RAPPORT FINANCIER CONFIDENTIEL

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1 RAPPORT FINANCIER CONFIDENTIEL PROPOSANT : Nom : Date de naissance : / / 19 Prénom : Adresse : Profession : Activité précise : CONTRACTANT : (s il est différent du proposant) Nom ou raison sociale : SIREN : Adresse : Secteur d activité : CLAUSE BENEFICIAIRE : Libellé et motif du choix du bénéficiaire : INFORMATIONS FINANCIERES CONCERNANT LE PROPOSANT REVENUS Année 20 Année 20 Salariaux Mobiliers Fonciers et/ou immobiliers Bénéfices non commerciaux RAPPORT FINANCIER CONFIDENTIEL AFI ESCA 1

2 ASSURANCES EN COURS (*) : D autres assurances de même nature ou ayant un autre objet (homme-clé, associés, prévoyance personnelle ) sur la tête du proposant sont-elles actuellement en vigueur auprès d autres compagnies? oui non si oui, merci de remplir le tableau suivant : Compagnie Objet de l'assurance Bénéficiaire(s) Date d effet Date de fin de couverture Montant assuré (préciser si capital ou rente) Décès - PTIA Accident Invalidité - Incapacité (*) y compris assurances liées à des emprunts L'un de ces contrats est-il destiné à être remplacé par la présente souscription? oui non Si oui, le(s)quel(s)?..... SOUSCRIPTIONS SIMULTANEES : D autres demandes d assurance de même nature ou ayant un autre objet (homme-clé, associés, prévoyance personnelle ) sur la tête du proposant sont-elles actuellement en cours de souscriptions auprès d autres compagnies? oui non si oui, merci de remplir le tableau suivant : Compagnie Montant Objet Les pages qui suivent sont à remplir en fonction de la raison pour laquelle vous sollicitez la présente demande d'assurance. Si votre objectif est multiple, merci de remplir toutes les pages correspondantes. En outre, l'analyse de votre dossier nécessite la communication de toutes les pièces demandées dans l'encadré "joindre au présent questionnaire" en bas de chacune des pages suivantes. Nous vous invitons à nous transmettre tout autre document que vous jugerez utile à la compréhension de votre demande. déclaration sont celles prévues par le Code des Assurances (Art. L Nullité du contrat et Art. L Réduction des indemnités). Le soussigné peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à l usage de la RAPPORT FINANCIER CONFIDENTIEL AFI ESCA 2

3 SI L'OBJET DE L'ASSURANCE EST DE COUVRIR UN EMPRUNT OBJET DE L EMPRUNT : Emprunt personnel Emprunt professionnel Objet de l emprunt et utilisation précise des fonds prêtés : Si l objet de l emprunt est d acquérir une entreprise, prix d acquisition : et nom : CARACTERISTIQUES DE L EMPRUNT : Montant emprunté : EUROS Durée de l'emprunt : mois Taux : % Date(s) de déblocage des fonds : Montant de l échéance : EUROS par an semestre trimestre mois Prêt amortissable Prêt in fine Différé d amortissement durée : Crédit bail Crédit revolving Autre : Reprise de crédit(s) : ces prêts sont-ils déjà assurés? oui non Si non, pourquoi l assurance est-elle demandée aujourd hui? Si oui, la présente demande annule et remplace-t-elle l assurance en cours? oui non LES REMBOURSEMENTS DU OU DES PRETS SONT-ILS EFFECTUES PAR : La perception de loyers? oui non Si oui, montant des loyers : EUROS par an semestre trimestre mois Existe-t-il une délégation pour que l organisme prêteur perçoive lesdits loyers? La remontée des résultats de la société achetée dans la société acheteuse : oui oui non non La souscription d un contrat d assurance vie reposant sur la tête de l emprunteur a-t-elle été exigée? oui non Pourcentage assuré : % Emprunt personnel Copie des deux derniers avis d imposition, Offre du ou des prêts par l organisme prêteur, Tout document permettant d apprécier le financement des remboursements du ou des prêts. Emprunt société les bilans et comptes de résultat relatifs aux deux dernières années de la société acheteuse et de la société achetée, Pour les sociétés en cours de création et pour les rachats de société : bilans et comptes d exploitation prévisionnels sur 3 ans de la société emprunteuse, Copie du projet d acte de(s) prêt(s) par l organisme prêteur, Organigramme du groupe de la société contractante (liste des sociétés, liens structurels entre elles ) Si les remboursements du ou des prêts sont effectués par la perception de loyers et que le futur locataire est une société du même groupe (même dirigeant, par exemple), les deux derniers bilans et comptes de résultat de la société locataire, voire les bilans et comptes de résultat prévisionnels sur 3 ans, si les résultats actuels ne permettent pas de payer les loyers. déclaration sont celles prévues par le Code des Assurances (Art. L Nullité du contrat et Art. L Réduction des indemnités). RAPPORT FINANCIER CONFIDENTIEL AFI ESCA 3

4 SI L'OBJET DE L'ASSURANCE CONCERNE UN ACHAT DE PHARMACIE OBJET DE L EMPRUNT : achat de pharmacie pourcentage de parts achetées : % Prix d acquisition : Nom de la pharmacie achetée : Nouvelle forme juridique : changement de forme juridique Forme antérieure : Nouvelle forme : CARACTERISTIQUES DE L EMPRUNT : Montant emprunté : EUROS Durée de l'emprunt : mois Taux : % Date(s) de déblocage des fonds : Montant de l échéance : EUROS par an semestre trimestre mois Prêt amortissable Prêt in fine Différé d amortissement durée : Crédit bail Crédit revolving Autre : Reprise de crédit(s) : ces prêts sont-ils déjà assurés? oui non Si non, pourquoi l assurance est-elle demandée aujourd hui? Si oui, la présente demande annule et remplace-t-elle l assurance en cours? oui non COMPTES PREVISIONNELS : Merci de donner toute information concernant une éventuelle hausse du chiffre d affaires de plus de 5 %, une augmentation du taux de marge brute ou une baisse des charges, si les comptes prévisionnels ne donnent pas d explication : EN CAS D ACHAT CONCOMITANT DES MURS DE LA PHARMACIE : L achat se fait-il par le biais d une SCI? oui non Si oui, montant des loyers : EUR par an semestre trimestre mois Et nom de la SCI : Si non, montant de l échéance de l emprunt : EUR par an semestre trimestre mois La souscription d un contrat d assurance vie reposant sur la tête de l emprunteur a-t-elle été exigée? oui non Pourcentage assuré : % Les bilans et comptes de résultat relatifs aux deux dernières années de la pharmacie achetée ou de la pharmacie concernée par le changement de forme juridique, Pour les rachats de pharmacie : bilans et comptes d exploitation prévisionnels sur 3 ans, Copie du projet d acte de(s) prêt(s) par l organisme prêteur. déclaration sont celles prévues par le Code des Assurances (Art. L Nullité du contrat et Art. L Réduction des indemnités). RAPPORT FINANCIER CONFIDENTIEL AFI ESCA 4

5 SI L'OBJET DE L'ASSURANCE EST DE COUVRIR UN HOMME-CLE CLAUSE BENEFICIAIRE : Le bénéficiaire est-il la société souscriptrice? oui non Sinon, préciser les motifs de ce choix (si le bénéficiaire est une banque, compléter aussi le questionnaire «emprunt») : INFORMATIONS FINANCIERES CONCERNANT LE PROPOSANT "HOMME CLE" : Fonction (et activité précise dans l entreprise) : Date d entrée dans l entreprise : Date d entrée dans cette fonction : Le proposant est-il actionnaire ou détenteur de parts? oui non Dans l affirmative quel pourcentage de l entreprise détient-il? % Pourcentage de contribution du proposant au chiffre d affaire de l entreprise : % Quelles sont les raisons précises motivant la souscription de la présente assurance? Comment a été calculé le capital assuré? les bilans et comptes de résultat de l'entreprise contractante relatifs aux deux dernières années si l'entreprise contractante est une holding : - organigramme du groupe (liste des sociétés, liens structurels entre elles ) - si les comptes ne sont pas consolidés, les comptes des filiales. si l'entreprise contractante est de création récente, ou en cours de création, les bilans et comptes de résultat prévisionnels sur 3 ans. déclaration sont celles prévues par le Code des Assurances (Art. L Nullité du contrat et Art. L Réduction des indemnités). RAPPORT FINANCIER CONFIDENTIEL AFI ESCA 5

6 SI L'OBJET DE L'ASSURANCE EST DE COUVRIR UN ASSOCIE ENTREPRISE AU SEIN DE LAQUELLE LE PROPOSANT EST ASSOCIE : Raison sociale : Numéro SIREN : Adresse : Nature de l activité : Valeur estimative de l entreprise : STRUCTURE DE L ACTIONNARIAT : Nombre total de parts : Valeur de la part selon les statuts : Nombre d associés : Nombre de parts détenues par le proposant : Pourcentage de l entreprise détenu pour chacun des associés : Noms des associés % Observations Qui est à l'initiative de la souscription du contrat (conseil de surveillance, associés, )? Les autres associés ont-ils souscrits ou sont-ils en train de souscrire le même type d assurance oui non Si oui, précisez : Nom des associés Noms des bénéficiaires et montant assuré pour chacun Le bilan et le compte de résultat et leurs annexes relatifs aux deux dernières années La convention entre associés, si elle existe Pour les sociétés en cours de création : bilans et comptes de résultat prévisionnels sur 3 ans déclaration sont celles prévues par le Code des Assurances (Art. L Nullité du contrat et Art. L Réduction des indemnités). RAPPORT FINANCIER CONFIDENTIEL AFI ESCA 6

7 SI L'OBJET DE L'ASSURANCE EST LA PREVOYANCE PERSONNELLE SITUATION FAMILIALE : Célibataire / Veuf(ve) / Divorcé(e) Marié(e) PACS Concubinage Nombre d enfants : dont à charge : Autre(s) personne(s) à charge (lien de parenté) : SI L OBJET DE L ASSURANCE EST LA TRANSMISSION DE PATRIMOINE : Détail du calcul des droits de mutation ventilé par bénéficiaire désigné : Si aucun bilan patrimonial émanant d un professionnel n est disponible, merci de remplir le tableau suivant : PATRIMOINE Actif financier (compte d'épargne, PEA, valeurs mobilières ) Actif immobilier (résidence principale, secondaire, immobilier de rapport ) Actif professionnel (entreprises, fond de commerce...) Actif divers (meubles de valeur, bijoux, œuvres d art ) Valeur à la date de souscription de l assurance Part du proposant Valeur de la part du proposant Total Actif (1) Passif personnel (emprunts, hypothèques ) Passif professionnel (emprunts, dettes ) Total passif (2) NET PATRIMONIAL (1-2) Protection familiale Copie des deux derniers avis d imposition Pour les travailleurs non salariés, informations sur les frais fixes (annexe 2035, compte de résultat fiscal) Transmission de patrimoine Liasses fiscales des sociétés entrant dans le patrimoine du proposant Bilan patrimonial émanant d un notaire ou d un gestionnaire de patrimoine, s'il existe déclaration sont celles prévues par le Code des Assurances (Art. L Nullité du contrat et Art. L Réduction des indemnités). RAPPORT FINANCIER CONFIDENTIEL AFI ESCA 7

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