Maladie thromboembolique veineuse et cancer au quotidien autour d un cas clinique
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- Justin Desmarais
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1 4èmes journées d enseignement en pathologie vasculaire 6,7,8 avril 2012 Alger Maladie thromboembolique veineuse et cancer au quotidien autour d un cas clinique D.Rahou *, R.Guermaz**, L.Amrane***, M.Sadouki*, M.Brouri**, K.Bouzid*** *Sce d oncologie médicale, HCA **Sce de médecine interne, EPH Elbiar ***Sce d oncologie médicale, CPMC
2 Mme H.F, 60 ans Présente un adénocarcinome colosigmoidien: Colonoscopie: processus colosigmoidien bourgeonnant, infiltrant,et sténosant. TDM abdominopelvienne: processus ulcérobourgeonnant de la charnière colosigmoidienne avec infiltration de la graisse mésentérique pelvienne antéroinférieure s étendant à la paroi antérosup.de la vessie qui semble infiltrée : résection sigmoidienne la vessie est en effet infiltrée, pas de geste chirurgical à ce niveau là. isocoagulation??
3 L isocoagulation était elle justifiée dans ce cas? Si oui Molécule? Durée?
4 Recommandations ACCP 2012 Pour les patients subissant un chirurgie abdominale ou pelvienne pour un cancer, il est recommandé de prolonger la prophylaxie de la MTEV par HBPM à 4 semaines ( en dehors d un risque hémorragique majeur) Grade 1B
5 Mme H.F est adressée en oncologie médicale A l admission(hdj): Poids =66kg BMI=27 kg/m2 GB 12300/mm3; HB 8.4 gr/dl; PLt /mm3 Créatininémie:6 mg/l : 1 ère Cure de chimiothérapie Capécitabine + Oxaliplatine Pas d isocoagulation Êtes vous d accord?
6 Recommandations ACCP 2012 Chez les patients traités en ambulatoire pour cancer sans autre facteur de risque de MTEV (ATCD de MTEV, immobilisation,traitement hormonal,trt antiangiogénique, thalidomide ou Lénalidomide), il n est pas recommandé une prophylaxie par HBPM Grade 2B ni par antivitamine K Grade 1B Chez les patients traités en ambulatoire pour tumeur solide et en présence de facteurs de risque de MTEV et à risque hémorragique faible (ATCD de MTEV, immobilisation, traitement hormonal, Trt antiangiogénique, thalidomide ou Lénalidomide), nous suggérons une prophylaxie par HBPM ou HNF plutôt que pas de prophylaxie Grade 2B Les patients qui saignent ou risquent de saigner peuvent bénéficier d une prophylaxie mécanique Grade 2C
7 Apprécions le risque thrombotique chez notre patiente: Score de khorana: o site du Kc très ht risque : estomac,pancréas. 2 ht risque : poumon,lymphome,gynéco,vessie,.. 1 Trsè faible risque: sein, colorectal,tête et cou 0 o Plt > /mm3 1 o Hb < 10gr/dl ou EPO 1 o GB avt CT > 11000/mm3. 1 o BMI >35 kg/m2.1 faible risque: score = 0 risque modéré: score = 1 2 risque élevé: score >ou= 3 Blood à 7.1% de MTEV
8 N oublions pas d apprécier également le risque hémorragique Pas de score validé dans la MTEV Les référentiels interrégionaux en soins oncologiques de support (groupe de travail multidisciplinaire, Lyon, 2011) suggèrent de s aider du score HEMORRA2HAGES
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10 Facteurs de risque surajoutés de saignement Sujet âgé >75 ans Poids <45Kg Insuffisance rénale <30 ml / min Interventions chirurgicales avec larges zones mises à nu Prise concomitante AAP
11 L histoire continue : Mme H.F se présente pour sa 2 ème cure elle a un important œdème du MID qui est chaud, douloureux Forte suspicion de thrombose veineuse Biologie se résume à : NFS (Hb = 8.5 gr/dl, Plt ) et fonction rénale normale La patiente est adressée aux urgences de médecine avec une demande d echodoppler veineux des MI Commentez cette décision
12 TVP symptomatique Score de Wells (Patients hospitalisés ou ambulatoires) 1 Cancer actif (traitement en cours ou < 6 mois) 1 Alitement récent > 3 jours 1 Chirurgie lourde < 4 semaines 1 Immobilisation plâtrée 1 Douleur ou sensibilité sur le trajet des veines profondes 1 Gonflement d un membre 1 Œdème prenant le godet unilatéral 1 Collatéralité veineuse superficielle non variqueuse 1 Antécédents documentés de TVP 2 Diagnostic de remplacement > TVP Un score de 1 ou plus est en rapport avec une probabilité forte de TVP (Diagnostic compatible) Un score inférieur à 1 est en rapport avec une probabilité faible de TVP (Diagnostic incompatible) Tableau 1 Wells PS, NEJM 2003;349:
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14 Quand les D Dimères augmentent ils? TVP et EP mais aussi Âge avancé CIVD Artériopathie périphérique Affections coronariennes Traitement thrombolytique Cancer Affection hépatique Infection Inflammation Chirurgie Hématome (Grossesse)
15 Recommandations ACCP 2012 Chez les patients avec suspiscion forte ou intermédiaire de MTEV, nous suggérons un trt anticoagulant par voie parentérale en attendant les résultats des investigations Grade 2C Chez les patients avec faible suspiscion de MTEV et chez qui les résultats des examens sont attendus dans les 24 heures, nous ne suggérons pas de débuter un trt anticoagulant parentéral Grade 2C
16 La patiente ne fait son échodoppler qu une semaine plus tard soit le thrombose fémoropoplitée droite Le traitement anticoagulant n est toujours pas prescrit
17 Mme HF reconsulte le lendemain en oncologie médicale, munie du document prouvant la thrombose Urgences cardiologiques Mais la patiente choisit une structure médicale privée Un traitement est enfin prescrit Enoxaparine (Lovenox ) 0.4 ml, inj SC 2 Xj Acénocoumarol (Sintrom ) ½ cp /j à introduire au 3 ème j Auriez vous fait la même chose?
18 Recommandation ACCP 2012 Pour le traitement de la MTEV chez le patient porteur de cancer, nous suggérons un traitement par HBPM (Grade 2B) pour une durée de plus de 3 mois (Grade 1B) Cette recommandation rejoint celles d autres sociétés savantes: ASCO, AFSAPS,NCCN, SOR/INCa, ESMO MAIS
19 Traitement de référence = HBPM Traitement initial (jusqu à 10jours) Toutes les molécules qui ont l AMM peuvent être utilisées: HBPM, HNF, pentasaccharides, Au delà des 10 premiers jours: HBPM à visée curative (3 mois minimum ) Posologies validées: Dalteparine 200UI/kg 1Xj pendant 1 mois puis 150UI/kg 1Xj Tinzaparine 175UI/kg 1Xj Enoxaparine 150UI/kg 1Xj
20 Récidive Hémorragie probabilité récidive symptomatique VTE Incidence récidive VTE Supériorité des HBPM par rapport aux AVK chez le patient cancéreux avec thrombose: moins d accidents hémorragiques moins de récidives difficulté à atteindre l INR cible avec les AVK
21 5 jours plus tard Episode hématurique? Altération de l état général Anémie clinique Hospitalisation aux urgences médicales (48h) HBPM arrêtée (AVK non pris) Transfusion sanguine NFS de sortie: Hb 7.5g/dl VGM 77 µ3 Plt GB Anticoagulation non reprise à la sortie Qu en pensez vous?
22 : nouvelle consultation en oncologie médicale impotence fonctionnelle du MID qui est oedématié, chaud et rouge, pas de syndrome hémorragique, Biologie : GB 7900/mm3; Hb 9.5 gr/dl; Plt /mm3 TP 64 % urée O.25 gr/l; créatinine 7 mg/l Nouvelle prescription : Enoxaparine 0.1ml/kg 2 fois/j
23 Devinez la suite Quelques jours plus tard, nous apprenons le décès de la patiente, Elle aurait présenté des troubles respiratoires avec toux
24 Finalement, ce cas est réel ou simulé? Carte d identité de ce parcours: Lieu : Alger Durée : 4mois Intervenants : 4 professionnels de la santé chirurgien, oncologue, urgentiste(cardio méd), praticien libéral Constat : absence de communication entre les «toubibs» prise en charge virtuelle Résultat : décès inacceptable 1 REMEDE CONCEPT DE RESEAU
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