ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) CENTRE HOSPITALIER D AUXERRE. 2, boulevard de Verdun BP AUXERRE

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE CENTRE HOSPITALIER D AUXERRE 2, boulevard de Verdun BP AUXERRE Septembre 2009

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3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Mois et année du rapport de suivi : Juin 2009 NOM DE L ETABLISSEMENT SITUATION GEOGRAPHIQUE STATUT (privé-public) TYPE DE L ETABLISSEMENT (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) NOMBRE DE LITS ET PLACES (préciser la répartition des lits par activité, NON par service (MCO, SSR, USLD)) NOMBRE DE SITES (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) ACTIVITES PRINCIPALES (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) ACTIVITES SPECIFIQUES (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) SECTEURS FAISANT L OBJET D UNE RECONNAISSANCE EXTERNE DE LA QUALITE COOPERATION AVEC D AUTRES ETABLISSEMENTS (GCS, SIH, conventions ) ORIGINE GEOGRAPHIQUE DES PATIENTS (attractivité) Centre hospitalier d Auxerre Ville : Auxerre Département : Yonne Public CH 396 lits et 10 places de MCO, 80 lits de SSR, 30 lits de SLD Site unique Activités de MCO, de SSR, de SLD et depuis 2007 d HAD Région : Bourgogne Urgences, service de réanimation et de cardiologie interventionnelle, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées sur site et consultations avancées sur le CH d Avallon et de Tonnerre, hospitalisation sous contrainte Le CH d Auxerre est l établissement sanitaire principal d un SIH avec le CH de Tonnerre depuis L établissement s inscrit dans différents réseaux (cancérologie, VIH, VHC, périnatalité ). L établissement est en GCS avec les CH de Tonnerre, d Avallon, de Clamecy et la maison de retraite départementale. Départementale avec une vocation d hôpital pivot pour le territoire sud Yonne Page 3 sur 11

4 TRANSFORMATIONS RECENTES (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) 2004 : augmentation de l activité d obstétrique et ouverture de l unité de soins intensifs de cardiologie 2005 : ouverture d un service d oncologie et augmentation de la capacité de SSR par transformation de lits de SLD 2007 : ouverture du service d HAD et d une unité de chirurgie ambulatoire 2008 : début du projet architectural de restructuration (projet intégrant la construction d un nouveau service d urgence) Page 4 sur 11

5 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur les points suivants : - 19b (La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d'une formation programmée et régulièrement actualisée), - 26a MCO (La confidentialité des informations relatives au patient est garantie) ; 26b MCO (Le respect de la dignité et de l intimité du patient est préservé tout au long de la prise en charge). Ces points feront l objet d un rapport de suivi dans un délai de 7 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 22a (Une politique d'identification du patient est définie), - 34c MCO (Tout acte diagnostique et/ou thérapeutique fait l objet d une prescription écrite, datée et signée), - 36a MCO (Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable) ; 36b MCO (L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires) ; 36c MCO (L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité). - 37a MCO (Les activités interventionnelles traditionnelles et ambulatoires sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d activité clinique et en intégrant la prise en charge des éventuelles activités d urgence) ; 37b MCO (Afin d assurer la continuité de la prise en charge pré-, per- et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations.). Page 5 sur 11

6 PARTIE 3 CONSTATS Décision : 19b (La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d'une formation programmée et régulièrement actualisée) Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ) : 19b - La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d'une formation programmée et régulièrement actualisée Eléments d appréciation (EA) Passage de la commission de sécurité. Mise en œuvre des mesures prescrites par la commission de sécurité. Formations actualisées, à périodicité définie, de l ensemble des personnels. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) EN PARTIE Constats Le dernier passage de la commission de sécurité a eu lieu en juillet Un avis favorable à la poursuite de l activité a été prononcé. Des agents du personnel de la municipalité viennent contrôler les observations émises par les commissions de sécurité. Pour les petits travaux, le personnel de l établissement se charge de leur réalisation ; pour les autres investissements, l ingénieur en chef des services techniques et le directeur de l établissement établissent des calendriers de réalisation et de financement. Tous les membres de l équipe de sécurité sont formés à la gestion du risque incendie. Le personnel est formé régulièrement à la prévention du risque incendie ainsi que le nouveau personnel lors des journées des nouveaux arrivants. Des mises en situation dans les services sont faites par le service de prévention suivant un plan annuel. Des formations en «e-learning» seront mises en place dès fin Prise en charge concernée : Cotation du critère C Dynamique L établissement a établi un plan de formation à la sécurité incendie permettant de toucher l ensemble des personnels. Ce plan fait l objet d une programmation. Page 6 sur 11

7 Exercices de simulation réguliers. Connaissance des consignes de sécurité et des protocoles d alerte par les personnels. Dispositions spécifiques vis-à-vis du risque incendie lié au tabagisme (affichage, livret d accueil, rappel des règles en cas de nonrespect, etc.) et aux autres causes d incendie (produits inflammables, produits de laboratoire, risque électrique, etc.). NON EN PARTIE L objectif est de former : - en 2009 : 500 personnes en formation pratique et 500 personnes en formation «e-learning» théorique. - en 2010 : 100% du personnel : 50% en pratique et 50% en théorique avec une alternance d une année sur l autre. L établissement a programmé pour 2009 et 2010, des exercices de manipulation des extincteurs pour le personnel. Il n y a pas de programmation d exercice de simulation d incendie sur le site du CH. Les connaissances des consignes de sécurité sont évaluées oralement et en temps réel lors des formations de mise en situation. Elles seront dès fin 2009 et pour l ensemble du personnel en 2011, mesurées objectivement grâce au logiciel de «e- learning». Lors de la visite de certification, les experts-visiteurs avaient constaté une connaissance variable des consignes de sécurité par le personnel. L établissement ne présente pas de nouvelles données sur le niveau de connaissance de l ensemble de ses personnels. Des dispositions spécifiques vis-à-vis du risque incendie lié au tabagisme et aux autres causes d incendie sont en place. Page 7 sur 11

8 Décision : 26a MCO (La confidentialité des informations relatives au patient est garantie) ; 26b MCO (Le respect de la dignité et de l intimité du patient est préservé tout au long de la prise en charge). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ) : 26a - La confidentialité des informations relatives au patient est garantie Eléments d appréciation (EA) Conditions d entretien et d examen respectant la confidentialité (accueil approprié, lieux d examen médical et modalités de visite, etc.). Respect de la confidentialité des données à caractère médical ou social (pochette opaque lors du transport des dossiers nominatifs, etc.). Pratiques des professionnels respectant le secret professionnel (transmissions orales d informations uniquement dans des lieux appropriés, etc.). Dispositions prévues pour assurer la nondivulgation de la présence. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) Constats Des travaux de restructuration du secteur «déchocage» ayant fait l objet d une réflexion pluridisciplinaire ont été réalisés en Ces travaux ont permis d augmenter le nombre de box individuels pour les prises en charge. L IAO (infirmier d'accueil et d'orientation) a un bureau qui ferme à clé et qui se situe entre le secrétariat des urgences et le «déchocage». Un bureau, à l entrée du service, permet aux soignants de recevoir en toute confidentialité les accompagnants. L attente dans le couloir a été supprimée par création d une salle fermée pour les patients (capacité de 5 patients) en attente de sortie du «déchocage». Les travaux ont permis d avoir une zone de confidentialité lors de la présentation des patients aux urgences. Les soignants peuvent s isoler dans les bureaux lors des conversations téléphoniques. Les dossiers des patients sont transportés à l envers (retournés) sur les brancards lors des transports. Le secrétariat des urgences n est pas ouvert au public. La salle de soins de l IAO ferme à clé. Une zone de confidentialité est matérialisée au sein du service. L organisation permet d appliquer la non-divulgation de la présence avec notamment la possibilité de mettre sur le dossier administratif la mention «présence à ne pas Page 8 sur 11 Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère A Dynamique

9 divulguer». Sensibilisation des professionnels sur le thème de la confidentialité (contrats de travail, formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques sur le thème, etc.). La notion de confidentialité est rappelée dans les contrats de travail, dans le livret d accueil du personnel, lors des journées de Formations Aux Nouveaux Arrivants (FANA) et sur les fiches de poste. Des actions de sensibilisation sont réalisées en interne et en externe auprès du personnel par les cadres des services et par le biais du journal interne. Page 9 sur 11

10 Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ) : 26b - Le respect de la dignité et de l intimité du patient est préservé tout au long de la prise en charge Eléments d appréciation (EA) Conditions d entretien et d examen respectant la dignité et l intimité (visite en présence d étudiants, non-respect de conditions du colloque singulier, retrait des effets personnels non justifié, etc.). Pratiques professionnelles respectant la dignité des patients (familiarité des professionnels, etc.). Pratiques professionnelles respectant l intimité des patients (soins et toilette sans précaution, etc.). Sensibilisation des professionnels sur le thème du respect de la dignité et de l intimité des patients (formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.). Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) Constats Les travaux et la nouvelle organisation du service des urgences permettent une prise en charge des patients par les soignants avec respect de la dignité et de l intimité : - ajout d une salle de déchocage comprenant deux lits séparés, - augmentation du nombre de box individuels et suppression de l attente dans le couloir. La nouvelle organisation du service des urgences a permis de supprimer l attente dans le couloir. La nouvelle organisation du service des urgences permet une prise en charge des patients par les soignants avec respect de l intimité. Une salle de déchocage comprenant deux lits séparés a été ajoutée lors des travaux. Des toilettes ont été installées à l intérieur de la zone de «déchocage». Les notions de respect de la dignité et de l intimité des patients sont rappelées à la fois dans les contrats de travail et dans le livret d accueil du personnel mais également lors des formations FANA et sur les fiches de poste. La charte du patient hospitalisé est affichée dans le service. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère A Dynamique Page 10 sur 11

11 PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 22a (Une politique d'identification du patient est définie), - 34c MCO (Tout acte diagnostique et/ou thérapeutique fait l objet d une prescription écrite, datée et signée), - 36a MCO (Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable) ; 36b MCO (L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires) ; 36c MCO (L administration du médicament au patient est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité). - 37a MCO (Les activités interventionnelles traditionnelles et ambulatoires sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d activité clinique et en intégrant la prise en charge des éventuelles activités d urgence) ; 37b MCO (Afin d assurer la continuité de la prise en charge pré-, per- et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations.). Page 11 sur 11