D après l examen physique, quel syndrome clinique suspectezvous chez ce patient? Syndrome d épanchement pleural liquidien gauche (pleurésie) (4)

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1 DOSSIER 1 Monsieur B., 47 ans, consulte aux urgences pour une gêne respiratoire évoluant depuis trois semaines, dans un contexte fébrile. Il fume depuis l âge de 17 ans, 20 cigarettes par jour. Il avoue une consommation éthylique à 3 verres de vin/jour Tout a commencé 3 semaines auparavant, par une douleur thoracique gauche, inhibant la respiration. Dans ces antécédents, on note un adénocarcinome bronchopulmonaire localisé diagnostiqué 3 ans auparavant et traité par chimiothérapie-radiothérapie. Il n a plus aucun suivi depuis un an. Depuis 3 jours, il est gêné pour respirer, il a une toux sèche insomniante, et il est fébrile à 38 5 C et signale des sueurs nocturnes. A l examen, le patient est amaigri, avec un teint grisâtre. Vous notez une mise en jeu des muscles accessoires. La fréquence respiratoire est à 30/mn, le pouls est à 110/mn. TA : 12/7. Poids : 47 kg, taille 1,69m. Il semble avoir maigri sans pouvoir vous donner son poids de forme. Il a un très mauvais état bucco dentaire. L auscultation montre une hypoventilation du champ pulmonaire gauche. L examen physique retrouve une matité remontant à mi-champ, et les vibrations vocales sont abolies sur tout le champ pulmonaire gauche. Les aires ganglionnaires sont libres. Le reste de l examen clinique est normal. La SaO2 en air ambiant est à 89%. Le patient souhaite repartir rapidement.

2 D après l examen physique, quel syndrome clinique suspectezvous chez ce patient? 10 points Syndrome d épanchement pleural liquidien gauche (pleurésie) (4) Hypoventilation champ pulmonaire gauche (2) Matité à la percussion (2) Vibrations vocales non perçues à la palpation (2).

3 Quels examens complémentaires indispensables demandezvous? 20 points Bilan biologique : NFS, VS, CRP à la recherche d un Sd inflammatoire, hyperleucocytose. (4) Bilan de coagulation avant geste éventuel. (2) Bilan infectieux : Hémocultures, ECBU, sérologies atypiques (6) Tolérance respiratoire : GDS en AA (recherche hypercapnie, acidose respiratoire) (4) Radiographie thoracique : confirmation du diagnostic ; pleurésie/ lésion associée? (4)

4 Une radiographie thoracique a été réalisée : Interprétez le cliché thoracique. 7 points Opacité dense liquidienne à gauche (3) Niveau hydroaérique (1) Chambre implantable gauche (1) Au total : hydropneumothorax gauche (2)

5 Quels diagnostics suspectez-vous chez ce patient? 14 points Pleurésie purulente : terrain débilité et tableau clinique de pleurésie fébrile (6) Pleurésie néoplasique (récidive néoplasique) (4) Pleurésie purulente compliquant une récidive néoplasique (4)

6 Quelle est votre conduite à tenir dans l immédiat? 19 points TDM thoracique (1) ou échographie pleurale (1) selon accessibilité : objectif : évaluer l épanchement de la grande cavité (1) ou cloisonné, peut guider la ponction simple. Si épanchement cloisonné, forte probabilité de ponction à l aveugle blanche, non contributive (1). Ponction pleurale exploratrice (2) en urgence (2) après vérification de la coagulation pour (1) Aspect macroscopique du liquide (1) Analyse biochimique : Dosage des protides (exsudat, transsudat), ph, LDH (3) Analyse cytologique : recherche PNN altérés (2) Analyse bactériologique : direct et culture. (2)

7 Les résultats de la ponction pleurale sont les suivants : Le liquide pleural est trouble, l odeur nauséabonde. Protides : 50 g/l, PH : <7,2, LDH : 1000, l examen bactériologique retrouve : de nombreux polynucléaires altérés, le reste de l analyse est en cours. Que déduisez-vous de ces résultats et qu envisagez-vous sur le plan thérapeutique?

8 27 points Il s agit d une pleurésie purulente (2) Hospitalisation (1) Oxygénothérapie (1) avec contrôle GDS sous O2 (1) objectif SaO2>92% (1) Voie Veineuse Périphérique (1) Drainage thoracique axillaire en urgence (2) : objectif vider l épanchement purulent et aérique (2) Aspiration murale 30 cm d eau (1) Antibiothérapie bactéricide (2) à large spectre IV (1) à adapter en fonction des résultats bactériologiques (1) AUGMENTIN 6g/J (1) + Aminosides à adapter à la fonction rénale (1), durée de l ATB : 4 à 6 semaines. (1) Antalgiques (1) Alimentation hypercalorique hyperprotidique (1) Information du patient : hospitalisation prolongée avec drainage. (1) Prévention des complications de décubitus : HBPM, prévention du DT(1) Prévoir prise en charge bucco-dentaire quand le patient pourra se mobiliser. (1) Substitution nicotinique en fonction du degré de dépendance. (1)

9 Que prévoyez-vous à distance de l épisode infectieux? 3 points Fibroscopie bronchique (1) et TDM thoracique (1) : afin de s assurer de l absence de récidive néoplasique EFR (1)

10 DOSSIER 2 Un homme de 61 ans, fumeur actif 1 paquet par jour (40 paquetsannées), consulte pour des douleurs thoraciques gauches évoluant depuis 6 mois. Il présente également une toux quinteuse et décrit des crachats hémoptoïques, et une sensation d oppression thoracique. Il a comme antécédent une tuberculose pulmonaire avec pleurésie traitée par anti-tuberculeux durant 6 mois, à l âge de 40 ans. Il a toujours été chauffeur-mécanicien. Il ne prend aucun médicament. A l examen, le patient est apyrétique, et a perdu 5 kgs en 2 mois (poids actuel : 67 kgs ; 1m70). L examen clinique retrouve une adénopathie sus-claviculaire droite, une hypoventilation du sommet gauche. L examen cardio-vasculaire est normal. Il a une toux quinteuse lors de l auscultation et a plusieurs crachats de sang rouge. Une radiographie thoracique est réalisée.

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12 Décrivez les anomalies et interprétez la radiographie thoracique 10 points Opacité excavée et rétractile du lobe supérieur gauche (4) Epanchement pleural liquidien gauche minime (3) (séquellaire?) à confronter aux clichés antérieurs (1) Pas de cardiomégalie (2)

13 Argumentez les éléments en faveur de vos trois hypothèses diagnostiques les plus probables 25 points Récidive de la tuberculose pulmonaire (3) ATCD de tuberculose, AEG, clinique avec crachats hémoptoiques, opacité excavée à la radiographie thoracique (4) Greffe aspergillaire ou aspergillome (3) ATCD de tuberculose, AEG, clinique avec crachats hémoptoiques, opacité excavée à la radiographie thoracique (4) Tumeur maligne bronchopulmonaire primitive (4) Patient fumeur actif, 40 PA, exposition professionnelle possible à l amiante (chauffeur mécanicien), AEG, clinique avec crachats hémoptoiques, opacité excavée à la radiographie thoracique, ADP sus claviculaire droite (7)

14 Décrivez votre conduite à tenir pour dans l immédiat pour ce patient et Précisez les 3 examens principaux que vous proposez en première intention à ce patient. 22 points Hospitalisation, isolement respiratoire à lever si ECBC négatif (3) Voie veineuse périphérique (1) Bilan : groupe, RAI NFS plaquettes coagulation (1.5) ECG, GDS (1.5) RT (déjà faite) Oxygénothérapie si SaO2<90-92% en AA (1) Vasoconstricteurs Terlipressine, ou Nébulisations d Adrénaline (2) Surveillance de l hémoptysie, pouls, TA, Conscience, SaO2 AA, (2) Examen bactériologique des crachats : recherche de BK à l examen direct (2) TDM thoracique avec injection après vérification de la fct rénale(3) Puis, Fibroscopie bronchique (2) afin de confirmer le diagnostic (1), visualiser le saignement (1), la lésion éventuelle, prélèvements, geste hémostatique (1)

15 L examen direct de l expectoration à la recherche de BK est positive 50 BAAR/champ Le TDM thoracique a été réalisé. Décrivez les anomalies de ces coupes tomodensitométriques. 10 points Opacité excavée du lobe supérieur gauche (4) Epaississement pleural gauche (2) Opacité nodulaire d environ 20 mm LIG (4)

16 Décrivez votre prise en charge Hospitaliser le malade pour isolement Sérologie VIH, compte-tenu de l'âge et du contexte Bilan pré-thérapeutique : NF, acide urique, urée, créatinine, Bilan hépatique TTT anti-tuberculeux 6 mois. Avec surveillance biologique Contrôle du traitement observance +++ Mesures médico-sociales : ALD, DO. Arrêt de travail. Sortie possible après contrôle (absence de contagiosité)

17 Mr Z. vit chez sa sœur de 35 ans, qui a une petite fille de 7 ans. Quelles mesures prenez-vous pour son entourage? Vérifier état vaccinal BCG chez la sœur et petite fille IDR RT 4 indications reconnues / HAS en remplacement de l IDR Enquête autour d un cas d un adulte de plus de 15 ans Avant la mise en route d un ttt par anti-tnf-α Pour les professionnels de santé à l embauche ou ceux travaillant dans un service à risque Pour aider au diagnostic des formes extra-pulmonaires