Les orthèses de la main rhumatoïde (en dehors de la chirurgie)

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1 Les orthèses de la main rhumatoïde (en dehors de la chirurgie) " M. Baba Aissa, A. Mardini, F. Lambert* L a polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie systémique évolutive à prédominance articulaire dont la prise en charge impose une stratégie thérapeutique multidisciplinaire. Parmi les articulations les plus touchées, le poignet et la main présentent des déformations particulièrement fréquentes et invalidantes du fait de leurs conséquences fonctionnelles. Les orthèses sont des appareillages orthopédiques destinés à immobiliser, soutenir ou protéger les parties auxquelles ils sont directement fixés. Elles font partie de l arsenal thérapeutique mis à disposition du rhumatologue dans la polyarthrite rhumatoïde. 16 Points f orts # Les orthèses de la main font partie des moyens thérapeutiques dans la polyarthrite rhumatoïde, en contraignant ou en fixant les articulations dans un but antalgique ou pour prévenir ou corriger des déformations. # Plusieurs types d orthèses peuvent être prescrits selon les indications posées : orthèses de repos ou orthèses correctrices ou de fonction. # Leur confection doit respecter la prescription médicale en s adaptant à la morphologie de chaque patient. # Leur efficacité dépend de l observance du patient, pour lequel une information et une éducation sont indispensables. Mots-clés : Orthèses - Polyarthrite rhumatoïde - Main rhumatoïde. * Centre de rééducation J.-Ficheux, Saint-Gobain. En fonction des indications, des orthèses de différents types sont utilisées selon des règles de prescription précises. Leur réalisation doit être rigoureuse, de même que leur observance et leur surveillance. ACTIONS MÉCANIQUES ET OBJECTIFS THÉ- RAPEUTIQUES (1) Les mécanismes d action des orthèses prescrites dans la PR dépendent de l objectif fixé par le médecin. Les orthèses peuvent, selon leurs caractéristiques techniques et la qualité de leur réalisation :! Assurer un rôle de stabilisation, c est-à-dire fixer une articulation dans une position donnée. Les objectifs sont alors la prévention des déformations articulaires, l assistance de fonctions déficientes, la lutte contre la douleur ou la régression d une inflammation.! Assurer un rôle de posture, en maintenant, voire en contraignant une articulation dans une position déterminée. Les objectifs recherchés sont alors la prévention de l aggravation ou la correction d une déformation, ou encore la récupération d un déficit d amplitude articulaire.! Assurer une limitation d amplitude en fixant une angulation d amplitude articulaire déterminée. Moins employées en rhumatologie, elles sont essentiellement indiquées en période postopératoire. TYPES D ORTHÈSES ET INDICATIONS Il existe plusieurs types d orthèses dans la main rhumatoïde selon le but recherché, l importance et le siège des déformations. Ces orthèses de main sont utilisées dans un but préventif, curatif (si les déformations sont réductibles) ou palliatif. On retrouve : les orthèses de repos, les orthèses correctrices et de fonction. Orthèses de repos Il s agit d orthèses statiques non déformables qui stabilisent les articulations, et évitent ainsi l enraidissement en mauvaise position. Elles ont en outre un effet antalgique. La Lettre du Rhumatologue - n avril 2002

2 Orthèse préventive globale (2, 3, 1, 4) (photos 1 et 2) C est l orthèse de base de la main rhumatoïde. Il s agit d une orthèse anti-brachio-digitale palmaire qui s étend de la moitié inférieure de l avant-bras jusqu à l extrémité distale des doigts, le poignet en extension (20 environ), les métacarpophalangiennes (MCP) en légère flexion, les interphalangiennes proximales (IPP) en flexion de 40 environ. Le pouce est maintenu en opposition et abduction, la première MCP fléchie à 20 afin d éviter la rétraction de la première commissure. Un rebord latéral, sur lequel s appuie la face interne du cinquième doigt, prévient le coup de vent cubital. 1! Un début de déformation en boutonnière nécessite la flexion à 90 des MCP, afin de faciliter la réductibilité passive de la lésion en évitant la mise en tension des tendons fléchisseurs. L orthèse préventive globale est indiquée en cas de poussée inflammatoire et douloureuse, en cas de déformations à leur stade de début, quand elles sont encore réductibles, afin de prévenir leur aggravation. Orthèses partielles (3) Elles sont plus rarement utilisées pour la main rhumatoïde, souvent siège d une atteinte polyarticulaire.! L orthèse de la première colonne digitale maintient le pouce en position de fonction (MCP en abduction et légère flexion, IP en extension). Elle est indiquée dans l atteinte élective du pouce quand apparaît une déformation en adduction ou en Z évolutive et douloureuse (photo 3). 2 Photo 3. Orthèse de la première colonne digitale. Photos 1 et 2. Orthèse préventive globale. Des ajustements sont nécessaires en fonction des lésions observées (5, 3) :! Un début de déformation en coup de vent cubital nécessite un positionnement le plus axé possible du poignet et des doigts. Ces derniers sont placés en extension maximale afin de diminuer les conséquences des rétractions musculaires.! En présence d une ténosynovite des fléchisseurs au poignet ou à la main, il est nécessaire de fléchir le poignet de quelques degrés et de positionner les doigts en extension afin d éviter toute rétraction tendineuse.! Un début de déformation en col de cygne impose la mise en extension des MCP, de façon à limiter la subluxation palmaire de la base de la première phalange.! Le collier métacarpien immobilise les MCP en légère flexion en laissant le poignet libre. Cette orthèse est indiquée dans la prévention du coup de vent cubital des doigts.! Les orthèses digitales mono-articulaires : " Les orthèses immobilisant les IPP (par exemple l orthèse statique de Boyes) risquent d induire une hyperextension des MCP. Elles sont indiquées principalement, et avec prudence, dans la déformation en boutonnière. " Les orthèses immobilisant les IPD sont utilisées dans la déformation en maillet. Deux orthèses sont facilement réalisables : l orthèse statique thermoplastique de Stack (photo 4), Photo 4. Orthèse statique thermoplastique de Stack. La Lettre du Rhumatologue - n avril

3 conçue comme un manchon immobilisant l IPD, et l attelle d Elliot (photo 5), appliquée à leur face dorsale de P2 à P3, qui exerce la même fonction. poignet et l ensemble des métacarpiens (en laissant libres les MCP), apporte un bon confort au patient au détriment de l action correctrice. Plus efficace pour la correction des déformations, l orthèse rigide (photo 6) est proche anatomiquement de l orthèse souple. Constituée en matériau rigide, elle enveloppe la partie distale de l avant-bras, le poignet et l ensemble des métacarpiens, laissant libre les MCP. La correction à apporter lors du moulage doit être précise ; il est souvent nécessaire de réaliser le moulage en traction axiale. La pose et la dépose sont possibles grâce à une découpe le long du bord cubital de l orthèse. Idéalement, l articulation trapézo-métacarpienne est laissée libre afin que la main reste le plus fonctionnelle possible, mais selon la clinique, il est parfois nécessaire de la bloquer par l orthèse bis Photos 5 et 5 bis. Attelle d Elliot (face et profil). Orthèses correctrices et de fonction L évolution de la PR conduit souvent à une aggravation des déformations articulaires de la main et du poignet et impose la réalisation d orthèses correctrices. Elles ont pour objectifs la prévention et la correction d une déformation articulaire. Ces orthèses peuvent également avoir un rôle de protection au cours des activités de la vie quotidienne, qui soumettent les articulations fragilisées à des contraintes multiples et répétées. On distingue les orthèses monoarticulaires, qui assurent la correction d une articulation, des orthèses polyarticulaires, qui assurent la correction de plusieurs articulations différentes. Orthèses monoarticulaires Pour le poignet (3, 1, 6) la prescription de différents types d orthèses fonctionnelles est possible. L utilisation d une orthèse souple, constituée d un manchon en néoprène englobant la partie distale de l avant-bras, le 18 Photos 6 et 6 bis. Orthèse rigide (profil et 3/4). 6bis Prescrite dans le respect de ses indications, l orthèse articulée offre un bon compromis entre correction et fonctionnalité. Elle est constituée de trois parties : la pièce proximale en matériau rigide qui entoure la partie distale de l avant-bras, la pièce distale circulaire autour des métacarpiens et la pièce intermédiaire métallique articulée reliant les deux précédentes. Grâce à son axe, les mouvements de flexion-extension du poignet sont possibles, majorant les possibilités fonctionnelles de la main. Les déformations sont corrigées au cours de la fabrication de l orthèse, mais des modifications ultérieures sont possibles par torsion des barres métalliques constituant la pièce intermédiaire. La Lettre du Rhumatologue - n avril 2002

4 Les orthèses du poignet sont indiquées en cas de désaxation du carpe (déviation radiale ou cubitale, subluxation antérieure) à un stade débutant pour l orthèse souple, qui dispose d une efficacité antalgique et de stabilisation, mais qui n assure qu un faible rôle de réaxation, à un stade plus avancé pour les orthèses rigides ou articulées. Bien sûr, en cas de déformations articulaires associées, des orthèses polyarticulaires seront préférables. Pour les interphalangiennes proximales (IPP), les déformations les plus fréquentes sont le col-de-cygne et la boutonnière ; réductibles à un stade initial, elles ont tendance à se fixer au cours de l évolution de la maladie et à être mal tolérées par le patient.! Les orthèses anti-col-de-cygne ont pour objectif d éviter l hyperextension des IPP lors de l ouverture des doigts sans gêner la fermeture de la main. " L orthèse statique en 8 maintient l IPP en légère flexion (environ 20 ), grâce à deux anneaux qui appliquent respectivement un appui dorsal sur P1 et P2, et qui se réunissent à la face palmaire de P1 afin de libérer l IPP. Cette orthèse est réalisée en matériau thermoformable ou en métal, et peut alors être portée comme un bijou (7, 5, 3) (photo 7). d un col-de-cygne ou d une boutonnière ; un prolongement de l orthèse de l IPP prévient alors respectivement l hyperflexion ou l hyperextension de l IPD. Le pouce adductus peut être pris en charge par une orthèse en thermoplastique d ouverture de la première commissure. Moulée sur la colonne du pouce, elle laisse libre l interphalangienne et s étend sur le deuxième métacarpien en veillant à laisser libre la MCP de l index (4). Orthèses polyarticulaires Dans le cas de déformations touchant le carpe et les MCP, l orthèse couplée poignet-mcp (photo 8) est capable d assurer une correction optimale. Elle est constituée de trois parties : une pièce proximale et une pièce intermédiaire du même type que celle de l orthèse articulée monoarticulaire du poignet. Seule la pièce distale est modifiée, en lui apportant un prolongement interdigital, fixé au bracelet métacarpien, prenant appui sur les faces latérales des premières phalanges des quatre derniers doigts. La pièce intermédiaire de l orthèse fonctionnelle articulée permet, là aussi, les mouvements de flexion et d extension du poignet. À l origine, cet axe articulé n était pas présent et les possibilités fonctionnelles de la main étaient moindres. Outre les déviations axiales du carpe, elle permet une correction des déviations digitales grâce à l action imposée par les cloisons interdigitales sur les faces latérales des premières phalanges. Sa meilleure indication est donc l existence conjointe de déviations du carpe et des doigts (même si ces dernières vont en sens contraire) (4). Photo 7. Orthèse statique en 8. " Le doigtier anti-col-de-cygne en thermoplastique est constitué d un manchon entourant P2 qui se prolonge d une expansion dorsale moulée sur l IPP (à 20 de flexion) et sur P1 (6, 4). Ces deux orthèses permettent la flexion mais bloquent l extension complète de l IPP.! Les orthèses anti-boutonnière sont parfois prescrites. Leur objectif consiste à prévenir la fixation de la flexion de l IPP. Citons le manchon thermoformable, qui est moulé de P1 à P2, bloquant l IPP en extension ou les orthèses en 8 inversé, qui empêchent la flexion de l IPP. Pour les interphalangiennes distales (IPD), les déformations peuvent être associées à des déformations de l IPP dans le cas Photo 8. Orthèse couplée poignet-mcp. Dans le cas de déformations touchant les MCP, les orthèses sont le plus souvent basées sur le principe qui consiste à exercer un appui sur les faces latérales de P1 des quatre derniers doigts (faces internes en cas de déviation cubitale et faces externes en cas de déviation radiale).! Il existe plusieurs orthèses, dont l orthèse souple de stabilisation métacarpophalangienne. Cette dernière est constituée d une partie entourant les quatre derniers métacarpes et de quatre sangles (une pour chaque doigt) qui viennent s y attacher. Pour la mise en place, le patient ramène une à une les sangles de façon à ce que chacune d elles exerce une pression La Lettre du Rhumatologue - n avril

5 sur la face interne (en cas de déviation cubitale) de P1 de chaque doigt. Cette orthèse, dont la mise en place est facile, apporte un certain confort au patient, mais son rôle préventif reste discutable (3).! L orthèse statique de stabilisation des MCP est faite d une pièce ; elle entoure les quatre derniers métacarpes et présente à sa face dorsale ou palmaire des prolongements qui forment des cloisons interdigitales en appui sur le bord latéral de P1 des quatre derniers doigts (photo 9). Sa conception dépend de l importance de la déviation. L orthèse dorsale est utilisée en cas de déviation mineure ; on recourt à l orthèse palmaire, qui limite davantage les mouvements de flexion des MCP, en cas de déviation importante (3, 4).! Le bandeau anti-déviation cubitale est réalisé en matériau thermoformable. Il est circulaire, moulé autour des métacarpes des quatre derniers doigts avec un appui débordant sur la première phalange du V. Le moulage se fait avec une flexion des MCP de 40 à 60 ; la partie palmaire est réduite ou tubulée dans le pli palmaire pour ne pas être gênante. Ce bandeau est indiqué dans les déviations cubitales débutantes et réductibles (1) (photo 11). Photo 11. Bandeau anti-déviation cubitale. Photo 9. Orthèse statique de stabilisation des MCP.! L orthèse articulée anti-déviation des MCP est constituée de deux parties. Une pièce proximale métacarpienne dorsale s étend du poignet (une sangle qui fait le tour du poignet assure la fixation de cette pièce sans en gêner les mouvements) aux faces latérales des MCP des deuxième et cinquième doigts. Elle s articule à ce niveau grâce à deux axes qui permettent la flexion et l extension des MCP avec la pièce distale. Cette dernière est constituée de logettes moulées autour des quatre dernières phalanges (4) (photo 10). Cette orthèse est particulièrement efficace et fonctionnelle, mais sa réalisation est difficile (8, 4). Le pouce en Z associe une flexion de la MCP et une hyperextension de l IP. L orthèse thermoplastique est moulée sur la face dorsale du premier métacarpien et de P1 du pouce, en veillant à maintenir la MCP en légère flexion ; une extension palmaire immobilise l IP grâce à l ajout d un Velcro. L attelle qui laisse libre la trapézo-métacarpienne est maintenue fixée par un autre Velcro autour du poignet (photo 12). Photo 12. Le pouce en Z. RÉALISATION (5, 9, 10, 11, 4) Photo 10. Orthèse articulée anti-déviation des MCP. 20 Matériau Le matériau le plus employé est un plastique thermoformable à basse température (70 ), souvent perforé, afin de limiter la sudation et la macération. Il possède la propriété physique de se ramollir quand il est chauffé et de durcir en conservant la forme imposée en refroidissant. Il est parfaitement rigide à température ambiante. Une doublure de mousse, appliquée en fin de réalisation, est un élément de confort supplémentaire. La Lettre du Rhumatologue - n avril 2002

6 Matériel nécessaire La réalisation d orthèses de qualité exige un minimum de matériel adapté. Il faut disposer d un four à thermostat ou d une étuve d eau chaude qui sert à chauffer le thermoplastique, d un pistolet à air chaud utile pour les retouches et les travaux de précision, de ciseaux et d un cutter pour la découpe, et d une pince à riveter (ou de colle en cas d allergie au métal) pour fixer les attaches. Réalisation Le temps de réalisation est de 10 à 60 minutes par orthèse selon sa complexité. Elle comporte différentes étapes : La préparation du patient et du matériau Le patient doit être confortablement installé. Il est nécessaire d ôter les bijoux qui pourraient gêner la réalisation de l orthèse et de libérer l avant-bras de tout vêtement. La plaque est découpée, souvent à l aide d un patron, et en tenant toujours compte de la morphologie du patient. Le moulage La partie préalablement découpée est chauffée pendant 2 à 3 minutes à 70, entraînant ainsi son ramollissement, qui se maintiendra jusqu à refroidissement (environ une dizaine de minutes). Pendant ce laps de temps, une découpe plus précise (facilitée par la souplesse acquise lors du réchauffement) est effectuée, puis le moulage est réalisé après s être assuré que la chaleur emmagasinée par le matériau ne présente plus de danger pour le patient. La découpe est alors directement appliquée sur la peau du patient et maintenue en place jusqu à refroidissement, en veillant en permanence à conserver les segments articulaires en bonne position. Une fois le thermoplastique refroidi, celuici garde définitivement sa forme (sauf s il est à nouveau réchauffé). Plusieurs opérateurs ou l utilisation d une bande Velpeau sont parfois nécessaires pour le maintien du plastique au contact du patient. Il est souvent indispensable de réaliser l orthèse par étapes successives ou d en retravailler certaines parties ; l utilisation d un pistolet à air chaud, plus précis, apporte alors une aide précieuse. Les retouches Après s être assuré, orthèse en place, du bon positionnement des articulations, les bordures en excès sont éliminées. Un renfort est parfois mis en place sur les bords de l orthèse afin d éliminer tout angle vif et, ainsi, d en majorer le confort. L opérateur vérifie l absence de conflit cutané ainsi que la facilité de pose ou de dépose de l orthèse. La finition La mise en place d une doublure en mousse collée sur le plastique peut compléter l orthèse. La fixation de Velcro servant au maintien de l orthèse achève le travail de confection. Contrôle L opérateur vérifie en fin de réalisation si l ensemble des objectifs recherchés est satisfaisant, en particulier le bon positionnement des segments articulaires. Dans le cas d orthèses correctrices, une radiographie sous orthèse peut être utile afin de s assurer de la qualité de la correction. Il est impératif de s assurer que le patient ou un tiers peut mettre en place et retirer l orthèse sans difficulté. En cas de problème (conflit cutané, compression...) apparaissant dans les jours qui suivent la réalisation de l orthèse, l opérateur doit être disponible afin d effectuer les modifications nécessaires. OBSERVANCE, SURVEILLANCE ET EFFICACITÉ Observance Le suivi régulier d un traitement au long cours impose que le médecin et surtout les patients soient convaincus de son efficacité réelle et en acceptent les contraintes (8, 12, 13). Dans le traitement de la PR, l efficacité de l appareillage des mains est reconnue par les professionnels, mais parfois difficilement par les patients, en dehors des poussées inflammatoires. Le taux d observance des orthèses globales de repos est en moyenne de 47 %, avec des variations selon les études (8, 14, 15, 16). Dans l étude rétrospective réalisée par M. Revel et al. au CHU de Cochin, 68 patients sur 153 (les deux tiers) portaient régulièrement et selon prescription leurs orthèses depuis cinq ans (15). Les raisons invoquées pour l abandon de l orthèse étaient l inconfort et l encombrement, malgré l effet antalgique observé par 55 % des patients. L autre motif d abandon était la rémission de la maladie (15). Les orthèses à port nocturne Il s agit essentiellement des orthèses de repos, qui agiront avec efficacité moyennant un port prolongé pendant la phase aiguë de l inflammation. Dès que la phase aiguë est amendée, le port alterné d un côté et de l autre peut être conseillé, sans risque de voir diminuer l action préventive. Les orthèses à port diurne Les orthèses de repos partielles, dont la durée quotidienne de mise en place doit être inscrite sur l ordonnance, sont portées quelques heures par jour, généralement de façon fractionnée. Les orthèses de fonction seront utilisées de façon progressive, initialement pour quelques tâches. Puis le patient étendra de lui-même leur usage à des activités variées. Surveillance (9, 14) Rôle du patient L enseignement oral, si possible couplé à une information écrite du patient, est fondamental lors de la prescription d orthèses. Le patient devra être informé de l objectif de l appareillage, en connaître les conditions de port (sens, durée), les conseils d hygiène et de nettoyage, les incidents pouvant La Lettre du Rhumatologue - n avril

7 survenir (rupture d un élément usé...) et les signes d un mauvais ajustement (rougeur, douleur anormale...). Un patient (ou un tiers) qui est dans l incapacité de positionner correctement son appareillage ou d en surveiller l utilisation constitue une contre-indication à la confection d orthèse(s) (11). Rôle du thérapeute L orthèse ne doit jamais être abandonnée au patient sans une surveillance régulière, sous peine de se révéler plus nuisible qu utile. Il s agit d un traitement et, comme tel, ses effets doivent être régulièrement contrôlés, à la fois pour surveiller sa tolérance et pour adapter son action à l évolution clinique. Les modifications qu il faudra apporter en fonction de l évolution sont de deux ordres : Des modifications de la durée d utilisation : à réduire en présence d un risque d enraidissement ou dans le cas de pression cutanée trop forte (œdème...), ou à augmenter pour un gain d amplitude articulaire. Des modifications de la nature même de l action, dans le cas d une évolution clinique qui modifie les données mécaniques, ou si un programme différent est envisagé. La surveillance doit être également attentive à l entretien de l orthèse, à ses points faibles que constituent les éléments les plus fragiles (rembourrages, attaches, sangles...), ainsi qu aux problèmes de tolérance cutanée, tolérance du matériau (rarement mais parfois allergisant) et tolérance à la pression et à la macération. Lorsque le traitement associe une prise en charge en kinésithérapie ou en ergothérapie, les conditions optimales de surveillance sont réunies, le contrôle étant alors réalisé par le paramédical, habitué à la surveillance, voire à la confection d orthèses. Efficacité Les orthèses de repos globales sont les plus connues et les plus utilisées dans la main rhumatoïde. Elles sont efficaces sur les douleurs et ont un effet anti-inflammatoire démontré à court terme, mais plus incertain à long terme. Pour certains, après trois semaines d immobilisation continue, l inflammation locale diminue et la mobilité du poignet s améliore, mais cet effet s estompe une semaine plus tard. L efficacité de ces orthèses dans la prévention des déformations n est pas démontrée (12, 11). L étude randomisée de Johnson (17), qui compare l évolution des mains des patients portant une orthèse globale de repos d un seul côté, confirme l effet antalgique et anti-inflammatoire, mais observe une progression symétrique du coup de vent cubital après dix-sept mois de suivi. Les ortho-bagues proposées dans la prévention et le traitement des déformations des doigts longs se révèlent efficaces et bien acceptées (7). Les orthèses de stabilisation des MCP des quatre derniers doigts, qui limitent la déviation cubitale et la subluxation palmaire au cours de différentes prises, ont un rôle préventif discutable mais apportent un certain confort aux patients. 22 RÈGLES DE PRESCRIPTION ET ASPECTS PRATIQUES (5) Plusieurs possibilités s offrent au médecin prescripteur :! si le médecin réalise lui-même l orthèse, la cotation est de K20 pour les orthèses statiques et de K40 pour les orthèses dynamiques ;! s il ne réalise pas l orthèse, il peut adresser le patient à un kinésithérapeute libéral habitué à la fabrication d orthèses, à un centre de rééducation ( la plupart d entre eux disposent des moyens matériels et humains nécessaires), ou à un orthoprothésiste. Dans tous les cas, des règles communes de prescription sont à respecter. Le médecin doit préciser sur l ordonnance les particularités de l orthèse demandée : finalité, matériaux, limites anatomiques, points d appui, orientation des tractions et détails des fonctions. Les spécifications doivent être nombreuses et précises, afin d obtenir l orthèse souhaitée. Pour un kinésithérapeute libéral : il n existe actuellement aucune nomenclature concernant le paiement d une orthèse. La législation reste floue jusqu à une prochaine réforme. Pour un centre de rééducation : la cotation reste identique à celle appliquée par le médecin (K20 ou K40). Pour un orthoprothésiste : si l orthèse est référencée au tarif interministériel des prestations sanitaires (TIPS) en grand appareillage (cas plus rare dans les orthèses de la PR), sa réalisation est réservée aux orthoprothésistes. Dans ce cas, une demande d entente préalable auprès de la Caisse nationale d assurance maladie est nécessaire avant sa fabrication. L orthoprothésiste est alors tenu de se conformer au tarif indiqué et ne peut effectuer de dépassement. Le patient n avance pas d argent pour son appareillage, qui sera directement payé par la Caisse à l orthoprothésiste. Si l orthèse est référencée au TIPS en petit appareillage (ce qui est le cas le plus fréquent), sa fabrication n est pas soumise à une demande d entente préalable. Le remboursement s effectue alors sur la base du TIPS, qui peut être dépassé par l orthoprothésiste (le dépassement reste à la charge du patient) ; le patient avance alors le paiement et est par la suite remboursé par sa Caisse. Dans le cas d un patient hospitalisé, l orthèse est prise en charge dans le prix de journée. CONCLUSION (18) Les orthèses occupent une place primordiale dans l arsenal thérapeutique de la main rhumatoïde, que ce soit dans un but antalgique, de lutte contre l instabilité, ou dans la prévention et correction des déformations. L orthèse doit être simple, confortable, légère, peu encombrante et même discrète pour les orthèses fonctionnelles, et, enfin, facile d entretien. La Lettre du Rhumatologue - n avril 2002

8 Chez ces patients aux articulations douloureuses et déformées, à la peau souvent fragilisée par le traitement cortisonique, l adaptation des orthèses ne doit souffrir aucune approximation. Elle suppose une parfaite connaissance de la physiologie des déformations et de l évolution prévisible de ces dernières. Leur réalisation dans un cadre spécialisé ou par un professionnel entraîné ainsi que la surveillance à court, moyen et long terme sont impératives pour la tolérance et l efficacité de l orthèse. Le traitement orthopédique ne peut être efficace que si l adhésion et la participation active du patient sont acquises. C est dire l importance de l information et de l éducation du patient, capitales dans la polyarthrite rhumatoïde. # Bibliographie 1. Xenard J, Gable C, Galas JM et al. Orthèses de la main. Ed. techniques. Encycl Med Chir Kinésithérapie - Rééducation fonctionnelle, 1994, C- 10, 11 p. 2. Fischer R, Kpadey L, Osakar Arrzia MR. Les orthèses de repos de main dans la polyarthrite rhumatoïde et dans la rhizarthrose du pouce (étude rétrospective de l observance). Izard MH. Expériences en ergothérapie. Collection Rencontres en rééducation. Ed. Masson, Paris, 1991, 3 e série, Mayoux-Benhamou A, Revel M, Le Viet D. Rééducation et réadaptation de la main rhumatoïde. Ed. techniques. Encycl Med Chir Kinésithérapie - Médecine Physique-Réadaptation, 1997, B-30, 12 p. 4. Romain M, Thaury MN, Laurent J, Rouzaud JC, Allieu Y. Orthèses et main rhumatoïde. La main rhumatoïde. Allieu Y. Ed. Expansion Scientifique Française 1996 : Delprat L, Freland JC, De Godebout J, Xenard J. Les orthèses de la main. Ed. Masson, Paris, 1986, 122 p. 6. Romain M, Durand PA, Allieu Y. Orthèses fonctionnelles de la main rhumatoïde. Main et médecine orthopédique. Simon L, Revel M, Rodineau J. Ed. Masson, Paris, 1997 : Bregeon C, Colin D, Le Mauff C, Billabert C, Masson C, Renier JC. Les orthobagues : nouvelles orthèses de prévention et de traitement des déformations des doigts longs dans la polyarthrite rhumatoïde. Rev Rhum 1991 ; 10 : Bruno M, Paidassi L, Ziegler G, Bello J, Euller-Ziegler L. Orthèse globale de repos de la main et du poignet rhumatoïde : observance. Main et médecine orthopédique. Simon L, Revel M, Rodineau J. Ed. Masson, Paris.1997 : Lacombe P, Vanet F. Les orthèses d immobilisation de la main et du poignet. J Ergothérapie 1994 ; 16 (2) : Mansat M, Delprat J. Les orthèses de main : de leur conception à leur réalisation. Ann Med Phys 1977 ; 20 : Paidassi, Bello J, Euller-Ziegler L, Fournier-Mehouas M, Ziegler G. Pratique des orthèses préventives globales pour le poignet et la main rhumatoïdes. Actualités en rééducation fonctionnelle et réadaptation (16 e édition ). Ed. Masson, Paris, 1991 : Freland JC, Prost A. L orthèse d immobilisation globale du poignet et de la main. Polyarthrite rhumatoïde : traitements locaux et réadaptation. Simon L. Ed. Masson, Paris, 1986 : O Carrol M, Hendriks O. Factors associated with rheumatoid arthritis patients compliance with home exercices and splint use. Physiother Pract 1989 ; 3: Doutrelot PL, Tuffin E, Fardellone P et al. Les attelles de repos de la polyarthrite rhumatoïde, tolérance et observance. Simon L. Actualités en rééducation fonctionnelle et en réadaptation, Ed. Masson, Paris, 1985, 14 e série, Revel M, Kpadey L, Osacar M, Menkes CJ, Amor B. Enquête rétrospective sur l observance des orthèses de repos dans la PR et la rhizarthrose. Rev Rhum Mal Osteoartic 1991 ; 58 (abstract). 16. Spiegel JS, Paulus HE, Ward NB, Spiegel TM, Leake B, Kane RL. What are we measuring? An examination of walk time and grip strength. J Rheumatol 1987 ; 14 : Johnson PM, Sandkvist G, Eberhardt K, Liang B, Herrlin K. The usefulness of nocturnal resting splints in the treatment of ulnar deviation of the rheumatoid hand. Clin Rheumatol 1992 ; 11 : Baba Aissa M. Les orthèses de la main rhumatoïde. Mémoire du DU de médecine orthopédique et physiothérapie. Université Paris-V, AUTOQUESTIONNAIRE FMC 1. L orthèse préventive globale : a. est une orthèse anti-brachio-digito palmaire b. nécessite la mise en extension des métacarpophalangiennes en cas de déformation en boutonnière c. est contre-indiquée en cas de poussée inflammatoire d. est une orthèse de repos de port essentiellement nocturne 2. Pour la confection d une orthèse : a. le matériau le plus utilisé est le plastique thermoformable b. la fixation est assurée par des Velcros c. une réalisation en deux temps est nécessaire d. une doublure en mousse améliore le confort de l orthèse 3. Les orthèses de la main rhumatoïde sont indiquées : a. en cas de poussée inflammatoire b. s il existe un début de déviation des doigts en coup de vent cubital c. uniquement lorsque les déformations sont réductibles d. afin d arrêter un traitement de fond RÉPONSES 1. a, d ; 2. a, b, d ; 3. a, b. FMC La Lettre du Rhumatologue - n avril