TRAITEMENT DE LA LOMBOSCIATIQUE PAR NUCLEOTOMIE LASER. A PROPOS DE 56 PATIENTS SUIVIS 12 MOIS

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1 Article original TRAITEMENT DE LA LOMBOSCIATIQUE PAR NUCLEOTOMIE LASER. A PROPOS DE 56 PATIENTS SUIVIS 12 MOIS DOSSIER TREATMENT OF LOMBO SCIATAGIA USING LASER NUCLEOTOMY. A TWELVE MONTH FOLLOWING OF 56 PATIENTS R. Dupuy*, B. Lavignolle**, J.R. Vignes***, D. Liguoro***, M. Dautheribes***, F. San-Galli***, T. Schaeverbeke*, J. Dehais*, J.M. Vital**, J. Guérin*** * Service de Rhumatologie (Pr Dehais), ** Service de Chirurgie Orthopédique (Pr Vital), *** Service de Neurochirurgie (Pr. Guérin), CHR Pellegrin-Tondu, Place Amélie Raba Léon BORDEAUX. Dans le souci de minimiser la voie d abord, le temps d hospitalisation et les complications de la chirurgie discale à ciel ouvert, des traitements percutané des hernies discales ont été développés depuis 35 ans. En 1964 Smith (1) décrivait la nucléolyse à la chymopapaïne. Plus tard Hijikata et al. (2) en 1975 puis Kambin et al. (3) en 1983 mettaient au point une technique de décompression discale manuelle. Onik et al. (4) développaient une technique de décompression discale automatisée. C est en 1984 que Choy et al. ont débuté les premières décompression discale au laser. Ils ont rapporté les premiers résultats 3 ans plus tard (5). D autres auteurs comme Sieber (6) Liebler (7) ou Gangi et coll. (8) utilisent le laser dans le traitement percutané des hernies discales. Le laser au sein du disque intervertébral délivre une énergie qui aboutie à une vaporisation du nucleus. La pression intra discale diminue et l effet thérapeutique sur la douleur radiculaire peut avoir lieu. Nous rapportons notre expérience à propos de 56 patients souffrant d une lombo-sciatique par hernie discale, traités par nucléotomie laser et suivis pendant 12 mois. Patients et méthodes Population L étude a été réalisée au Centre Hospitalo-Universitaire de Bordeaux. Les patients étaient recrutés par des rhumatologues, des spécialistes de médecine physique, des neurochirurgiens et des chirurgiens orthopédistes. Les critères d inclusion et d exclusion étaient les suivants : Critères d inclusion : Patients âgés de moins de 65 ans, porteurs d une lombo-sciatique résistante au traitement médical et repos depuis plus de 3 mois. 321

2 R. Dupuy, B. Lavignolle, J.R. Vignes, D. Liguoro, M. Dautheribes, F. San-Galli, T. Schaeverbeke, J. Dehais, J.M. Vital, J. Guérin Présence au scanner ou à l IRM du rachis lombaire, d une hernie discale en position médiane ou postérolatérale, sous ligamentaire, non migrée ou exclue dans le canal rachidien. Correspondance entre le trajet douloureux décrit par le patient et la racine nerveuse comprimée par la hernie discale. Critères d exclusion : Patients présentant un syndrome de queue de cheval ou un déficit du membre inférieur (parésie du releveur propre du premier orteil coté 4/5 tolérée). Patients dont l imagerie et la symptomatologie laissaient croire à une autre étiologie qu à une hernie discale lombaire. Patients opérés antérieurement du rachis lombaire ou mis en invalidité pour une pathologie rachidienne. Patients alcooliques ou porteurs d une maladie endocrinienne ou métabolique avec poly neuropathie. Patients ne parlant pas ou ne comprenant pas le français. Patients habitant une région trop éloignée du CHU de Bordeaux pour se soumettre aux visites de suivi selon le schéma défini de l étude. Traitement Après information des patients sur le principe, le déroulement et les risques de l intervention, une évaluation initiale (tableau I) était menée. Age Sexe (H/F) Index de masse corporelle (Kg/m2) Durée d évolution (mois) Niveau traité L4L5 (n) Niveau traité L5S1(n) Prise d antalgiques (n) Prise d AI (n) EVA de la radiculalgie (mm) EVA de la lombalgie (mm) Distance doigts-sol (cm) Angle du signe de Lasègue ( ) Score de Oswestry (%) Score du SF-36 (sur 150) Tableau I : Caractéristiques générales de la population. Avant la nucléolyse n=56 41,8 (±14) 32 / 24 24,5 (±3,4) 9,1 (±6,4) ,8 (±18,7) 41,1 (±25,7) 32,1 (±25,4) 52,7 (±18,5) 43,4 (±18,5) 85 (±17,8) Tous les patients étaient traités par le même opérateur selon la technique suivante : patient positionné en décubitus ventral, avec abord du côté de la douleur, anesthésie locale des plans cutanés, musculaires et articulaires postérieurs avec de la lidocaïne 1%. Après abord du disque par voie postérolatérale à l aide d une aiguille 16 G sous contrôle radioscopique, une discographie était réalisée (Iopamiron 300 : 2cc), une fibre laser (600 µm) était ensuite introduite dans le disque à travers la même aiguille, l appareil (Laser Dornier-D diode 940 nm de longueur d onde) était mis en marche délivrant avec une puissance de 15 watts des tirs de 1 secondes toutes les 4 secondes pour une dose totale de 1600 joules dans le disque L4L5 et 1200 joules pour L5S1. La fibre était placée en position centrale puis postérolatérale. Les patients restaient ensuite 2 heures en salle de réveil puis étaient levés et repartaient l aprèsmidi de l intervention. Evaluation et suivi Les malades ont été évalués avant l intervention puis à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 12 mois par le même médecin. Les outils d évaluations étaient : Une échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur lombaire (graduée de 0 à 100 mm) et de la douleur radiculaire (graduée de 0 à 100 mm) (9). L échelle fonctionnelle d Oswestry pour la lombalgie (10) traduite en français. Le questionnaire de qualité de vie SF-36 (11) traduit en français. Pour que le résultat de l intervention soit jugé comme très bon, il fallait que le patient ne ressente plus de douleur radiculaire ou une douleur inférieure strictement à 10 mm sur l EVA. Pour un résultat bon : l EVA à 12 mois devait être comprise entre 10 et 30 mm. Pour un résultat moyen : l EVA radiculaire était supérieure à 30 mm mais le patient se disait amélioré par l intervention. Pour un résultat mauvais : la douleur radiculaire était inchangée ou pire. Analyse statistique Le calcul des moyennes et des écart-types a été fait à l aide de la fonction moyenne et écart-type du tableur Excel Microsoft. Les comparaisons de moyennes ont été établies au moyen d un test t de 322

3 Traitement de la lombosciatique par nucléotomie laser. A propos de 56 patients suivis 12 mois Student comparant les résultats obtenus avant la nucléolyse et les résultats obtenus 12 mois après. Les valeurs de p inférieures à 0.05 étaient jugées comme statistiquement significatives. Résultats Du mois de mai 1999 au mois de février 2001, nous avons traité 71 patients. 56 d entre eux ont été inclus dans cette étude, 15 patients ont été exclus de l étude pour divers motifs : 3 souffraient d une cruralgie par protrusion discale foraminale, 6 étaient uniquement lombalgiques, 2 ne comprenaient pas le français, 4 habitaient une région trop éloignée du centre hospitalier ne permettant pas le suivi prospectif selon le schéma défini par l étude. Caractéristiques générales de la population étudiée (tableau 1) Il y avait 32 hommes et 24 femmes, l âge moyen était de 42 ans (± 14), l indice de masse corporelle était de 24.5 (± 3.4), la douleur radiculaire était présente en moyenne depuis 9.1 (±6.4) mois. 31 patients sur 56 (55.3%) consommaient des anti-inflammatoires non stéroïdiens, 40 patients sur 56 (71.4%) prenaient des antalgiques de niveau I ou II et 1 (1.8%) patient était sous morphine orale. Aucun patient n a été perdu de vue durant l étude. Lors du contrôle au 12 e mois, 36 (64.3%) patients ont eu un examen clinique détaillé et 20 (35.7%) patients ont été contactés par téléphone et courrier. Ils ne souhaitaient pas être revu en consultation, ils ont été examinés aux autres visites (1, 3 et 6 mois). Les valeurs des caractéristiques cliniques étudiées chez nos patients avant la nucléotomie étaient les suivantes : la douleur radiculaire moyenne jugée sur 100 mm par l EVA était de 59.8 (± 18.7) mm, la douleur lombaire moyenne était de 41.4 (± 25.7) mm, l incapacité fonctionnelle moyenne (Oswestry) était de 43.4% (± 18.5), la qualité de vie jugée sur 150 (SF- 36) était de 85 (± 17.8), la distance doigts-sol moyenne était de 32.1 (±25.4) cm et l angle moyen du signe de Lasègue était de 52.7 (±18.5). Réponse au traitement (tableau II) Concernant la douleur radiculaire 40 patients (71.4%) étaient soulagés (très bon et bon résultat) de leur douleur radiculaire 1 an après l intervention, 3 (5.4 %) patients avaient un résultat moyen, 13 (23.2%) patients avaient un mauvais résultat : 9 (16%) patients n ont pas eu de soulagement et 4 (7.2%) patients étaient soulagés à 3 mois mais récidivaient entre 6 et 12 mois. Les résultats définitifs n étaient pas obtenus dès la premier mois mais à 3 mois (50% seulement des patients étaient soulagés 1 mois après l intervention). L EVA moyenne de la population passait de 59.8 ± 18.7 mm avant la nucléotomie à 7.8 ± 15.5 mm au 12 e mois après l intervention p< Concernant la douleur lombaire la douleur lombaire diminuait progressivement durant l année après la nucléotomie. L EVA moyenne de la Patients Avant la nucléotomie (n) n=56 Un an après la nucléotomie (n) n=43 p EVA de la radiculalgie (mm) EVA de la lombalgie (mm) Distance doigts-sol (cm) Angle du signe de Lasègue ( ) Score Oswestry (%) Score SF-36 (sur 150) prise médicamenteuse : AI/antalgiques (n) 59,8 (±18,7) 41,1(±25,7) 32,1(±25,4) 52,7(±18,5) 43,4(±18,5) 85 (±17,8) 31/41 7,8(±15,5) 14,4(±15,8) 14,1(±17,4) 77,9(±15,6) 12,8(±13,3) 112,9(±18,9) 5/1 Tableau II : Caractéristiques cliniques des patients avant la nucléotomie et 1 an après. 323

4 R. Dupuy, B. Lavignolle, J.R. Vignes, D. Liguoro, M. Dautheribes, F. San-Galli, T. Schaeverbeke, J. Dehais, J.M. Vital, J. Guérin population passait de 41.1 ± 25.7 mm en préopératoire à 14.4 ± 15.8 mm au 12 e mois après l intervention p< Concernant l incapacité fonctionnelle L incapacité fonctionnelle de notre population diminuait de façon significative durant l année après la nucléolyse. Le score moyen de Oswestry passait de 43.4 ± 18.5% avant la nucléotomie à 12.8 ± 13.3% au 12 e mois après l intervention p< Concernant la qualité de vie La qualité de vie de nos patients augmentait tout au long de l année après l intervention. Le score global moyen du questionnaire de qualité de vie SF-36 passait de 85 ± 17.8 sur 150 avant la nucléolyse à ± 18.9 sur 150 au 12 e mois après l intervention p< Concernant la raideur lombaire La raideur lombaire observée chez nos patients diminuait nettement après l intervention. La distance doigts-sol moyenne passait de 32.1 ± 25.4 cm avant la nucléotomie à 14.1 ± 18.7 cm au 12 e mois après l intervention p< Concernant le signe de Lasègue Le signe de Lasègue observé chez nos patients avant la nucléotomie disparaissait. L angle entre le membre inférieur douloureux (en extension du genou et flexion de la hanche) et le plan du lit passait de 52.7 ± 18.5 avant la nucléotomie à 77.9 ± 15.6 au 12 e mois après l intervention. Concernant les patients opérés Les 13 patients (23.2%) considérés comme un échec ont été opérés. Tous sauf 2 patients ont été soulagés par l intervention chirurgicale (herniectomie associée à une discectomie). Les 2 patients toujours douloureux ont été traités par des antalgiques pris au long cours associés à des antiépileptiques ou des antidépresseurs tricycliques et de la neurostimulation externe. Comparaisons des résultats cliniques entre les patients soulagés et les patients en échec après nucléotomie laser (tableau III) A l inclusion, il n y avait pas de différence significative entre les valeurs recueillies chez les patients du groupe des opérés et les patients du groupe des non opérés après 12 mois d évolution. L âge, le sex-ratio, l indice de masse corporelle, le niveau de douleur radiculaire et lombaire, la capacité fonctionnelle, la qualité de vie ou l angle du signe de Lasègue n étaient pas significativement différents entre les deux groupes avant la nucléotomie. Seule la raideur lombaire moyenne évaluée par la distance doigts-sol était plus élevée dans le groupe des opérés par rapport au groupe des non opérés (43.5 ± 24.2 cm et 28.6 ± 24.7cm p=0.037). Patients opérés n=13 Patients non opérés n=43 p Age Sexe (H/F) Index de masse corporelle (Kg/m2) Durée d évolution (mois) Niveau traité L4L5 (n/56) Niveau traité L5S1(n/56) EVA de la radiculalgie (mm) EVA de la lombalgie (mm) Distance doigts-sol (cm) Angle du signe de Lasègue ( ) Score de Oswestry (%) Score du SF-36 (sur 150) 37 (15,4) 6 / 7 24,4 (3,7) 12,1 (7,1) ,8 (14,5) 48,1 (26,6) 43,5 (24,2) 48,5 (218,3) 42,1 (21,4) 83,3 (27,6) 43,2 (15,3) 26 / 17 24,5 (3,3) 8,3 (5,9) ,5 (19,8) 39 (25,1) 28,6 (24,7) 54 (18,3) 43,7 (17,7) 85,4 (14) 0,037 Tableau III : Comparaison des caractéristiques cliniques avant nucléotomie entre les patients opérés et les patients non opérés après 12 mois d évolution. 324

5 Traitement de la lombosciatique par nucléotomie laser. A propos de 56 patients suivis 12 mois L4L5 n=33 L5S1 n=23 p Age Sexe (H/F) Index de masse corporelle (Kg/m2) Durée d évolution (mois) nombre de patients opérés (n) nombre de patients soulagés (n) EVA de la radiculalgie (mm) EVA de la lombalgie (mm) Distance doigts-sol (cm) Angle du signe de Lasègue ( ) Score de Oswestry (%) Score du SF-36 (sur 150) 46,7 (13,6) 20 / 13 24,9 (3,4) 8, ,1 (21,2) 44,5 (27,4) 32,8 (27,7) 56,7 (17) 46,3 (20,2) 84,2 (19,4) 34,7 (11,4) 12 / 11 23,9 (3,4) 9, (14) 36,1 (22,2) 31,1 (21,6) 47 (19,1) 38,9 (14,5) 86,2 (14,9) (0.06) Tableau IV : Comparaison des caractéristiques cliniques avant la nucléotomie entre les patients traités en L4L5 et les patients traités en L5S1. Comparaison des résultats cliniques entre les patients dont la nucléotomie à été faite en L4L5 et les patients dont la nucléotomie a été faite en L5S1 (tableau IV) Il y avait un nombre de patients en échec proportionnellement équivalent dans le groupe dont la nucléotomie a été faite en L4L5 (groupe L4L5)et le groupe dont la nucléotomie a été faite en L5S1 (groupe L5S1) : respectivement 5 patients sur 23 (21.7%) pour le groupe de patients opérés en L4L5 vs 8 patients sur 33 (24.2%) pour le groupe de patients opérés en L5S1p>0.05. Les patients du groupe L5S1 étaient significativement plus jeunes comparés aux patients du groupel4l5 (34.7 ± 11.4 ans vs 46.7 ± 13.6 ans p=0.0005) L angle moyen du signe de Lasègue était significativement plus élevé dans le groupe L4L5 par rapport au groupe L5S1 (56.7 ± 17 vs 47 ± 19.1 p=0.038). Il n y avait pas de différence significative entre les 2 groupes de patients concernant les valeurs de la durée d évolution, la douleur radiculaire, la douleur lombaire, l incapacité fonctionnelle, la qualité de vie et la raideur lombaire recueillies avant la nucléotomie. importantes dans les 15 jours suivant la nucléotomie nécessitant le port d un corset lombaire et la prise d anti-inflammatoires en continu pendant 15 jours. Par la suite tous ces patients ont été soulagés de leur douleur radiculaire et le niveau de douleur lombaire observé à 12 mois d évolution n était pas significativement différent du niveau de douleur lombaire moyen du reste de la population étudiée (EVA=21.4 ± 20 mm pour le groupe de patients avec douleur lombaire post- Complications Il n y a pas eu de complications graves observées. 10 patients (17.9%) ont ressenti des douleurs lombaires Figure 1 : Evolution IRM : Cas n 1, préop en coupe sagittale. 325

6 R. Dupuy, B. Lavignolle, J.R. Vignes, D. Liguoro, M. Dautheribes, F. San-Galli, T. Schaeverbeke, J. Dehais, J.M. Vital, J. Guérin Figure 2 : Evolution IRM : Cas n 1, à 3 mois en coupe sagittale. Figure 3 : Evolution IRM : Cas n 1, à 12 mois en coupe sagittale. opératoire initiale vs 14.4 ± 15.8 mm pour le groupe sans douleur lombaire post-opératoire initiale). Discussion Dans cette étude nous montrons que 71.4% des 56 patients répondant à nos critères de sélection sont soulagés de leur douleur radiculaire 1 an après une intervention par nucléotomie laser percutanée. La douleur lombaire diminue aussi durant l année suivant la procédure. Cette étude comporte certaines limites : la taille de l effectif est réduite. Ceci est du à l extrême attention que nous portons lors de la sélection des malades candidats à cette intervention dans le respect strict des critères d inclusion énoncés précédemment. Il s agit d une étude ouverte sans groupe contrôle. La comparaison avec un groupe chirurgical ou placebo aurait été difficile pour des raisons éthiques. Malgré ça il s agit d une étude prospective menée sur une période de 12 mois sans aucun patient perdu de vue. Choy et al. (12) rapportaient des résultats semblables avec des critères de sélection des patients identiques. Leur étude rétrospective portait sur un effectif de 518 malades traités sur une période de 12 ans. Ils décrivaient 75 à 89% de succès sur la douleur radiculaire et moins de 1% de complications ont été observées. Siebert et al. (6) avaient repris dans une étude rétrospective les données cliniques de 100 patients avec un recul moyen de 17 mois après une nucléotomie laser. Ils rapportaient 78% de succès sur la douleur radiculaire des patients avec seulement 7% de patients opérés secondairement. Bosacco et al. (13) avaient suivi prospectivement 61 patients durant 2 à 4 ans Ils rapportaient 72% de bons résultats en utilisant les critères de Mac Nab, aucune complication n était survenue et 54% des patients étaient soulagés aussi de leur douleur lombaire. Liebler (7), Nerubay et al. (14) rapportaient des résultats semblables avec des critères de sélection identiques aux nôtres. Leurs résultats se maintenaient après un an et jusqu à 5 ans de suivi post opératoire. Dans toutes les études citées, les critères d évaluation étaient différents des nôtres (critères de Mac Nab (15). Nous avons utilisé l échelle visuelle analogique de la douleur (9) couplée à des paramètres cliniques objectifs (distance doigts-sol, angle du signe de Lasègue), accompagnés d un questionnaire d incapacité fonctionnelle liée à la lombalgie [Oswestry (10)] et un questionnaire de qualité de vie [SF-36 (11)]. Tous ces instruments se sont révélés fiables et sensi- 326

7 Traitement de la lombosciatique par nucléotomie laser. A propos de 56 patients suivis 12 mois Figure 4 : Evolution IRM : Cas n 2, préop en coupe axiale. Figure 5 : Evolution IRM : Cas n 2, à 3 mois en coupe axiale. Certains inconvénients sont cependant à prendre en compte. Cvitanic et al. (17) rapportent lors d une étude IRM systématique post opératoire, des modifications du signal des plaques sous chondrales vertébrales chez 41 (37%) sur 109 patients opérés. La présence de ces anomalies visibles en IRM et classées par MODIC et al. (18) n était pas corrélée avec la présence de lombalgie résiduelle. 5 à 7 ans plus tard les IRM de contrôle réalisées chez 11 des 41 patients ne révélaient plus d anomalie de signal des plateaux vertébraux. Ces lésions des plateaux sont favorisées par la direction de l extrémité de la sonde laser (19). Lors du positionnement de l aiguille dans le disque, puis de la sonde il est très important de vérifier l absence de contact de la fibre avec le plateau vertébral. Ceci est particulièrement vrai pour l espace L5S1 au niveau duquel, la présence de la crête iliaque oblige à incliner l aiguille de 20 à 45 vers le bas lors de sa pénétration dans le disque. Nous avons réalisé des IRM du rachis lombaire chez 10 patients avant l intervention puis à 3 mois et 12 mois post opératoire. Nous avons analysé le volume de la hernie, la hauteur et le signal IRM du disque ainsi que le signal IRM des plateaux vertébraux sus et sous jacent au disque traité. Il n y a pas eu de modification de signal ou de hauteur du disque traité au cours de l année suivant la procédure dans la plupart des cas. Des modifications de signal des plateaux vertébraux sous jacents ont été notés sur l IRM de 3 mois post opératoire chez 4 patients. Ces anomalies avaient disparu sur l IRM à 12 mois post opératoire. Il n y avait aucune corrélation entre la présence de ces images et la présence de douleur lombaire ressenties par les patients. bles dans l évaluation des malades présentant une lombalgie et sont régulièrement utilisés dans l évaluation des traitements des lombo-radiculalgies. Comparée aux autres techniques percutanées, l utilisation du laser possède certains avantages : une voie d abord minimale (aiguille 16 G ou 18 G selon la fibre laser) semblable à celle utilisée pour la nucléolyse chimique à la chymopapaïne mais sans le risque allergique. La lésion discale crée par le laser est aussi probablement moins étendue que celle occasionnée par l enzyme. La partie interne de l annulus reste intacte : seul 0.7 à 1 ml de matériel discal est vaporisé et c est suffisant pour créer une décompression discale réduisant la force avec laquelle la hernie appuie sur la racine nerveuse (16). Conclusion Ainsi, la nucléotomie laser dans le traitement de la lombo-sciatique par hernie discale est une technique efficace et peu invasive Il s agit d une méthode ambulatoire réduisant le coût d hospitalisation et qui permet d obtenir un soulagement dans 75% à 80% des cas lorsqu une sélection rigoureuse des patients candidats à ce traitement est réalisée. L arrêt de distribution de la chymopapaïne et les résultats cliniques obtenus avec la nucléotomie laser dans des indications identiques vont dans le sens d une plus large diffusion de cette technique. 327

8 R. Dupuy, B. Lavignolle, J.R. Vignes, D. Liguoro, M. Dautheribes, F. San-Galli, T. Schaeverbeke, J. Dehais, J.M. Vital, J. Guérin Bibliographie 1. Smith L. Enzyme dissolution of the nucleus pulposus in humans. JAMA 1964 ; 187 : Hijikata S, Yamagischi M, Nakayama T. Perkutane nukleotomie-meuus behandluyng der diskushernie. J Toden Hosp 1975 ; 5 : Kambin P, Gellman H. Percutaneous latral discectomy of the lumbar spine. A preliminary report. Clin Orthop 1983; 174: Onik G, Helms CA, Ginsberg L. Percutaneous lumbar discectomy using a new aspiration probe. AJNR 1985; 6: Choy DSJ, Case R, Fielding W, Hugues J, Liebler W, Asher P. Percutaneous laser nucleolysis of lumbar disc. N Engl. J. Med. (letter) 1987 ; 12 : Sieber W. Percutaneous laser decompression : the european experience. Spine : state of the art reviews 1993 ; 7 : Liebler WA. Percutaneous laser nucleotomy. Clin. Orthop ; 310 : Gangi A, Dietermann JL, Ide C, Brunner P, Klinkert A, Warter JM. Percutaneous laser disk decompression under CT and fluoroscopic guidance : indications, technique and clinical experience. Radiographics 1996 ; 16 : Scott J, Huskinsson EC. Graphic representation of pain. Pain 1976 ; 2 : Fairbank JC, Couper J, Davies JB, O brien JP. The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy 1980, 66 : Stewart AL, Hays RD, Ware JE. The Mos short form general health survey (SF-36). Med Care 1988 ; 26 : Choy DS. Percutaneous laser disc decompression (PLDD): twelve years experience with 752 procedures in 518 patients. J Clin Laser Med Surg 1998; 16: Bosacco SJ, Bosacco DN, Berma AT, Cordover A, Levenberg RJ, Stellabotte J. Functionnal results of percutaneous laser discectomy. Am J Orthop 1996; 25: Nerubay J., Caspi J., Levinkopf M. Percutaneous carbon dioxide laser nucleolysis with 2 to 5 year follow up. Clin. Orthop ; 337 : Mac Nab I. Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve root involvement in sixty eight patients. J. Bone Joint Surg ; 53A : Choy DSJ,Altmann P. Fall of intradiscal pressure with laser ablation. J Clin Laser Med Surg 1995; 13: Cvitanic OA, Schimandle J, Casper GD, Tirman PF. Subchondral marrow changes after laser diskectomy in the lumbar spine : MR Imaging findings and clinical correlation. AJR 2000 ; 174 : Modic MT., Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ., Carte JR. Degenerative disk disease : assesment of changes in vertebral bone marrow with MR Imaging. Radiology 1988 ; 166 : Phillips JJ, Kopchok GE, Peng SK, Mueller MP, White RA. MR Imaging of Ho : YAG laser diskectomy with histologic correlation. J. Magn. Reson. Imaging 1993 ; 3 :

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