LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX SONT-ILS UNE ALTERNATIVE AU COUMADIN DANS LA FA NON VALVULAIRE CHEZ LES PATIENTS DE 75 ANS ET PLUS?

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1 LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX SONT-ILS UNE ALTERNATIVE AU COUMADIN DANS LA FA NON VALVULAIRE CHEZ LES PATIENTS DE 75 ANS ET PLUS? BERTIN NKODIA R1 MEDECINE DE FAMILLE

2 INTRODUCTION METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION REFERENCES

3 FA = arythmie la plus fréquente 10 à 20 % chez 80 ans ou plus.70% des patients > 75 Risque d AVC et d embolie systémique AVK réduisent le risque de 66% vs placébo. Limitations: index thérapeutique étroit,réponse anticoagulante imprévisible, monitoring et intéractions.péjoratives chez patients âgés surtout. AVK sous-utilisés chez patients de 75 ans ou plus.

4 Depuis 2010, NACO sur le marché. 3 NACO approuvés par Santé Canada: Dabigatran, Rivaroxaban et Apixaban. Doses fixes, pas de monitoring et peu d intéractions. Question PICO: les nouveaux anticoagulants oraux sont-ils une alternative au Coumadin chez les patients de 75 ans ou plus avec FA non valvulaire?

5 Revue critique de la littérature. Bases de données:medline, EMBASE et COCHRANE Mots-clés:new oral anticoagulant,atrial fibrillation, elderly,geriatric, Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban Effet boule de neige.

6 Critères d inclusion: -ECR: NACO vs Warfarine dans FA non valvulaire avec suivi d au moins 1 an. -Sous-analyse de ECR en rapport avec l âge -Méta-analyses des ECR entre NACO vs Warfarine Critères d exclusion: -Autre indication que FA non valvulaire -NACO vs antiplaquettaires ou autres anticoagulants que Warfarine. -Analyses à caractère économique.

7 8 articles sélectionnés: 1. Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation(ARISTOTLE); 2. Efficacy and Safety of Apixaban Compared with Warfarin According to Age for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation(Sigrun Halvorsen); 3. The Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY); 4. Risk of Bleeding With 2 Doses of Dabigatran Compared With Warfarin in Older and Younger Patients With Atrial Fibrillation (John W. Eikelboom); 5. The Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF); 6. Efficacy and Safety of Rivaroxaban Compared with Warfarin among Elderly Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation in the ROCKET AF Trial(Jonathan L. Halperin) 7. Meta-analysis of efficacy and safety of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus warfarin in patients with atrial fibrillation (Miller CS) 8. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials (Christian T Ruff);

8 3 ECR, 3 SOUS-ANALYSES ET 2 META-ANALYSES ECR: NACO vs WARFARINE -Issue primaire d efficacité: AVC et embolie systémique -Issue primaire de sécurité: saignement majeur et hémorragie intracrânienne. -Issue secondaire d efficacité: mortalité toutes causes -Issue secondaire de sécurité: saignement non majeur

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11 ARISTOTLE -RRR avc ou embolie:21%(1.60% à 1.27%) -RRR saignement majeur:31%(3.09% à 2.13%) -RRR hémorragie intracran.:58%(0.80% à 0.33%) -Hémorragie digestive: pas de difference

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14 Apixaban > Warfarine pour réduction d avc ou embolie, saignement majeur et hémorragie intracranienne. Bénefice absolu meilleur chez les 75 ans ou plus par rapport aux sujets plus jeunes. Apixaban aussi efficace malgré fonction rénale altérée.

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17 DABIGATRAN 150 MG BID RRR de 34% pour avc et embolie(1.69% à 1.11%) RRR de 60% hémorragie intracrânienne(0.74% à 0.30%) Augmentation du risque absolu de 0.5% par an pour hémorragie digestive. Pas de différence pour saignement majeur. DABIGATRAN 110 MG BID = Warfarine pour avc et embolie RRR de 26%(0.74% à 0.23%) pour hémorragie intracrânienne RRR de 20%(3.36% à 2.71%) pour saignement majeur

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19 150 mg bid: tendance saignement majeur mais supérieur pour l efficacité avec warfarine. 110 mg bid: pas de différence pour saignement majeur et efficacité similaire avec warfarine. RRR d hémorragie intracrânienne avec les deux doses. Augmentation du risque d hémorragie digestive avec les deux doses.

20 =Warfarine pour avc, embolie pulmonaire ou saignement majeur.(cfr Tableau 2) RRR d hémorragie intracranienne de 33%(0.7% pts-années à 0.5% pts-années) AGE: efficacité similaire, pas de différence pour saignement majeur et hémorragie intracranienne;augmention du risque relatif d hémorragie digestive de 41 %(1.66% à 2.81%).

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29 Prévention d avc ou d embolie: NACO pas < à Warfarine Efficacité Apixaban et Dabigatran 150 mg bid>warfarine Principal avantage pour la sécurité:réduction de hémorragie intracranienne et avc hémorragique mais risque d hémorragie digestive plus élevé sauf pour Apixaban. Chez patients agés de 75 ans ou plus:naco = Warfarine moins d hémorragie intracranienne mais plus d hémorragie extracranienne surtout digestive. Apixaban= meilleur profil d efficacité et sécurité Essais primaires financés par firmes pharmaceutiques. Biais minimisé par l assignation à l aveugle des groupes

30 RELY:assignation au groupe Warfarine ouverte. Risque de biais dans l attribution des évenements minimisé par l évaluation à l aveugle des issues. Avantage des méta-analyses:renforcer la précision dans les sous-groupes des patients âgés sousréprésentés dans les essais primaires. Synthèse des données avec des molécules différentes cause d une certaine hétérogénicité. modèle à effets aléatoires utilisé. Les résultats montrent que les NACO =alternative à la Warfarine chez 75 ans et plus après évaluation. NACO=0 monitoring,antidote, coût prohibitif pour certains.

31 Les NACO peuvent constituer une alternative à la warfarine chez les patients de 75 ans et plus surtout à cause de la réduction du risque d hémorragie intracérébrale. Mais leur prescription nécessite une évaluation rigoureuse y compris de la fonction rénale. En l absence d études comparant directement ces agents, l Apixaban semble être celui qui présente le meilleur profil tant pour l efficacité et la sécurité dans ce groupe de patients.

32 Dre Lise CUSSON Nicolas DUGRÉ Tous MERCI

33 1.Olivier Hanon et al. Expert consensus of the French Society of Geriatrics and Gerontology and the French Society of Cardiology on the management of atrial fibrillation in elderly people. 2.Christian T Ruff, Robert P Giugliano, Eugene Braunwald et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis of randomised trials. 3.Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al, and the ARISTOTLE Committees and Investigators.Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al, and the RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin inpatients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: Patel MR, Mahaff ey KW, Garg J, et al, and the ROCKET AFInvestigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: Sigrun Halvorsen & al.efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention inatrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial. 7.Jonathan L. Halperin Efficacy and Safety of Rivaroxaban Compared with Warfarin among Elderly Patients with Non valvular Atrial Fibrillation in the ROCKET AF Trial.

34 8.Miller CS, Grandi SM, Shimony A, Filion KB, Eisenberg MJ.Meta-analysis of effi cacy and safety of new oral anticoagulants versus warfarin in patients with atrial fibrillation. 9.Dogliotti A, Paolasso E, Giugliano RP. Novel oral anticoagulants in atrial fi brillation: a meta-analysis of large, randomized, controlled trials vs warfarin. 10.Christian T Ruff, Robert P Giugliano et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. 11.Partha Sardar1*, Saurav Chatterjee2, Wen-Chih Wu et al. New Oral Anticoagulants Are Not Superior to Warfarin in Secondary Prevention of Stroke or Transient Ischemic Attacks, but Lower the Risk of Intracranial Bleeding: Insights from a Meta-Analysis and Indirect TreatmentComparisons. 12. Oral anticoagulant treatment in geriatric patients with non valvular atrial fibrillation in the era of direct oral anticoagulant agents. Marjorie Kayser,Yves Frances, Laurent Bonello,Franck Paganelli,Michael Peyrol. 13.Wim Opstelten, Maureen van den Donk, Ton Kuijpers & Jako Burgers. New oral anticoagulants for non valvular atrial fibrillation in the elderly: Limited applicability in primary care. 14.Torben Bjerregaard Larsen, MD, PHD,*y Lars Hvilsted Rasmussen et al. Efficacy and Safety of Dabigatran Etexilate and Warfarin in Real-World Patients With Atrial Fibrillation. A Prospective Nationwide Cohort Study.

35 15.Daniel Kim Richard Barna Mary Barna Bridgeman Luigi Brunetti. Novel Oral Anticoagulants for Stroke Prevention in the Geriatric Population. 16.Prakash C. Deedwania. New Oral Anticoagulants in Elderly Patients with Atrial Fibrillation. 17. Gwen M. Bernacki Richard C. Becker. Oral anticoagulants in older adults with atrial fibrillation. 18.Chris Cameron,1,2 Doug Coyle,1 Trevor Richter. Systematic review and network metaanalysis comparing antithrombotic agents for the prevention of stroke and major bleeding in patients with atrial fibrillation. 19.Abdullah Assiri et al. Mixed Treatment Comparison Meta-Analysis of Aspirin, Warfarin and New Anticoagulants for Stroke Prevention in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation.

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