Assurance vie / Capitalisation Fiche de renseignements confidentiels Personne physique

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1 Assurance vie / Capitalisation Fiche de renseignements confidentiels Personne physique A COMPLETER ET A SIGNER PAR LE CONSEILLER ET LE CLIENT DES LE 1 ER EURO INFORMATIONS SUR LE PRODUIT Nom de l assureur :... Nom du contrat :... N du contrat :... IDENTIFICATION DU(ES) SOUSCRIPTEURS ADHERENTS SOUSCRIPTEUR Nom :. Prénom(s) :... Né(e) le : l l l / l l l /l l l l l A :... Nationalité :... Pays de résidence fiscale : France Autre (à préciser) :... Pièce d identité en cours de validité à joindre Carte d identité (recto/verso) Passeport (4 premières pages) Titre de séjour (recto/verso) Entrée en relation avec le conseiller Moins de 1 an 1 à 5 ans 5 à 10 ans plus de 10 ans SITUATION FAMILIALE Célibataire Pacsé(e) Union libre Marié(e) Divorcé(e) Veuf (ve) Communauté légale Communauté universelle Autre (préciser)... SITUATION PROFESSIONNELLE La profession devra permettre de déduire un niveau probable de revenus et de juger de la cohérence de l opération (éviter les mentions génériques telles que fonctionnaire, profession libérale, cadre, homme d affaires ) En activité Profession :... Catégorie socio professionnelle : l l l (voir annexe) Retraite / Chômage depuis le l l l / l l l /l l l Ancienne profession :... Sans profession (préciser la source des revenus du foyer fiscal) CO SOUSCRIPTEUR Lien avec le souscripteur :... Nom :. Prénom(s) :... Né(e) le : l l l / l l l /l l l l l A :... Nationalité :... Pays de résidence fiscale : France Autre (à préciser) :... Pièce d identité en cours de validité à joindre Carte d identité (recto/verso) Passeport (4 premières pages) Titre de séjour (recto/verso) Entrée en relation avec le conseiller Moins de 1 an 1 à 5 ans 5 à 10 ans plus de 10 ans SITUATION FAMILIALE Célibataire Pacsé(e) Union libre Marié(e) Divorcé(e) Veuf (ve) Communauté légale Communauté universelle Autre (préciser)... SITUATION PROFESSIONNELLE La profession devra permettre de déduire un niveau probable de revenus et de juger de la cohérence de l opération (éviter les mentions génériques telles que fonctionnaire, profession libérale, cadre, homme d affaires ) En activité Profession :... Catégorie socio professionnelle : l l l (voir annexe) Retraite / Chômage depuis le l l l / l l l /l l l Ancienne profession :... Sans profession (préciser la source des revenus du foyer fiscal) mai

2 Le souscripteur/adhérent, un membre de sa famille ou de son entourage exerce t il ou a t il exercé depuis moins d un an des fonctions publiques (Personne Politiquement Exposée car exerçant un mandat électif, social, )? Non Oui (préciser la personne concernée, le lien éventuel, la fonction exercée, le pays ) SITUATION PATRIMONIALE Revenus annuels du foyer fiscal : Montant : Nature des revenus : Salaires Pensions Revenus fonciers Revenus financiers (BIC/BNC) Autres (préciser)... Estimation du patrimoine du foyer fiscal : Montant : ventilé comme suit : Placements financiers l l % Immobilier l l % Biens professionnels l l % Autres (à préciser) l l %... Le souscripteur/adhérent, un membre de sa famille ou de son entourage exerce t il ou a t il exercé depuis moins d un an des fonctions publiques (Personne Politiquement Exposée car exerçant un mandat électif, social, )? Non Oui (préciser la personne concernée, le lien éventuel, la fonction exercée, le pays) SITUATION PATRIMONIALE Revenus annuels du foyer fiscal : Montant : Nature des revenus : Salaires Pensions Revenus fonciers Revenus financiers (BIC/BNC) Autres (préciser)... Estimation du patrimoine du foyer fiscal : Montant : ventilé comme suit : Placements financiers l l % Immobilier l l % Biens professionnels l l % Autres (à préciser) l l %... VERSEMENT Montant : Versement initial (Adhésion) Versement complémentaire Remboursement d avance Mise en place de Versement Libre Programmé (VLP) Montant annuel : MODE DE PAIEMENT Il conviendra de vous reporter aux procédures de la compagnie afin de vous assurer des modes de paiement acceptés et des justificatifs éventuels à joindre. Chèque bancaire Virement Si le titulaire du compte n est pas le souscripteur, complétez les informations relatives au tiers payeur de prime : Etablissement bancaire / notaire / avocat Motif d utilisation de ce mode de paiement :... Joindre un justificatif (acte de donation, de vente, ) Particulier (personne physique ou morale) Motif d utilisation de ce mode de paiement :... Joindre un justificatif (acte de donation, de vente, ) ainsi qu une pièce d identité (si personne physique) Localisation de la banque émettrice : France Autre (à préciser) :. mai

3 ORIGINE DES FONDS Il conviendra d indiquer le montant afférant à chaque origine. Le cas échéant et dans les situations décrites dans les procédures de la compagnie ces informations devront être complétées par un justificatif (voir annexe). Origine Epargne Préciser le type de produit d origine :... Vente immobilière Vente de biens mobiliers (œuvres d art, bateau ) Cession d actifs professionnels ou de parts de sociétés (commerce, exploitation agricole, pharmacie, garage, ) Donation / Succession Préciser date et lien avec le donateur ou le défunt :... Prestation (Accident, Décès, Invalidité) ou Indemnité (divorce, licenciement ) Préciser nature et date :... Revenus professionnels (primes, salaires, dividendes, pension de retraite ) Gains du jeu (loto, casino, machine à sous, paris, ) Autre (préciser nature, date de la transaction à l origine de l épargne réinvestie, et établissement d origine) : Montant OBJECTIFS DE PLACEMENT Valoriser un capital Transmettre un capital en cas de décès Disposer de revenus complémentaires à moyen ou long terme (retraite ) Disposer de revenus complémentaires immédiats Utiliser un contrat comme instrument de garantie Autre (préciser) : Montant : RETRAIT Renonciation Rachat total Rachat partiel Avance Autres, précisez :... But de l opération (justification économique de l opération déclarée par le client) : OBSERVATIONS Ce champs est libre et vous permet de préciser toute observation dont vous voudriez nous faire part au terme de ce document, notamment sur le caractère éventuellement complexe de l opération demandée par votre client : mai

4 J atteste de l exactitude des informations que je fournis et reconnais que celles ci sont nécessaires au traitement de l opération envisagée. Fait à :... Nom, cachet et signature de votre Conseiller Le : l l l / l l l /l l l l l Signature(s) du(des) Souscripteurs(s)/Adhérent(s) Nb : les dossiers signés uniquement par le conseiller ne seront pas acceptés par l assureur Les informations recueillies dans le cadre de ce document sont nécessaires au traitement de votre dossier. Elles sont destinées aux intermédiaires d assurance mentionnés au terme des documents contractuels, ainsi qu à l Assureur auprès duquel le contrat est souscrit ; et ont pour finalité la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme en application des dispositions des articles L et suivants du Code Monétaire et Financier. La loi du 6 janvier 1978 modifiée vous donne un droit d accès, de modification, de suppression et d opposition à toute information nominative vous concernant qui figurerait sur tout fichier destiné aux intermédiaires d assurance ou à leurs partenaires. Conformément à l article L du Code Monétaire et Financier, ces droits peuvent être exercés auprès de la Commission Nationale de l Informatique et des Libertés (8 rue Vivienne CS PARIS Cedex 02). ORIGINAL A ADRESSER A L ASSUREUR COPIE A CONSERVER PAR LE CONSEILLER AVEC LA CONSIGNATION DE L OPERATION mai

5 ANNEXES DEFINITION DES PERSONNES POLITIQUEMENT EXPOSEES Sont considérés comme des P.P.E : Les clients qui résident dans un autre Etat membre de l Union Européenne ou un pays tiers et qui exercent ou ont cessé d exercer depuis moins d un an, l une des fonctions suivantes, pour le compte d un autre état 1. Chef d Etat, chef de gouvernement, membre d un gouvernement national ou de la Commission Européenne ; 2. Membre d une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen ; 3. Membre d une cour suprême, d une cour constitutionnelle ou d une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, sauf circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours ; 4. Membre d une cour des comptes ; 5. Dirigeant ou membre de l organe de direction d une banque centrale ; 6. Ambassadeur, chargé d affaires, consul général et consul de carrière ; 7. Officier général ou officier supérieur assurant le commandement d une armée ; 8. Membre d un organe d administration, de direction ou de surveillance d une entreprise publique ; 9. Dirigeant d une institution internationale publique créée par un traité. Y compris les membres directs de leur famille 1. Le conjoint ou le concubin notoire ; 2. Le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d une loi étrangère ; 3. En ligne directe, les ascendants, descendants et alliés, au premier degré, ainsi que leur conjoint, leur partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d une loi étrangère. Ou les personnes connues pour leur être étroitement associées 1. Toute personne physique identifiée comme étant le bénéficiaire effectif d une personne morale conjointement avec ce client ; 2. Toute personne physique connue comme entretenant des liens d affaires étroits avec ce client. LISTE DES CATEGORIES SOCIOPROFESSIONNELLES DETAILLEES (SOURCE INSEE) NIVEAU 3 INSEE 11 Agriculteurs sur petite exploitation 12 Agriculteurs sur moyenne exploitation 13 Agriculteurs sur grande exploitation 21 Artisans 22 Commerçants et assimilés 23 Chefs d entreprise de 10 salariés ou plus 31 Professions libérales 33 Cadres de la fonction publique 34 Professeurs, professions scientifiques 35 Professions de l information, des arts et des spectacles 37 Cadres administratifs et commerciaux d entreprise 38 Ingénieurs et cadres techniques d entreprise 42 Professeurs des écoles, instituteurs et assimilés 43 Professions intermédiaires de la santé et du travail social 44 Clergé, religieux 45 Professions intermédiaires administratives de la fonction publique 46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 47 Techniciens 48 Contremaîtres, agents de maîtrise 52 Employés civils et agents de service de la fonction publique 53 Policiers et militaires 54 Employés administratifs d entreprise 55 Employés de commerce 56 Personnels des services directs aux particuliers 62 Ouvriers qualifiés de type industriel 63 Ouvriers qualifiés de type artisanal 64 Chauffeurs 65 Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transport 67 Ouvriers non qualifiés de type industriel 68 Ouvriers non qualifiés de type artisanal 69 Ouvriers agricoles 71 Anciens agriculteurs exploitants 72 Anciens artisans, commerçants, chefs d entreprise 74 Anciens cadres 75 Anciennes professions intermédiaires 77 Anciens employés 78 Anciens ouvriers 81 Chômeurs n ayant jamais travaillé 83 Militaires du contingent 84 Élèves, étudiants 85 Personnes diverses sans activité professionnelle de moins de 60 ans (sauf retraités) 86 Personnes diverses sans activité professionnelle de 60 ans et plus (sauf retraités) mai

6 LISTE INDICATIVE DES JUSTIFICATIFS DE L ORIGINE DES FONDS AFFECTES A L OPERATION SUSCEPTIBLES D ETRE DEMANDES PAR LES COMPAGNIES D ASSURANCE Revenus professionnels Bulletin de salaire ou avis d imposition ou Solde de tout compte ou Justificatif de vente d actions issues de stock options Indemnités diverses Justificatif de règlement de la prestation (Informations obligatoires : montant et date de versement de la prime) Epargne/ Placement Relevé de portefeuille ou Relevé de situation de contrat ou Ordre de mouvements de valeurs mobilières ou Avenant de rachat du contrat (Informations obligatoires : date du placement, durée de détention, n d u compte ou du contrat, nom de l établissement conservateur, montant correspondant au montant à justifier) Donation Acte de donation ou Déclaration 2735 de don manuel (visé par le trésor public) ou Imprimé CERFA 11278*04 (visé par le trésor public) Succession / héritage Acte notarié ou Attestation du notaire après décès (informations obligatoires : date du décès, nom de la personne décédée, lieu du décès, nom du bénéficiaire, montant de l héritage correspondant au montant à justifier) Cession d entreprise Acte de vente signé par les intervenants ou Copie des annonces légales pour les cessions de fonds de commerce ou Attestation notariée / attestation d avocat conseil (Informations obligatoires : nature, date et prix de la vente + date d acquisition + nom et n Siret de la société vendue) Vente de biens immobiliers ou mobiliers Attestation notariée ou Acte de vente signé par les intervenants (Informations obligatoires : date, objet et prix de la vente) Gains au jeu Copie du chèque de la Française des jeux ou du PMU ou Justificatif de l organisme de paiement Autres Justificatifs appropriés Cette liste de pièces n est pas exhaustive et l assureur s autorise à demander toute pièce complémentaire jugée utile à la vérification de l origine des fonds. mai