LES NOUVEAUX MODES VENTILATOIRES EN SALLE D OPERATION

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1 VENTILATION MECANIQUE AU BLOC OPERATOIRE 17 LES NOUVEAUX MODES VENTILATOIRES EN SALLE D OPERATION X. Capdevila, Y. Ryckwaert, C. Plasse. Département d Anesthésie Réanimation A, Hôpital Lapeyronie, Montpellier, France. INTRODUCTION Pendant l anesthésie générale, la mécanique respiratoire et le contrôle ventilatoire sont assujettis à des altérations liées aux produits de l anesthésie [1, 2] et à l appareillage (tube trachéal, masque laryngé, ventilateur) nécessaire à la gestion de «l airway» du patient en peropératoire. En conséquence, les modifications du régime ventilatoire associent une baisse du volume courant et de la ventilation minute, une augmentation de la fréquence respiratoire et de la PaCO 2 en relation avec une diminution de la sensibilité des centres respiratoires aux seuils hypoxique et hypercapnique [1]. Sur le plan mécanique, la baisse de la compliance thoraco-pulmonaire et les résistances ajoutées par l orthèse trachéale et le circuit ventilatoire imposent une augmentation importante du travail inspiratoire. La solution à ces problèmes est l utilisation d une ventilation contrôlée peropératoire assurant le maintien d une oxygénation adéquate, l épuration du CO 2 et une limitation maximale du travail inspiratoire [3]. La ventilation contrôlée conventionnelle cyclée en volume est toutefois responsable d une augmentation des pressions intrathoraciques aux conséquences barotraumatiques et/ou hémodynamiques imprévisibles [4] ou entrant dans la genèse de fuites autour des masques laryngés [5]. D autre part, la mise au repos complet du muscle diaphragme et le maintien d une anesthésie générale profonde pour assurer l adéquation patient-machine, peuvent entraîner des effets séquellaires des anesthésiques au réveil du patient et des atélectasies de compression périopératoires [6]. L utilisation de modes ventilatoires permettant le maintien d une ventilation spontanée avec un faible régime de pressions inspiratoires et la limitation du travail respiratoire du patient est un excellent compromis. L aide inspiratoire et la ventilation contrôlée cyclée en pression peuvent intégrer et remplir en partie ce cahier des charges. 1. VENTILATION PEROPERATOIRE : SPONTANEE OU CONTROLEE? Lorsque les conditions chirurgicales ou de posture n imposent pas une curarisation peropératoire, la question sur la nécessité d imposer une ventilation contrôlée au patient est posée. Dans les minutes qui suivent l induction d une anesthésie générale chez un patient en décubitus dorsal, la CRF chute de 20 % en moyenne, qu une ventilation contrôlée

2 18 MAPAR 1999 soit instituée ou non et indépendamment de l utilisation de protoxyde d azote. La valeur de la CRF se rapproche de celle du volume résiduel et peut s intégrer dans le volume de fermeture. Ces effets ont des conséquences sur l intégrité du calibre bronchique, la compliance thoraco-pulmonaire et les échanges gazeux. D autre part, le circuit du ventilateur (valve à la demande, résistance interne) et la sonde trachéale sont responsables d une augmentation de la charge inspiratoire imposée au patient [7]. La majoration de la charge inspiratoire est associée à une augmentation isolée du travail inspiratoire. Le travail expiratoire peut être négligé car il est la résultante du recul élastique des poumons et de la cage thoracique. La contraction phasique des muscles abdominaux contribue peu à l expiration dans ces conditions. L accroissement du travail inspiratoire (WI) est dépendant de la fréquence respiratoire, du volume courant, du débit inspiratoire moyen et du diamètre de la sonde d intubation [8, 9]. Bolder et coll [8] rapportent des valeurs de WI allant de 18 mj pour un tube trachéal de 10 mm de diamètre à 229 mj pour un tube de 5 mm de diamètre, ceci pour une fréquence respiratoire et un VT identiques (respectivement 12.min -1 et 0,5 L). En moyenne, l augmentation de l impédance effective du système respiratoire est responsable d une augmentation de 70 % du travail inspiratoire pour maintenir une ventilation minute dans les limites de la normale [10]. La mise en ventilation contrôlée paraît alors incontournable. Chez le patient anesthésié en ventilation contrôlée, curarisé ou non, l activité des muscles respiratoires stoppe. Malgré de récents résultats contradictoires [11], il est acquis que l absence de tonicité et de mouvements actifs du diaphragme durant cette période est liée à l apparition d atélectasies pulmonaires basales péri-opératoires [12, 6]. Ces atélectasies peuvent persister 24 h à 48 h et entraîner une hypoxie postopératoire dont l importance est dépendante de la surface atteinte [13, 14]. Le maintien d une contraction du diaphragme en peropératoire et l utilisation d une pression positive de fin d expiration semblent mieux limiter l apparition de ces troubles ventilatoires que la ventilation à haut volume [14, 15]. Hedenstierna et coll [6] ont démontré que le maintien d une contraction diaphragmatique par stimulation phrénique externe durant l anesthésie générale chez des patients ventilés, réduisait la taille des atélectasies de 5,2 cm 2 à 3,8 cm 2. Cette surface était ramenée à 0,9 cm 2 si une PEP externe à 10 cmh 2 0 était surajoutée. L élévation des pressions intrathoraciques peut entraîner une baisse du retour veineux et du débit cardiaque. Ces altérations hémodynamiques sont sous la dépendance des chiffres des pressions moyenne et maximale des voies aériennes [16, 4]. Le choix d un mode d assistance ventilatoire partielle, permettant une ventilation spontanée optimisée par un faible régime de pression motrice inspiratoire est légitime. Sur le plan des répercussions physiologiques, l aide inspiratoire est, dans tous les cas, préférable à la ventilation assistée contrôlée intermittente qui ne permet pas une diminution de l effort inspiratoire (la contraction diaphragmatique est identique dans les cycles spontanés ou assistés [17, 18]). Lorsqu un mode contrôlé est utilisé en peropératoire, la ventilation en pression contrôlée semble offrir de nombreux avantages en termes d oxygénation et d épuration du CO 2 pour un régime de pression inspiratoire plus bas [19, 20]. 2. CAS PARTICULIER DU MASQUE LARYNGE Le masque laryngé est actuellement largement utilisé en salle d opération. La meilleure gestion de «l airway» du patient en peropératoire [21], la limitation des répercussions hémodynamiques lors de son insertion et de son retrait et la diminution des posologies d anesthésiques nécessaires à son maintien [22] par rapport au tube trachéal sont les arguments principaux du choix. Il est important de préciser que la résistance imposée

3 VENTILATION MECANIQUE AU BLOC OPERATOIRE 19 «in vivo» par un masque laryngé est quasiment identique à celle liée à une sonde d intubation [23, 24]. Cet état de fait est lié à «l effet»larynx in situ. Il en résulte que le travail inspiratoire des patients ventilant au travers d un masque laryngé est peu inférieur à celui lié à un tube trachéal [25]. D autre part les fuites de gaz frais, insufflé au patient en ventilation contrôlée, sont proportionnelles à la pression régnant dans les voies aériennes. Devitt et coll [5] ont noté une valeur moyenne de 13 % ± 10 % de fuites autour du masque laryngé dès 15 cmh 2 O de pression inspiratoire. Le pourcentage d insufflation gastrique allait de 2,12 % pour 15 cmh 2 O à 35,4 % pour 30 cmh 2 O de pression motrice. La mise en place d une assistance ventilatoire partielle, si elle est possible, est donc recommandée lors de l utilisation d un masque laryngé. 3. UTILISATION PERI-OPERATOIRE DE L AIDE INSPIRATOIRE L aide inspiratoire est un mode de ventilation spontanée assurant une pressurisation inspiratoire des voies aériennes, ajustable en termes de niveau de pression. Le mode ventilatoire repose sur le principe d un débit inspiratoire décélérant, généré dès l ouverture de la valve à la demande (déclenchement d une dépression ou modification d un débit sentinelle). Au cours du temps inspiratoire, l effort du patient diminue jusqu à l obtention du plateau de pression préréglé. Lorsque l expiration est reconnue, la pression retombe à un niveau atmosphérique ou subatmosphérique (PEP). Le réglage des paramètres de l aide inspiratoire comprend le niveau de pression cible, la valeur du «trigger», le délai d apnée autorisé (ventilation d apnée) et la nécessité d alarmes minimales pour le volume courant et la fréquence respiratoire. Les différents composants de l AI sont les suivants : Le déclenchement : le ventilateur doit reconnaître l inspiration spontanée du patient. Cette partie initiale de l aide inspiratoire correspond à un effort sans assistance de la part du patient. Les ventilateurs utilisent un système de déclenchement en pression (valve à la demande), un signal de débit ou de volume ou un déclenchement en débit sur fond de débit expiratoire continu. Plus la nécessité de dépression initiale sera faible, plus l aide inspiratoire sera efficiente. La pressurisation : lorsque l inspiration est détectée, le ventilateur va pressuriser le circuit inspiratoire. Le plateau de pression préréglé est maintenu pendant toute la phase inspiratoire. En règle générale le débit inspiratoire est décélérant. La vitesse de pressurisation (le débit inspiratoire initial) est très importante à considérer. Une montée en pression lente peut avoir comme conséquence de ne délivrer l aide inspiratoire optimale qu à la fin de l effort inspiratoire du patient. Un débit initial élevé est donc à privilégier. L arrêt de l aide : le cyclage se fait classiquement sur un signal de débit. Lorsque le débit décélérant chute en dessous d une valeur seuil (25 % du DP, 10 % du DP, seuil fixe), lorsqu une surpression apparaît dans le circuit (1,5 à3cmh 2 O) ou lorsque la limite de temps inspiratoire fixée est atteinte (3 à 4 sec). L aide inspiratoire modifie le régime ventilatoire du patient. Il existe une relation proportionnelle entre aide inspiratoire (AI) et VT et inversement proportionnelle entre AI et fréquence respiratoire. La régulation du régime ventilatoire chez un patient conscient ou anesthésié dépend du niveau d aide. A bas niveau d aide (< 10 cmh 2 O), la ventilation du patient n est que partiellement assistée, la ventilation spontanée joue un rôle prédominant dans la valeur du volume courant qui augmente alors que la fréquence respiratoire ne varie pas significativement [26, 27]. Le volume courant peut toutefois varier d un cycle à l autre (variabilité de la commande inspiratoire). A haut niveau d aide (> 20 cmh 2 O), le volume courant augmente, la fréquence respiratoire diminue,

4 20 MAPAR 1999 l assistance respiratoire est presque complète et l activité inspiratoire spontanée se réduit au déclenchement du ventilateur. De toute évidence, pour que l AI soit efficiente les caractéristiques de la mécanique respiratoire du patient ne doivent pas se modifier rapidement et de façon sensible et l activité des centres respiratoires doit être maintenue. Sur le plan des échanges gazeux, l aide inspiratoire corrige les hypoventilations alvéolaires liées à une altération du mode ventilatoire, réduit la consommation globale d O 2 et permet le maintien d une activité diaphragmatique spontanée qui devrait limiter les aires atélectasiques des bases pulmonaires. L AI réduit le travail respiratoire du patient face à l augmentation de la charge inspiratoire imposée par l anesthésie générale et le circuit tube trachéal-ventilateur [28, 29]. Le surcroît de travail lié à la sonde d intubation (ou par analogie au masque laryngé) peut être compensé par une aide inspiratoire allant de 7 à 12 cmh 2 O [30, 9]. Enfin l aide inspiratoire permet une baisse des pressions de crête dans les voies aériennes pour un même VT. Cette technologie est-elle adaptable au patient anesthésié dans le contexte périopératoire? Peut-on faire, comme le proposent R. Pearl et M. Rosenthal [31], un transfert technologique du service de réanimation vers la salle d opération? L analyse de la littérature, peu abondante sur le sujet, apporte quelques éléments de réponse intéressants. Deux travaux provenant du groupe de Tampa en Floride se sont intéressés à l effet d un faible niveau d AI sur le travail inspiratoire de patients anesthésiés par les halogénés. Chez 9 patients sous enflurane ventilant successivement dans un circuit auxiliaire, dans le circuit ventilateur ou avec un faible niveau d aide inspiratoire (5 cmh 2 O), les valeurs du travail inspiratoire étaient respectivement de 532 mj.l -1, 690 mj.l -1 et 171 mj.l -1 [32]. La fréquence respiratoire, le VT, la PaCO 2 et la PETO 2 des patients ne variaient pas. Dans un travail plus récent portant sur 20 patients anesthésiés par desflurane, l adjonction d une aide inspiratoire de 5 cmh 2 O permettait une réduction significative du travail inspiratoire de 590 ± 170 mj.l -1 (ventilation spontanée circuit ventilateur) à 410 ± 220 mj.l -1, mais 17 ± 3 cmh 2 O étaient nécessaires à la normalisation du VT (8 ml.kg -1 ) [33]. Cette même valeur d aide inspiratoire était responsable d une baisse de la fréquence respiratoire, de la PaCO 2 et de l espace mort physiologique chez tous les patients. La valeur du travail inspiratoire était alors quasiment nulle (40 ± 20 mj.l -1 ), ce qui se rapproche des conditions d une ventilation contrôlée. Dans un autre ordre d idée, des résultats intéressants sont amenés par Lafont et coll [34] qui comparent ventilation spontanée et AI chez 5 patients anesthésiés par halothane. L adjonction d une AI à 5 cmh 2 O permet une diminution de la PETCO 2, une majoration du VT sans baisse significative de la fréquence respiratoire et la possibilité de diminuer la fraction expirée d halogéné de 1,9 ± 0,2 % à 0,9 ± 0,2 % pour un même niveau d anesthésie. Ce résultat assez surprenant est probablement le fait d une meilleure adéquation patient-ventilateur. Ce mode ventilatoire est adaptable à la chirurgie infantile. Chez 6 enfants de 3 à 5 ans d âge, anesthésiés par chlorpromazine, l utilisation de 5 cmh 2 O puis 10 cmh 2 O d aide inspiratoire permettent une augmentation du volume courant, une baisse de la fréquence respiratoire et une diminution hautement significative du travail inspiratoire (740 mj.l -1 en ventilation spontanée, 460 mj.l -1 à 5 cmh 2 O et 200 mj.l -1 à 10 cmh 2 O) [35]. Un bémol à ces résultats encourageants est amené par le travail de Bhatt et coll [36] chez 9 patients en ventilation spontanée sous une fraction expirée d isoflurane à 1,5 %. La mise en place de deux niveaux d aide inspiratoire (5 cmh 2 O et 10 cmh 2 O) permet une réduction du travail inspiratoire et de la fréquence respiratoire, une augmentation du volume courant sans modification de la PaCO 2 moyenne. Cependant pour la moitié des patients, le régime ventilatoire devient irrégulier, oscillant, avec des pauses expira-

5 VENTILATION MECANIQUE AU BLOC OPERATOIRE 21 toires dépassant 10 secondes (patients apnéiques). Les auteurs concluent que l aide inspiratoire produit une chute de la PaCO 2 régulée cycle à cycle, et est génératrice d apnées. En effet, sous anesthésie générale, le niveau de PaCO 2 pour lequel l apnée survient (le seuil d apnée) est approximativement 5,3 à 9 mmhg sous la valeur normale minimale de PaCO 2 [37]. Cette constatation n a toutefois été rapportée dans aucun des travaux précédemment cités. Sur un collectif de 36 patients porteurs d un masque laryngé et anesthésiés par propofol (100 µg.kg -1.min -1 ) et fentanyl (0,02 µg.kg -1.min -1 ), la mise en place chez 12 patients d un niveau d aide inspiratoire à 7,4 ± 2,1 cmh 2 O est nécessaire et suffisante pour assurer un VT à 8 ml.kg -1. Le niveau d AI assure une augmentation de la ventilation minute et une baisse de la PETCO 2 et du travail inspiratoire (de 423 ± 91 mj.l -1 à 228 ± 84 mj.l -1 ) par rapport à 12 patients en ventilation spontanée [38, 39]. Dans le même temps, la limitation des pressions inspiratoires lors de l AI par rapport à 12 patients en ventilation contrôlée (9 ± 1,9 cmh 2 O versus 14,7 ± 3,5 cmh 2 O) permet une réduction des fuites de gaz frais autour du masque laryngé de 90,5 ± 15 mlà 44 ± 19 ml, soit de 15 % à 6,5 % du VT inspiré. Enfin en postopératoire immédiat, en salle de surveillance post-interventionnelle, l utilisation d un niveau progressivement décroissant d aide inspiratoire permet d évaluer les possibilités d extubation du patient. Après œsophagectomie, Boulieux et coll [40] rapportent des avantages cliniques en termes de confort, de réduction de la sédation et de la durée de la ventilation postopératoire par rapport à la poursuite d une ventilation contrôlée conventionnelle. L utilisation de l AI en péri-opératoire est simple, efficace en termes d échanges gazeux et apporte lorsque cela est rendu possible par le niveau d anesthésie choisi, une solution «physiologique» aux problèmes liés à la pression de crête et à la mise au repos forcée du diaphragme. 4. VENTILATION EN PRESSION CONTROLEE PERI-OPERATOIRE La ventilation en pression contrôlée (VPC) est un mode de ventilation mécanique à pression limitée et cyclée en temps. La sensibilité du déclenchement, le niveau de pression des voies aériennes (PVa), le temps inspiratoire (Ti ou rapport I/E), la fréquence, le niveau de pression expiratoire positive (PEP) et la FIO 2 sont réglés sur le ventilateur. Ce mode ventilatoire est actuellement largement utilisé en réanimation comme alternative à la ventilation à volume contrôlé (VC). La différence essentielle entre les deux modes ventilatoires est le type de débit inspiratoire délivré. Au cours de la VC, le débit est en général en mode carré et il n est pas modifié par les changements de l effort inspiratoire du patient. Au cours de la VPC le débit est décélérant de façon à maintenir une PVa constante tout au long du temps inspiratoire. Le débit et le volume courant sont des variables dépendantes. La modification du débit de pointe peut influer sur les échanges gazeux. Il est classiquement rapporté chez les patients porteurs d une insuffisance respiratoire aiguë, une amélioration gazométrique significative lorsqu un mode ventilatoire à débit décélérant est utilisé. Ceci peut s expliquer, du moins en théorie, par une meilleure répartition du gaz inspiré dans les poumons [41]. La notion de débit décélérant est essentielle. Markström et coll [20] notent une amélioration de l élimination du CO 2 et de la ventilation alvéolaire calculée sur un modèle porcin de SDRA lorsque pour un même mode ventilatoire, le débit décélérant remplace un débit constant. De façon plus rationnelle, en pratique clinique, Davis et coll [19] rapportent une amélioration de l oxygénation pour une pression inspiratoire de crête plus basse, chez 25 patients traumatisés ou opérés

6 22 MAPAR 1999 porteurs d une insuffisance respiratoire aiguë, ventilés en PC ou VC avec débit décélérant, par rapport à la ventilation en VC à débit carré. La PVa ne peut dépasser le niveau prédéfini. La possibilité de limiter les pressions de distension dans les poumons [42] et/ou le niveau de pression motrice responsable des fuites autour des sondes d intubation sans ballonnet ou les masques laryngés, peut être utile dans certaines conditions cliniques. L inconvénient majeur de la VPC est que le VT n est pas garanti puisque la compliance et la résistance du système respiratoire peuvent évoluer dans le temps. Transposer ce mode ventilatoire dans le contexte chirurgical devrait permettre d optimiser les échanges gazeux en limitant la formation d atélectasies peropératoires. Le niveau plus faible des pressions de crête doit diminuer le risque de barotraumatisme et les fuites de gaz frais. En péri-opératoire, le modèle de la chirurgie thoracique est très démonstratif. La ventilation unipulmonaire est responsable d une altération des échanges gazeux (majoration du shunt intra-pulmonaire) et d une surdistension alvéolaire par augmentation des pressions de crête et de plateau. Tugrül et coll [43] rapportent chez 48 patients bénéficiant, de façon randomisée, d une ventilation peropératoire unipulmonaire en VPC et en VC, une réduction de la pression de crête de 4 % à 35 % dans les extrêmes et de la pression de plateau. Dans le même temps, une réduction du schunt intrapulmonaire et une amélioration de la PaO 2 sont notées pour des valeurs de VT et de fréquence respiratoire identiques. Pour les auteurs, la présence d un débit inspiratoire maximal décélérant est la clé de voûte de ces améliorations et la PCV est considérée comme mode ventilatoire de référence chez les patients de chirurgie thoracique, surtout s ils sont porteurs d altérations préopératoires des EFR. Lors des changements de compliance thoraco-pulmonaire dynamique liées aux postures peropératoires, la VPC, alternative à la VC, améliore la ventilation alvéolaire et diminue les pressions maximales, limitant ainsi la distension pulmonaire. Notre groupe a étudié l intérêt de la VPC en la comparant à la VC, chez 23 patients ASA I ou II opérés d une arthroplastie totale de hanche sous anesthésie générale [44]. La VPC permet, lors de la baisse de compliance liée à l anesthésie et à fortiori au passage en décubitus latéral (respectivement 51 ± 11 ml.cmh 2 O -1 et 40 ± 8 ml.cmh 2 O -1 ), de maintenir le VT initial pour des pressions maximales et des pressions de plateau significativement plus basses qu en VC. Il n y a pas de différence concernant les valeurs de PETCO 2 et de SpO 2 entre les deux modes ventilatoires. Des résultats similaires sont rapportés lors de la chirurgie cœlioscopique [45]. Chez 26 patients bénéficiant d une cœlioscopie peropératoire (pression intrapéritonéale à 15 mmhg), la VPC permet, pour des pressions de crêtes inférieures et une ventilation alvéolaire identique à la VC, d améliorer les index d oxygénation (PaO 2 ). Cette constante diminution des pressions inspiratoires en VPC peut être mis à profit lors de l utilisation d un masque laryngé. Ryckwaert et coll [46] rapportent chez 28 patients ASA I sous anesthésie générale, que la VPC avec masque laryngé autorise par rapport à la VC une diminution des pressions inspiratoires maximale et de plateau pour un VT et une fréquence respiratoire identiques. La VPC limite les fuites de gaz frais autour du masque laryngé et majore les VT expiratoires et la ventilation minute. La VPC, actuellement disponible sur la majorité des ventilateurs d anesthésie à correcteur de compliance interne, représente une alternative intéressante à la VC et possède des avantages en terme de pressurisation des voies aériennes et d homogénéisation de la ventilation alvéolaire péri-opératoire (territoire à constantes de temps différentes, atélectasies de compression).

7 VENTILATION MECANIQUE AU BLOC OPERATOIRE AUTRES MODES VENTILATOIRES Une récente et intéressante publication de l équipe de Tampa [47] évalue l utilisation péri-opératoire d une variante de la ventilation en pression positive variable (BI-PAP), la VS-PEP intermittente (VS-PEPI). Chez des patients de réanimation en insuffisance respiratoire aiguë, la BI-PAP assure une normalisation de la ventilation alvéolaire sans augmenter les pics de pression dans les voies aériennes et de ce fait limite les effets hémodynamiques de la VC avec PEP. Bratzke et coll [47] étudient 20 patients, intubés, sous anesthésie générale et notent que pour une même valeur de VT, la pression inspiratoire de crête est très significativement inférieure en VS-PEPI par rapport à la VC (respectivement 13 ± 2 cmh 2 O versus 23 ± 5 cmh 2 O) pour une PETCO 2 maintenue entre 30 et 35 mmhg. La ventilation minute est significativement inférieure lorsque le patient est ventilé en VS-PEPI pour une même PaCO 2, ce qui implique, pour les auteurs, une réduction de l espace mort physiologique. Dans le même temps le gradient P (a-et)co 2 est inférieur en VS-PEPI (1,7 ± 0,2 versus 6,3 ± 16 en VC). Ce mode optimise donc la valeur de la PETCO 2 en tant que reflet de la PaCO 2. D autres études sont nécessaires pour permettre à cet intéressant mode ventilatoire de trouver sa place en péri-opératoire. CONCLUSION Les progrès pneumatiques et techniques réalisés par les ventilateurs d anesthésies permettent actuellement à l anesthésiste-réanimateur d utiliser des modes ventilatoires mieux adaptés à la réalité physiologique du système respiratoire du patient intubé ou porteur d un masque laryngé sous anesthésie générale. Les objectifs de maintien d une ventilation spontanée aidée en pression, d une limitation des pressions inspiratoires de crêtes et de plateau, d une amélioration de l homogénéisation de la ventilation alvéolaire sont autant de challenges que devra relever le praticien pour minimiser les répercussions barotraumatiques, hémodynamiques et les modifications des échanges gazeux liées à la ventilation mécanique conventionnelle. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Knill RL, Gelb AW. Ventilatory responses to hypoxia and hypercapnia during halothane sedation and anesthesia in man. Anesthesiology 1978;49:244 [2] Eger EL. Isoflurane: a review. Anesthesiology 1981;55:559 [3] Tenney SM, Geiger SR, eds Handbook of physiology: a critical, comprehensive presentation of physiological knowledge and concepts. Bethesda, Maryland: American Physiological Society 1987; [4] Pinsky MR. Cardiovascular effects of ventilatory support and withdrawal. Anesth Analg 1994;79: [5] Devitt JH, Wenstone R. Noel AG, Noel AG, O Donnel MP. The laryngeal mask airway and positivepressure ventilation. Anesthesiology 1994;80:550-5 [6] Hedenstierna G, Tokics L, Lundquist H, Andersson T, Strandberg A, Brismar B. Phrenic nerve stimulation during halothane anesthesia. Anesthesiology 1994;80: [7] Viale JP, Annat G, Bertrand O, Godard J, Motin J. Additional inspiratory work in intubated patients breathing with continuous positive airway pressure systems. Anesthesiology 1985;63:536-9 [8] Bolder PM, Hedy TEJ, Bolder AR, Beatty PCW, Kay B. The extra work of breathing through adult endotracheal tubes. Anesth Analg 1986;65:853-9 [9] Fiastro JF, Habib MP, Quan SF. Pressure support compensation for inspiratory work due to endotracheal tubes and demand continuous positive airway pressure. Chest;93:

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