8-12 NOVEMBRE 2010, PALAIS DES CONGRÈS, PARIS

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1 - N 8852 LUNDI 8 NOVEMBRE 2010 CAHIER 2 85e RÉUNION ANNUELLE DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 8-12 NOVEMBRE 2010, PALAIS DES CONGRÈS, PARIS PATIENT ET CHIRURGIEN ORTHOPÉDISTE : UN COUPLE EN MOUVEMENT Terme d une décennie de recherche clinique opiniâtre, 2010 est proclamée par la SOFCOT l année du mouvement. Son congrès annuel témoigne du dynamisme d une profession mobilisée pour conserver l autonomie des patients tout au long de leur vie. DOSSIER RÉALISÉ PAR LE Pr CHARLES MSIKA ÉDITORIAL Transparence scientifique et sécurite des patients L essence même de l éducation médicale est de développer une culture de questionnement ou de remise en question permanente visant à recommander des solutions diagnostiques ou thérapeutiques selon des fondements scientifiquement prouvés. La confrontation des pratiques résultant d expériences individuelles, même si elle est parfois source d antagonismes de personnalités, n en demeure pas moins une source formidable d inspiration et c est dans cet esprit qu ont lieu nos rencontres annuelles. La SOFCOT, au départ en tant que société savante exclusive, s est toujours attachée à favoriser ce débat stimulant, quitte à laisser raisonnablement s exprimer d éventuelles critiques. Ces dernières sont sans doute inévitables au fur et à mesure qu une telle expérience se trouve sans cesse élargie. Le savoir-faire ainsi acquis par la SOFCOT, initialement éducatif et cantonné aux domaines techniques et théoriques, s est trouvé sollicité par de nouveaux défis lancés à la profession : maîtrise de plus en plus poussée du risque, contraintes des coûts sans altération de la qualité des soins, maintenance permanente du niveau éducatif de ses membres Dans un environnement économique tendu, nos gouvernants, légitimement, exigent de toutes les spécialités que le service médical rendu soit à la hauteur de l investissement consenti par la collectivité et, à travers elle, le contribuable individuel. On pourrait arguer que de telles exigences de responsabilité éthique individuelle mériteraient plus de s appliquer aux professionnels de la finance qu aux professionnels de la santé, mais c est là un tout autre débat. Il n en demeure pas moins vrai que nous vivons à une époque où les attentes de nos patients et, à travers eux, des politiques se trouvent exacerbées et cherchent à nous rendre redevables, à défaut de pouvoirs thérapeutiques miraculeux, d une rigueur décisionnelle et scientifique, sinon infaillible tout du moins irréprochable. Un devoir de transparence s impose donc à nous. S il est bien compris du public que la recherche scientifique est indispensable à la création de richesses, à l amélioration de notre santé et de notre qualité de vie, ce même public ne comprend pas toujours facilement pourquoi cette recherche souvent excessivement médiatisée ne parvient pas à offrir une solution magique immédiate à toute problématique individuelle. Si on sait faire pousser des cellules cartilagineuses pourquoi est-on encore incapable de traiter l arthrose autrement que par des prothèses? S il existe à présent des substituts osseux si prometteurs pourquoi n a-t-on pas «éradiqué» l ostéoporose? On pourrait à l infini nous culpabiliser d être dans l incapacité de garantir à toute la population un appareil musculo-squelettique fonctionnel tout au long de la vie et quelles que soient les circonstances de celle-ci. Nous accomplissons notre mission de notre mieux et souhaitons la voir facilitée par nos instances de tutelle. Et c est bien là l un des objectifs multiples d une société comme la nôtre plus particulièrement lors de ses actions de communication : en direction de nos membres tout d abord, pour les aider à structurer leur appétit de progrès scientifique et de publication en formalisant pour en tirer le meilleur bénéfice les acquis de leur expérience ; en direction du public ensuite, chez qui un rôle pédagogique quotidien, de fait, nous échoît ; mieux l impliquer dans l entretien technique de son appareil musculosquelettique ou locomoteur pour lui autoriser une longévité fonctionnelle en adéquation avec l espérance de vie prolongée considérée acquise par nos concitoyens. Notre engagement d information en direction d audiences aussi différentes permet accessoirement d apaiser les éventuels antagonismes susceptibles de survenir lorsque la «découverte scientifique révolutionnaire» espérée n est pas obligatoirement, à l heure dite, au rendez-vous. En effet, si au départ la démarche scientifique émane toujours d une intuition presciente, elle ne peut se révéler fertile de conséquences pratiques que si elle procède à travers des étapes rigoureuses de mise à l épreuve de ces idées, de vérification des données recueillies et des observations moissonnées, seul moyen d aboutir à un savoir plus fiable. Ce terme de plus fiable ne peut être synonyme d infaillible, car c est bien là la nature même de cette démarche scientifique comme ont pu l illustrer les exemples récents à grande échelle de «défaillance toujours envisageable du savoir» lors de la menace pandémique grippale ou de l épisode du nuage volcanique. La voix consensuelle d une société comme la nôtre parvient plus aisément à mieux faire accepter l existence de limites inévitables aux prouesses scientifiques considérées comme garanties. Ce rôle pédagogique élargi nous a donc investi d une mission d intérêt général que nous avons tenté d assumer de notre mieux en faisant de l année du mouvement un succès. > Pr CHRISTIAN GARREAU DE LOUBRESSE SECRÉTAIRE GÉNÉRAL DE LA SOFCOT CH.GARREAU@RPC.APHAP.FR. BSIP Prothèses totales de hanche Le couple céramiquecéramique validé PAGE 4 Perte cartilagineuse du genou L option des plasties en mosaïque PAGE 6 Rhumatismes inflammatoires de l enfant Une classification plus précise PAGE 9 Fractures du radius distal L ostéosynthèse très performante PAGE 10 Déformations rachidiennes et sténoses Des décisions thérapeutiques délicates PAGE 11 Avec le concours des membres de la cellule de communication de la SOFCOT : les Prs et Drs J. Barthas, T. Bégué, G. Bellier, A. Blamoutier, C. Garreau de Loubresse, J. Caton, D. Chauveaux, J.-P. Courpied, C. Delaunay, E. Masmejean, J.-M. Postel, A. Sautet, C. Msika. Site Internet de la SOFCOT : 40e ANNEE - 21, RUE CAMILLE-DESMOULINS, ISSY-LES-MOULINEAUX CEDEX 9 - TEL. : ISSN CPPAP 0412 T 81257

2 ÉDITORIAL Un professionnel au service du patient L a 85e Réunion annuelle de la SOFCOT revêt cette année une importance toute particulière puisqu elle vient couronner l année du mouvement, une année que nous avons voulue encore plus importante pour notre discipline. En effet, cette année du mouvement avait pour but de mettre en avant notre spécialité de chirurgie orthopédique et traumatologique afin de mieux la faire connaître du grand public, des médias mais également des médecins. Dans cet objectif, nous avons organisé différentes manifestations concernant le mouvement, tout au long de l année 2010 avec deux points d orgue : une séance à l Académie de médecine le 9 juin et la fête nationale du mouvement le 16 juin qui a vu se dérouler, dans différentes villes de France, différentes manifestations scientifiques et sportives allant des consultations gratuites en passant par des visites de laboratoires de la marche, un match de football ou une descente de canoë-kayak. En effet, le mouvement est à la base de notre spécialité et il n y a pas d autonomie sans mouvement. Le congrès de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique est la manifestation francophone la plus importante au monde puisqu elle réunit plus de participants venant faire le point sur différentes techniques, leurs résultats ainsi que les différentes pathologies que les chirurgiens orthopédistes ont à traiter. Nous avons mis l accent dans le programme de ce congrès sur cette notion d autonomie et de mouvement en organisant des tables rondes montrant ce que nos patients qui, chaque année passent par nos cabinets, peuvent attendre comme résultats. Notre but est également de démontrer que le chirurgien orthopédiste n est pas seulement un chirurgien mais est également le conseiller concernant la pathologie orthopédique et sportive, ainsi que la pathologie traumatique, puisque seulement 1,5 million de personnes sont opérées alors que nous voyons chaque année plus de 6 millions de patients, soit 10 % de la population française (soit un consultant sur quatre). Ce congrès qui dure, chaque année, cinq jours, avec 80 % d orthopédistes français, est organisé en différentes séquences. C ette tribune annuelle que nous offre «le Quotidien du Médecin» est un moment unique qui permet aux Orthopédistes que nous sommes d être en contact avec l ensemble des collègues qu ils soient généralistes ou spécialistes. Nous sommes tous confrontés à des flux grandissants d information et il est difficile pour chacun d entre nous de faire le tri pour hiérarchiser ces informations et en sortir les plus pertinentes. Parallèlement, les patients, et quoi de plus naturel, veulent bénéficier des techniques les plus adaptées à leur cas dans les délais les plus rapides possibles. Enfin, les tutelles, et c est leur mission, veulent s assurer que les professionnels que nous sommes avons les compétences pour choisir la technique la plus appropriée, au coût le plus supportable possible par la communauté dans l environnement le plus sécurisé pour le patient. Le congrès annuel de la SOFCOT est un moment fort de l année pour que notre communauté fasse le point sur les avancées dans nos différents champs d activité et je laisserai le président du congrès, mon ami Jacques Caton vous en parler plus longuement. Pour ma part, j insisterai davantage sur ce que la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT), met en place pour répondre aux problèmes que j évoquais plus haut d une connaissance hiérarchisée, applicable aux patients en tendant vers un risque zéro. La connaissance hiérarchisée c est l «evidence based medecine», la médecine fondée sur la preuve. Une fois que cette phrase est écrite reste à savoir qui va faire le tri dans les sources pour en extraire ces articles à haut niveau de preuves puis les confronter les unes aux autres pour en tirer un consensus immédiatement utilisable mais aussi réactualisé au fil du temps. C est le rôle des sociétés professionnelles de faire ce travail en confiant à leur branche scientifique, en l occurrence pour la SOF- COT à l Académie de chirurgie orthopédique et traumatologique (AOT), la mise en place de symposiums confrontant l analyse de la littérature aux expériences des cliniciens. Mais il faudra aussi compléter ces travaux par des études médico-économiques ce que la SOFCOT déléguera à son conseil national professionnel (CNP). Ce dernier, récemment mis en place, représente toutes les formes de pratiques, tant en terme de surspécialités au sein de l orthopédie (hanche, tumeur, rachis ) qu en terme d exercice (libéral ou hospitalier). Ce CNP a une totale indépendance financière et un conseil scientifique indépendant. Il permet, à côté de ces évaluations médicoéconomiques, de mener des actions de développement professionnel continu à la fois au sein de la spécialité mais aussi en direction des médecins généralistes. C est entre pairs que cet échange de connaissances scientifiques et professionnels doit se faire, et la SOFCOT avec son ÉDITORIAL Pas d autonomie sans mouvement Conférence d enseignement dont vous retrouverez les aspects principaux dans les colonnes de ce numéro spécial du «Quotidien du Médecin», un certain nombre de tables rondes, de «Quoi de neuf?» notamment une table ronde sur «sport et prothèses» car nos patients sont de plus en plus demandeurs d activité après mise en place d arthroplastie totale, qu il s agisse d arthroplastie du genou, de la CNP s y emploie pour partager avec vous les informations les plus pertinentes sur les différentes problématiques orthopédiques que vous rencontrez dans votre quotidien de médecin. Comment enfin tendre vers un risque zéro dans la prise en charge de nos patients? Le chiffre est choquant mais sur les accidents médicaux annuels une moitié pourrait être évitée. Notre Société professionnelle, la SOFCOT, s est occupée de la gestion du risque en créant un organisme, Orthorisq, organisme qui recueille les événements porteurs de risques déclarés par les chirurgiens, pour les analyser. Environ deux tiers des chirurgiens orthopédistes sont entrés dans cet organisme et les milliers de déclarations que nous collectons font l objet d analyses approfondies. Cette appropriation de la gestion du risque n a pas attendu tel ou tel événement médiatique pour se mettre en place, et la SOFCOT avec Orthorisq a été pionnier en ce domaine puisque Orthorisq a été le premier organisme de gestion du risque accrédité par la HAS. C est de notre capacité à communiquer avec vous, à répondre aux attentes en termes d information, de responsabilité médicoéconomiques et de gestion des risques que dépend la qualité des soins que nous pouvons, ensemble, offrir à nos patients. > Pr GÉRARD BOLLINI Président de la SOFCOT. hanche ou d autres articulations comme l épaule, la cheville et la main. Une table ronde spéciale s interrogera sur l évolution du genou après une prothèse totale. En effet, une «trop mauvaise réputation» plane encore sur les résultats des prothèses du genou alors que ce n est absolument pas justifié et que nos résultats sont équivalents à ceux des prothèses totales de hanche, leur longévité étant également comparable. Un certain nombre de patients retrouvent un genou absolument normal après une arthroplastie de cette articulation avec ces différents aspects d arthroplastie, unicompartimentale, ou tricompartimentale. Un «Quoi de neuf en rhumatologie?» permettra de faire le point sur les nouvelles molécules qui, aujourd hui, redonnent de l autonomie aux patients, qu il s agisse de problèmes de consolidation osseuse, d ostéoporose ou de pathologie inflammatoire telle la polyarthrite rhumatoïde. La journée des spécialités du mercredi permet aux praticiens qui sont, pour la plupart surspécialisés de faire le point sur les techniques les plus pointues de notre spécialité sans oublier les tables rondes concernant l organisation de notre profession, notamment la journée de gestion des risques du vendredi qui regroupe près de deux mille chirurgiens orthopédistes. Nous devons rappeler que notre spécialité a été la première à organiser la gestion des risques en chirurgie et a été le premier organisme agréé de gestion des risques, cela afin, bien évidemment, de limiter le nombre d événements indésirables graves. Une table ronde essayera de faire le point sur la géronto-traumatologie. En effet, il y a de plus en plus de personnes âgées et nous pensons que la traumatologie du sujet âgé devient une véritable spécialité à part entière tant sur le plan des soins que de l organisation matérielle et administrative. Nous espérons qu elle nous permettra de répondre ou tout au moins de jeter les bases d une nouvelle discipline que nous allons appeler géronto-traumatologie de façon à appréhender une partie de cette activité et de mieux l organiser dans les établissements publics, privés et en collaboration avec les soins de suite et les EHPAD. N oublions pas que ce congrès de la SOF- COT est également un lieu de formation pour le personnel des blocs opératoires avec la journée des IBODES (infirmiers du bloc opératoire) et celle des kinésithérapeutes. Enfin, un très grand nombre de communications sont présentées par les différentes équipes hospitalières publiques ou privées, le plus souvent à parts égales sans oublier les événements internationaux puisque nous avons organisé une table ronde avec la Société internationale de chirurgie orthopédique sur les problèmes du rachis et notamment la traumatologie rachidienne et les prothèses discales pour lesquelles il est nécessaire de faire un point précis et un forum organisé avec les sociétés européennes de chirurgie orthopédique et traumatologique sur «sport et prothèses». Vous pourrez aussi apprécier à la lecture de ce numéro spécial du congrès le contenu et les différents aspects de notre spécialité. Nous espérons qu il vous permettra de faire le point et d avoir des réponses sur un certain nombre de questions que vous pouvez vous poser Bonne lecture. > Dr JACQUES CATON PRÉSIDENT DE L AOT France-Japon Une collaboration fructueuse Le 85 e Congrès de la SOFCOT, consacrant en 2010 l année du mouvement, a mis à son programme une séance dédiée à l orthopédie au Japon, avec la participation des Drs Akira Kobayashi de Fukuoka, Kasuo Kaneko de Shizuoka et Hirotsugu Ohashi d Osaka. L ASSOCIATION FRANCE-JAPON de chirurgie orthopédique atteint cette année sa «majorité» puisqu elle fut créée en 1989 avec la participation des Prs J. Duparc, M. Postel, R. Kohler, R. Roy-Camille et C. Picault, particulièrement animé d une curiosité scientifique inaltérable. Ce dernier reste d ailleurs le pilier et le moteur de cette association. Les Prs J-.P Courpied, J. Caton, et P. Merloz ont permis la poursuite de cette collaboration étroite et des échanges continus de connaissances dans le domaine de l orthopédie-traumatologie, afin d améliorer la qualité de vie des patients. Un historique riche de rencontres. Cette association fait suite à des séjours en France de chirurgiens japonais : Akira Kobayashi, qui a fait plusieurs visites prolongées à Lyon dans les années 1970 dans les services des Prs Creyssel, de Mourgues, puis Trillat et Dejour. Yoshihiro Semoto est venu à Lyon en 1982, au centre des Massues, ce qui lui a apporté énormément sur le plan professionnel (en matière de traitement des affections du rachis pédiatrique) et personnel (il en a gardé un dynamisme convaincu pour animer ces échanges). Chiaki Tanaka a été très influencé par son séjour chez le Pr Kerboul à Cochin et il continue à utiliser les techniques de renfort cotyloïdien élaborées dans cet hôpital français. Des chirurgiens français ont également fait des séjours au Japon : Les Prs P. Livernaux et O. Charois en sont revenus enthousiasmés de telles expériences d échanges démontrant que cette volonté d interaction entre ces pays peut être transmise aux plus jeunes. Une physionomie spécifique. L orthopédie au Japon est différente, car le chirurgien orthopédiste japonais ne raisonne pas en technicien mais en médecin qui prend en charge globalement le patient au moment de l accident ou de la maladie et qui intègre l acte opératoire comme une étape dans le processus de guérison. Il consacre beaucoup de temps à la recherche et à la bibliographie. Les infrastructures de recherche sont très développées au Japon et d accès facile, avec un haut niveau scientifique. Le maintien de contacts étroits entre chirurgiens orthopédistes français et japonais permet d organiser un congrès tous les deux ans, alternativement en France et au Japon. Depuis l an 2000, après Osaka en 2001, Grenoble en 2003, Kyoto ville impériale en 2005, Nice en 2007, Okinawa en 2009, sous le signe des nouvelles technologies, c est Bordeaux qui accueille, en 2011, le congrès franco-japonnais du 2 au 5 juin. Ces congrès réalisent leurs objectifs d approfondir les échanges scientifiques, culturels et amicaux ; les collègues japonais témoignent à leurs homologues français une gentillesse d accueil et une bienveillance d attention permanente peu communes. Cela élargit, pour la chirurgie orthopédique française, le champ de découverte d idées et de concepts différents, plutôt que de se limiter aux seules influences anglo-saxonnes les plus facilement accessibles. Une note de poésie. La séance spéciale rapporte le témoignage de l animateur de la prochaine rencontre bordelaise, le Pr Alain Durandeau, de son voyage à l empire du Soleil Levant : «de magnifiques jardins qui apportent calme et repos et les fleurs de cerisier, symbole éternel du Japon, montrent que la vie est éphémère, telle que les fleurs de ces arbres, qui ne durent que quelques jours et viennent s étaler en des tapis roses signant la mort de ces fragiles fleurs.» LUNDI 8 NOVEMBRE N LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN

3 Prothèses totales de hanche Le couple céramique-céramique validé par l expérience Les résultats cliniques et radiologiques des arthroplasties céramiquecéramique sont très satisfaisants, justifiant leur utilisation chez des sujets relativement jeunes et ayant une forte demande fonctionnelle. HISTORIQUEMENT, voici plus d un demi-siècle, la révolution chirurgicale autorisée par la prothèse totale de hanche dont le Britannique John Charnley fut le pionnier, doit son succès à deux concepts essentiels : le choix du couple de friction entre les surfaces articulaires en présence et le choix du joint de solidarité entre le squelette récepteur et les pièces prothétiques implantées. L expérience acquise au cours des décennies a démontré qu il existe des alternatives à ces concepts fondateurs. Comme l écrivait déjà John Charnley, ce qui compte dans une prothèse de hanche n est pas l éventuel succès spectaculaire immédiat, mais la durée de fonctionnalité à long terme de cette articulation artificielle. Cette affirmation reste intacte plus de cinquante ans après. Mais ce sont justement les deux idées maîtresses de ce concepteur de génie qui ont fini, sur le long terme, par représenter des sources possibles d inquiétude sur la «survie fonctionnelle» durable des implants prothétiques, sans pour autant amoindrir le service rendu à la population par ces idées fondatrices. Tout d abord, le joint de solidarisation des implants au squelette, le ciment polymétacrylique, a dû faire l objet de nombreux «ravalements» à la fois dans son cahier des charges de fabrication et dans ses règles d utilisation opératoires. Ensuite, le couple articulaire de référence proposé, qualifié à juste titre par son concepteur de couple à faibles frottements (friction), met en présence une bille d acier avec une cavité hémisphérique de polyéthylène à haute densité. Il n est pas question de taire les services rendus sur le long terme par un tel couple, plus particulièrement lorsque la bille était de faible diamètre. Il est cependant apparu à l usage que ce polyéthylène pouvait, malgré sa qualité sans cesse améliorée, présenter des phénomènes d usure du fait des sollicitations mécaniques incessantes auxquelles se trouve soumis cette interface articulaire prothétique. Le problème de l usure du polyéthylène est qu elle est génératrice de débris. Ces débris viennent graduellement s accumuler dans l environnement prothétique immédiat et induisent une réaction inflammatoire de type granulomes à corps étranger. Ces granulomes sont certes sans commune mesure avec ceux induits par les débris métalliques qui avaient pu être observés sur des prothèses de couple métal-métal ; les débris d usure polyéthyléniques n en demeurent pas moins néfastes sur le long terme car ils finissent par représenter une cause prédominante de l échec prothétique par descellement et ostéolyse périprothétique. La prothèse avec ses pièces L avantage des céramiques. Les céramiques utilisées dans les arthroplasties de hanche ont pour avantage essentiel de résister à l usure. Elles permettent ainsi d espérer augmenter la longévité des implants, en particulier chez le sujet jeune et actif. Le terme de céramique tire son étymologie du grec keramos qui signifie «terre cuite». Ce terme prête parfois à confusion car il englobe des domaines d usage très différents (artisanat, arts plastiques, industries variées ). Les céramiques utilisées comme matériau interfacial de frottement dans les arthroplasties totales de hanche sont des céramiques industrielles, denses et bio-inertes, obtenues par frittage. Bien que minoritaires dans le paysage des arthroplasties du genou, les prothèses unicompartimentales constituent une alternative thérapeutique susceptible de rendre service à certains patients. LE GENOU, articulation intermédiaire du membre inférieur, est classiquement décrit comme une entité anatomique tricompartimentale. Il comporte en effet deux interfaces fémoro-tibiales (médiale et latérale) et une interface rotulienne (fémoro-patellaire). Il a toujours été plus tentant pour le patient porteur d une arthropathie d être candidat à un geste minimaliste, c est-à-dire se contentant de traiter le compartiment malade. L expérience pratique démontre cependant que la problématique n est pas aussi simple qu elle apparaît de prime abord. Les prothèses unicompartimentales du genou ont été développées dans les années 1970, au tout début de l ère des arthroplasties du genou. Elles avaient pour précurseur le plateau de Mac Intosh, sorte de cale métallique interposée entre les surfaces articulaires fémoro-tibiales endommagées. Ces plateaux prothétiques fournissaient un certain degré de soulagement de la douleur et une correction partielle de la déformation préexistante, souvent en varus. Les promoteurs initiaux de cette solution moyennement efficace ont tenté de l améliorer et de l adapter aux principes plus modernes de la chirurgie, confirmés par l expérience. Une pièce métallique est donc posée sur le versant articulaire condylien fémoral et une pièce en polyéthylène à haute densité lui fait face sur le versant articulaire opposé, le plateau tibial. Le resurfaçage ainsi créé semblablement à une cale va à la fois avoir un effet antalgique, en remplaçant les surfaces articulaires lésées, et rétablir une certaine hauteur à l interligne articulaire effondré par le télescopage des versants articulaires usés. Ce regain d espace corrige la Exemples de prothèses en place On distingue parmi elles l alumine, la zircone et les composites alumine-zircone. Elles présentent des propriétés de surface exceptionnelles, mais souffrent d une grande rigidité et d une faible ténacité (capacité de résister à la propagation d une fissure), à l origine de difficultés d ancrage osseux et de possibles fractures. C est au début des années 1970 que Boutin fut le premier à utiliser le couple alumine-alumine dans les prothèses de hanche. Il fut rapidement suivi par l Allemand Mittelmeier avec un taux d échec initial important, non pas lié à l usure, mais à une qualité de matériau médiocre et à une géométrie inadaptée d implants. En quarante ans Prothèses unicompartimentales du genou Une décision délicate Correction idéale d une arthrose monocompartimentale médiale composante de la déformation du membre liée à l altération articulaire, sans pour autant corriger les composantes d origine de la déformation éventuellement présentes sur le fémur et/ou le tibia. Cette correction, même partielle, améliore néanmoins la mécanique du membre inférieur du patient et le soulage majoritairement de sa dysfonction articulaire. Bien choisir les candidats. Si, sur le plan théorique, la prothèse unicompartimentale était séduisante, elle eut à relever au début de son expérience des défis pratiquement insurmontables : donner aux patients candidats une quasi-unanimité de satisfaction comparable à celle des prothèses totales (se développant simultanément) et mettre à la disposition des chirurgiens une intervention de performance, sur CREDIT d utilisation, d énormes progrès ont été réalisés dans la fabrication des matériaux, la conception des implants et les contrôles de qualité. Le couple alumine-alumine a fini par représenter une référence. Son exceptionnelle résistance à l usure est clairement établie in vitro et in vivo. Dans des conditions normales, l usure linéaire est inférieure à 1 µm/an et l usure volumétrique est de 500 à fois moindre que celle du couple métal/polyéthylène. Les associations alumine/zircone sont moins performantes et restent expérimentales. L engouement récent pour les composites alumine/zircone, justifié par des propriétés mécaniques supérieures, doit être tempéré par un recul clinique encore limité et les incertitudes sur le risque de transformation de phase in vivo de la zircone, susceptible de fragiliser cette dernière et de modifier ses propriétés de surface. Un bilan d étape rassurant. Les résultats cliniques et radiologiques des arthroplasties céramique-céramique utilisant des implants modernes sont très satisfaisants à moyen terme, avec en particulier une usure non mesurable et une quasi-absence d ostéolyse. Néanmoins, certaines interrogations persistent sur les risques de fracture d implants, les risques de conflit métal-céramique, les difficultés de reprise et, plus récemment, sur l existence de bruits articulaires («couinements»). L utilisation d une céramique de qualité «chirurgicale», d implants bien conçus et adaptés aux propriétés intrinsèques des céracmiques et, enfin d une technique de pose irréprochable doit faire s éloigner ces craintes et permet de penser que l utilisation du couple céramique-céramique est justifiée dans les arthroplasties de hanche du sujet dont l espérance de vie dépasse trente ans et à grande demande fonctionnelle. D après une conférence d enseignement du Pr Pascal Bizot, CHU d Angers. la durée, équivalente à celle de la prothèse totale du genou. L expérience chirurgicale a mis quelques années à établir ses règles de succès : ne la proposer qu aux atteintes dégénératives cantonnées à un seul compartiment et l interdire en cas de rhumatisme inflammatoire ; exiger un équipement ligamentaire intact et l éviter à tout prix en cas de défaillance ligamentaire ; bien saisir que, du fait de ses capacités de correction limitées, ce type de prothèse sera soumise à des contraintes excessives si elle se trouve implantée sur des altérations articulaires avancées et très déformantes. De telles contraintes ne peuvent que compromettre la longévité ; admettre le fait que l unicompartimentale, bien plus souvent que la prothèse totale de genou, est par essence un procédé temporaire moins durable. Elle s adresse donc à des sujets plus âgés et à moindre demande physique. Le pour et le contre. Certains chirurgiens refusent, du fait de ces limitations combinées à une technique opératoire plus difficile à maîtriser, d implanter ces prothèses. D autres les défendent vigoureusement sur la base d un argumentaire non dénué de fondements. L amélioration des techniques et des implants en fait une intervention plus fiable. Les suites opératoires sont moins entachées de complications (toujours possibles) que celles des prothèses totales (incidents thrombo-emboliques, infection ) et pour certains assurent une qualité fonctionnelle supérieure (montée des escaliers, degré de mobilité ). Cette intervention semble donc, dans un groupe particulier de patients, présenter des avantages, à condition d être réalisée de façon techniquement irréprochable. D après la conférence d enseignement du Dr G. Deschamps, Dracy-le-Fort. 4 - LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN - N LUNDI 8 NOVEMBRE

4 CONGRES HEBDO Prothèses de hanche ou de genou La suppression de la douleur après une prothèse de hanche ou du genou n est plus pour le patient l unique critère de bon résultat de son arthroplastie. Le (ou la) patient(e) est également de plus en plus demandeur de poursuivre ou de reprendre un certain nombre d activités physiques ou sportives. Les activités après prothèse de hanche ou du genou sont sans doute recommandables sous réserve d une pratique raisonnable, suivie et parfaitement encadrée. LE CHIRURGIEN orthopédiste doit satisfaire non seulement un nombre croissant de sujets jeunes candidats à une arthroplastie, mais aussi de nombreux seniors désireux de maintenir un style actif de vie. Le retour aux activités physiques et sportives représente donc à l heure actuelle la troisième attente des patients envers la prothèse, après le soulagement de la douleur et la récupération d une autonomie de marche. Le chirurgien orthopédiste en charge de l arthroplastie doit répondre avec réalisme à cette nouvelle attente des patients en leur expliquant les bénéfices et les risques de participer à certaines activités physiques ou sportives après la mise en place de la prothèse de hanche ou du genou. Si le patient est motivé pour reprendre des activités sportives après la prothèse et qu il peut y être autorisé, cela contribuera à son bien-être physique et psychologique. Toutes les études de qualité de vie après l arthroplastie, en particulier chez des patients ayant une pratique régulière, retrouvent de bonnes corrélations avec les critères objectifs analysés par le chirurgien, comme la mobilité de hanche ou le degré de flexion du genou. De telles études doivent maintenant faire partie des outils usuels d évaluation, contribuant à une approche plus personnalisée du résultat arthroplastique, adaptée à chaque patient. Cette pondération du résultat intègre donc activités physiques et sportives souhaitées, mais aussi possibles, compte tenu des capacités techniques ou du potentiel musculaire individuels. Les activités physiques autorisées sans arrière-pensée après une prothèse sont principalement la marche, le vélo, la natation, le jardinage, la gymnastique douce, la danse de salon et le golf. D autres activités physiques, telles que le tennis ou le ski, nécessitent un bon niveau technique dans le sport concerné, associé, dans certains cas, à un véritable programme de rééducation spécifique débutant avant même la mise en place de la prothèse. Les activités à fort impact sur les surfaces articulaires, telles que la course à pied et les sports d équipe ne sont pas recommandées, même si certains chirurgiens ont à présent tendance à privilégier la qualité de vie de l opéré(e) avec une plus grande tolérance dans les activités sportives autorisées en cas de prothèse de hanche qu après une prothèse de genou. Cela correspond aussi aux récentes innovations technologiques dans le domaine des couples de frottement, des têtes fémorales de plus grand diamètre, et de la planification ou conception en trois dimensions des interventions de hanche. Pour ce qui est des genoux, ces innovations incluent des prothèses unicompartimentales plus précises, l introduction de prothèses totales à plateaux mobiles, ou à grande flexion, qui offrent ainsi au chirurgien de nouvelles opportunités pour répondre à ces nouvelles attentes des patients. Les études scientifiques futures dans le domaine des arthroplasties Quelles activités envisager Prothèse de genou chez un adepte de l escalade devront donc évaluer le niveau et la fréquence des activités physiques et sportives pratiquées (par les patients porteurs de prothèse de hanche ou du genou) et mettre en parallèle ces données avec les ré- sultats du suivi à long terme de l arthroplastie chez ces patients particulièrement actifs. D après la conférence d enseignement du Pr Jean-Noël Argenson, Marseille : CERAVER INVENTE LE COUPLE ALUMINE/ALUMINE Des recommandations de prudence. En revanche, des activités physiques excessives ou inadaptées peuvent exposer à toute une série d incidents mécaniques : luxation, fractures périprothétiques, descellement précoce des implants ou usure prématurée des surfaces de glissement articulaire. Edité par la Société d Editions Scientifiques et Culturelles. SA au capital de e. Durée : 50 ans, à compter du 2 mars , rue Camille-Desmoulins, Issy-les-Moulineaux Cedex 9. Téléphone : Fax : Principaux actionnaires : UBM MEDICA SERVICES, UBM MEDICA FRANCE, UBM MEDICA HOLDING FRANCE. DEPUIS 40 ANS, NOUS AVONS LA SOLUTION À L OSTÉOLYSE PDG - Directeur de la publication : Dr Gérard KOUCHNER. Directeur de la rédaction : Jacques DEGAIN. Imprimé en France par SIEP BOIS-LE-ROI CPPAP : 0412 T ISSN : Dépôt légal à parution Le Quotidien du Médecin est une publication de UBM MEDICA FRANCE Tarifs d abonnements annuels : médecins : 180 e TTC ; étudiants : 108 e TTC. Reproduction interdite sauf accord de la direction. Maître d œuvre : EDIPRO Fondateurs : Dr Marie-Claude TESSON-MILLET, Philippe TESSON LUNDI 8 NOVEMBRE N LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN

5 Perte de substance cartilagineuse du genou L option des plasties en mosaïque En terme de consommation de ressources de santé, les greffes ostéochondrales représentent une alternative thérapeutique valable lorsque l on se trouve confronté à des situations de perte de substance cartilagineuse chez des patients soigneusement sélectionnés. DEPUIS LES tout premiers balbutiements de son histoire, la chirurgie orthopédique et réparatrice avait perçu que, contrairement à d autres tissus de l organisme, le cartilage demeurerait extrêmement difficile à réparer. Il a cependant pu être observé que des lésions du cartilage articulaire avaient un potentiel intrinsèque, certes limité, mais réel de réparation spontanée. De telles lésions, lorsqu elles sont profondes et en zone portante, font volontiers le lit du développement d un processus arthrosique. Heureusement, cette catégorie de lésions reste minoritaire chez le sujet jeune. Elles appellent cependant à une stratégie thérapeutique adaptée et d autant plus avantageuse qu instituée tôt. Malgré la multitude des obstacles biologiques spécifiques à ces tissus, les chercheurs ne se sont guère découragés, durant le demi-siècle écoulé, pour tenter de mettre au point des méthodes visant à stimuler et tenter de contrôler ce potentiel intrinsèque spontané de réparation cartilagineuse. Mais, tout à la fois le caractère avasculaire du cartilage et la nature métaboliquement peu active de sa matrice, compromettent considérablement les capacités de cicatrisation de ce tissu si particulier : ses cellules nobles, les chondrocytes, sont littéralement emprisonnées dans un environnement matriciel très dense, et leur capacité de réponse à une agression (inflammatoire ou traumatique) par une activité de mitose et/ou de migration réactionnelle est réduite à sa plus simple expression. Au départ, les chondrocytes sont peu nombreux dans le cartilage articulaire normal. De plus, cette structure est dépourvue de vaisseaux, de terminaisons nerveuses et, de ce fait, en cas de lésion, «traîne» à accélérer une réaction de reproduction de cellules présentes sur place ou à recruter un apport de cellules extérieures. Un sévère déficit cellulaire prévaut donc dans les suites d une lésion, compromettant naturellement les capacités de guérison. Le cartilage articulaire d origine, ou cartilage hyalin, associe une surface parfaitement polie avec une capacité mécanique à supporter des pressions de contact extrêmes. Les objectifs de réparation ne sont idéalement atteints que si de telles propriétés sont restaurées, ce qui représente un tour de force technologique. Durant les dernières décennies, les chirurgiens n ont eu d autres choix que de laisser les lésions cartilagineuses progresser naturellement Temps opératoire arthroscopique vers l arthrose, puis de remplacer les surfaces articulaires finalement détruites pas des implants artificiels plus ou moins définitifs. La partie n était pas pour autant abandonnée par les chercheurs puisque, sur la base d observations anciennes de «réparation» rassemblées dans les années soixante (perforations de K. H. Pridie) et, bien plus récemment, à la fin des années 1990, ces initiatives plus conservatrices (que les remplacements prothétiques) ont tenté d être mieux systématisées, donnant lieu à l individualisation d une véritable discipline dite de réparation chirurgicalement assistée du cartilage. Cette discipline, toujours en développement, demeure très polymorphe dans la mesure où déjà chaque articulation de l organisme est spécifique. De surcroît, chaque situation lésionnelle représente une individualité tant du point de vue du patient traité que de l histoire naturelle évolutive de la pathologie. Cette multitude de variables rend inévitablement compliquée toute démarche de recherche coordonnée de mise au point d essais cliniques thérapeutiques valides et susceptibles d influencer les arbres décisionnels thérapeutiques futurs. Un arsenal thérapeutique diversifié. Les objectifs du traitement d une perte de substance cartilagineuse sont consensuellement admis : qu il s agisse de substitution, de régénération, de réparation de la zone défectueuse, la méthode utilisée doit répondre à un cahier des charges bien défini résultant en un cartilage plutôt hyalin, intégré au reste du cartilage de l hôte, fonctionnant durablement sous les contraintes mécaniques, pérenne dans son rôle au fil des années et surtout rétablissant pour le (ou la) patient(e) une articulation symptomatiquement oubliée. Toute une variété de méthodes a été mise au point au fil des années, dont l aboutissement univoque est l obtention d un néotissu de revêtement de surface articulaire possédant des propriétés structurales et mécaniques identiques ou aussi proches que possible de celles du cartilage hyalin physiologique. En pratique clinique, ces méthodes peuvent être caractérisées comme plutôt réparatrices palliatives, si elles font appel aux éléments du site défectueux lui-même (microfractures, perforations à la mèche ), plutôt substitutives si Un bilan clinique et d imagerie méticuleux La constatation d une perte de substance cartilagineuse focale du genou survient, soit dans un contexte traumatique, soit dans un contexte de suites d une ostéochondrite. Douleurs, épanchements, blocages sont des signes d appel peu spécifiques. L imagerie, bien que ne pouvant se passer de la radiographie conventionnelle (clichés de face, profil, fémoro-patellaires), utilisera surtout le scanner, l IRM ou l arthro-irm. Cette imagerie permet, en général, la mesure chiffrée de la surface défectueuse et la profondeur des lésions, paramètres décisionnels essentiels de la stratégie thérapeutique. Vue arthroscopique des greffons en place elles transplantent des unités composites ostéochondrales autologues (systèmes autologues de transplantation ostéochondraux, greffes en mosaïque ) ou plutôt directement régénératrices (transplantation ou implantation de chondrocytes autologues ). Optimiser la méthode. Quelle que soit la méthode sélectionnée, pour traiter une perte de substance, il faut tenter de réunir des conditions visant à optimiser la néoformation de cartilage local. Tout d abord, il importe de disposer d une source adéquate de cellules chondroprogénitrices douées de capacités de réplication, de renouvellement biologique des lignées et de production d une matrice péricellulaire. Ensuite, il convient de mettre à la disposition de ce recueil cellulaire une charpente bioactive, c est-àdire à la fois susceptible de servir de support structural tridimensionnel et de compartiment d échange métabolique et tissulaire pour favoriser en cet endroit la colonisation par ces cellules progénitrices. Ces charpentes peuvent être soit biologiques extractives (collagène, alginate, hyaluronate ), soit minérales (phosphate tricalcique, hydroxyapatite ), soit biosynthétiques (polylactique, polyglycocolique ). Enfin, l usage de facteurs d appoint est envisagé, pouvant soit agir sur le versant du renforcement (amplification de prolifération cellulaire, stimulation favorisant les phénotypes les plus robustes, production de la matrice la plus propice ) au moyen de facteurs de croissance ou d anabolisants, soit sur le versant du ralentissement des processus destructeurs (réduction des phénomènes de destruction cellulaire ou de dégradation catabolique ) et ce au moyen d autres agents pharmacologiques (inhibiteurs cataboliques ). Des situations pratiques parfois déroutantes. Évidemment, après un bilan clinique et d imagerie, c est le plus souvent au cours d une arthroscopie que la perte de substance cartilagineuse est caractérisée dans son profil lésionnel précis. C est à ce moment-là que doivent être définis les meilleurs choix thérapeutiques pour la prendre en charge. La découverte d une zone chondrale défectueuse est loin d être exceptionnelle puisqu elle peut se retrouver dans plus de 60 % des interventions arthroscopiques, mais seule une fraction d entre elles nécessitera de faire l objet d une technique de réparation. Le simple débridement de la zone, bien qu apparemment logique du point de vue mécanique en cas d aspérité et du point de vue inflammatoire en raison des répercussions de voisinage, n a pas d effet durable sur la prévention arthrosique, malgré un effet initial de soulagement symptomatique parfois susceptible de durer quelques mois ou années. Au terme d un tel débridement et selon une évaluation au cas par cas, la méthode de réparation la plus propice doit être sélectionnée en tenant compte d innombrables variables : taille de la lésion, profondeur, âge du patient, niveau d activité physique, indice de masse corporelle Les méthodes palliatives. Qu il s agisse de perforations sous-chondrales, de remodelage par abrasion ou de microfractures, ces techniques n ont d autre prétention que de permettre l apparition d un coagulum dans lequel vont migrer les cellules souches chondrales. Le site évoluera au mieux vers l apparition d un néocartilage cicatriciel de réparation qui sera de nature fibrocartilagineuse plutôt que constitué de cartilage hyalin. L efficacité à court terme de ces techniques semble acceptable sur des lésions peu étendues et des sujets jeunes, sans antécédent chirurgical local et plutôt légers. À plus long terme, le devenir de ce fibrocartilage est plus douteux et de telles techniques palliatives compromettent parfois les chances de succès des techniques régénératrices proprement dites, ultérieurement utilisées. Les greffes en mosaïque. Constituant, parmi les techniques régénératrices, des alternatives de réparation davantage employées en France que leurs concurrentes, les systèmes de transplantation ostéochondraux autologues ou les implantations de chondrocytes, les greffes en mosaïque n en demeurent pas moins particulières dans leur problématique théorique, leurs indications et leur exécution technique. Elles ne sont pas proposées au-dessous d un diamètre lésionnel d une dizaine de millimètres. Elles ne tolèrent pas les désaxations soumettant la zone traitée à des contraintes résiduelles excessives. Elles poussent à des prélèvements sur des zones à la fois de faible pression et de géométrie et épaisseur cartilagineuses conformes à la zone réceptrice à traiter. Les greffons cylindriques composites (os-cartilage) prélevés le sont soit par arthrotomie, soit par arthroscopie. Ils doivent être installés dans les puits récepteurs forés de façon soigneusement distribuée dans la zone à traiter. Ces greffons doivent être de diamètre suffisant, de longueur appropriée au puits receveur et implantés en «press-fit» c est-à-dire de façon suffisamment ajustée pour obtenir une stabilité d emblée. De telles greffes ostéochondrales survivent bien, mais la qualité d intégration dans l environnement osseux de la profondeur du puits semble de meilleure qualité que l intégration cartilagineuse de surface où persistent parfois des circonférences de non-jonction. La surface de ces greffons doit être mise en fonction, c est-à-dire recevoir des pressions, pour survivre. La capacité d intégration de ces greffons composites ostéochondraux est ainsi plus marquée dans leurs puits osseux d hébergement qu en surface. Une méthode plutôt avantageuse. La greffe ostéochondrale est une unité fonctionnelle viable transférant un cartilage hyalin avec son support osseux. Contrairement aux systèmes autologues de transplantation ostéochondraux, la procédure est réalisée en un temps, sans étape préalable séparée de recueil, suivi d amplification en laboratoire de thérapie cellulaire. Malgré de tels avantages la technique a des inconvénients principalement liés à ses exigences techniques à propos desquels on peut affirmer que, pour obtenir un succès, le diable se trouve dans les détails d exécution. Ce type de chirurgie, préférentiellement réalisée en centres spécialisés, peut être exclusivement arthroscopique, mais combine souvent arthrotomie (pour le prélèvement des greffons) et arthroscopie (plutôt pour leur implantation). Un bilan arthroscopique complet préalable est nécessaire après débridement net de la zone lésionnelle. La stratégie opératoire exacte dépendra de ce bilan chiffré (étendue de la perte de substance, profondeur de la zone pathologique, situation dans la topographie des zones portantes ). Le diamètre lui-même des greffes dépend des préférences de l opérateur et des besoins locaux de recouvrement. Une adéquation parfaite des prélèvements aux puits récepteurs doit être poursuivie par l opérateur. Les détails de l implantation sont également critiques : modalités d impaction, orientation des puits récepteurs, niveau d affleurement du cartilage Des systèmes d instrumentation ancillaire ont été développés pour faciliter ces interventions, plus particulièrement pour leur réalisation dans des zones plus inhabituelles que le condyle fémoral médial (rotule, plateau tibial). Les suites sont parfois quelque peu laborieuses (hémarthrose, état algique), bien que les complications demeurent peu fréquentes (infection ). À condition de respecter des contre-indications définies (arthrose, antécédents infectieux, désaxation angulaire, âge supérieur à 50 ans ) et de ne les appliquer qu à des patients motivés et soigneusement sélectionnés, les greffes en mosaïque se révèlent plutôt performantes dans leurs résultats. Que l on cherche à évaluer ces résultats sur la base de scores fonctionnels cliniques et évolutifs, de documents d imagerie ou de contrôles histologiques a posteriori, les greffes en mosaïque soutiennent la comparaison, voire surpassent les greffes de chondrocytes, que ces dernières soient de première ou deuxième génération. Ces performances restent cependant à confirmer sur le long terme et sur la base d essais thérapeutiques plus robustes, mais difficiles à organiser en pratique. D après la conférence du Dr Henri Robert, CH Nord-Mayenne. 6 - LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN - N LUNDI 8 NOVEMBRE

6 CONGRES HEBDO Le conflit fémoro-acétabulaire Les sports à risque Un concept qui a fait son chemin La pathologie mécanique de hanche semblait avoir livré tous ses secrets. Cependant, depuis une douzaine d années, les chirurgiens orthopédistes, aidés dans leur démarche par le développement de l imagerie moderne et la confrontation des images de cette dernière aux constatations de l arthroscopie de hanche, elle-même en constant développement, ont remis en question les certitudes établies. Le conflit fémoroacétabulaire et les lésions labrales (du labrum ou du bourrelet cotyloïdien) s imposaient alors comme des pathologies du mouvement à part entière susceptibles de représenter les signes avantcoureurs d une affection dégénérative caractérisée. LE CONFLIT fémoro-acétabulaire se matérialise par l existence, en flexion de hanche, d un conflit entre la partie antérieure de la jonction tête-col du fémur et la paroi du cotyle. Ce conflit va entraîner des lésions cartilagineuses sur le cotyle. L évolution naturelle de ces altérations fait le lit d une coxarthrose à moyen ou à plus long terme. Bien qu il n existe pas d exclusion mutuelle obligatoire de l un par rapport à l autre, on décrit schématiquement deux sortes de conflits : le conflit par effet de came, pour lequel on constate l existence d une «bosse antérieure» à la jonction tête-col fémoral qui, en flexion de hanche, produit une zone d hyperpression localisée sur le cartilage de la paroi antérieure du cotyle. Les mouvements de flexion répétés (souvent combinés à une rotation interne) vont alors être à l origine d une délamination, puis de clapets mobiles du cartilage associés à une désinsertion de la base du labrum ; le conflit par effet de tenaille, pour lequel on retrouve une paroi antérieure cotyloïdienne trop couvrante, qui va favoriser une limitation de la flexion de hanche et contribuer à l apparition d un conflit. La rétroversion du cotyle est la principale raison architecturale de conflit par effet de tenaille. Les lésions prédominent au début sur le labrum. Les lésions sur le cartilage sont plus diffuses et se limitent à une petite zone au-delà du bourrelet. En flexion maximale, la tête fémorale peut se décoapter et entraîner des lésions postérieures Conflit par effet came : vue de la came qui entre en conflit sur un profil radiologique axial de la hanche Conflit tenaille : vue par arthroscanner en coupe sagittale Délamination chondrale antéro-externe secondaire à l effet came : a = coupe coronale arthroscanner ; b = vue arthroscopique voquée en adduction, flexion et rotation interne sur un patient en décubitus dorsal. Signe du croisement visible sur un bassin de face : le bord antérieur du cotyle (rouge) croise en avant le bord postérieur (noir) Suture arthroscopique du labrum : a = passage suture ; b = visualisation suture sur la tête du fémur et sur le bord postérieur du cotyle. Quand il prédomine, ce mécanisme explique les coxarthroses postérieures. Chez bon nombre de ces patients, il existe à la fois une absence de déjettement à la jonction tête-col et une rétroversion du cotyle. Cette combinaison est particulièrement exposée à l apparition d un conflit mixte. C est le terrain privilégié de la coxarthrose précoce (avant 30 ans). Une présentation clinique évocatrice. Il s agit de patients jeunes, qui pratiquent des sports au cours desquels l articulation est soumise à de grandes amplitudes de flexion. La symptomatologie douloureuse débute assez volontiers au niveau du grand trochanter ou des adducteurs. Beaucoup de patients sont plus gênés en position assise sur des chaises basses, où la hanche se trouve en flexion poussée. L existence de craquements, de pseudoblocages est habituelle. Il existe souvent une diminution importante de la rotation interne de hanche en extension et plus particulièrement en flexion. Dans le cas le plus caricatural, la simple flexion de hanche induit une mise en rotation externe simultanée. Un test clinique de conflit positif passe par une douleur inguinale pro- Une imagerie à interpréter de façon méticuleuse. La radiographie conventionnelle classique peut paraître faussement rassurante car elle est en apparence normale au début, c est-à-dire sans stigmates arthrosiques même débutants : ni pincement, ni géodes sous-chondrales, ni ostéophytes, ni condensation focalisée de la plaque sous-chondrale. Il faut alors rechercher des signes en relation avec la mécanique pathologique précédemment évoquée, plus particulièrement une rétroversion du cotyle. Normalement, sur un cliché debout de face, la paroi antérieure se projette en dedans de la paroi postérieure. Lorsqu il existe une rétroversion, la paroi antérieure est en dehors de la paroi postérieure qu elle vient «croiser» (signe du croisement). Les épines sciatiques visibles sur le bassin debout de face sont un deuxième signe de rétroversion du cotyle. La bosse de la tête fémorale se voit sur le profil axial. Le profil d Arcelin ou de Ducroquet, pied en rotation interne, met en évidence l absence de sillon à la face antérieure du col et souvent montre la tuméfaction ou l augmentation du rayon de courbure de la tête du fémur à la jonction tête-col. Le faux profil de Lequesne, qui analyse la couverture antérieure du cotyle, ne montrant pas ou mal le col du fémur, n est en général pas contributif dans cette pathologie. Le scanner et l IRM du bassin ne sont pas assez précis pour mettre en évidence de petites lésions. Ils ont donc un intérêt limité. Il devient alors nécessaire de demander des examens avec opacification intra-articulaire : arthroscanner et arthro-irm. Ils vont L expérience de prise en charge du conflit fémoro-acétabulaire développée ces dernières années fait apparaître l existence de sports à risque : les arts martiaux, la boxe française, le handball, le hockey, le foot, la danse et, plus généralement, les sports exigeant des flexions extrêmes et répétitives de la hanche. Chez les adeptes de ces sports, l existence de douleurs inguinales, d une diminution de la rotation interne de hanche (surtout en flexion) doit faire suspecter un conflit et donc justifier une consultation en milieu spécialisé. Un grand nombre d arthroses de hanche, considérées idiopathiques, ont une origine conflictuelle. Le traitement chirurgical permet d améliorer les formes débutantes. Les résultats à court et à moyen terme sont très encourageants. permettre d analyser le cartilage et le labrum à la partie antérieure du cotyle et les réactions osseuses sur le fémur à la jonction tête-col. Les lésions du labrum se situent dans 90 % des cas sur la partie antéro-externe du cotyle, c est-à-dire juste sur la zone de conflit. Dans un très grand nombre de cas, on ne retrouve aucune lésion du bourrelet. Cela n élimine pas le diagnostic. On observe juste des modifications du signal au niveau de l os sous-chondral du cotyle, en regard du cartilage antérosupérieur. Un traitement individualisé. Si les lésions sont déjà trop avancées, il n y a pas grand-chose à faire. En cas de pincement de l interligne, il faut initier un traitement médical classique de coxarthrose. L échec de ce traitement médical conservateur insistant finit par conduire à la prothèse de hanche. S il n existe pas de lésion constituée évidente du cartilage, c est-à-dire si la hauteur de l interligne n est pas modifiée sur les différentes incidences, on peut envisager un traitement chirurgical conservateur. Ce passage à la chirurgie n est, bien sûr, envisagé que pour des patients jeunes, motivés, douloureux dans leur pratique sportive et/ou la vie de tous les jours. Chirurgicalement, il faut supprimer la source du conflit en recréant un sillon à la jonction tête-col et en réduisant la rétroversion du cotyle. Si certaines équipes chirurgicales ont proposé un traitement à ciel ouvert plutôt lourd, d autres ont tendance à lui préférer une alternative arthroscopique. D après une table ronde dirigée par les Drs Nicolas Bonin (Lyon) et Frédéric Laude (Paris). LUNDI 8 NOVEMBRE N LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN

7 Neuropédiatrie Une impasse impossible en orthopédie pédiatrique Toute pathologie neurologique ou musculaire peut entraîner chez l enfant des manifestations orthopédiques. Le médecin, le pédiatre ou le chirurgien orthopédiste, confronté à un torticolis, une scoliose, une déformation du pied, une luxation de hanche, un trouble de la marche, devra (avant d en confirmer le diagnostic idiopathique le plus habituel ) s assurer que ces manifestations orthopédiques ne s intègrent pas dans une affection neurologique ou musculaire plus globale bien que non encore identifiée. TOUT AU LONG de la croissance, l examen musculo-squelettique ou de l appareil locomoteur fait partie intégrante du suivi pédiatrique standard. La moindre anomalie doit conduire à la consultation du chirurgien orthopédiste pédiatre, mais ce dernier garde toujours l arrière-pensée que la manifestation pour laquelle il se trouve consulté peut être (certes chez une minorité de petits patients) la traduction d une affection neurologique ou musculaire relevant du domaine de la neuropédiatrie. L examen orthopédique de l enfant en consultation est bien codifié, ce qui conduit à une certaine routine risquant de tromper la vigilance de l examinateur, ce d autant que, dans la très vaste majorité des cas, il n existe aucune anomalie neurologique sous-jacente. Pourtant, quelques fois, une anomalie discrète ou un trouble fonctionnel en apparence anodins viennent révéler une affection neurologique dont ils auront été les premiers symptômes. Le chirurgien orthopédiste ne peut s offrir le luxe de manquer un tel signal car de telles pathologies neuroorthopédiques se trouvent d autant mieux contrôlées, à long terme, qu une prise en charge pluridisciplinaire a pu être instituée précocement durant le cours de leur histoire naturelle. Pour éviter que la routine ne vienne «endormir» la vigilance du clinicien, des fiches mnémotechniques, telles que la fiche type d examen neuro-orthopédique du Pr Raphaël Seringe, sont mises à la disposition des chirurgiens orthopédistes afin de faire office pour eux de check-list d examen. Un examen stéréotypé. L examen de l enfant et du petit enfant s effectue selon des étapes parfaitement codifiées, seules à même d éviter des omissions aux conséquences fâcheuses. Recherche d une rétraction des fléchisseurs de hanche L observation même de l enfant à l entrée en salle de consultation doit être méticuleuse ; elle renseigne sur l existence d une boiterie, d une démarche asymétrique, du recours à une ou deux cannes. L enfant est toujours observé en cours de déshabillage puisque l examen se fait sur un enfant n ayant conservé que ses sous-vêtements. Le chaussage et son mode d usure sont également évalués. L interrogatoire des parents est une mine de renseignements primordiaux : raison de la consultation, modalités de naissance, date d acquisition de la marche, existence d antécédents pathologiques individuels pour l enfant ou dans la fratrie, existence ou non de difficultés sensorielles ou scolaires Cet interrogatoire ne peut aucunement être expéditif. L examen proprement dit se fait donc sur un enfant dévêtu et s attachera à détecter des anomalies discrètes ou minimes susceptibles à tort d être considérées comme banales : tache cutanée ou anomalie localisée de pilosité, asymétrie de volume musculaire, trouble de l expression faciale La suite de l examen analytique s effectue sur l enfant debout, en décubitus dorsal, en décubitus ventral, en décubitus latéral et en position assise. L examen debout va apprécier la posture debout, mais également le déroulé de la démarche. L empilement rachidien debout est susceptible de présenter des anomalies en rapport avec des faiblesses musculaires ou avec des rétractions (hyperlordose). Au niveau des membres inférieurs, l enfant peut présenter un flessum de genou ou un équin l empêchant de marcher de façon plantigrade, ou encore d autres déformations des pieds. Chaque fois qu une telle anomalie est relevée, il importe d apprécier ce qui revient à des rétractions et ce qui résulte d altérations de la force musculaire. Des tests plus dynamiques. Après la vérification de l alignement torsionnel et de l égalité de longueur des membres inférieurs, la qualité de l appui monopodal permettra de juger de l équilibre de l enfant ; il sera suivi de tentatives L examen particulier du très jeune enfant Dans la tranche d âge avant 2 ans, l évaluation neuro-motrice doit tenir compte d une éventuelle prématurité à la naissance. Les acquis successifs classiques sont ensuite vérifiés : tenu en position assise vers 6 mois, quatre pattes vers douze mois, marche entre 1 an et 18 mois. L âge d acquisition de la marche présente une certaine variabilité. Il ne faut pas hésiter au moindre doute à reprogrammer quelques semaines plus tard un nouvel examen. Dans ce groupe d âge, encore plus fortement sans doute, l interrogatoire des parents prend une signification critique (conditions et suivi de la grossesse, modalités d accouchement...). L étude de la motricité spontanée est la seule méthode de repérage d une anomalie chez le nourrisson et nécessite un œil exercé. Différentes manœuvres spécifiques viendront apprécier le tonus aussi bien axial que des membres de l enfant. Par exemple, lors du «tiré-assis», l enfant normal positionne sa tête à l aplomb de son tronc en légère antéflexion. D autres manœuvres vérifient la persistance ou au contraire l élimination de certains automatismes (réaction à la bascule latérale, réaction au plongeon...). Le déroulé de ces automatismes lui-même est important à analyser (symétrie ou non des réactions des membres supérieurs). Les réactions cognitives de l enfant sont également utiles à considérer : suivi du regard, saisie des objets... de saut monopodal. Une analyse dynamique de l ensemble de la démarche sera ensuite conduite, ne se contentant pas d examiner les membres inférieurs, mais également la répercussion sur le reste du corps (balancement des bras). L harmonie et la fluidité automatique de cette activité coordonnée seront jugées. L habitude permet de déceler une anomalie même discrète. Il est utile, même si on ne dispose pas d un vrai système d analyse informatisée de la démarche, de s équiper d une caméra numérique permettant des enregistrements de face et de profil que l on pourra soumettre à une appréciation collégiale en staff. Il conviendra d étudier les capacités de l enfant à se relever d une position assise au sol sans l aide de ses membres supérieurs. La marche sur les genoux est également un moyen intéressant pour tester le gluteus maximus. La démarche observée au moment où l enfant quitte la consultation est également riche d enseignements parce que la charge émotionnelle étant moindre, à ce moment-là, certaines perturbations peuvent présenter un profil différent. En décubitus dorsal. Il sert surtout à préciser les amplitudes articulaires, mais ses résultats peuvent fluctuer en fonction du degré de relâchement musculaire de l enfant. Celui-ci devra être rassuré et détendu. Les mesures d amplitudes articulaires devront d être répétées, car elles peuvent fluctuer d un examen à l autre, justement en raison de ce degré déjà signalé de «détente physique et psychologique» de l enfant. La mobilisation articulaire autorisant la mesure de ces amplitudes peut se faire au ralenti extrême et permet alors de définir des limites relativement reproductibles ; si elle se fait sur un rythme accéléré, elle déclenche, en cas de spasticité, un effet de freinage réactionnel. La recherche de la spasticité est au cœur de l examen neuroorthopédique. La spasticité se définit comme un trouble moteur involontaire caractérisé par une amplification, vitesse dépendante, du réflexe tonique d étirement, associée à une exagération des réflexes tendineux résultant d une hyperexcitabilité de ce réflexe d étirement myo-tendineux. Lorsqu une limitation articulaire est observée, il importe de distinguer si le groupe musculaire qui «bride» le mouvement présente une brièveté constituée par rétraction musculaire proprement dite ou si c est la spacticité (rétraction induite réactionnelle) qui est en cause. Une évaluation sous anesthésie pourrait théoriquement établir la distinction, mais, au stade de l examen clinique, c est l expérience de l examinateur qui est déterminante. Ce dernier doit d ailleurs, dans le même temps, rechercher une cocontraction (contraction concomitante des groupes musculaires antagonistes) en tentant de détecter une résistance apparaissant lors d un changement brusque de direction du mouvement. Les résultats de l examen doivent être consignés par écrit et repérés sur des échelles tenant compte à la fois de l intensité de la spasticité et des positions articulaires où elle se manifeste. Une hiérarchie topographique. Cet examen en décubitus dorsal commence en neuro-orthopédie au niveau distal sur le bloc chevillepied, car c est à ce niveau que l examinateur peut mieux se rendre compte des composantes de rétraction et de spasticité. Le tonus du triceps sural est recherché. L analyse de la flexion dorsale de la cheville s effectue hanche et genoux fléchis puis progressivement étendus. Bien entendu, lorsque l on se trouve à ce niveau distal du membre inférieur, on mesurera la circonférence du mollet, percutera les réflexes et recherchera un signe de Babinski. Le genou concentrera ensuite l attention et, à ce niveau, on mesurera l angle poplité, le degré d extension complète, le degré de flexion maximale, en évaluant la distance talonfesse, et la situation rotulienne en hauteur. La hanche est finalement étudiée en fléchissant le côté opposé pour réduire la lordose lombaire et rechercher, sur la hanche examinée, un flexum résiduel. Il importe d éliminer lors de ces mesures articulaires l effet parasite de la bascule pelvienne. L adduction et l abduction sont également mesurées en tentant à chaque fois d identifier l étiologie d une réduction d amplitude articulaire. L examen des membres supérieurs succède et complète l examen analytique de membres inférieurs. On recherche une limitation des rotations de l épaule, de l extension du coude, de la prono-supination et des muscles moteurs de la main et des doigts. L examen des éminences thénar et hypothénar détectera une éventuelle amyotrophie. En décubitus ventral. Il s attache à retrouver une rétraction de fléchisseurs de hanches. Dans cette position, certains tests permettent de détecter un dysfonctionnement du rectus fémoris particulièrement préjudiciable à la coordination de la marche. Le décubitus ventral autorise une discrimination analytique parfois supérieure à celle du décubitus dorsal : ainsi, en décubitus dorsal, l abductum ne peut pas être distingué d un flessum de hanche. L association flessum-abductum est possible, mais exceptionnelle. L abductum unilatéral indique l existence d un bassin oblique. Les rotations de hanches sont également mesurées dans cette position, ainsi que les torsions de chaque membre inférieur au niveau segmentaire fémoral et tibial. Le bloc du pied fait également l objet d un relevé du valgus/varus d arrière-pied, de la prono-supination, adduction, abduction de l avantpied. Un examen soigneux, d une part en décubitus latéral, d autre part en position assise, achève cet examen clinique analytique. Chacune de ces deux dernières positions apporte La marche en équin Pied creux neurologique son lot d éléments diagnostiques. Les automatismes d équilibration de l enfant sont également évalués. Au terme de l examen clinique initial, une première alternative est que l examen est normal, ce qui n empêche pas, en raison de l existence d un profil de risque (prématurité par exemple ), l institution d un suivi périodique par le pédiatre et l orthopédiste. Ailleurs existe un trouble du développement psychomoteur. Si ce trouble est identifié, il faut tenter d en préciser la réalité certaine, le caractère homogène (moteur pur ou non), la chronologie d apparition manifeste. À ce stade, le diagnostic peut être évident ou fortement suspecté, ou, au contraire, le clinicien ne dispose d aucune hypothèse diagnostique. Dans tous les cas, le message à transmettre aux parents doit demeurer rassurant, mais empreint de prudence. Les diagnostics les plus fréquents. Il est impossible de passer en revue toutes les pathologies neuropédiatriques susceptibles d altérer l examen orthopédique et/ou de retentir sur le développement de l appareil locomoteur de l enfant. Chacune de ces affections peut faire l objet individuellement d un traité de plusieurs centaines de pages tant elles sont polymorphes à la fois dans leur présentation individuelle et dans la prise en charge thérapeutique que chaque situation spécifique nécessite. On devra donc se contenter de citer les principales éventualités que l on rencontre en pratique pédiatrique quotidienne : la paralysie cérébrale, connue également autrefois sous le nom de paralysie centrale, ou d infirmité motrice cérébrale ; le dysraphisme spinal désignant une anomalie de fermeture postérieure de l arc neuro-rachidien (classique spina-bifida) de gravité variable selon les niveaux métamériques impliqués ; les myopathies (myopathies primitives progressives, myopathies congénitales et myotonies) ; la maladie de Steinert ou dystrophie musculaire myotonique, et certaines neuropathies périphériques. D après la conférence d enseignement du Pr Jérôme Cottalorda, Montpellier. 8 - LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN - N LUNDI 8 NOVEMBRE

8 Rhumatismes inflammatoires de l enfant Un démembrement plus précis Les rhumatismes inflammatoires de l enfant et de l adolescent ont bénéficié d un important effort de compréhension des différents tableaux cliniques et d adaptation des traitements. La prise en charge multidisciplinaire précoce intégrant l avis chirurgical orthopédique et l usage de mieux en mieux ciblé des biomédicaments ont considérablement amélioré le pronostic de ces affections. LA PHYSIONOMIE d identification et de prise en charge des rhumatismes inflammatoires de l enfant et de l adolescent s est radicalement transformée ces dernières années. Cela tient à la conjonction d un effort conséquent de recherche fondamentale qui a permis de mieux comprendre et de mettre à jour les multiples facteurs (génétiques, immunologiques, etc.) impliqués dans ces pathologies, en association à un effort d amélioration de la communication entre les équipes de recherche à travers le monde. Bien que ne représentant qu une faible part de l activité médicale pédiatrique, la prise en charge des rhumatismes inflammatoires chroniques ne souffre aucune approximation. Ces affections doivent être comprises comme un spectre très étendu et particulièrement polymorphe de désordres pathologiques. Ce polymorphisme fait de ce chapitre pathologique un défi multiple pour le praticien, tant au stade de l identification clinique qu à celui des décisions thérapeutiques qui en découlent, et ce d autant que le pronostic de la maladie peut être soit bénin, soit aller jusqu à mettre en cause le pronostic vital. Une étape cruciale a été franchie dans l histoire plus que séculaire de cette maladie avec l adoption par les groupes nord-américains et européens d une classification unifiée il y a une dizaine d années. Des terminologies nosologiques multiples s étaient en effet accumulées tout au long de l expérience acquise antérieurement, chacune empreinte des particularités régionales imprimées par les équipes de recherche clinique ou fondamentale travaillant dans la zone géographique concernée. La classification commune adoptée distingue à présent trois grands groupes pathologiques : les arthrites juvéniles, incluant l arthrite juvénile idiopathique, les maladies La préoccupation ophtalmologique De très nombreuses maladies rhumatismales en milieu pédiatrique s accompagnent d une pathologie oculaire inflammatoire qui doit donc être systématiquement recherchée. C est le cas particulièrement de l uvéite, car cette dernière peut porter un risque de cécité. Une collaboration étroite entre ophtalmologiste et pédiatre et des règles de suivi périodique régulier sont indispensables pour prévenir des séquelles ophtalmologiques. L objectif du suivi combiné ophtalmologiste-pédiatre est d assurer un contrôle strict et constant de l inflammation. Arthropathie bilatérale sévère des genoux auto-inflammatoires et les maladies auto-immunes. Même si cette classification est susceptible d être à nouveau remaniée, elle n en demeure pas moins, pour l instant, un fil conducteur pratique dans un dédale d affections qui partagent, pour l essentiel, une étiologie qui n a pas encore livré tous ses secrets. Le groupe des arthrites juvéniles. Il s agit d un groupe hétérogène de maladies, avec néanmoins pour dénominateur commun quelques critères diagnostiques tels l atteinte inflammatoire d une articulation survenant pour la première fois avant l âge de 16 ans ou des symptômes persistant pendant six semaines ou plus. L arthrite juvénile idiopathique est un peu le prototype de ce groupe. Elle représente un diagnostic d élimination. Le diagnostic en est, en effet, porté sur un faisceau d arguments car il n existe aucun signe pathognomonique clinique ou paraclinique de la maladie. L incidence annuelle des arthrites juvéniles idiopathiques est de l ordre de 20/ enfants caucasiens, ce qui est confirmé par un nombre cumulé de cas en France d environ Les oligoarthrites représentent la forme la plus fréquemment retrouvée dans nos contrées. L histoire évolutive à l âge adulte n est pas totalement éclaircie dans la mesure où le recul concernant l utilisation de cette classification est encore relativement court. Les chances de rémission sont d autant meil - leures que peu d articulations sont atteintes, et que le facteur rhumatoïde n est pas retrouvé. D autres formes réclament une mention spéciale dans ce groupe des arthrites juvéniles : Les formes systémiques, pour lesquelles il existerait, selon certains, des arguments pour transférer ces atteintes du groupe des arthrites juvéniles vers celui des arthrites auto-inflammatoires. Ces formes systémiques se particularisent par, en plus des critères précédemment évoqués, un état fébrile prolongé ou de profil particulier, une éruption cutanée, des adénopathies, une hépato- ou une splénomégalie, un épanchement séreux. Le profil biologique s y trouve particulièrement perturbé avec anémie, hyperleucocytose, élévation majeure de la vitesse de sédimentation. Exceptionnellement dans ces formes peut se développer «un syndrome d activation macrophagique», qui peut se révéler redoutable par syndrome hémorragique si les cellules hématopoïétiques se trouvent phagocytées. Le groupe des arthrites juvéniles polyarticulaires, au sein duquel on distingue les formes polyarticulaires avec présence de facteur rhumatoïde et les formes polyarticulaires sans présence de facteur rhumatoïde, qui se caractérisent par des profils de présentation cliniques, biologiques et évolutifs distincts. Le groupe des arthrites juvéniles oligoarticulaires qui se définissent par l atteinte de une à quatre articulations durant les six premiers mois. On a identifié parmi elles plusieurs gènes de susceptibilité (HLA-A2, HLA-8, etc.). Les spondyloarthropathies, groupe élargi au rhumatisme psoriasique, aux ostéites non microbiennes multifocales, dont le SAPHO (synovite, acné, pustules, hyperostose, ostéite), aux arthrites des maladies inflammatoires de l intestin (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique). Le groupe des maladies autoinflammatoires. Il englobe des maladies différentes les unes des autres. La plus connue est la fièvre méditerranéenne familiale ou maladie périodique, avec son cortège de fièvre, douleurs abdominales pseudo-chirurgicales résolutives. D autres entités réclament également d être identifiées : la fièvre récurrente avec déficit en mévalonate kinase (ou syndrome d hyper- IgD), le syndrome chronique infantile neurologique cutané articulaire (CINCA), les pathologies héréditaires auto-inflammatoires associées à la cryopirine, le syndrome PAPA (arthrite à pyogène, pyodermite gangreneuse, acné, arthrite familiale récurrente). Le groupe des maladies autoimmunes. Il rassemble les manifestations articulaires de trois grandes maladies auto-immunes : le lupus érythémateux, les dermatomyosites juvéniles, les sclérodermies. Les manifestations cliniques et biologiques de chacune de ces entités sont bien répertoriées et ne seront pas détaillées. Des répercussions multiformes sur l appareil locomoteur. L impact des rhumatismes inflammatoires pédiatriques sur l appareil locomoteur ne se limite pas à des lésions articulaires. Certes, ces dernières sont au premier plan, mais il faut également y ajouter des perturbations de croissance et un appauvrissement ostéopénique du tissus osseux. Les lésions articulaires, au départ, procèdent d une synovite qui distend et, donc, déstabilise la jonction interunitaire et qui, par la suite, détruit les surfaces articulaires proprement dites. Le résultat d un tel processus pathologique étalé dans le temps est soit une déformation articulaire, soit une ankylose, soit une attitude vicieuse avec des rétractions des groupes musculo-tendineux de voisinage. Il importera de ne pas laisser s installer de telles déformations en combinant des mobilisations régulières et des attelles de maintien en position de fonction. La distribution de ces atteintes articulaires se fait soit sur le squelette périphérique avec les déformations que l on peut imaginer (poignet, genou ) ou au niveau axial avec des atteintes rachidiennes, dont la plus redoutable est l instabilité du rachis cervical C1-C2 du fait de son risque neurologique. La perturbation de croissance squelettique fait partie intégrante du tableau de ces rhumatismes inflammatoires pédiatriques, soit directement par lésion des zones de croissance métaphysaires à proximité des arthrites prolongées, soit indirectement du fait des actions thérapeutiques entreprises (au premier rang desquelles la corticothérapie). L ostéoporose est un autre type de dommage collatéral de ces affections, du fait de la baisse d activité physique des sujets atteints ou, là encore, en raison de certains traitements, en particulier la corticothérapie. Une prévention active sera donc nécessaire. Un diagnostic parfois hésitant. Au stade de début, le manque de spécificité d une inflammation articulaire ne permet pas toujours de la resituer dans son cadre. Il faudra attendre parfois l apparition de manifestations plus évocatrices (rash cutané, atteinte oculaire ) pour s orienter dans la bonne direction. Le piège à éviter est de confondre une arthrite infectieuse avec cette arthrite non identifiée. Bien entendu, les examen biologiques, voire certains examens complémentaires, tels que l IRM, viendront confirmer une impression avant que l évolution ne fasse du tableau clinique un tableau complet plus évident. Un traitement vigilant. Si les grands axes thérapeutiques classiques sont bien identifiés : accompagnement physiothérapique, médicaments de contrôle du processus inflammatoire, soutien psychologique, etc., le polymorphisme de cette affection fait de chaque situation pathologique une individualité. Il importe de concevoir le traitement des rhumatismes inflammatoires de l enfant comme un traitement multidisciplinaire et multimodal. L objectif poursuivi est d aboutir à un contrôle complet des phénomènes inflammatoires. Les sous-types de cette affection rhumatismale étant chacun particuliers, les traitements vont varier selon l entité concernée, mais, dans l ensemble, on peut tracer les grandes lignes de cette stratégie thérapeutique. Il existe tout d abord une première ligne de traitement : il s agit soit des anti-inflammatoires non stéroïdiens, bien tolérés dans cette population, éventuellement accompagnés de traitements corticoïdes intra-articulaires. La deuxième ligne d attaque thérapeutique englobe, à côté des corticoïdes, les traitements visant à modifier le cours à long terme de la maladie, tel le méthotrexate. En troisième ligne se trouvent des médicaments mis au point ces dix dernières années, constituant ce qu il est convenu d appeler la biothérapie. Ces médicaments sont utilisés quand les alternatives de première et deuxième ligne ne sont pas parvenus à contrôler la maladie. Ces médicaments agissent en bloquant, pour certains d entre eux, les cytokines pro-inflammatoires. Il s agit de molécules complexes pour certaines incluant des anticorps monoclonaux. Une des familles de ces composés cible une cytokine particulièrement nocive le TNF alpha. Trois anti-tnf alpha sont efficacement utilisés depuis une dizaine d années : l étanercept, l infliximab, l adalimubab. Un autre groupe agit en bloquant une autre cytokine pro-inflammatoire, l IL1. Certains antagonistes de l IL1 sont déjà utilisés dans certaines formes systémiques d arthrite juvénile infantile, d autres sont en cours de développement. D après la conférence du Pr Thierry Odent, hôpital Necker-Enfants malades, Paris. Le traitement des séquelles Jusqu à un passé relativement récent, il n était pas inhabituel, dans les formes sévères, de retrouver des adultes polyhandicapés, voire grabataires, du fait d articulations rétractées, ankylosées. L expérience de la chirurgie arthroplastique a considérablement profité à de tels patients. Certes, cette chirurgie présente des risques particuliers à ce terrain : infection, fractures liées à l ostéoporose, difficultés techniques liées à des désaxations étagées. Un bilan préopératoire exhaustif est nécessaire,ainsi qu une information des patients suffisante pour obtenir une coopération totale et une planification stratégique rigoureuse. Elle est principalement arthroplastique au niveau de la hanche, du genou, de l épaule ou du coude, reconstructrice au niveau du pied et stabilisatrice au niveau du rachis. Il est parfois nécessaire d engager des programmes de chirurgie multifocale, dont il conviendra d expliquer le déroulement et les risques aux patients candidats. LUNDI 8 NOVEMBRE N LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN

9 Un piège diagnostique classique Les luxations invéterées de l épaule Antérieures ou postérieures, les luxations anciennes de l épaule sont heureusement extrêmement rares. Un chirurgien orthopédiste n y sera confronté que dans un très petit nombre de cas durant son activité professionnelle. LA DÉNOMINATION des luxations invétérées de l épaule n a jamais été précise et définitive. La terminologie rencontrée dans la littérature est assez polymorphe, incluant les termes de luxations «anciennes», «vieilles», «méconnues», «chroniques», «fixées», «négligées», «irréductibles», ou «invétérées», terme le plus couramment consacré, issu étymologiquement du verbe latin veterare qui signifie enraciner avec le temps, conserver longtemps. La définition est classiquement celle d une luxation non réduite après la troisième semaine. Ce délai correspondant schématiquement au moment où les chances de réduction orthopédique s amenuisent très fortement. Les luxations antérieures. Elles représentent la forme la plus rare, touchant volontiers des patients âgés. Elles sont dans la majorité des cas traumatiques. Le diagnostic de luxation initiale peut passer inaperçu, notamment dans un contexte psychiatrique ou gériatrique malgré des aspects cliniques et radiographiques caractéristiques connus de tous. La douleur initiale, intense au moment du traumatisme, va très rapidement diminuer sans s estomper totalement. La limitation des amplitudes articulaires passe au premier plan : la mobilité globale reste limitée en abduction et en rotation interne. Bien que la plainte principale soit un déficit fonctionnel, la luxation devient parfois assez bien tolérée avec le temps, ce qui explique d ailleurs la méconnaissance fréquente de la lésion. Le diagnostic est évident dès l imagerie standard. Le scanner est indispensable car il permet d appréhender le siège exact et l étendue des lésions osseuses de passage antérieur. L état de la coiffe des rotateurs doit être objectivé par IRM ou arthro-scanner si un geste prothétique est envisagé chez ce sujet âgé. Les luxations postérieures. Elles sont déjà un peu plus fréquentes, touchant des adultes d age moyen. Elles résultent de la méconnaissance de la lésion initiale dans près de deux tiers des cas, malgré des circonstances souvent évocatrices, car elles sont souvent postconvulsives, donc volontiers bilatérales. Une luxation postérieure peut être également méconnue chez un polytraumatisé grave, du fait de l importance des multiples lésions associées qui viennent accaparer toute l attention initiale des équipes médicales multidisciplinaires. En raison de l adaptation fonctionnelle de l articulation scapulo-thoracique, la flexion active peut être relativement conservée autour de 90. En revanche, le blessé n a plus de rotation externe passive ou active, signe pathognomonique. Luxation invétérée avec fracture humérale (radio et scanner) Fractures du radius distal L ostéosynthèse est très performante Chez l adulte, la fracture du radius distal demeure la fracture la plus fréquente, juste devant les fractures du fémur proximal (qu elles précèdent d une dizaine d années) et les fractures des métacarpiens. AVEC les fractures du rachis, les fractures du fémur proximal et du radius distal sont les trois sites électifs associés à l ostéoporose. Parce que les coûts directs et indirects des fractures liées à l ostéoporose sont élevés et ne peuvent qu augmenter (36 millions d euros en 2000 en Europe et 17 milliards de dollars en 2005 aux États-Unis), des outils prédictifs de survenue de telles fractures, tel le FRAX, ont été développés et peuvent à présent être utilisés. Une épidémiologie mieux cernée. Les fractures du radius distal sont les fractures les plus liées au sexe avec un sex-ratio de quatre femmes pour un homme. Vingt pour cent d entre elles nécessitent une hospitalisation. Comme celles du fémur proximal, les fractures du radius distal sont associées à une augmentation du risque de mortalité (multiplié par deux dans les cinq années qui suivent), chez les femmes à partir de 60 ans et dans les deux sexes après 75 ans. Par ailleurs, il existe une corrélation entre la densité osseuse et la gravité de la fracture. La probabilité de subir un déplacement secondaire et/ou un cal vicieux augmente de 10 % en cas d ostéopénie, et de 20 % en cas d ostéoporose. Ainsi, traiter une fracture du radius distal signifiera aussi traiter l ostéoporose. En 2001, plus de 80 % des fractures du radius distal étaient opérées, avec un coût variant de à euros par fracture et une durée d hospitalisation de deux jours (1-96). La fréquence de la prise en charge chirurgicale contraste avec le faible pourcentage de patients faisant suite à leur hospitalisation, l objet d un traitement de leur ostéoporose : 7 % d une cohorte de patients. Une anatomie revisitée. Peu de travaux relatifs à l anatomie épiphysaire du radius distal ont été publiés ces dix dernières années. Cependant, l apparition de nouveaux implants de fixation, exoou endomedullaires, ainsi qu un effort de prévention des incidents iatrogènes, ont rendu nécessaire une évaluation nouvelle et précise de la région métaphyso-épiphysaire du radius distal. De nouveaux repères (ligne du carré pronateur, ligne de partage des eaux [watershed line] et une compréhension des variations interindividuelles ont permis de faire évoluer les implants. Il n y a pas de fracture du radius distal typique, mais tout un spectre lésionnel, conséquence d une chute le plus souvent en hyperextension sur la main. Selon la position de la première rangée du carpe lors de l impact, les pressions appliquées sur la surface articulaire du radius vont générer des fractures plutôt dorsales, centrales ou palmaires. Dans chacune des trois localisations, les lésions ont une gravité croissante avec des lésions métaphysaires pures, puis métaphysoépyphysaire (refend articulaire), puis au maximum luxation. Une remise en question des idées classiques. L absence de parallélisme entre la qualité de l anatomie restituée et la fonction récupérée a longtemps gouverné le projet thérapeutique. Cette notion n est vraie que chez le grand vieillard, à faible demande, très dépendant. Ainsi, aujourd hui, la restitution de l anatomie est l objectif recherché, car elle permet de limiter les séquelles fonctionnelles. Le problème n est pas le mode de fixation ou la technique d immobilisation, mais la qualité et le maintien de la réduction. Les fractures qui consolident en mauvaise position vont avoir des répercussions sur l articulation radio-carpienne (perturbation de l alignement du carpe sous-jacent, perte en flexion-extension, diminution de la force de L intervention poigne) et radio-ulnaire (perte de la prono-supination, impaction ulnocarpienne). C est quand l angulation dorsale dépasse 20 que l inclinaison radiale passe en dessous des 10 et lorsque le raccourcissement du radius dépasse 6 mm que les conséquences fonctionnelles sont certaines. Ainsi, plus la fracture est déplacée et/ou associée à une fracture de la tête ulnaire, plus le patient est âgé (> 60 ans) et l os fragile (ostéoporose), moins l immobilisation (a fortiori associée à une réduction) parvient à maintenir la réduction. Des indications mieux définies. Une fracture déplacée devra donc être réduite et fixée, l os fragile pouvant rendre la fixation difficile. Le niveau d activité et d autonomie des patients ne peut plus justifier la moindre approximation thérapeutique. Au fil du temps, les techniques de réduction suivie de plâtre prenant le coude ont montré leurs limites (pourcentage excessif de déplacements secondaires). Les techniques d embrochage intra- et/ou extra-focales popularisées par I. A. Kapandji en France, ont permis de passer un cap fonctionnel. Cependant, avec l augmentation Le traitement est souvent décevant. Plus particulièrement pour les luxations postérieures, l imagerie peut être trompeuse sur la radiographie de face, à tort, considérée comme normale en cas de lecture rapide, non attentive. La face doit être impérativement complétée par des incidences de profil, comme le profil axillaire ou le profil de Lamy. Le scanner est indispensable pour préciser la profondeur et l étendue de l encoche antéro-interne, dépistée sur le profil axillaire et apprécier le capital osseux résiduel glénoïdien pour appréhender les possibilités thérapeutiques chirurgicales, codifiées selon l étendue de cette encoche. Que la luxation invétérée soit antérieure ou postérieure, les chances de succès d une réduction orthopédique s amenuisent rapidement après la troisième semaine. Lors de la tentative de réduction, le risque de fracture de l extrémité supérieure de l humérus devient majeur en raison de l ostéoporose, aggravée par la non-utilisation du membre. Les propositions thérapeutiques vont de l abstention simple (solution parfois de sagesse) à l arthroplastie totale de l épaule, anatomique, voire inversée, en passant par un spectre étendu d autres alternatives chirurgicales. Ces dernières recouvrent divers gestes chirurgicaux de concepts parfois fort éloignés les uns des autres, visant à obtenir une stabilisation chirurgicale après réduction obtenue, la plupart du temps, par une voie d abord antérieure delto-pectorale. En fait, le meilleur traitement de ces luxations est préventif : les reconnaître au stade aigu. Penser à rechercher une limitation de la rotation externe active comme passive permet facilement de déceler une luxation postérieure dont les signes fonctionnels sont frustes et déroutants. D après la conférence d enseignement SOFCOT 2010 du Pr Éric Vandenbussche, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris. Son contrôle radiographique peropératoire de la durée de vie et l accroissement de fréquence de l ostéoporose, des techniques d ostéosynthèse par plaque ont su, peu à peu, faire disparaître les déplacements secondaires (survenant dans 30 % des cas de fixation par embrochage) tout en évitant le port de plâtre (donnant alors aux patients la possibilité d utiliser leur poignet «restauré» à leur rythme). Le fixateur externe reste l outil pertinent dans le cas de fractures à haute énergie avec destruction métaphyso-épiphysaire. Malgré la fréquence de cette fracture (qui demeure l une des dernières à encore être fixées par broches) et en raison d une grande variété du spectre lésionnel traité, le niveau de preuve relatif à la fixation optimale reste faible. À fracture égale, les différents moyens d ostéosynthèse vont finalement se différencier les uns des autres par leurs éventuelles complications. Des efforts de méthodologie restent cependant indispensables afin de mieux cerner les coûts de chaque technique et leurs bénéfices fonctionnels respectifs à l échelle du patient. D après la conférence d enseignement du Dr Laurent Obert (Besançon) LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN - N LUNDI 8 NOVEMBRE

10 Déformations rachidiennes et sténoses Des décisions thérapeutiques délicates Lorsque des déformations rachidiennes co-existent avec des sténoses canalaires, les stratégies thérapeutiques applicables au traitement de chacune de ces pathologies doivent être réajustées et adaptées de façon personnalisée à chaque situation lésionnelle individuelle. LA SITUATION pathologique désignée sous le terme de canal lombaire étroit ou sténose canalaire englobe un spectre étendu d affections, dont le dénominateur commun est de compromettre l intégrité du contenu neurologique du canal rachidien, se traduisant par des désordres fonctionnels dans le territoire de ce contenu (en l occurrence principalement les membres inférieurs). Lorsque la sténose s inscrit dans le cadre d une déformation rachidienne, la démarche décisionnelle thérapeutique est rendue complexe, car les impératifs de levée du processus sténosant se révèlent parfois conflictuels avec ceux du contrôle ou de la correction de la déformation. Un déterminisme mieux cerné. En général, les conditions d apparition d une sténose sont remplies lorsque le contenant squelettique (soit du fait de son altération structurelle, soit du fait de son altération géométrique spatiale) devient agressif pour son contenu nerveux. En fait, la sténose canalaire recouvre soit un rétrécissement du canal rachidien lui-même, soit des récessus latéraux de ce canal, soit des trous de conjugaisons, résultant, dans un cas comme l autre, en une ischémie radiculaire s exprimant par ce qu il est convenu d appeler une claudication neurologique. Les sténoses canalaires chez l adulte, encore plus particulièrement dans le cadre de déformations rachidiennes, sont en général de nature dégénérative. C est-à-dire que vont venir participer à l installation de cet état sténosant, de façon isolée ou de façon convergente combinée, de nombreux facteurs anatomiques pathologiques locaux : des altérations chroniques, à la fois de forme et de consistance, des disques intervertébraux, des modifications déformantes et/ou Formation La Sofcot poursuit un effort d éducation et de formation de ses membres. Cet enseignement est coordonné par les Prs Jacques Duparc et Denis Huten. Le texte de ces mises au point extensives est publié régulièrement par Elsevier dans les «Cahiers d enseignement de la Sofcot» Scoliose avec sténose désalignantes de l empilement vertébral, des phénomènes dits d instabilité, c est-à-dire de perte de contrôle de l usage dynamique optimal de cette structure mécanique multi-unitaire. Une anatomie pathologique distribuée. Si, de façon caricaturale, à l état normal, on imagine le canal rachidien comme un conduit ou un tube cylindrique creux, de l intérieur duquel partent, par des orifices eux-mêmes circulaires étagés, les racines rachidiennes, la réalité est quelque peu plus complexe. Si, toujours de façon caricaturale, à l état pathologique sténosant, on imagine ce conduit toujours creux mais ayant perdu sa cylindricité, uniformément aplati de façon concentrique avec des orifices étagés de sortie des racines, euxmêmes obstrués sur une partie de leur étendue, on reste encore loin de la réalité pathologique. Pour mieux conceptualiser ce qui se produit dans les faits, il convient de tenter de cerner la réalité tridimensionnelle à la fois normale et pathologique, déjà au niveau élémentaire d une unité segmentaire et, ensuite, de réintégrer cette unité au sein de l ensemble structural, soit aligné, soit lui même globalement déformé. La déformation rachidienne ellemême pouvant prédominer dans n importe quel plan de l espace : scoliose dans le plan frontal, cyphose ou lordose dans le plan sagittal, déformation combinée ou anomalie rotatoire dans le plan transversal. Une distinction sémantique est à faire entre étroitesse canalaire, qui prédispose au compromis du contenu nerveux, et sténose canalaire, qui indique déjà la souffrance constituée de ce contenu nerveux. Enfin, lorsque existe une déformation caractérisée, le couple vertébral du sommet ou des limites de cette déformation est tout particulièrement exposé aux altérations dégénératives. Décompression canalaire avec correction angulaire L étage de l unité segmentaire. Pour tenter d appréhender la réalité anatomique élémentaire, il faut assimiler la colonne rachidienne à un empilement de pièces osseuses conformées en trépieds. Il s agit en quelque sorte d une succession ou d une chaîne d attelages spondylaires binomiaux. L unité segmentaire fonctionnelle inclut donc deux vertèbres adjacentes avec le triptyque jonctionnel articulaire qui les assemble : en avant, l espace intercorporéal incluant le disque ; en arrière, les deux articulations interfacettaires. Dès que le disque commence à s altérer, les équilibres et les tensions capsulo-ligamentaires se trouvent modifiés, ainsi que la géométrie intrinsèque de cette unité bispondylaire. Des processus cons tructifs de type ostéophytique peuvent voir le jour, comme au niveau d autres articulations, et lorsque de tels processus constructifs se font en direction du canal ou des foramens, on imagine facilement les conséquences sténosantes qu ils induisent. Les facettes peuvent être des acteurs particulièrement nocifs dans un tel processus : la modification de leur relation spatiale ou de leur degré de chevauchement altère la chicane de passage des racines ; les corps vertébraux contigus ne sont pas de reste, avec des remaniements constructifs circonférentiels réduisant directement le diamètre du canal rachidien. Le ligament jaune entre les lames vertébrales également s épaissit. L intrication spatiale étroite du contenu nerveux avec tous les constituants de ce complexe triarticulaire, de plus en plus dégénératif, explique naturellement l interaction néfaste graduelle du contenant sur l intégrité de ce contenu nerveux. Une absence de parallélisme anatomo-clinique. Il faut cependant d emblée indiquer que, contrairement à de nombreuses autres pathologies de l appareil locomoteur, et en dehors des déformations caricaturales devenues peu fréquentes, la présentation clinique de ces sténoses lombaires est plutôt discrète. Ce sont avant tout les symptômes décrits par le patient qui mettent sur la voie du diagnostic. Tout d abord, ce ou cette patiente a des antécédents d incident lombalgique ou sciatalgiques plus ou moins caractérisés ou sévères. Ensuite, c est surtout la claudication neurologique qui doit faire évoquer le diagnostic : le patient décrit, à la marche ou la station debout prolongée, des paresthésies, de l inconfort parfois douloureux, une fatigabilité ou une faiblesse de ses membres inférieurs. Fait particulier, ces phénomènes intermittents régressent sous l effet du repos allongé ou en position assise, permettant au sujet de repartir. La limitation du périmètre de marche du fait de ces symptômes est variable, bien que non obligatoirement corrélée avec le degré de sténose. En effet participent à la production de ces symptômes, au niveau des éléments nerveux, à la fois des phénomènes de compression mécanique directe et probablement également des phénomènes de ralentissement circulatoire par compression vasculaire (artérielle ou veineuse) au niveau de la queue de cheval. L examen clinique reste pauvre : l examen neurologique périphérique est plutôt rassurant, les Lasègue peu inquiétants, les reflexes ostéo-tendineux sont souvent conservés, parfois affaiblis. Le niveau rachidien est quelquefois plus «parlant» : limitation de mobilité, déformation plus ou moins accentuée, anomalie posturale. Cet examen clinique doit se conclure par la vérification des pouls périphériques permettant d éliminer une claudication d origine vasculaire et une vérification des mobilités de hanches et de genoux, car une coxarthrose, parfois associée d ailleurs, peut induire des douleurs déroutantes. Enfin, le périmètre de marche, sans expression symptomatique, est un bon moyen de surveiller une éventuelle progression de cet état sténosant au fil des années. Un bilan exploratoire hiérarchisé. L imagerie radiographique standard, bien que supplantée par les nouvelles imageries tri-dimensionnelles, ne peut être omise. Les clichés de face et profil peuvent retrouver soit un scoliose dégénérative, soit un spondylolisthésis dégénératif, soit des stigmates d étroitesse canalaire congénitale (anomalies des distances interpédiculaires). Certains signes indirects peuvent également, à ce stade d imagerie peu sophistiquée, donner des indices d affection sténosante : altération sévère d un espace discal, arthrose avancée des facettes articulaires, spondylolisthésis isthmique. L IRM est l examen de choix permettant de retrouver, plus ou moins au complet, les altérations induisant la sténose canalaire : épaississement du ligament jaune, hypertrophie des facettes articulaires, aspect en sablier du canal sur la vue de profil, altération géométrique en feuille de trèfle du canal rachidien, perte de la graisse périneurale, tout particulièrement lors du passage des racines dans les foramens. Le scanner et le myélo-scanner sont moins avantageux dans ce bilan exploratoire, mais peuvent être utilisés en cas de contre-indication à l IRM (pacemaker). Les examens éléctro-physiologiques, au premier rang desquels l électromyogramme, ont surtout l intérêt d éliminer une neuropathie périphérique non radiculocompressive. La mise en observation non opératoire. La claudication neurologique intermittente reste le symptôme prédominant dont souffrent les patients, suivie, par ordre de fréquence, par des lombo-fessalgies et des radiculalgies de type sciatalgie ou cruralgie. Bien que le terme ultime de l affection soit péjoratif, avec, dans une majorité de cas, l apparition de sérieuses difficultés de déambulation autonome, il existe à différents stades de la maladie des périodes de résolution plus ou moins franche des symptômes. Une attitude conservatrice de suivi est toujours préférable lors de la prise en charge initiale. L arsenal de mesures susceptibles d améliorer la qualité de vie des patients utilise, de façon séparée ou combinée, soit des médicaments (antalgiques, anti-inflammatoires, myorelaxants, calcitonine ), soit un renforcement de l hygiène de vie accompagné de rééducation ou d autorééducation, soit des infiltrations péridurales bien ciblées. Tant que les symptômes demeurent tolérables, il convient d éviter d orienter les patients vers les solutions opératoires si les chances de succès sont modérées et/ou que les espoirs d amélioration sont irréalistes. Plusieurs options chirurgicales. Trois sortes d intervention composent l arsenal opératoire de traitement des sténoses rachidiennes : les interventions de décompression, les interventions de décompression associées à une arthrodèse ou fusion sans matériel surajouté, les interventions de décompressions complétées d une arthrodèse dite instrumentée, c est-à-dire fixée par des dispositifs métalliques variés, correcteurs ou stabilisateurs. Les interventions de seule décompression s adressent aux situations les moins défavorables sur le plan lésionnel : sténoses centrales ou des récessus latéraux sans déformation ou listhésis associé. L arthrodèse doit venir compléter la décompression, lorsque l on a affaire à des situations d instabilité segmentaire, de listhésis ou d antécédents de lombalgies chroniques. L instrumentation de fixation métallique s ajoute aux précédentes en cas de déformations nécessitant une correction simultanée et/ou lorsque l on estime pouvoir augmenter les chances de fusion grâce à cette fixation. En raison du terrain plutôt gériatrique de prédominance de cette pathologie rachidienne et des multiples comorbidités que peut impliquer ce terrain, cette chirurgie est exposée à d éventuelles complications. Elle nécessite donc d être particulièrement sélective dans ses indications et littéralement taillée sur mesure dans le choix de la technique individuellement la mieux adaptée au profil lésionnel particulier de chaque patient. D après la conférence d enseignement du Pr Norbert Passuti (Nantes). LUNDI 8 NOVEMBRE N LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN

11 L après-fracture ostéoporotique Un défi de communication La survenue d une fracture ostéoporotique doit être présentée comme une opportunité de mise en route d un traitement de fond. Elle amène à mettre le chirurgien orthopédiste au centre d une prise en charge inévitablement multidisciplinaire. SANS REVENIR sur les définitions conventionnelles (à présent intégrées par le corps médical) des termes d ostéoporose ou d ostéopénie, le nombre des sujets porteurs, en France, de l une de ces anomalies est de l ordre d une dizaine de millions de sujets, avec le risque inhérent de fracture que sous-entend une telle magnitude. Il revient à tout soignant en contact avec l un de ces sujets porteurs de le sensibiliser à la problématique posée et de le motiver à se faire soigner. Pour atteindre un tel objectif, il importe d adopter un langage de conviction et d accepter la notion que cet effort d information du patient va consommer un temps de consultation non négligeable. La fracture, un tournant critique. Il s agit le plus souvent de la lésion révélatrice de l affection sous-jacente demeurée jusque-là silencieuse. La fracture est souvent le signe annonciateur, à plus ou moins long terme, d incidents similaires, dont on doit pouvoir réduire le risque par une stratégie de prévention rigoureuse. L essentiel est donc que tout soignant ne se contente pas d un traitement traumatologique classique, mais utilise plutôt cet épisode comme une opportunité de prendre en charge la pathologie sous-jacente. La problématique n est pas tant de prendre une décision de traiter que de convaincre le patient à le faire. Surtout, il importe de positionner la démarche thérapeutique dans une optique de prévention : avant toute nouvelle fracture, en identifiant les sujets à risque ; en cas de fracture de hanche ou de vertèbre, que cette dernière soit cliniquement parlante ou de découverte radiographique fortuite ; en cas de fracture, quel que soit son site, chez un patient ostéoporotique ou ostéopénique ; lorsqu une fracture est survenue, en faisant accepter la notion que la fracture, d une part, confirme le terrain à risque et, d autre part, propulse ce risque à un niveau encore plus élevé. Une fois leur fracture traitée et guérie, les patients acceptant de faire traiter sérieusement leur ostéoporose restent une faible minorité. C est aux soignants que revient la mission de transformer cette tendance en majorité avec, au premier rang d entre eux, le chirurgien orthopédiste, dont la plupart du temps le patient fracturé ne veut plus entendre parler une fois la fracture consolidée. Quelques grandes lignes de traitement. Le véritable tour de force d une stratégie préventive est de la mener sur un double front, celui de l adhésion coopérative aux traitements prescrits et celui de l observance sur le long terme et ce, malgré des bénéfices impossibles à démontrer autrement que par des ostéodensitométries environ tous les deux ans. Les moyens sont multiples et d efficacité variable. On peut les catégoriser selon diverses rubriques /2010 BOEHRINGER INGELHEIM FRANCE S.A.S Les mesures d hygiène quotidienne : lutter contre la sédentarité, favoriser certaines activités physiques et corriger d éventuelles carences. Les exercices en appui sont les plus recommandés, ainsi que l arrêt du tabac et la modération de la consommation d alcool. Les apports calciques et vitaminiques sont vérifiés et réajustés. Il s agit de mesures thérapeutiques de fond, sans graves effets secondaires, mais d efficacité somme toute modeste. Une panoplie personnalisée de médicaments. La gamme de médicaments utilisables pour contrôler l ostéoporose (et réduire le risque de survenue de son effet le plus néfaste, la fracture de fragilité) s est développée depuis une quinzaine d années. Elle est extrêmement diversifiée et requiert de la part du praticien prescripteur des choix adaptés à chaque patient. Les médicaments antirésorption ou freinateurs de la résorption, qui englobent : la famille des bisphosphonates (alendronate, ibandronate, risédronate, acide zolédronique selon une liste non exhaustive). Ces composés se distinguent par leur intervalle d administration (quotidien, hebdomadaire, mensuel, trimestriel, voire annuel), leur voie d administration (per os, I.V. lente, perfusion I.V.) et leur pouvoir de réduire le risque de fractures vertébrale, de hanche et non vertébrale ; l hormonothérapie substitutive estrogénique ; le raloxifène (modulateur sélectif des récepteurs estrogéniques ou SERM). Les médicaments qui favorisent l ostéoformation, qualifiés également d anabolisants. Le représentant pour l instant unique de cette famille de composés est le tériparatide, forme recombinante de parathormone. Les médicaments qui agissent en découplant les deux phases du remodelage osseux, tel le ranélate de strontium. Ces divers traitements partagent une caractéristique commune d observance des prescriptions. Au stade précédant la fracture, le praticien devra adopter un discours convaincant de qualité de vie en direction d un patient qui ne se sent pas malade. Au stade de l aprèsfracture de fragilité, certes le patient comprend mieux les enjeux, mais il a cependant du mal à envisager un nouveau traitement alors qu il a parfois passé plusieurs mois à récupérer de l épisode fracturaire. Il admet encore moins bien que cette fracture puisse faire l objet d une récidive. Dans cette après-fracture, le soignant doit redoubler de pouvoir de conviction et d une pédagogie patiente vis-à-vis de l intéressé(e). D après la conférence d enseignement du Pr Philippe Orcel, hôpital Lariboisière, Paris. Prévention primaire des événements thromboemboliques veineux chez les patients adultes ayant bénéficié d une chirurgie programmée pour PTH* ou PTG* Le seul anticoagulant oral qui inhibe directement la thrombine DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT : Pradaxa 75 mg, gélules. Pradaxa 110 mg, gélules. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE * : Chaque gélule contient 75 mg ou 110 mg de dabigatran etexilate (sous forme de mésilate). Excipients dont colorant jaune orangé (E110). FORME PHARMACEUTIQUE*. DONNÉES CLINIQUES : Indications thérapeutiques : Prévention primaire des événements thromboemboliques veineux chez les patients adultes ayant bénéficié d une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou. Posologie et mode d administration * : Adultes : Prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients bénéficiant d une chirurgie programmée pour prothèse totale de genou : La dose recommandée de Pradaxa est de 220 mg par jour, soit 2 gélules de 110 mg en une prise. Il est recommandé d'instaurer le traitement par voie orale à la posologie d'une seule gélule 1 à 4 heures après la fin de l'intervention chirurgicale puis de poursuivre à la posologie de 2 gélules une fois par jour pour une durée totale de traitement de 10 jours. Prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients bénéficiant d une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche : La dose recommandée de Pradaxa est de 220 mg par jour, soit 2 gélules de 110 mg en une prise. Il est recommandé d'instaurer le traitement par voie orale à la posologie d'une seule gélule 1 à 4 heures après la fin de l'intervention chirurgicale puis de poursuivre à la posologie de 2 gélules une fois par jour pour une durée totale de traitement de 28 à 35 jours. Pour l une ou l autre chirurgie, si l'hémostase n'est pas contrôlée, le traitement doit être instauré plus tard. Si le traitement n est pas instauré le jour de l'intervention, la posologie doit être de 2 gélules une fois par jour, dès le début. Population pédiatrique : Il n y a pas d utilisation justifiée de Pradaxa dans la population pédiatrique dans l indication : Prévention primaire des événements thromboemboliques veineux chez les patients ayant bénéficié d une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou. Populations particulières : Insuffisance rénale : Chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30mL/min), le traitement par Pradaxa est contre-indiqué (voir rubrique Contreindications ). Chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine entre 30 et 50 ml/min), il existe peu de données cliniques. Ces patients doivent être traités avec prudence. La dose recommandée est de 150 mg une fois par jour, soit 2 gélules de 75 mg en une prise (voir rubriques Mises en garde spéciales et précautions d emploi et Propriétés pharmacodynamiques ). Sujets âgés : Chez les patients âgés (plus de 75 ans), il existe peu de données cliniques. Ces patients doivent être traités avec prudence. La dose recommandée est de 150 mg une fois par jour, soit 2 gélules de 75 mg en une prise (voir rubriques Mises en garde spéciales et précautions d emploi et Propriétés * PTH : prothèse totale de hanche - PTG : prothèse totale de genou pharmacodynamiques ). Insuffisance hépatique: Les patients présentant un taux d enzymes hépatiques supérieur à deux fois la limite supérieure de la normale (LSN) ont été exclus des essais cliniques. L administration de Pradaxa n est donc pas recommandée dans cette population de patients (voir rubriques Mises en garde spéciales et précautions d emploi et Propriétés pharmacocinétiques ). Le taux d ALAT doit être mesuré dans le cadre du bilan préopératoire standard (voir rubrique Mises en garde spéciales et précautions d emploi ). Poids : L expérience clinique à la posologie recommandée est très restreinte chez les patients pesant moins de 50 kg ou plus de 110 kg. Sur la base des données cliniques et pharmacocinétiques disponibles, aucune adaptation de la dose n est nécessaire (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques ) mais une surveillance clinique étroite est recommandée (voir rubrique Mises en garde spéciales et précautions d emploi ). Patients présentant un risque hémorragique accru en période postchirurgicale : Les patients considérés à risque hémorragique ou à risque d exposition accrue au médicament, notamment ceux présentant une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine de 30 à 50 ml/min), doivent être traités avec prudence (voir rubriques Mises en garde spéciales et précautions d emploi et Propriétés pharmacodynamiques ). Enfants et adolescents : Il n y a pas de données disponibles chez l enfant et l adolescent. L utilisation de Pradaxa n est pas recommandée chez l enfant et l adolescent de moins de 18 ans, étant donné l absence de données de tolérance et d efficacité. Administration concomitante de Pradaxa et d amiodarone ou de vérapamil : La posologie de Pradaxa doit être réduite à 150 mg/jour chez les patients traités à la fois par dabigatran etexilate et amiodarone ou vérapamil (voir rubriques Mises en garde spéciales et précaution d emploi et Interactions avec d autres médicaments et autres formes d interactions ). Chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée et traités de façon concomitante par dabigatran etexilate et vérapamil, une diminution de la posologie de Pradaxa à 75 mg par jour doit être envisagée (voir rubriques Mises en garde spéciales et précaution d emploi et Interactions avec d autres médicaments et autres formes d interactions ). Passage de Pradaxa à un anticoagulant par voie parentérale : Il est recommandé d attendre 24 heures après la dernière dose de Pradaxa avant le passage à un anticoagulant par voie parentérale (voir rubrique Interactions avec d autres médicaments et autres formes d interactions ). Passage d un anticoagulant par voie parentérale à Pradaxa : Aucune donnée n étant disponible, il n est pas recommandé d instaurer un traitement par Pradaxa avant le moment où la prochaine dose d'anticoagulant par voie parentérale devrait être injectée (voir rubrique Interactions avec d autres médicaments et autres formes d interactions ). Les gélules de Pradaxa doivent être avalées entières avec de l eau, avec ou sans aliments. Les patients doivent avoir pour instruction de ne pas ouvrir les gélules, car cela pourrait augmenter le risque de saignement (voir rubrique Propriétés pharmacocinétiques ). Contre-indications : Hypersensibilité à la substance active ou à l un des excipients ; Insuffisance rénale sévère (ClCr < 30 ml/min) ; Saignement évolutif cliniquement significatif ; Lésion organique susceptible de saigner ; Altération spontanée ou pharmacologique de l hémostase ; Insuffisance hépatique ou maladie du foie susceptible d avoir un impact sur la survie ; Traitement concomitant avec la quinidine (voir rubrique Interactions avec d autres médicaments et autres formes d interactions ). Mises en garde spéciales et précautions d emploi *. Interactions avec d autres médicaments et autres formes d interactions *. Fécondité, grossesse et allaitement *. Effets sur l aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines *. Effets indésirables *. Surdosage *. Propriétés pharmacodynamiques * : Groupe pharmacothérapeutique : inhibiteurs directs de la thrombine. Propriétés pharmacocinétiques *. Données de sécurité précliniques *. DONNÉES PHARMACEUTIQUES *. TITULAIRE DE L'AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Boehringer Ingelheim International GmbH, D Ingelheim am Rhein, Allemagne. Représentant local : Boehringer Ingelheim France, 14, rue Jean Antoine de Baïf Paris. Information Médicale : NUMÉRO(S) D AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : Pradaxa 75 mg, gélules : (10 x 1 gélules) : EU/1/08/442/001 - CIP Prix : 31,10 / CTJ : 6,22 ; (30 x 1 gélules) : EU/1/08/442/ Prix : 83,39 / CTJ : 5,56 ; (60 x 1 gélules) : EU/1/08/442/003 - CIP Pradaxa 110 mg, gélules : (10 x 1 gélules) : EU/1/08/442/005 - CIP Prix : 31,10 / CTJ : 6,22 ; (30 x 1 gélules) : EU/1/08/442/006 - CIP Prix : 83,39 / CTJ : 5,56 ; (60 x 1 gélules) : EU/1/08/442/007 - CIP DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L AUTORISATION : 18 mars DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE : 1 er juillet Médicament soumis à prescription médicale. Liste I. Boîtes de 10 x 1 gélules et 30 x 1 gélules : Remboursées SS 65 % - Agréé Coll. Boîtes de 60 x 1 gélules : Agréé Coll. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l Agence Européenne du Médicament (EMEA) * Pour une information complète, consulter le dictionnaire Vidal. Pradaxacommunes- MLA v1.doc 12 - LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN - N LUNDI 8 NOVEMBRE