un hôpital, chaque résident choisit son médecin traitant. Les prescriptions antibiotiques (ATB) sont fréquentes dans cette classe d âge, avec un risque important de mésusage. Nous avons évalué la qualité de l antibiothérapie dans 4 EHPAD après diffusion dans tous les EHPAD de la région d une fiche sur l antibiothérapie en EHPAD élaborée par les services d infectiologie de la région. Matériels et Méthodes: enquête prospective, menée, après accord des médecins coordonnateurs, dans 4 EHPAD de la région, choisis parmi ceux ayant la plus grande proportion de patients sous ATB selon les données de l ARS. Tout résident avec un ATB initié entre janvier et mars 2014 a été inclus, (en l absence de refus de participation). Un résident pouvait être inclus plusieurs fois s il y avait une période sans ATB entre les inclusions. Il a été recueilli des données portant sur la démographie, les signes cliniques, les examens paracliniques, le diagnostic posé, le traitement employé (molécule/posologie/durée) évalué selon un référentiel régional. Résultats: Sur 235 résidents dans les 4 EHPAD, 68 (29%) ont reçu 90 traitements ATB pour 83 épisodes dont 92% de monothérapies. Quatre ATB représentaient 64% des prescriptions: amoxicilline acide clavulanique (n=20 ; 24%), amoxicilline (n=15 ; 18%), ceftriaxone (n=11 ; 11%), fosfomycine-trometamol (n=7 ; 8%). Les motifs les plus fréquents étaient les bronchites et poussées de BPCO (35%), les cystites (25,3%), les pneumonies (6%) et les infections dentaires (6%). Seules 15 (18%) des prescriptions étaient correctes sur les 4 critères d indication/molécule/posologie/durée. Les % d erreurs pour chaque item étaient: indication (82%), molécule (73%), durée (43%), posologie (13%). 12

8 Conclusion: Ces résultats montrent un mésusage important et le besoin d améliorer la prescription des ATB en EHPAD. 13

9 Introduction «Un antibiotique est une substance d origine naturelle ou synthétique, utilisée contre les infections causées par les bactéries.» [1] En 1928, Alexander Fleming remarque par hasard l effet antibiotique de la moisissure de penicillium. Cette découverte, qui lui vaudra le prix Nobel en 1945, marque un tournant décisif pour la médecine qui se voit dotée d une arme efficace contre les infections bactériennes. Par la suite, de nombreux autres antibiotiques vont être découverts ouvrant la voie à l ère antibiotique. La production d antibiotiques devient industrielle et des infections bactériennes comme les infections à pneumocoque, staphylocoque voire même la tuberculose sont enfin soignées. Les patients guérissent de ces infections qui étaient autrefois mortelles. A partir des années 70, il existe un panel de molécules antibiotiques suffisant pour lutter contre la plupart des infections bactériennes. C est à ce moment que la recherche et la découverte de nouvelles molécules antibiotiques ralentit. Cependant, dès la fin de la deuxième guerre mondiale, Flemming s inquiétait de l usage massif de la pénicilline qui risquait, du fait d une pression de sélection sur les bactéries, de faire émerger une résistance microbienne, aboutissant ainsi à des pneumonies ou septicémies résistantes à l action de la pénicilline. [2] En fait, cette résistance bactérienne était contrebalancée par la découverte de nouveaux antibiotiques. Mais le développement de nouveaux antibiotiques diminuant, l utilisation massive d antibiotiques à l échelle mondiale et leur mauvaise utilisation ont favorisé non seulement des résistances, mais également l apparition de bactéries multi-résistantes. 14

10 Ces dernières étant résistantes à plusieurs antibiotiques, voire à pratiquement tous les antibiotiques connus. [3] Ces bactéries multi-résistantes posent un grave problème de santé publique et inquiètent de nombreuses organisations nationales ou internationales. Par exemple, un rapport de l OMS (l Organisation Mondiale de la Santé) datant de 2014, indique que «la résistance aux antibiotiques est une menace grave d ampleur mondiale». [4] On estime que si la prolifération de BMR continue à évoluer au rythme actuel, elles seront la cause de plus de 300 millions de morts d ici [5] Pour lutter efficacement contre ces BMR, trois axes principaux se dégagent : 1. Relancer la recherche de nouveaux antibiotiques 2. Favoriser la prévention des infections 3. Prescrire des antibiotiques uniquement lorsque cela est approprié. Selon la Haute Autorité de la Santé, les prescriptions importantes d antibiotiques favorisent l émergence de nouvelles résistances et induisent un surcoût important. [6] De plus, un rapport de l Organisation de Coopération et du Développement Economique (OCDE) de 2014 montre que «la prescription d antibiotique en France, parmi les plus élevées d Europe, reste préoccupante. En effet, on observe une nette corrélation entre le volume d antibiotiques prescrits localement et la prévalence des souches bactériennes résistantes. L utilisation des antibiotiques est supérieure de 41% à la moyenne européenne en France avec une consommation de 28,7 doses quotidiennes définies pour 1000 habitants contre 20,4 doses quotidiennes définies en moyenne en Europe. L utilisation n est que de 14,1 doses quotidiennes définies en Allemagne et de 18,8 au Royaume-Uni.» [7] 15

11 Il est important d évaluer la qualité des prescriptions antibiotiques en France (indication, durée, posologie, famille antibiotique). Au sein de la population française, on remarque une prescription antibiotique accrue chez les personnes âgée, et en particulier dans la population des résidents en Etablissement d Hébergement pour Personnes Agés Dépendantes (EHPAD). Les études portant sur ce sujet sont peu nombreuse alors qu il s agit d une population fragile (et relativement importante puisqu il y a 7752 EHPAD pour résidents) avec un risque de faire des infections fréquentes. [8] Trois de ces études permettent d obtenir une idée de la qualité de la prescription antibiotique en EHPAD : 1. Le programme de surveillance et de prévention des infections en EHPAD (Programme Priam), a été commandé à l Observatoire du Risque Infectieux en Gériatrie (ORIG) par le Ministère délégué aux personnes âgées.il s agit d une enquête nationale sur la prévalence des infections en EHPAD sur la période La majorité des infections retrouvées étaient des infections respiratoires basses et hautes pour 41% et des infections urinaires pour 24%. Le taux de prévalence du risque infectieux en 2. En 2012, l Agence Régionale de Santé (ARS) a lancé un programme de surveillance de la consommation des antibiotiques en EHPAD. Ce programme avait pour objectif de déterminer les futurs axes stratégiques d amélioration afin d obtenir une juste utilisation des antibiotiques. (plan national d alerte ). En particulier, il a été montré que le Nord Pas de Calais, notre région, faisait partie des plus grosses consommatrices d antibiotiques. [9] 16

12 3. En 2012, une étude de prévalence réalisée dans des EHPAD de Franche Comté a montré que 61 des 2210 résidents des 18 EHPAD inclus recevaient un traitement antibiotique le jour de l enquête, soit une prévalence de 2,76 % (avec des variations entre les établissements allant de 0% à 7,5 %). Concrètement, 62% des prescriptions étaient conformes aux recommandations concernant le choix des molécules et 41,5% d entre elles n étaient pas optimisables par le choix d une molécule à moindre impact écologique. Globalement, 17,8% des prescriptions répondaient à tous les critères de qualité dont la réévaluation à heures. [10] Dans cette thèse, nous nous sommes intéressés à la conformité (par rapport à la littérature) des prescriptions des antibiotiques au sein de différentes EHPAD situées à Lille. 17

13 Matériels et méthodes I. PATIENTS ET METHODE A. TYPE D ETUDE Il s agit d une étude observationnelle prospective menée auprès de patients résident en EHPAD. B. EHPAD Quatre EHPAD ont été choisies parmi celles du Nord Pas de Calais ayant la plus forte proportion de patients recevant des antibiotiques (données Dr C Dupont, Agence régionale de santé ARS du Nord) dans le cadre de la politique de bon usage des antibiotiques menée par l ARS. Les quatre EHPAD concernés sont les EHPAD les Buissonnets, Edilys, Maison saint jean, Notre dame des anges. Ces structures sont toutes situées sur Lille. Cela concernait 235 résidents. Notre dame des anges comporte 60 résidents, les Buissonnets 36 résidentes essentiellement religieuses, Edilys 59 résidents et Maison Saint Jean 80 résidents. C. ECHANTILLON Tous les résidents ayant une antibiothérapie initiée entre janvier et mars 2014 ont été inclus, (en l absence de refus de participation). Un résident pouvait être inclus plusieurs fois s il y avait une période sans antibiotiques entre les inclusions. 18

14 D. LE QUESTIONNAIRE Le questionnaire a été réalisé en collaboration de Docteur Serge Alfandari infectiologue à Tourcoing et Docteur Karine Blanckaert médecin coordonnateur à l antenne régionale nord pas de calais de lutte contre les infections nosocomiales. Le questionnaire comportait trois parties : - La première portait d abord sur des données descriptives sur le sexe, l âge, le poids, les comorbidités, le GIR. Les autres éléments concernaient la présence ou non d une sonde urinaire, la présence ou non de trouble de déglutition, hospitalisation dans l année, portage de BMR, allergie aux antibiotiques, prescription d antibiotiques depuis moins de 6 mois, la vaccination anti-grippale et anti-pneumocoque. - La deuxième partie du questionnaire portait sur la prescription de l antibiotique, la durée et la posologie, le type de prescripteur, ainsi que le diagnostic évoqué, les arguments retenus (y compris lorsqu il s agissait d arguments non valides d après les recommandations comme, par exemple, la notion d urines malodorantes) et la paraclinique. - Enfin la dernière partie concernait la réévaluation de la prescription et le devenir du patient. Ces données ont été choisies et considérées comme pertinentes dans la prescription des antibiotiques. Les données ont été recueillies sur une feuille standardisée anonymisée (visible en annexe 2). Le recueil était initié dans chaque EHPAD avec la tenue d une liste de patients recevant des antibiotiques. Le recueil détaillé avait lieu lors de visites bimensuelles. 19

15 E. OBJECTIFS L objectif principal de l étude était de préciser les indications et modalités de prescription des antibiothérapies en EHPAD, pour les différents diagnostics posés. Il n a pas été employé de définitions strictes des infections, devant l hétérogénéité des prescripteurs et des organisations. L objectif était de vérifier l adéquation du traitement au diagnostic et non l évaluation de la qualité du diagnostic. Les objectifs secondaires étaient d évaluer la pertinence des traitements par rapport à des référentiels de traitements, et les éventuels examens réalisés pour diagnostiquer les infections. Le référentiel principal était le guide régional d antibiothérapie en EHPAD 2013, rédigé par les services de maladies infectieuses de Lille et Tourcoing en collaboration avec l ARS et l assurance maladie (visible en annexe 5) et diffusé largement auprès des médecins intervenant en EHPAD. Les recommandations de traitement éditées par les sociétés savantes (en particulier la SPILF), dont celles présentées par le site Antibioclic étaient également acceptées. [11] Pour les éventuelles situations non prévues, l adéquation était déterminée selon les propositions du référentiel d antibiothérapie du CH de Tourcoing (version 2014, visible sur [12] Brièvement : Bronchites : Une antibiothérapie n est pas recommandée en 1 ère intention pour les bronchites aigues simples ou les exacerbations de BPCO légère à modérée. Dans les autres cas, le guide régional EHPAD recommande une durée de 7 jours, les recommandations nationales de 7 à 14 jours (10 jours en moyenne) pour les infections pulmonaires et de 5 à 10 jours pour les poussées aigües de BPCO. Amoxicilline+/- acide clavulanique en première ligne selon la sévérité, ceftriaxone si per os impossible, pristinamycine si allergie type 1. [13](Annexe 5) 20

16 Pneumonies : le guide régional EHPAD recommande 7 jours de traitement, les recommandations nationales 7 à 14 jours (10 jours en moyenne). Les molécules possibles selon la présentation et l évolution sont l amoxicilline acide clavulanique, la ceftriaxone + le métronidazole ou la spiramycine [13] (Annexe 5) Infections urinaires basses Dans les recommandations de 2008, une patiente de plus de 65 ans sans comorbidités pouvait être considérée comme une cystite aigue simple. A l inverse les patientes présentant un diabète, une insuffisance rénale, une immunodépression, une anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire ou le sexe masculin devaient être traités comme des cystites compliquées. Les nouvelles recommandations classent désormais le critère «âge» comme facteur de cystite aiguë à risque de complications. Les patients de plus de 65 ans avec plus de 3 critères de fragilité ou les patients de plus de 75 ans font partie des critères de cystite à risque de complications. [14] C est pour cela que notre intitulé porte sur les infections urinaires basses de façon générale et non sur les cystites aigues simples et compliquées. Les traitements acceptés étaient fosfomycine monodose en probabiliste et, si échec selon antibiogramme amoxicilline, cotrimoxazole ou nitrofurantoine pendant 5 jours. [14] Autres infections urinaires : Pyélonéphrites : étaient acceptés ceftriaxone et fluoroquinolones en probabiliste, une molécule adaptée à l antibiogramme en documenté en privilégiant amoxicilline, et cotrimoxazole, fluoroquinolone en cas d allergie. Durée de 7 à 10j selon la molécule. Prostatite : ceftriaxone, cotrimoxazole ou fluoroquinolone pendant 14 jours Orchiépididymite : idem prostatite pour 14 à 21j. [14] 21

17 IU a répétition : Dans la littérature, il est recommandé en cas d infections urinaires à répétition fréquentes, soit environ 1 fois/mois : une antibiothérapie prolongée. Les schémas recommandés sont soit cotrimoxazole 1 comprimé/jour soit fosfomycine 1 dose/semaine. En pratique la durée est d au moins 6 mois à réévaluer deux fois/an. [14] Erysipèle : Dans la littérature il est recommandé de prescrire en première intention amoxicilline ou si allergie à l amoxicilline : pristinamycine. La durée varie entre 7 et 15j. Le guide régional EHPAD indique amoxicilline ou pristinamycine si allergie pour une durée de 7j. [15] (Annexe 5) Infections dentaires et extraction dentaire : Infections dentaires : l antibiothérapie curative est subordonnée à la mise en évidence d un foyer infectieux et en présence d une infection accompagnée de fièvre, trismus, adénopathie ou œdème persistant ou progressif, l antibiothérapie curative sera toujours indiquée en complément du traitement local adéquat. L antibiothérapie recommandée en première intention en monothérapie : Amoxicilline, azithromycine, clarithromycine, spiramycine, clindamycine (tous 7 j sauf azithromycine 3j). [16] Extractions dentaires : l antibiothérapie prophylactique est recommandée, chez le patient à haut risque d endocardite infectieuse, pour tout acte dentaire impliquant une manipulation de la gencive (par ex. le détartrage) ou de la région périapicale de la dent et en cas d effraction de la muqueuse orale (exceptée l anesthésie locale ou locorégionale par une prise unique d amoxicilline ou, si allergie clindamycine. [16] 22

18 Otites : Otites moyennes aigües : il est recommandé de prescrire en première intention de l amoxicilline pour une durée de 5 jours. [17] Autres : Rhinopharyngites : traitement antibiotique non recommandé. [17] Diarrhées fébriles, dans la littérature il est recommandé une antibiothérapie après plus de 3 jours diarrhées fébriles ou chez l immunodéprimé. En première intention on utilise ofloxacine, ceftriaxone ou azythromycine. [12] Sigmoïdites : amoxicilline acide clavulanique en première intention. [12] Fracture des os propre du nez : traitement antibiotique non recommandé Hémopathies lymphoides chronique : prophylaxie recommandée du fait de la lymphopénie CD4. Du fait de la nature observationnelle, il n y avait pas de recommandations d exploration ou de traitements faits aux médecins traitants. L auteur de la thèse n a pas participé aux soins, ni eu de contact directs avec les résidents. Les médecins prenant en charge les patients en EHPAD sont des médecins exerçant en médecine de ville. Leurs dossiers patients sont parfois tenus dans leurs cabinets, et diffèrent de celui de l EHPAD. Il existait également d autres prescripteurs : des médecins coordonnateurs, des médecins spécialistes d organes, des médecins hospitaliers et des dentistes. 23

19 L évaluation des indications se faisait à travers l analyse des notes présentes dans le dossier médical de l EHPAD, papier ou informatique, (le cas échéant) ou par interrogatoire des soignants. Ces données ont été retranscrites sur un questionnaire papier puis reportées sur une plateforme informatique sécurisée. Cette application a été réalisée par un informaticien. Cette méthode a été choisie car elle permettait de minimiser le nombre d erreur de saisies. De plus cette application est couplée à une base de données qui permet un traitement efficace et automatique des informations saisies. L application a été réalisée en PHP/MySQL. Grâce à des algorithmes informatiques, le dénombre des données étaient facilités. F. ANALYSE STATISTIQUE Les populations ont été divisées par pathologie. Une analyse descriptive détaille la population et les pathologies présentées. La conformité des prescriptions aux référentiels est évaluée à plusieurs niveaux : - Indication d une antibiothérapie - Adéquation de la (ou les) molécule(s) prescrite(s) - Qualité de la prescription (durée, posologie, voie, rythme) Les résultats sont exprimés en pourcentage d adéquation par critère, et pour l ensemble des critères. Une analyse est présentée par établissement afin que tous les 4 connaissent les particularités éventuelles. Une analyse est également présentée pour les principaux motifs de prescription. Chaque prescription pour une pathologie donnée était comparée à un référentiel. 24

20 Les prescriptions ont été ensuite comparées aux référentiels choisis : tryptique sur l antibiothérapie en EHPAD, recommandations de sociétés savantes (en particulier, la SPILF), site Antibioclic. G. ETHIQUE ET CONFIDENTIALITE DES DONNEES L étude a été présentée aux médecins coordonnateurs des EHPAD. Un courrier de présentation de l étude (annexe 3) a été envoyé aux médecins traitants intervenant dans les EHPAD demandant leur accord pour l analyse de leurs prescriptions (anonymes). Un courrier de présentation et de non opposition était affiché pour les résidents. (annexe 4) Le recueil de données était anonyme. Ni les patients, ni les prescripteurs ne figuraient sur le questionnaire. Il était possible à tout moment pour le patient de refuser que les données soient utilisées. Aucun patient n a refusé que les données du dossier médical ne soient utilisées. Les résultats sont d abord présentés pour la population totale de l étude, puis, il est proposé une analyse pour les principales pathologies identifiées. 25

21 Résultats I. Caractéristiques des sujets inclus Sur 235 résidents, 83 fiches ont été recueillies parmi les quatre EHPAD. On retrouve 68 personnes différentes soit 28% des résidents pour la période allant de janvier à mars A. Démographie Il existait une majorité de femmes avec 52 femmes soit 76.4% et 16 hommes soit 23.5%. L âge moyen était de 87 ans (71 à 99 ans). Le poids moyen était de 64.7kg (35kg à 110kg) hommes 4 2 femmes FIGURE 1 : REPARTITION DES SEXES FIGURE 2 : REPARTITION DES AGES Répartition de sexe entre les différentes EHPAD. Les buissonnets; 19 Edilys; 16 Notre dame des anges; 17 Maison St Jean; 13 hommes Maison St Jean; 10 femmes Les buissonnets; 0 Edilys; 6 Notre dame des anges; 2 FIGURE 3 : HISTOGRAMME DE LA REPARTITION DES FICHES EN FONCTION DU SEXE 26

22 B. Comorbidités 27 (39,7%) patients présentaient au moins une comorbidité (tableau 1), la plus fréquente étant le diabète de type 2 soit 10 patients (14,7%). A noter 7 personnes présentant des troubles de déglutition avec risque d inhalation. N % Diabète de type ,7% Néoplasie 9 13,2% Insuffisance rénale 8 11,7% Trouble de déglutition 7 10,2% Sondage vésical 1 1,4% TABLEAU 1 : REPARTITION DES COMORBIDITES Une hospitalisation dans l année était retrouvée pour 30 personnes (44,1%) C. Autonomie Le GIR est une échelle d estimation de l autonomie des résidents en EHPAD à 6 étages. Plus il est bas, plus les personnes sont dépendantes. (Annexe 1) La figure 4 présente la répartition des GIR dans la population étudiée. Plus de 73% des résidents avaient un GIR de 1 à 3, traduisant une perte d autonomie marquée GIR 1 GIR 2 GIR 3 GIR 4 GIR 5 GIR 6 FIGURE 4 : REPARTITION DES PATIENTS SELON LE GIR 27

23 D. Antécédents «infectieux» et vaccination Deux personnes (2,9%) étaient connues porteuses de BMR. Huit (11,7%) avaient une notion d allergie à certains antibiotiques. Huit (11,7%) avaient eu une antibiothérapie dans les 6 mois par une céphalosporine de troisième génération ou une quinolone. Cinquante-deux (76%) personnes étaient vaccinées contre la grippe pour l année en cours et une seule contre le pneumocoque et la grippe. Seize n étaient vaccinées ni contre la grippe ni contre le pneumocoque, soit 23,5% (figure 5). 16 Vaccination Anti grippale 1 Anti pneumococcique 52 Aucune FIGURE 5 NOMBRE DE PERSONNES VACCINEES II. La prescription des antibiotiques On retrouvait 83 prescripteurs pour 83 patients, principalement, des médecins traitants spécialistes en médecine générale (n=65) médecins traitants médecins coordinateurs médecins hospitaliers 65 médecins spécialistes d'organe dentiste FIGURE 6 : ORIGINE DES PRESCRIPTEURS 28

24 Sur les 83 prescriptions, il y a eu 76 monothérapies (dont une antibiothérapie locale) et 7 bithérapies (tableau 2). Quatre antibiotiques représentaient 64% des prescriptions: amoxicilline acide clavulanique (20 prescriptions soit 24%), amoxicilline (15 prescriptions soit 18%), ceftriaxone (11 prescriptions soit 11.2%), et fosfomycine-trometamol (7 prescriptions soit 8.4%). Molécules Nombre Pourcentage Amoxicilline acide clavulanique 20 24% Amoxicilline 15 18% Ceftriaxone 11 11,2% Fosfomycine-trometamol 7 8,4% Ciprofloxacine 4 4,8% Spiramycine et métronidazole 3 3,6% Cotrimoxazole 3 3,6% Ceftriaxone et levofloxacine 2 2,4% Cefpodoxime 2 2,4% Pristinamycine 2 2,4% Cefixime 2 2,4% Norfloxacine 2 2,4% Valaciclovir 2 2,4% Ceftriaxone et cotrimoxazole 1 1,2% Ceftriaxone et métronidazole 1 1,2% Clarithromycine 1 1,2% Ofloxacine 1 1,2% Nitrofurantoïne 1 1,2% Acide pipédimique 1 1,2% Azitromycine 1 1,2% Ofloxacine auriculaire 1 1,2% Total 83 TABLEAU 2 : ANTIBIOTIQUES PRESCRITS EN PREMIERE INTENTION 29

25 Les pénicillines étaient les plus prescrits en première intention avec 42.1% suivi des céphalosporines de troisième génération (22,8%) (tableau 3). Famille d antibiotique N % Pénicillines % Céphalosporines de troisième génération % Fluoroquinolones % Macrolides 2 2.4% Autres % TABLEAU 3 : FAMILLES D ANTIBIOTIQUE PRESCRIT EN PREMIERE INTENTION III. Les pathologies retrouvées Il y avait 16 motifs de prescription différents (tableau 4/figure 7). Les 2 les plus fréquents étaient les infections respiratoires (n= 34) et les infections urinaires (n= 27) (tableau 4). Indication N/83 % Infections respiratoires 34 40,9% Bronchites 29 34,9% Pneumonies 5 6,02% Infections urinaires 27 32,5% Cystites 21 25,3% Pyélonéphrite 4 4,8% Autres infections urinaires 2 2,4% Erysipèle 4 4,8% Infections dentaires 5 6,02% Otites 3 3,6% Autres diagnostics 7 8,4% Autres intitulés 3 3,6% TABLEAU 4 : MOTIFS DE PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES bronchites pneumonies cystites 29 pyelonephrites autres infections urinaires érysipèle infections dentaires otites autres diagnostcs 5 autres intitulés 21 FIGURE 7 : MOTIFS DE PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES 30

26 Les infections respiratoires comportaient bronchites aigues, poussées aigues de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et pneumonie. Les infections urinaires incluaient infections urinaires hautes, infections urinaires basses, infections urinaires à répétition, et orchi-épidémite. Les autres patients avaient comme motif de prescription : - 5 personnes avec une infection dentaire - 4 personnes avec un érysipèle, - 3 personnes avec des otites - 2 personnes avec des rhinopharyngites - 2 personnes atteintes de maladie hématologique chronique (leucémie lymphoïde chronique et lymphome du manteau) sans autre motif retrouvé - 1 personne avec une diarrhée fébrile - 1 personne avec une sigmoïdite - 1 personne avec une fracture des os propre du nez (OPN) - 1 personne avec un sub Œdème aigu des poumons (sub OAP) - 1 personne avec fièvre isolée - 1 personne sans aucun diagnostic clairement identifié 31

27 La figure 8 montre la répartition des pathologies en fonction du sexe reflétant la population principalement féminine de l étude homme femme FIGURE 8 : REPARTITION DES PATHOLOGIES EN FONCTION DU SEXE IV. Devenir Au cours de l étude, 7 (10,2%) personnes ont été transférés à l hôpital et 6 personnes sont décédées (8,8%). V. Evaluation de la qualité de l antibiothérapie Elle est présentée d abord pour chaque principale pathologie, puis synthétisée pour l ensemble de la population. E. Analyse par principales pathologies 1. Les Bronchites 29 fiches (soit 29 cas) pour 27 personnes différentes ont été recueillies (deux personnes été traitées pour deux bronchites pendant la période de l étude). 32

28 Il a été analysé dans ce sous-groupe les bronchites aigues, bronchites asthmatiformes, surinfections bronchiques et poussées aigües de BPCO. a) Les caractéristiques des sujets de l échantillon On retrouvait 21 femmes et 6 hommes. Une femme et un homme apparaissent deux fois. L âge moyen était de 87 ans (71 à 99 ans), le poids moyen de 66,4 kg (35 à 106 kg). Les antécédents et comorbidités sont présentés tableau 5. Les 2 insuffisances rénales chroniques étaient modérées avec une clairance de créatinine MDRD de 36 ml/min et 42 ml/min. 4 personnes avaient été hospitalisées dans l année pour 2 à 20j. 2 personnes étaient notées allergiques à l amoxicilline et à la pristinamycine. n %/ bronchites Diabète de type ,8% Insuffisance rénale 2 7,4% Hospitalisation dans l année 4 14,8% Allergie antibiotique 2 7,4% TABLEAU 5 : REPARTITION DES COMORBIDITES Devenir n % Transfert à l hôpital 2 7,4% Décès 1 3,7% TABLEAU 6 : DEVENIR DES PATIENTS On retrouvait 20 personnes vaccinées contre la grippe soit 74% et une contre le pneumocoque et la grippe. Six personnes soit 22,2% n étaient pas vaccinées. vaccination 1 6 Anti grippale Anti pneumococcique 20 Aucune FIGURE 9 : NOMBRE DE PERSONNES VACCINEES CHEZ LES SUJETS AYANT PRESENTE UNE BRONCHITE 33

29 La figure 10 présente la répartition par GIR. Les GIR 1 à 3 représentaient 56% des cas : GIR GIR GIR 2 GIR GIR 4 GIR 5 3 GIR 6 FIGURE 10 : NOMBRE DE PERSONNES SELON LE GIR CORRESPONDANT Parmi les prescripteurs on retrouvait 28 médecins traitants et 1 médecin coordinateurs. b) Eléments du diagnostic Pour près de la moitié des patients (48,2%), on ne retrouvait pas de justifications à la prescription d antibiotiques (tableau 7). Parmi les 15 patients pour lesquels un argument clinique était noté, 4 personnes soit 13,7% de cas présentaient seulement une toux. Seuls 5 patients avaient un diagnostic clairement identifié dans le dossier médical soit 17.2%. Arguments cliniques N / 29 % Aucun argument clinique identifié 14 48,2% Toux 4 13,7% Toux et expectorations purulentes 2 6,8% Toux, encombrements 1 3,4% Température, confusion, toux, expectorations purulents, encombrement bronchique 1 3,4% Toux, expectorations sales, encombrement bronchique 1 3,4% Toux, foyer auscultatoire 1 Température, AEG, foyer auscultatoire, râles bronchiques diffus 1 3,4% Température, toux, expectorations purulentes 1 3,4% Encombrement 1 3,4% Température 1 3,4% Encombrement, désaturation 1 3,4% TABLEAU 7 : REPARTITION DES ARGUMENTS CLINIQUES 34

30 c) Les arguments cliniques 3 patientes présentaient des arguments cliniques pouvant faire évoquer davantage une infection pulmonaire qu une simple bronchite aigüe. La première patiente avait présenté de la température, une confusion, une toux, des expectorations purulentes et un encombrement bronchique. Elle avait reçu de l amoxicilline 3g/j pour une durée de 5 jours. La deuxième patiente avait présenté de la température, une altération de l état général, un foyer auscultatoire, des râles bronchiques diffus. Elle avait reçu de l amoxicilline acide clavulanique 3g/j pendant 7j. La troisième patiente présentait de la température, de la toux, des expectorations purulentes. Elle avait reçu du cefpodoxime 200mg/j pendant 6j. Parmi les deux poussées aigües de BPCO, une patiente pouvait justifier d une antibiothérapie. La patiente avait présenté une toux avec des expectorations purulentes. Elle avait bénéficié d une antibiothérapie par amoxicilline acide clavulanique à la posologie de 3g/jour pour une durée de 7 jours. On ne connait pas son stade clinique de gravité de BPCO. d) Nombre de personne ayant eu plusieurs antibiotiques Deux personnes ont présenté deux épisodes de bronchite aigue. La première patiente avait reçu, lors du premier épisode, ceftriaxone 1g pendant 8 jours et lévofloxacine 250mg/j pendant 10 jours (le dossier mentionne altération de l état général et encombrement bronchique. Elle n avait pas de comorbidités), et 14 jours plus tard, lors du nouvel épisode, à nouveau ceftriaxone 1g en intramusculaire pendant 10j et lévofloxacine 250mg pendant 10j. Aucun argument clinique n était identifié. 35

31 Le deuxième patient avait reçu, lors du premier épisode, amoxicilline acide clavulanique 3g/jour pendant 7 jours (aucun argument clinique retrouvé, insuffisance rénale chronique avec clairance de créatinine MDRD à 36ml/min).Un mois plus tard, il avait reçu amoxicilline 3g/jour pendant 7 jours (le dossier mentionne : encombrement bronchique, toux et expectorations purulente). 2 personnes avaient eu un bilan sanguin soit 6.8%. 1 seule personne avait fait l objet d une réévaluation tracée soit 3.4%. e) Les antibiotiques L amoxicilline et l amoxicilline acide clavulanique étaient les plus utilisés en première intention. Molécule N/ 29 % Amoxicilline % Amoxicilline acide clavulanique 9 31% Ceftriaxone 4 13,7% Ceftriaxone et Levofloxacine 3 10,3% Clarithromycine 1 3.4% Cefpodoxime 1 3.4% Pristinamycine 1 3.4% TABLEAU 8 : ANTIBIOTIQUE PRESCRIT EN PREMIERE INTENTION POUR LES BRONCHITES f) Relais Un patient sous amoxicilline acide clavulanique depuis 7j a reçu un relais par lévofloxacine pendant 3j. Le patient était ensuite décédé. 36

32 g) Posologie Une posologie adéquate était prescrite dans 25 cas (86,2%), 4 cas (13,7%) ayant une posologie insuffisante (figure 11). Les 2 patients avec insuffisance rénale modérée ne nécessitaient pas d adaptation de posologie. [18] g/j 2g/j 1,5g/j 1g/j 500mg 250mg/j 200 mg/j FIGURE 11 : POSOLOGIES PAR MOLECULES h) Voie d administration 22 patients (75.8%) avaient un traitement par voie orale, 7 (24.1%) par voie intramusculaire (il s agissait dans tous les cas de ceftriaxone) 37

33 i) Durée La durée moyenne de traitement était de 7,1 jours allant de 5 à 10 jours (figure 12) et 6 personnes avaient reçu une durée inférieure à 7 jours soit 20,6%. 1/5 de personnes étaient insuffisamment traités. 21 personnes avaient une durée proche de celle recommandée dans la littérature soit 72,4% jours 6 jours 7 jours 8 jours 10 jours FIGURE 12 : DUREE DU TRAITEMENT DES BRONCHITES j) Analyse des données Chez les patients traités pour bronchite, dans de la moitié des cas (48,2%) n avaient aucun argument clinique et pouvaient, au mieux, être considérés comme une bronchite aigue ne justifiant pas d un traitement antibiotique.[19] [13]. Trois cas pouvaient faire évoquer une infection pulmonaire et justifier une prescription d antibiotique. Au total : Seuls deux épisodes sur 29 justifiaient une antibiothérapie et avaient reçu une molécule recommandée, à la bonne durée et à la posologie recommandée (tableau 9) Bronchites N/29 Pourcentage/pathologie Indication respectée 2 6,8% Molécule appropriée 2 6,8% Durée respectée 21 72,4% Posologie adaptée 25 86,2% Adéquation 4 items 2 6.8% TABLEAU 9 : QUALITE DE LA PRESCRIPTION ANTIBIOTIQUE POUR LES BRONCHITES 38

34 2. Pneumonies 5 fiches avaient été identifiées comme une pneumonie. Il y avait 2 hommes et 3 femmes de 88,4 ans (71 à 99 ans) de moyenne d âge. Parmi les comorbidités on retrouve une personne présentant une insuffisance rénale à 40 ml/min, une néoplasie et deux troubles de déglutition. Deux personnes avaient été hospitalisées dans l année pour 21 et 210j. Tous deux avaient une prescription récente de C3G ou quinolones. Les 5 personnes étaient vaccinées contre la grippe mais aucune contre le pneumocoque. Le GIR était entre 1 et 3 chez 4/5 personnes. Parmi les prescripteurs on retrouve 3 médecins traitants et 2 médecins hospitaliers. a) Eléments du diagnostic Quatre personnes ont bénéficié d explorations avec 4 bilans sanguins ; 2 radiographies thoraciques, une BU et un ECBU. 5 patients présentaient des arguments cliniques :. - toux, expectorations purulentes, foyer auscultatoire, inhalation - fièvre, toux, foyer auscultatoire - fièvre, foyer auscultatoire - Altération état général, encombrement bronchique Les 5 patients pouvaient justifier d une antibiothérapie. Un seul diagnostic était clairement identifié dans le dossier médical dans 2 cas. Les antibiotiques reçus en première intention sont présentés dans le tableau 10. Molécule N/5 Amoxicilline acide clavulanique 3 Ceftriaxone 1 Ceftriaxone + cotrimoxazole 1 TABLEAU 10 : ANTIBIOTIQUE(s) PRESCRIT EN PREMIERE INTENTION POUR LES PNEUMONIES 39

35 b) Relais Deux patients avaient eu une seconde ligne. Un patient sous ceftriaxone seul depuis 7j avait été relayé par ceftriaxone et métronidazole pendant 10 jours. Un patient sous ceftriaxone et cotrimoxazole depuis 35 jours avait été relayé par levofloxacine pendant 15 jours. c) Posologie Les 5 patients avaient reçu la bonne posologie soit 100% des prescriptions (une patiente présentait une insuffisance rénale avec une clairance à 40ml/min MDRD et avait bénéficié d un ajustement de posologie pour la prescription de levofloxacine). [18] Molécule Posologie/jour Amoxicilline acide clavulanique 3 g Ceftriaxone 1 g Métronidazole 1,5 g Lévofloxacine 250 mg Cotrimoxazole 2cp TABLEAU 11 : POSOLOGIE (MOLECULES UTILISEES EN 1 ERE INTENTION OU EN RELAIS) d) Voie d administration Trois patients avaient un traitement per os et deux de la ceftriaxone intramusculaire. Ces deux patientes présentaient des troubles de déglutition. e) Durée La durée moyenne était de 11 jours. (4 à 35 j). Un patient est décédé après 4 jours de traitement. Une patiente a reçu une antibiothérapie longue : ceftriaxone et cotrimoxazole pendant 35j puis lévofloxacine pendant 15 jours soit un total de 50 jours pour un diagnostic de pneumonie alors que la durée recommandée est de 7 à 14 jours (10 jours en moyenne). [13] f) Devenir 2 patients sont décédés. 2 patients ont été transférés à l hôpital. Aucun patient n a fait l objet d une réévaluation tracée. 40

36 g) Analyse des données 3 patients sur 5 avaient reçu un antibiotique recommandée, à la bonne dose et pour la bonne durée. [19] [13] Pneumonies n/5 Pourcentage/pneumonies Indication respectée 3 60% Molécule appropriée 4 80% Durée respectée 3 60% Posologie adaptée 5 100% Adéquation 4 items 3 60% TABLEAU 12 : QUALITE DE LA PRESCRIPTION ANTIBIOTIQUE POUR LES PNEUMONIES 3. Infections urinaires basses 21 fiches (soit 21 cas) pour 18 personnes différentes ont été recueillies. Deux personnes ont été traitées respectivement deux fois et trois fois une infection urinaire basse. Dans l analyse des données, nous avons réalisé une comparaison aux recommandations de l AFFSAPS de juin 2008 puisque les nouvelles recommandations de la SPILF ont été éditées en juin 2014, après le recueil de données. [14] Les résultats seraient légèrement différents en appliquant les nouvelles recommandations. [20] a) Les caractéristiques des sujets de l échantillon On retrouvait 18 femmes et aucun homme. Deux femmes apparaissaient respectivement trois fois et deux fois. L âge moyen était de 88 ans (80 à 98 ans), le poids moyen de 58,4 kg (44 à 85kg). Le tableau 13 liste les comorbidités. Les 5 insuffisances rénales chroniques étaient modérées avec des clairances de créatinine MDRD de 30 à 56 ml/min 41

37 La durée du séjour des 10 personnes hospitalisées dans l année variait de 4 à 67j. Les allergies rapportées étaient à l amoxicilline et la clarithromycine. N % /épisode % /personne Diabète de type ,2% 16% Insuffisance rénale 4 19% 22% Néoplasie 4 19% 22% Trouble de déglutition Hospitalisation dans l année 4 19% 22% Allergie antibiotique 3 14,2% 16% Prescription récente de C3G ou quinolones 4 19% 22% Sondage vésical 1 4,7% 5,5% Porteur BMR 1 4,7% 5,5% TABLEAU 13 : COMORBIDITES et INFECTIONS URINAIRES BASSES On retrouvait 14 personnes vaccinées contre la grippe soit 77,7 %. Les GIR 1 à 3 représentaient 88,9% des cas (figure 13) GIR 1 GIR 2 GIR 3 10 GIR 4 FIGURE 13 : NOMBRE SELON LE GIR Parmi les prescripteurs on retrouvait 15 médecins traitants, 4 médecins coordinateurs, et 2 médecins hospitaliers. 42

38 b) Les arguments cliniques Chez 9 patientes, aucun argument clinique n était retrouvé. Chez 12 personnes soit 57,1%, où des arguments cliniques étaient identifiés dans le dossier médical, le plus fréquent (5/12), les urines malodorantes, n est pas un signe reconnu d infection urinaire (tableau 14). Arguments cliniques n % Urines troubles ou malodorantes 5 23,8% Confusion 1 4,7% Hématurie macroscopie 1 4,7% Brûlures mictionnelles 1 4,7% Brûlures mictionnelles, pollakiurie 1 4,7% Brûlures mictionnelles, pollakiurie, urines troubles ou malodorantes 1 4,7% Confusion, urines troubles malodorantes 1 4,7% TABLEAU 14 : ARGUMENTS CLINIQUES RETROUVES DANS LES DOSSIERS D INFECTION URINAIRES BASSES c) Diagnostic Seuls 4 fiches de patients avaient un diagnostic clairement identifié dans le dossier médical soit 19%. Des arguments cliniques étaient disponibles dans le dossier médical seulement pour 10 patientes soit 47,6%. 14 personnes avaient eu des explorations paracliniques soit 66.6%. Seulement 4 personnes avaient fait l objet d une réévaluation tracée soit 19%. d) Paraclinique Il est recommandé de réaliser au moins une BU devant une cystite aigue simple et un ECBU dans les cystites aigues compliquées. [14] Seules 16 patientes avaient eu une BU et 14 un ECBU. Parmi les ECBU, 10 étaient positifs et 3 stériles. 43

39 On retrouve 7 E. coli dont 1 BLSE, 1 Proteus mirabilis, 1 Klebsiella pneumoniae, et 1 Pseudomonas aeruginosa. Le tableau 15 présente les sensibilités et traitements reçus : Germe Sensibilité Résistance 1 ère ligne Relais Adapté à Proteus mirabilis Ciprofloxacine Amoxicilline acide clavulanique ; fosfomycine ; furadantine Amoxicilline acide clavulanique Ciprofloxacine E. coli Multi sensible Aucun Cefixime Aucun Oui E. coli Multi sensible Aucun Cefixime Aucun Oui E. coli BLSE Gentamicine, imipeneme, ertapeneme, piperacilline/tazobactam Amoxicilline acide clavulanique, cefotaxime, ciprofloxacine, furanes, nebcine, cotrimoxazole [intermédiaire à cefoxitine, amikacine Ceftriaxone Aucun Non Pseudomonas aeruginosa Ciprofloxacine, ticarcilline,imipenem, ceftazidime, levofloxacine, amikacine, gentamicine Cotrimoxazole Ciprofloxacine Aucun Oui E. coli Cefixime Ciprofloxacine Ciprofloxacine Cefixime Oui cotrimoxazole Klebsiella pneumoniae Cephalosporines, norfloxacine Fosfomycine Fosfomycine Ciprofloxacine Oui l antibiogramme Oui E. coli Ampicilline, Ciprofloxacine, Furantoine Ceftriaxone Oui fosfomycine, amikacine cotrimoxazole E.coli Multi sensible Aucun Cefixime Aucun Oui E.coli Acide pipedimique Ampiciline, cotrimoxazole, fosfomycine Acide pipedimique Aucun Oui TABLEAU 15 : IDENTIFICATIONS ET ANTIBIOGRAMMES DES GERMES RETROUVEES Globalement les antibiotiques prescrits étaient adaptés à l antibiogramme. Une seule patiente présentait un E coli BLSE, résistant entre autre à la ceftriaxone. Malgré cette résistance la ceftriaxone avait été maintenue. 44

40 e) Les antibiotiques Fosfomycine, ciprofloxacine et céfixime étaient les plus utilisés en première intention. Molécule n/21 % Fosfomycine 6 28,5% Ciprofloxacine 3 14,2% Cefixime 3 14,2% Amoxicilline acide clavulanique 2 9,5% Norfloxacine 2 9,5% Amoxicilline 1 4,7% Ceftriaxone 1 4,7% Ofloxacine 1 4,7% Nitrofurantoine 1 4,7% Acide pipédimique 1 4,7% TABLEAU 16 : NOMBRE DE MOLECULE D ANTIBIOTIQUE PRESCRIT EN PREMIERE INTENTION Par famille de molécule, fosfomycine et fluoroquinolones étaient en 1 ère place avec chacune 28,5% des prescriptions en première intention (tableau 17) Famille de molécule n % Fosfomycine 6 28,5% Fluoroquinolone % Céphalosporine de troisième génération 4 19% Penicilline 3 14,2% Autre 2 9,5% TABLEAU 17 : DU NOMBRE DE FAMILLE D ANTIBIOTIQUE PRESCRIT EN PREMIERE INTENTION f) Relais Seulement quatre patientes avaient eu un relais antibiotique ; Une patiente sous amoxicilline acide clavulanique depuis 4 jours, avait reçu 6j de ciprofloxacine après réception de l antibiogramme de l ECBU montrant un Proteus mirabilis résistant à résistant à augmentin, fosfomycine et nitrofurantoine et sensible à la ciprofloxacine. Une patiente sous fosfomycine pendant 1 jour avait reçu de la ciprofloxacine après réception de l antibiogramme de l ECBU montrant un Klebsiella pneumoniae résistant à la fosfomycine sensible aux céphalosporines et aux fluoroquinolones. 45

41 Une patiente sous ciprofloxacine depuis 9j avait reçu du céfixime après réception de l antibiogramme de l ECBU montrant un E.coli résistant aux quinolones et cotrimoxazole et sensible aux céphalosporines. Une patiente sous furadantine depuis 8 jours avait reçu de la ceftriaxone car la patiente refusait le traitement oral. Un ECBU montrait un E.coli sensible à l ampicilline, résistant aux quinolones et cotrimoxazole. g) Posologie Aucune adaptation de posologie n était nécessaire compte tenu des molécules employées chez les patientes en insuffisance rénale. 17 épisodes avaient reçus la bonne posologie soit 80,9% et 4 soit 19% étaient insuffisamment traités. [18] g 5 4 1,5g 3 3 1g mg mg mg FIGURE 19 : HISTOGRAMME DU NOMBRE DE PERSONNE EN FONCTION DE LA POSOLOGIE DES MOLECULES CONCERNEES h) Voie d administration 20 épisodes étaient traités per os soit 95,2% et 1 sous forme intramusculaire. 46

42 i) Durée La durée moyenne était de 6,5 jours allant de 1 à 12 jours. La durée recommandée est entre 1 et 7 jours selon la molécule utilisée pour les infections urinaires à risque de complication. [14] 12 personnes avaient une durée supérieure à celle recommandée dans la littérature soit 57,1%. Seulement 10 patients soit 47,6% avaient une durée conforme à celle recommandée dans la littérature jour 4 jours 6 jours 7 jours 8 jours 9 jours 10 jours 11 jours 12 jours FIGURE 14 : DUREE DU TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES BASSES j) Réévaluation Seulement 4 patientes soit 19% avaient fait l objet d une réévaluation tracée de la prescription. k) Nombre de personne ayant eu plusieurs antibiotiques Deux personnes avaient été traitées pour une infection urinaire respectivement à trois et deux reprises. Une patiente avait eu 3 traitements d infection urinaire. La première fois, elle avait reçu 6 jours d ofloxacine pour des urines troubles ou malodorantes (une BU avait été réalisée mais sans résultat dans le dossier médical). 47

43 14 jours plus tard, elle avait reçu 1 dose unique de fosfomycine pour une durée de 1 jour (une BU avait été réalisée mais sans résultat dans le dossier médical). Un troisième traitement par 8 jours de furantoine était prescrit pour urines troubles ou malodorantes. Une BU et un ECBU montrait un E. coli sensible aux bêta-lactamines et à la fosfomycine. Un relais pour ceftriaxone en IM avait été réalisé car la patiente refusait de prendre le traitement per os. (Démence Alzheimer MMSE 16/30 ; GIR 1) La deuxième patiente avait présenté une infection urinaire à deux reprises. La première fois, elle avait reçu 7 jours d amoxicilline. Aucun argument n était retrouvé dans le dossier médical. L ECBU était stérile. La patiente avait reçu ultérieurement une dose unique de fosfomycine sans éléments dans le dossier. Un décès et 1 transfert à l hôpital étaient survenus. l) Analyse des données Seuls 4 fiches de patients avaient un diagnostic clairement identifié dans le dossier médical soit 19%. 12 patientes présentaient des arguments cliniques soit 57,1%. [14] 16 personnes avaient bénéficié d examens paracliniques soit 76,1%. Seulement 10 patientes soit 47,6% avaient un ECBU montrant un pathogène. Seulement 9 patientes soit 42,8% avaient reçu un antibiotique actif selon l antibiogramme. 6 patientes avaient la molécule appropriée. Les 6 patientes avaient une durée correcte. Parmi les 6, seulement 4 avaient bénéficié d une BU et/ou un ECBU. 4 patientes soit 19,04% parmi les 21 cas d infections urinaires basses pouvaient prétendre à une prescription antibiotique. Dans 11 cas les patientes ne devaient pas être traitées. Dans 1 fiche, la prescription n était pas adaptée à l antibiogramme. 48

44 Au total : Seuls 4/21 avaient une antibiothérapie conforme sur tous les critères. IU basse N/21 Pourcentage/IU basse Indication respectée 4 19,04% Molécule appropriée 6 28,5% Durée respectée 10 47,6% Posologie adaptée 17 80,9% Adéquation 4 items 4 19,04% TABLEAU 18 : QUALITE DE LA PRESCRIPTION ANTIBIOTIQUE POUR LES INFECTIONS URINAIRES BASSES 4. Infections urinaires hautes 4 fiches étaient identifiées comme une pyélonéphrite aigüe. Il s agissait de 1 homme et 3 femmes de 90 à 93 ans. Une personne présentait une insuffisance rénale chronique modérée avec une clairance MDRD à 56 ml/min et une autre un diabète. Tous avaient été hospitalisés dans l année pendant 7 à 10j dont trois avaient une prescription récente de C3G ou quinolones. L une était allergique à un antibiotique, une autre porteur de BMR. Trois étaient vaccinés contre la grippe et aucun contre le pneumocoque. Il y avait 1 GIR 1 ; 2 GIR 2 ; 1 GIR 6. Tous les prescripteurs étaient les médecins traitants. a) Diagnostic Aucun patient n avait de diagnostic clairement identifié dans le dossier médical. Des arguments cliniques étaient disponibles dans le dossier médical pour 3 patients. 49

45 b) Les arguments cliniques Chez 3 patients des arguments cliniques étaient clairement identifiés dans le dossier médical. Les arguments retrouvés étaient : - Température/confusion - Température - Température/hématurie/douleur sus pubienne. 3 personnes avaient eu des explorations, BU et ECBU. Aucun patient n avait bénéficié d une échographie rénale. c) Paraclinique Deux ECBU étaient positifs. Germe Sensibilité Résistance Atb reçu Relais Adapté à l antibiogramme Proteus mirabilis secreteur penicillase haut niveau de resistance Piperacilline, gentamicine, fosfomycine, furadantine Ceftriaxone amoxicilline, amoxicilline acide clavulanique, cefotaxime, cefoxitine, ciprofloxacine, ceftriaxone aucun non E. coli sensible à fosfomycine, nitrofuantoine, intermerdiaire a ceftriaxone ofloxacine ciprofloxacine, cotrimoxazole TABLEAU 19 : GERMES ET ANTIBIOGRAMME ceftriaxone aucun non d) Antibiotiques Trois patients étaient sous ceftriaxone et un sous ciprofloxacine e) Posologie Les 4 patients avaient reçu la bonne posologie. [18] Molécule Ceftriaxone Ciprofloxacine TABLEAU 20 : POSOLOGIE PRESCRITE Posologie/jour 1 g 1 g 50

46 f) Voie d administration 3 patients avaient un traitement intra musculaire et 1 per os g) La durée La durée moyenne était de 8,5 jours. (7;10 jours). La durée recommandée est de 7 à 10 jours (10 jours en moyenne) pour les pyélonéphrites aigües selon la molécule utilisée. h) Réévaluation Aucun patient n avait l objet d une réévaluation de la prescription au vu des informations présent dans le dossier médical. Un patient avait eu besoin d un transfert à l hôpital i) Analyse des données Aucun des quatre patients n a eu une antibiothérapie conforme sur tous les critères. [18] IU haute N/4 Pourcentage/IU haute Indication respectée 0 0 Molécule appropriée 4 100% Durée respectée 4 100% Posologie adaptée 4 100% Adéquation 4 items 0 0% TABLEAU 21 : QUALITE DE LA PRESCRIPTION ANTIBIOTIQUE POUR LES INFECTIONS URINAIRES HAUTES 5. Autres infections urinaires Il y avait eu 2 épisodes : - un patient de 81 ans, ayant un lymphome malin non hodgkinien, traité pour une orchiépididymite par cotrimoxazole 22 jours (noté allergique à l amoxicilline) - une patiente de 93 ans, traitée pour infections urinaires à répétition par de la fosfomycine 1/semaine (notée allergique au cotrimoxazole, aux betalactamines et aux quinolones). Les prescripteurs étaient 1 médecin hospitalier et 1 urologue. Les 2 patients avaient reçu la bonne posologie. 51

47 Les deux patients avaient un diagnostic clairement identifié dans le dossier médical. - Le patient avait des arguments cliniques (hématurie, fièvre, douleur sus pubienne) présents dans le dossier médical. Le patient avait eu un ECBU montrant un E. coli multi sensible. Les deux patients avaient fait l objet d une réévaluation tracée. Les 2 patients avaient eu une antibiothérapie conforme sur tous les critères. [18] 6. Erysipèle 4 épisodes étaient identifiés comme un érysipèle. On retrouvait 1 homme et 3 femmes de 89 à 93 ans. Une personne présentait une insuffisance rénale chronique modérée avec une clairance MDRD à 56 ml/min. 2 personnes avaient été hospitalisées dans l année 10 et 15j, une avait reçu récemment C3G ou quinolones. Tous étaient vaccinés contre la grippe et aucun contre le pneumocoque. 3 personnes avaient un GIR 2 ; 1 personne avait un GIR 3; Parmi les prescripteurs on retrouvait 2 médecins traitants et 2 médecins coordinateurs. a) Diagnostic 1 seul patient avait un diagnostic clairement identifié dans le dossier médical Les arguments cliniques étaient disponibles dans le dossier médical pour 2 patients. - placard inflammatoire, érythème - température, placard inflammatoire, douleur mollet 52

48 b) Paraclinique Une seule personne avait eu des explorations paracliniques avec bilan sanguin montrant hyperleucocytose et élévation de la CRP et écho-doppler ne retrouvant pas de thrombose veineuse profonde. c) Les antibiotiques Molécule N/4 Posologie en g/j Amoxicilline acide clavulanique 3 3 Pristinamycine 1 2 TABLEAU 22 : NOMBRE DE MOLECULES D ANTIBIOTIQUE PRESCRIT EN PREMIERE INTENTION Les 4 patients avaient reçu un traitement per os à la bonne posologie pour une durée moyenne de 15,5 jours. (7 à 35 jours). La durée recommandée est de 7 à 10 jours (10 jours en moyenne) pour les érysipèles. Une patiente avait été traitée 35 jours avant son transfert à l hôpital et son décès. d) Réévaluation 1 personne avait fait l objet d une réévaluation tracée. e) Analyse des données 3 patients étaient sous amoxicilline acide clavulanique et non amoxicilline seule, aucun n était diabétique (une infection de pied diabétique peut justifier d une association et être, par erreur, intitulée érysipèle). La personne sous pristinamycine ne présentait pas d allergie à l amoxicilline avait une prescription trop longue soit 35 jours. Au total Aucun des patients n avait bénéficié d une antibiothérapie conforme sur tous les critères. [15] Erysipele N/4 Pourcentage/pathologie Indication respectée 0 0 Molécule appropriée 0 0 Durée respectée 3 75% Posologie adaptée 4 100% Adéquation 4 items 0 0 TABLEAU 23 : QUALITE DE LA PRESCRIPTION ANTIBIOTIQUE POUR LES ERYSIPELES 53

49 7. Infections dentaires et extraction dentaire 4 fiches avaient été identifiées comme une infection dentaire et 1 extraction dentaire. a) Caractéristiques de l échantillon On retrouvait 1 homme et 4 femmes de 82 à 93 ans. Parmi les comorbidités on retrouvait une personne présentant une néoplasie : un gliome de bas grade. Tous étaient vaccinés contre la grippe et aucun contre le pneumocoque. 2 personnes avaient un GIR 1; 1 personne avait un GIR 3; 1 personne avait un GIR 4. Parmi les prescripteurs on retrouvait 4 médecins traitants et 1 dentiste. b) Diagnostic 1 seul patient avait un diagnostic clairement identifié dans le dossier médical. Aucun argument clinique n était retrouvé dans le dossier médical. Aucun patient n avait bénéficié d explorations paracliniques. 1 personne avait fait l objet d une réévaluation tracée. c) Les antibiotiques Molécule N/4 Posologie en g ou cp/j Spiramycine/pristinamycine 3 3 cp/j amoxicilline 2 3 et 2 TABLEAU 24 : MOLECULE ET POSOLOGIE Les 5 patients avaient bénéficié un traitement sous forme orale La durée moyenne était de 7 jours (1 à 10 jours). Quatre patients avaient une durée trop longue comparée à celle recommandée dans la littérature. [16] d) Relais Un patient avait reçu une dose d amoxicilline avant le soin dentaire puis un relais par spiramycine et pristinamycine pour une durée de 7 jours. e) Réévaluation 1 personne avait fait l objet d une réévaluation tracée. 54

50 f) Analyse des données Or aucun patient n avait bénéficié d antibiotiques recommandés en première intention c est-à-dire pénicilline ou macrolide. Aucun patient n avait reçu la prescription recommandée. Concernant les extractions dentaires, le patient ne présentait pas de risque d endocardite, il n était pas nécessaire de prescription d une antibiothérapie dans ce cas précis. Au total Aucun des cinq patients n a été correctement traité au regard des informations contenu dans le dossier médical. [16] Infections dentaires N/5 Pourcentage/pathologie Indication respectée 0 0 Molécule appropriée 0 0 Durée respectée 1 20% Posologie adaptée 5 100% Adéquation 4 items 0 0 TABLEAU 25 : : QUALITE DE LA PRESCRIPTION ANTIBIOTIQUE POUR LES INDICATIONS DENTAIRES 8. Otites Il y avait 3 épisodes d otite survenant chez 2 personnes. Il s agissait de 2 femmes de 87 et 88 ans. Parmi les comorbidités on retrouvait une personne présentant une néoplasie : un gliome de bas grade. Aucune n avait été hospitalisée dans l année. 1 personne avait bénéficié d une prescription récente de C3G ou quinolones. Les 2 étaient vaccinées contre la grippe et aucun contre le pneumocoque. 1 personne avait un GIR 3; 1 personne avait un GIR 4. 55

51 Parmi les prescripteurs on retrouvait 1 médecin traitant ; 1 médecin spécialiste en ORL ; 1 médecin coordonnateur. a) Diagnostic Aucun patient n avait un diagnostic clairement identifié dans le dossier médical. Des arguments cliniques étaient retrouvés dans le dossier médical dans deux épisodes : - rhinorrhée/otalgie - écoulement d une substance verte de l oreille gauche. Un patient avait bénéficié d un bilan sanguin avec hyperleucocytose et élévation de la CRP. b) Les antibiotiques Molécule N/3 Posologie Amoxicilline 1 3g/j Amoxicilline acide clavulanique 1 3g/j Ofloxacine auriculaire 1 9 gouttes/j TABLEAU 26 : MOLECULES ET POSOLOGIES Les 3 patients avaient reçu la bonne posologie. [18] La durée moyenne était de 9 jours (7 à 11 jours) pour une durée recommandée dans la littérature de 5 jours pour l amoxicilline et l amoxicilline acide clavulanique ; 7 jours pour ofloxacine local. La durée reçue était supérieure à celle recommandée pour les 3 épisodes. [21][17] 2 fiches avaient bénéficié d un traitement sous forme orale, la dernière patiente avait reçu un antibiotique par voie locale. c) Relais Aucun relais n a été réalisé. d) Réévaluation 1 épisode avait fait l objet de réévaluation. 56

52 e) Analyse des données Les signes fonctionnels retrouvés étaient l otalgie, l hypoacousie, la fièvre et des signes otoscopiques. Seulement 1 patiente avait bénéficié d amoxicilline pour une durée de 7 jours La patiente avait d abord présenté une otorrhée purulente sans signes généraux. Un traitement par ofloxacine local pouvait être envisagé. La même patiente a ensuite présenté une otite moyenne aigüe. Un traitement par amoxicilline en première intention aurait pu être envisagé. Pour conclure seules 2 fiches/3 avait bénéficié d un traitement adéquat. Au total : Seulement 2 patients avaient été correctement traités au regard des informations contenu dans le dossier médical. [21][17] Otites N/3 Pourcentage/pathologie Indication respectée 2 66,6% Molécule appropriée 2 66,6% Durée respectée 0 0% Posologie adaptée 3 100% Adéquation 4 items 0 0 TABLEAU 27 : : QUALITE DE LA PRESCRIPTION ANTIBIOTIQUE POUR LES OTITES 9. Autres diagnostics Parmi les autres diagnostics, on distingue 7 fiches - 1 patient diagnostiqué comme une sigmoïdite - 1 patient diagnostiqué comme une diarrhée fébrile - 2 rhinopharyngites - 1 fracture des OPN - 1 leucémie lymphoïde chronique - 1 lymphome du manteau 57

53 a) Caractéristiques de l échantillon On retrouvait 4 femmes et 3 hommes. L âge moyen, était 85,1 ans (74 ; 97 ans). Le poids moyen était de 66,7kg (41;110 kg). Parmi les comorbidités on retrouvait 2 personnes présentant une néoplasie : une leucémie lymphoïde chronique et un lymphome du manteau ; 2 diabète de type 2 ; et une insuffisance rénale chronique modérée avec clairance MDRD 56ml/min. 6 patients avaient été hospitalisés dans l année. (2 à 79 jours). On retrouvait 4 personnes vaccinées contre la grippe et une contre le pneumocoque. 5 personnes avaient un GIR 2; 2 personnes avaient un GIR 4. Parmi les prescripteurs on retrouvait 5 Médecins traitants ; 2 médecins spécialistes et hospitaliers en hématologie. b) Diagnostic 3 patients avaient un diagnostic clairement identifié dans le dossier médical. Des arguments cliniques étaient retrouvés dans le dossier médical dans 3 épisodes : - Fièvre, dyspnée, douleur abdominale retrouvé pour sigmoïdite - Fièvre, diarrhée pour diarrhée fébrile - Ecoulement nasal verdâtre pour rhinopharyngite c) Paraclinique Un patient avait bénéficié d une exploration paraclinique : un TDM abdominal dans le cadre d une sigmoïdite. Le résultat de l examen était normal. d) Les antibiotiques Molécule N/7 Posologie pathologie Cotrimoxazole 2 1 dose 3x/semaine Cancer hématologique Amoxicilline acide clavulanique 1 3g/j Fracture des OPN Amoxicilline 1 2g/j rhinopharyngite Ceftriaxone/métronidazole 1 1g/j et 1,5g/j Diarrhée fébrile Ciprofloxacine 1 1g/j sigmoïdite Azithromycine 1 500mg/j rhinopharyngite TABLEAU 28 : MOLECULES ET POSOLOGIES 58

54 e) Relais Aucun relais n avait été réalisé. f) La posologie Tous les patients avaient reçu la bonne posologie. g) Voie d administration 7 patients avaient reçu un traitement oral. Une patiente avait eu en plus d un traitement oral, un traitement par voie intramusculaire. h) La durée La durée variait entre 3 et 10 jours. Deux patients bénéficiaient d une antibioprophylaxie au long cours. i) Devenir Aucun patient n avait l objet d une réévaluation tracée. 1 patient avait été transféré à l hôpital au cours de son infection. j) Analyse des données Rhinopharyngites : traitement antibiotique non recommandé. Diarrhée fébrile : pas d examen paraclinique et la durée de la diarrhée pas retrouvée dans le dossier médical. La prescription d antibiotique n était pas forcement justifié dans ce cadre-là. Sigmoïdite : l imagerie abdominale ne montrait pas de signes de sigmoïdite. De plus ciprofloxacine inadapté. [12] Fracture des os propre du nez : traitement antibiotique non recommandé Hémopathies lymphoïdes chronique : prophylaxie justifiée. 59

55 Pour conclure seulement 2 patients avaient été correctement traités au regard des informations contenu dans le dossier médical soit 28,5% des fiches. Autres diagnostics N/7 Pourcentage/pathologie Indication respectée 2 28,5% Molécule appropriée 3 42,8% Durée respectée 3 42,8% Posologie adaptée 7 100% Adéquation 4 items 2 28,5% TABLEAU 29 : QUALITE DE LA PRESCRIPTION ANTIBIOTIQUE POUR LES AUTRES INDICATIONS 10. Autres intitulés Dans cette partie on distinguait 3 fiches : - Un patient ayant présenté un sub-oedeme aigu pulmonaire - Un patient ayant eu une fièvre isolée - Un patient pour lequel aucun diagnostic n était clairement identifié. a) Caractéristiques de l échantillon On retrouvait 2 femmes et 1 homme (85 à 93 ans). 2 patients avaient été hospitalisés dans l année de 3 à 23 jours. 1 patiente présentait des troubles de déglutition. 1 personne avait bénéficié d une prescription récente de C3G ou de quinolones. On retrouvait 2 personnes vaccinées contre la grippe et aucun contre le pneumocoque. 2 personnes avaient un GIR 2; 1 personne avait un GIR 1. Parmi les prescripteurs on retrouvait 3 médecins traitants. b) Diagnostic Aucun patient n avait un diagnostic clairement identifié dans le dossier médical. Des arguments cliniques étaient retrouvés dans le dossier médical dans 1 fiche : - Altération de l état général Aucun patient n avait bénéficié d examens paracliniques. Aucun patient n avait l objet d une réévaluation tracée. 60

56 c) Les antibiotiques Molécule N/3 Posologie en gramme/jour Ceftriaxone 2 1g/j Amoxicilline acide clavulanique 1 3g/j TABLEAU 30 : MOLECULES ET POSOLOGIES Tous les patients avaient reçu la bonne posologie. [18] d) Voie d administration Un patient avait été traité per os, une patiente par voie intramusculaire et une patiente par voie sous cutanée. e) La durée La durée variait entre 1 et 6 jours. f) Relais Aucun relais n a été réalisé. g) Devenir 2 personnes étaient décédées. h) Analyse des données Au vu des informations contenues dans le dossier médical aucune prescription d antibiotique n était justifiée. Aucun patient n avait un diagnostic clairement identifié dans le dossier médical. Pour conclure Aucun patient n avait été correctement traité au regard des informations contenu dans le dossier médical. Autres intitulés N/3 Pourcentage/pathologie Indication respectée 0 0 Molécule appropriée 0 0 Durée respectée 0 0 Posologie adaptée 3 100% Adéquation 4 items 0 0 TABLEAU 31 : RECAPITULATIF 61

57 11. Patients ayant reçu plusieurs prescriptions d antibiotiques On distingue 27 fiches pour 12 patients différents. On retrouve 10 femmes et 2 hommes. (81 à 99 ans) Parmi les comorbidités on retrouve : - 2 patients présentant une insuffisance rénale chronique modérée avec clairance MDRD 56 ml/min - 1 diabète de type 2-2 néoplasies : lymphome malin non hodgkinien et gliome de bas grade 4 patients avaient été hospitalisés dans l année pour 2 à 23 jours. n % Diabète de type 2 1 8,3% Insuffisance rénale 2 16,6% Néoplasie 2 16,6% Trouble de déglutition 2 16,6% Hospitalisation dans l année 4 33,3% Porteur BMR 0 0% Allergie antibiotique 1 8,3% Prescription de C3G ou quinolones dans les 6 mois 6 22,2% TABLEAU 32 : COMORBIDITES Devenir n % Transfert à l hôpital 4 14,8% décès 2 16,6% TABLEAU 33 : DEVENIR On retrouvait 11 personnes vaccinées contre la grippe soit 91,6 % et 1 contre le pneumocoque et la grippe soit 8,3 %. 1 seule personne soit 8,3% n était pas vaccinée. vaccination 1 1 Anti grippale Anti pneumococcique Aucune 11 FIGURE 21 : REPARTITION DE LA VACCINATION 62

58 Les 3/4 avaient un GIR de 1 à GIR 1 GIR GIR 3 GIR 4 GIR 6 FIGURE 15 : NOMBRE SELON LE GIR Parmi les prescripteurs on retrouvait 21 médecins traitants, 3 médecins coordinateurs, 2 médecins hospitaliers et 1 médecin spécialiste d organe. prescripteurs médecins traitants médecins coordinateurs 21 médecins hospitaliers médecins spécialiste d'organe FIGURE 16 : PRESCRIPTEURS a) Les différentes pathologies La majorité des pathologies étaient représentées par les infections urinaires. Viennent ensuite les infections respiratoires. Pathologie n % Bronchites 6 22,2% Infection urinaire basse 6 22,2% Infection urinaire haute 3 11,1% Otites 3 11,1% Infections dentaires 2 7,4% Erysipèle 2 7,4% Infection pulmonaire 1 3,7% Orchiépidémite 1 3,7% Diarrhées fébriles 1 3,7% Sub-oap 1 3,7% Aucun identifié 1 3,7% TABLEAU 34 : NOMBRE ET POURCENTAGE DE PATHOLOGIES AYANT RECU PLUSIEURS ANTIBIOTIQUES 63

59 b) Diagnostic Seulement 2 fiches faisaient l objet d un diagnostic clairement identifié. Des arguments cliniques étaient retrouvés dans le dossier médical dans 15 fiches soit 55,5% des fiches. 7 patients avaient bénéficié d une exploration paraclinique : un bilan sanguin. Aucune personne n avait fait l objet d une réévaluation tracée. c) Les antibiotiques Amoxicilline et amoxicilline acide clavulanique représentaient 37% de prescriptions de première intention chez les patients traités plusieurs fois. Venaient ensuite les prescriptions de céphalosporine de troisième génération. Molécule n/27 % Amoxicilline acide clavulanique 7 25,9% Ceftriaxone 5 18,5% Amoxicilline 3 11,1% Ceftriaxone et lévofloxacine 2 7,4% Ciprofloxacine 2 7,4% Spiramycine/métronidazole 2 7,4% Fosfomycine 2 7,4% Ofloxacine 1 3,7% Pristinamycine 1 3,7% Cotrimoxazole 1 3,7% Furantoine 1 3,7% TABLEAU 35 : NOMBRE ET POURCENTAGE DE MOLECULES d) Analyse des données Seulement 5 fiches étaient correctement traitées soit 18,5%. La majorité des prescriptions n étaient pas adaptées ou inutiles. 64

60 F. Conclusion Sur les 83 prescriptions : Tenue du dossier médical Au total N/83 Pourcentage Diagnostic clairement identifié 25 30% Arguments cliniques dans le dossier médical % Explorations paracliniques % Réévaluation tracée % Vaccination anti grippe % Vaccination pneumocoque 1 1.4% TABLEAU 36 : TENUE DU DOSSIER MEDICAL Qualité de l antibiothérapie : Au total N/83 Pourcentage Indication respectée 15 18,1% Molécule appropriée 22 26,5% Durée respectée 47 56,6% Posologie adaptée 72 86,7% Adéquation 4 items 15 18,1% TABLEAU 37 : QUALITE DE LA PRESCRIPTION ANTIBIOTIQUE POUR LA POPUALTION GLOBALE Au total seulement 18,1% des prescriptions d antibiotiques étaient adaptées et donc 81,9% des fiches recueillis n auraient pas dû faire l objet d une prescription d antibiotique ou le choix de molécule était inadapté. 61 prescriptions d antibiotiques s avéraient inutiles. Parmi ces prescriptions, on retrouve une majorité de pénicillines avec 31 prescriptions soit 37,3%. Puis viennent les céphalosporines de troisième génération et quinolones avec 24 prescriptions soit 28,9% des fiches. 65

61 66

62 Discussion Le principal résultat de notre étude prospective sur l antibiothérapie en EHPAD est que seules 18,1% des prescriptions étaient adéquates sur l ensemble des critères évalués. Notre étude portait sur la conformité des prescriptions antibiotiques au sein de quatre EHPAD Lilloises. Dans un premier temps, nous avons réalisé un état des lieux des recommandations sur la prescription des antibiotiques en première intention pour les pathologies les plus fréquemment rencontrées dans ce type d établissement. En particulier, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande, dans le cadre d une antibiothérapie curative : De limiter l antibiothérapie aux infections dont l origine bactérienne est documentée ou probable, et pour lesquelles d autres mesures ne suffisent pas. Le respect des posologies et des modalités d administration adaptées aux antibiotiques et à la pathologie du patient (voie d administration, dose de charge, rythme, mono/multi dose journalière, perfusion continue, etc ) de façon à assurer des concentrations appropriées au site de l infection. Il faut être attentif en particulier à éviter le sous-dosage qui est une des causes d échec et le surdosage à l origine de pathologies iatrogènes. De préférer pour les antibiotiques à efficacité comparable ceux dont le spectre est le plus étroit. Dans les infections sévères, débuter le traitement le plus rapidement possible après l'hypothèse du diagnostic et les prélèvements microbiologiques. 67

63 L antibiothérapie curative ne doit pas dépasser une semaine (généralement). En effet, beaucoup d infections ne nécessitent pas une antibiothérapie d une durée plus longue. Une antibiothérapie prolongée expose à un bénéfice/risque défavorable (résistances bactériennes augmentées, toxicité accrue). De plus, des traitements plus courts ont été validés dans des situations bien définies. Envisager chaque fois que possible, en fonction des données cliniques, des données microbiologiques et de l évaluation du malade, une désescalade thérapeutique voire un arrêt du traitement. [22] A partir de ces lignes directrices, des recommandations de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF), du site «AntibioClic, antibiothérapie en soin primaires» de l Université Paris-Diderot, du guide régional d antibiothérapie en EHPAD, et du guide d antibiothérapie du CH Tourcoing, nous avons été en mesure d évaluer la conformité des prescriptions recueillies au sein des différentes EHPAD. Une thèse de médecine générale présentée en 2010, traitait des infections respiratoires basses. [29] Le taux d adéquation, était de 20% pour les bronchites (mais sans évaluation de la pertinence de l indication) et 72% pour les pneumonies. Nous avons pour ces deux indications un taux d adéquation des 4 critères de, respectivement, 6,8 et 60%, mais en utilisant des critères très stricts de pertinence du traitement, et, en particulier, en excluant les bronchites aigües. Une enquête de prévalence menée dans les EHPAD de Franche-Comté un jour donné entre avril et juin 2012 a montré que 2,8% des résidents étaient sous antibiotiques, alors qu il s agissait d une saison sans recrudescence d infections respiratoires. 68

64 Seules 17,8% des prescriptions répondaient aux critères de qualité évalués (justification dans le dossier médical, molécule, durée, posologie, mention d une réévaluation à 48-72h), résultats très proche de nos 18,1%. Même s il est difficile de comparer une étude prospective et une étude un jour donné, les ordres de grandeur semblent étrangement similaires. [10] Pratiquement un tiers des prescriptions inappropriées étaient de la famille des quinolones ou des céphalosporines de troisième génération. Or, ces molécules qui constituent un outil précieux, pour les infections graves, en particulier sepsis grave et chocs septiques, principalement en milieu hospitalier, sont par ailleurs incriminées comme fortement génératrices de résistances bactériennes. De plus, dans 11,7% des cas, les patients avaient eu une prescription récente (dans les 6 derniers mois) de quinolones ou de céphalosporine de troisième génération, ce qui expose à un risque de résistance lors de futurs traitements antibiotiques. Ces prescriptions (qui semblent abusives) de quinolones ou de céphalosporines de troisième génération sont pourvoyeurs de BMR type bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE). Il est en particulier déconseillé de prescrire une fluoroquinolone pour un résident qui dans les 6 mois précédents a déjà eu un antibiotique de cette famille. De plus, la tolérance des quinolones chez les personnes âgées est médiocre : tendinopathie, syndrome confusionnel, et ce, tout particulièrement pour les traitements prolongés. En collectivité un trop large usage de ces molécules expose à l apparition de germes résistants au sein de toute la collectivité. [23]. La durée des prescriptions antibiotiques était également trop longue pour 25,3% des fiches. Une durée trop longue de prescription d antibiotique peut favoriser l augmentation de résistances d une part, et provoquer des effets indésirables inhérents à la molécule prescrite d autre part. Il existe des effets indésirables inhérents à la prescription de toute molécule. 69

65 Les interactions médicamenteuses ne sont pas négligeables. Cette surconsommation d antibiotiques relève en partie de l incapacité à distinguer l infection de la colonisation. [24] A tout cela s ajoute un manque de désescalade thérapeutique car seulement 13,2% des fiches ont fait l objet d une réévaluation tracée. Pourtant, une réévaluation systématique à 48-72h semble importante, surtout dans le cadre d une prescription effectuée de manière probabiliste. C est à mettre en parallèle du faible nombre de situations (30%) pour lesquelles il a été demandé des examens paracliniques, Un autre aspect non négligeable est le surcout, pour la société, engendré par ces prescriptions. Par exemple, un traitement par ceftriaxone coute 7,69 euros par jour, contre 1,90 euros par jour pour le même traitement par de amoxicilline/acide clavulanique. Soit un cout 4 fois plus important. [18] Le type d administration va également avoir un impact important. En effet, certains patients, en capacité de déglutir, se sont vu prescrire de la ceftriaxone en sous cutané voire en intramusculaire. Outre le fait que ce mode d administration est moins agréable pour le patient, il nécessite également plus de temps de la part du personnel soignant (préparation et administration) alors qu un traitement per os aurait été plus simple. Enfin, une durée de traitement trop longue augmente proportionnellement le coût du traitement ainsi que les risques d effets indésirables qui devront ensuite être traités. Pour lutter contre l apparition de BMR, il est nécessaire de favoriser la prévention des infections. Pour cela, il convient d être vigilant concernant la vaccination du personnel soignant et des patients. La loi de santé publique de 2004 vise un objectif de couverture vaccinale contre la grippe de 75% pour les personnes de 65 ans et plus. Cette couverture est atteinte puisque 52 patients étaient vaccinés contre la grippe soit 76,8%. Néanmoins, le calendrier vaccinal de 2014 recommande que toutes les personnes de 65 ans et plus soient vaccinées contre la grippe saisonnière. 70

66 Concernant la population rencontrée en EHPAD, cette recommandation semble adaptée puisque qu il s agit d une population âgée et fragilisée ce qui augmente leur vulnérabilité à la sévérité et aux complications de la grippe et des infections invasives au pneumocoque. [25] Il existe donc une marge de progression importante concernant la vaccination contre la grippe. Concernant le pneumocoque, un seul patient était vacciné (également vacciné contre la grippe). Pourtant, ce vaccin est recommandé chez les personnes atteintes d asthme ou de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), alors qu il s agit d un diagnostic très fréquent dans ce type d établissement (48,5% des fiches de notre étude concernaient une infection respiratoire). Cette couverture est donc très insuffisante. Enfin, il a été constaté que la tenue du dossier médical était insuffisante. Au début de cette étude, les données médicales devaient être sélectionnées uniquement à partir du dossier médical. Cependant certaines données n étaient pas toujours disponibles dans le dossier médical. C est pour cela que l interrogatoire de l infirmière de la structure s est avéré nécessaire afin de recueillir ces informations. Cela concernait surtout les éléments de diagnostic et arguments cliniques. Concrètement, 30% des fiches seulement avaient un diagnostic clairement identifié. Après discussion avec l équipe soignante des différentes structures, le défaut de tenu du dossier médical semble être un problème récurrent. Il est possible que nous ayons de ce fait sous-estimé l intensité et le type de symptômes présentés par les résidents. Néanmoins, la pauvreté des symptômes signalés interpelle en particulier pour les 2 motifs de prescription les plus fréquents (60% des indications), un traitement de bronchite sur 2 sans aucun argument clinique, un traitement d infection urinaire basse sur 4 mis en place devant des urines troubles ou malodorantes. 71

67 I. Les limites de l étude Dans cette étude, on compte une majorité de femmes. Cela est en partie lié au fait que la longévité des femmes est plus importante que celles des hommes. Il y a possiblement un biais de sélection, l un des EHPAD n accueillant que des religieuses. Néanmoins, au global, le ratio hommes/femmes retrouvé dans notre étude est comparable à celui retrouvé dans l étude de PRIAM. [24] Les EHPAD sélectionnées étaient pour la majorité considérés comme de gros prescripteurs d antibiotiques et ont été choisis car susceptible de fournir un échantillon suffisant de traitements antibiotique pendant une période d enquête assez courte. Il est possible qu il y ait un biais et que la sur prescription dans ces EHPAD soit liée au mésusage. Auquel cas, des EHPAD moins consommateurs pourraient avoir de meilleurs résultats. Néanmoins, la très grand nombre de prescripteurs (autant que d épisodes) plaide contre un biais de ce type. Une autre étude prospective, possiblement ciblée, par exemple sur la prise en charge des infections urinaires, pourrait permettre de répondre à cette question. Le choix de la période de l étude était volontaire, là aussi pour maximiser la chance de capture de prescriptions antibiotiques. C est en hiver que les prescriptions d antibiotiques sont les plus importantes. De ce fait, la majorité des traitements le sont pour infections respiratoires. Les traitements pour infections urinaires sont aussi très nombreux. Le recueil de donnée devait au départ uniquement s appuyer sur les données du dossier médical, les quatre EHPAD étant équipé d un dossier médical informatisé. Malheureusement toutes les données n étaient pas disponibles car le dossier médical informatique n était pas suffisamment rempli. Il est arrivé aussi, au moment du recueil, que la plateforme informatique soit en maintenance pendant plusieurs semaines et donc que le dossier médical informatique soit inaccessible. 72

68 L interrogatoire de l équipe paramédical s avérait donc très utile afin de recueillir les données. Selon les structures d EHPAD, les infirmières peuvent tenir un cahier, d exhaustivité inégale, pour inscrire ce que le médecin signale. Le manque d information dans certains dossiers médicaux ne permet pas de savoir avec certitude si un diagnostic a été clairement établi mais non inscrit dans le dossier, ou si le patient a été traité de manière probabiliste. Néanmoins, le passage systématique et régulier permettait de saisir un assez grand nombre d informations encore présentes dans la mémoire des infirmières ayant pris en charge les patients. Les recommandations employées pour l évaluation sont faites pour la population générale et non pour un groupe spécifique à l exception du guide régional mais ce dernier ne couvrait qu une partie des situations cliniques. Bien sûr, il existe des recommandations liées à l âge, mais cette catégorisation semble insuffisante car les personnes se trouvant en EHPAD sont certes âgées, mais sont également plus dépendantes et vivent en collectivité. Il est donc possible que des adaptations soient nécessaires pour la population cible. De plus, toutes les recommandations ne sont pas toujours cohérentes entre elles, pouvant indiquer des choix de molécule à spectre étroit ou des associations à spectre large selon les sources. Les recommandations sont aussi nombreuses, et évolutives, pouvant rendre difficile l appropriation de celles-ci. Par exemple, pour l analyse des données des infections urinaires, nous avons réalisé une comparaison aux anciennes recommandations de l AFFSAPS de juin 2008 puisque les nouvelles recommandations n ont été éditées qu après le recueil de données. En utilisant cette nouvelle grille, le taux global de conformité aurait été de 20% et non de 18,1%. [14][20] 73

69 Cette étude a permis de montrer, d une part, que les prescriptions n étaient pas adaptées dans la majorité des cas, au regard des recommandations. D autre part de nombreux antibiotiques qui modifient le profil de résistance sont trop souvent prescrits. Les patients en EHPAD sont une population fragile ; ils peuvent être amenés à être hospitalisé plus facilement, ce qui augmente le risque de BMR et peut donc diminuer l efficacité des molécules antibiotiques importantes dans des infections graves. Ces résultats obtenus en EHPAD sont à mettre en parallèle d autres études montrant également du mésusage. En 2007 une étude française au CHU de Nice a démontré sur 122 prescriptions d antibiotiques 42 (34%) était inutiles car elles présentaient des erreurs de diagnostics et36 (30%) étaient considérés comme inappropriés. [26] L enjeu de l utilisation d une antibiothérapie appropriée est énorme. [27] La France reste l un des plus gros consommateurs d antibiotiques en Europe et les tendances ne sont pas à la baisse. [28] Malheureusement, même si de nouveaux antibiotiques sont découverts (comme le teixobactin par exemple), le rythme de ces découvertes est trop faible pour lutter efficacement contre les bactéries multi résistantes. Si des nouveaux investissements sont lancés dans la recherche en particulier par les Américains et Britanniques, le temps entre découverte de la molécule et mise à disposition se chiffre toujours en plusieurs années. Il convient donc d économiser les molécules, par exemple, en privilégiant les molécules anciennes quand cela est possible, comme les pénicillines qui sont efficaces dans la majorité des pathologies rencontrées en EHPAD, ou, attendre quand cela est possible l ECBU avant de prescrire un antibiotique dans les cas des infections urinaires basses. 74

70 II. Les perspectives Améliorer la prescription antibiotique en EHPAD demande d améliorer la prescription antibiotique d un grand nombre de prescripteurs. Dans notre étude, il y a 83 prescripteurs différents pour 83 épisodes de traitement. En l état actuel de la législation, les médecins coordonnateurs ne peuvent prescrire qu en cas d urgence. Ils doivent également contribuer à la mise en place d une politique antibiotique dans les EHPAD. A ce titre, leur formation est une priorité, nécessaire, mais non suffisante. Il faudrait arriver à toucher les médecins de ville intervenant ponctuellement en EHPAD. Cela peut se faire par le biais des réseaux de FMC des praticiens libéraux, mais, seule une partie des médecins y participe activement. Il est plus ardu de toucher les praticiens ne faisant que pas, ou peu de FMC. L assurance maladie évalue des moyens de mieux informer ces prescripteurs sur le bon usage des antibiotiques. Sont également importantes les IDE travaillant en EHPAD qui si elles ne sont pas suffisamment formées peuvent susciter des prescriptions en réalisant des examens inutiles. (ECBU devant des urines malodorantes, écouvillon de plaie.) Réaliser des recommandations plus précises, c est-à-dire concernant des populations plus limitées, mais également plus vulnérables pourrait permettre d améliorer la réussite d un traitement, tout en minimisant le risque d émergence de BMR. La diffusion du tryptique régional était probablement trop récente pour avoir un réel impact pratique chez tous les prescripteurs. 75

71 Les prochaines études devraient également inclure, a posteriori, une discussion avec les prescripteurs afin de déterminer les raisons du non-respect des recommandations (charge de travail trop importante ne permettant pas la réévaluation, expérience professionnelle en contradiction avec certaines recommandations, méconnaissance des recommandations, du risque de sélection de BMR etc ). 76

72 Conclusion Seules 15 (18%) des prescriptions étaient correctes sur les 4 critères d indication/molécule/posologie/durée. Les % d erreurs pour chaque item étaient: indication (82%), molécule (73%), durée (43%), posologie (13%). Ces résultats montrent un mésusage important et le besoin d améliorer la prescription des ATB en EHPAD. 77

73 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Définition : antibiotique, (Accédé le 15 janvier 2015) [2] J.M. Darguère and J.L. Darrigol. Antibiotiques: intérêts, limites, alternatives naturelles. Collection médicale et paramédicale. Editions Dangles, [3] Effects of an operational multidisciplinary team on hospital antibiotic use and cost in France: a cluster controlled trial. S Bevilacqua, B Demoré, ML Erpelding, E Boschetti, T May, I May, et al. International Journal of Clinical Pharmacy, 2011,33(3): [4] World Health Organization. Antimicrobial resistance: global report on surveillance. Technical report, World Health Organization, (Accédé le 15 janvier 2015) [5] Jim O Neill. Antimicrobial resistance: tackling a crisis for the health and wealth of nations. Technical report, The Review on Antimicrobial Resistance, (Accédé le 15 janvier 2015) [6] HAS. Principes généraux et conseils de prescription des antibiotiques en premier recours, (Accédé le 15 janvier 2015) [7] European Union OECD. Health at a glance: Europe (Accédé le 15 janvier 2015) [8] Direction de la Recherche des Etudes de l Evaluation et des Statistiques (Drees). Enquête auprès des établissements d hébergement pour personnes âgées en Premières données. EHPA 2011, (Accédé le 15 janvier 2015) [9] Dr C. Dupont. Surveillance de la consommation des antibiotiques en ehpad pour une «juste utilisation». 4ème journée régionale de formation et d information Prévention du risque infectieux en EHPAD. ARS Nord-Pas-de-Calais., [10] Antibiotic prescription in nursing homes for dependent elderly people: a crosssectional study in Franche-Comté. Y. Boivin, D. Talon, J. Leroy, N. Floret, H. Gbaguidi- Haore, and X. Bertrand. Médecine et Maladies Infectieuses, Apr (4): [11] Université Paris Diderot. Département de médecine générale. Antibioclic : antibiothérapie rationnelle en soins primaires, (Accédé le 15 janvier 2015) 78

74 [12] Protocoles d antibiothérapie curative chez l adulte. S Alfandari, M N Blondiaux, A Daniélou, T d Escrivan, H Georges, A Grailles et al. Centre Hospitalier de Tourcoing, 8.0 Edition, janvier [13] SPILF AFSSAPS. Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l adulte. Pneumonie aigue communautaire, exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive, (Accédé le 15 janvier 2015) [14] AFSSAPS. Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l adulte, Juin (Accédé le 15 janvier 2015) [15] SFD SPILF. Conférence de consensus. Érysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge. In Médecine et Maladies Infectieuses., volume 30, pages 241 5, (Accédé le 15 janvier 2015) [16] AFSSAPS. Prescriptions des antibiotiques en pratique bucco-dentaire., (Accédé le 15 janvier 2015) [17] AFSSAPS. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l adulte et l enfant, (Accédé le 15 janvier 2015) [18] Posologie antibiotique vidal, [19] SPILF. Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l adulte immunocompétent. Médecine et Maladies Infectieuses, 36: , (Accédé le 15 janvier 2015) [20] SPILF. Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte, infections_urinaires-court.pdf (Accédé le 15 janvier 2015) [21] AFSSAPS. Antibiothérapie locale en orl, (Accédé le 15 janvier 2015) 79

75 [22] HAS. Stratégie d antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé, df (Accédé le 15 janvier 2015) [23] CCLIN AR. Maitrise du risque infectieux en établissement médicosocial. (Accédé le 15 janvier 2015) [24] Prévention des infections en établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes consensus formalisé d experts. Programme Priam, pdf (Accédé le 15 janvier 2015) [25] Indicators of influenza and pneumococcal vaccination in french nursing home residents in Philipe de Souto Barreto, Maryse Lapeyre-Mestre, Bruno Vellas, and Yves Rolland. Vaccine, (7): [26] Antibiotic misuse: a prospective clinical audit in a french university hospital C Pulcini, E Cua, F Lieutier, L Landraud, P Dellamonica, and PM Roger. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, (4): [27] Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term care facilities. O J Dyar, L Pagani, and C Pulcini. Clinical Microbiology and Infection, 2015, 21(1): [28] ECDC, EFSA, and EMA. First joint report on the integrated analysis of the consumption of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from humans and food-producing animals. Technical report, [29] Laure Michel. Infections respiratoires aigue basses acquises en EHPAD : épidemiologie et prise en charge diagnostique et thérapeutique. PhD thesis, Université Paris Descartes,

76 Annexes I. Annexe 1 : Définitions EHPAD Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes Un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), anciennement dénommé «maison de retraite», est une structure médicalisée ayant vocation à accueillir des personnes âgées. Pour être accueilli en Ehpad, il faut : avoir plus de 60 ans et être dépendante, c'est-à-dire être en perte d'autonomie. Des informations supplémentaires peuvent être retrouvées sur le site du gouvernement servicepublic.fr GIR groupes iso-ressources Voici des explications sur la définition du GIR provenant du site du gouvernement du Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes. Le calcul du GIR permet d évaluer en fonction de la grille nationale AGGIR et sur la base de dix variables la perte d autonomie physique et psychique. Elle comprend six niveaux de GIR 1 à GIR 6. Le GIR 1 correspond aux personnes âgées confinées au lit, dont les fonctions mentales sont gravement altérées et qui nécessitent une présence indispensable et continue d intervenants. Dans ce groupe se trouvent également les personnes en fin de vie ; Le GIR 2 regroupe deux catégories majeures de personnes âgées : o celles qui sont confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante, o celles dont les fonctions mentales sont altérées, mais qui ont conservé leurs capacités à se déplacer ; Le GIR 3 correspond, pour l essentiel, aux personnes âgées ayant conservé leur autonomie mentale, partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui nécessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle. La majorité d entre elles n assument pas seule l hygiène de l élimination anale et urinaire. Le GIR 4 comprend deux catégories de personnes âgées : o celles n assumant pas seules leur transfert mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l intérieur du logement. Elles doivent parfois être aidées pour la toilette et l habillage. Une grande majorité d entre elles s alimentent seules, o celles n ayant pas de problèmes locomoteurs, mais devant être aidées pour les activités corporelles et pour les repas. 81

77 DINIA Monia Le GIR 5 comprend des personnes assurant seules leurs déplacements à l intérieur de leur logement, s alimentant et s habillant seules. Elles ont besoin d une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage ; Le GIR 6 se compose des personnes qui n ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie courante. Les quatre premiers GIR ouvrent droit à l APA, dès lors que les conditions d âge et de résidence sont remplies. L APA est l allocation personnalisée d autonomie destinée aux peronnes âgées de 60 ans et plus et permet de bénéficier des aides nécessaires à l accompagnement des actes de la vie courante. Cette prestation concerne à la fois les personnes âgées résidant à domicile et celles hébergées en établissement. Il est possible de retrouver le formulaire de la grille d agir (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources) sur le site du gouvernement service-public.fr 82

78 II. Annexe 2 : Antibiothérapie en EHPAD Fiche recueil Date de l enquête / / Code EHPAD Code patient Patient Sexe : M F Date de naissance : / / Dernier poids connu : kg Comorbidités : non oui Insuffisance rénale diabète néoplasie autre Score de dépendance : gril GIR IADL Sonde urinaire à demeure : Notion d insuffisance rénale : Le patient peut-il avaler : non oui non oui taux de créatinine : non oui pourquoi? Hospitalisation dans l année (> 24h) : non oui nombre de séjour durée cumulée en jours Portage connu de BMR : non oui lequel Notion allergie ATB : non oui codes molécules Antibiothérapies récentes (inférieure à 6 mois) : Vaccination anti grippal Vaccination anti-pneumococcique Prescription non oui Lesquelles? codes molécules Prescripteur médecin traitant médecin coordinateur médecin hospitalier Code molécule Date de début Date de fin Dose en mg/j N dose/j Voie / / / / / / / / / / / / Diagnostic évoqué Poumon/ORL Bronchite aigue Poussée de BPCO Pneumonie Sinusite Otite Angine Urinaire Cystite simple Cystite compliquée Aucun identifié Pyélonéphrite Prostatite Cutanée Érysipèle Furonculose Plaie surinfectée Pied diabétique Escarre surinfecté Ulcère surinfecté Autre Autre Diarrhée fébrile Cholécystite Sigmoïdite Conjonctivite Fièvre isolée Syndrome inflammatoire Bactériologie seule 83

79 Pour quels arguments? Etat général Anomalie de la tension Tachycardie Température Frissons AEG Démence Confusion ( RAU Fécalome Iatrogénie) Trouble de déglutitions connu Pneunomologique SpO2 < 94% Notion d inhalation Toux Expectorations purulentes Foyer auscultatoire (crépitant, sibilants) Dyspnée Polypnée Douleurs thoraciques Urologique Brûlures mictionnelles Pollakiurie Dysurie Urines troubles ou malodorantes Hématurie macroscopique Incontinence récente Douleur sus pubienne Douleur en fosse lombaire Toucher rectal douloureux Cutanée Plaies Ulcère Escarre (stade ) Placard inflammatoire Erythème Chaleur cutanée Malodorant Ecoulement purulent Digestif Douleur abdominale Défense Diarrhée durée nombre de selles Douleur / tuméfaction Vomissements Constipation Autre Exploration/ Paraclinique Test diagnostic non oui BU ECBU TDR Grippe TDR Angine Écouvillon plaie ou escarre Coproculture Recherche de Clostridium Hémoculture ECBC Bactériologie Stérile Imagerie Contamination Pathogène (Mettre copie antibiogramme) non oui Quelle imagerie? Résultat principal Biologie PCT Autre CRP Hyperleucocytose VS Autre, laquelle 84

80 Evaluation et devenir Mention du diagnostic dans le dossier médical : non oui Mention d une évaluation du traitement à j2/j3 : non oui Code molécule Date de début Date de fin Dose en mg/j N dose/j Voie / / / / / / / / / / / / Si prescription > 10j, mention d une raison dans le dossier médical : non oui Transfert hôpital : non oui Décès : non oui 85

81 III. Annexe 3 : lettre aux médecins traitants A l attention des médecins traitants Cher(e)s confrères, Je suis interne en médecine générale en 5ème semestre et j envisage, dans le cadre de ma thèse, de réaliser une étude descriptive sur les antibiothérapies prescrites en EHPAD. Je réaliserai ce travail sous la direction de Monsieur le Docteur Serge Alfandari, médecin infectiologue à Tourcoing et Madame le Docteur Karine Blanckaert, hygiéniste Antenne CCLIN Nord Pas-de-Calais. Ce travail a reçu l aval de l Agence Régionale de Santé. Ce travail nécessite de recueillir prospectivement certaines informations présentes dans le dossier des patients concernant les facteurs de risque, les molécules et les motifs de prescription. Avec votre accord, je réaliserai le recueil de données à partir du dossier médical de votre patient entre janvier et mars 2014 inclus. Je contacterai le médecin coordonnateur et me déplacerai une fois par semaine environ pour récupérer ces informations. Dans le cadre de ce travail, l anonymat des prescripteurs et des patients seront entièrement respectés. Aucun examen complémentaire n est demandé. Je reste à votre disposition pour toute information supplémentaire. Vous pouvez me joindre par mail si vous souhaitez de plus ample informations. En vous remerciant par avance, pour toute l aide que vous pourrez m accorder. Melle Monia DINIA 86

82 IV. Annexe 4 : lettre aux patients A l attention des résidents Madame, Monsieur, Je suis interne en médecine générale en 5ème semestre et j envisage dans le cadre de ma thèse, de réaliser une étude descriptive sur l antibiothérapie prescrite en EHPAD. Ce travail nécessite de recueillir prospectivement certaines informations présentes dans votre dossier médical concernant les molécules antibiotiques qui vous ont été prescrites et les raisons de ces prescriptions. Avec votre accord, je consulterai votre dossier médical pour recueillir ces informations. Les informations recensées ne concernent pas votre identité. Cette étude garantie donc l anonymat pour vous et votre médecin. Vous pouvez cependant refuser que j utilise les données concernant votre dossier médical. Auquel cas vous pouvez l exprimer auprès des responsables de la structure. Je reste à votre disposition pour toute information supplémentaire. En vous remerciant par avance de votre contribution. Melle Monia DINIA 87

83 V. Annexe 5 : Aide à la prescription d antibiotiques en EHPAD 88

84 89