ORTHESES BUCCALES RESULTATS CLINIQUES. T.Petitjean LTRS. CHU du Nord LYON

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1 ORTHESES BUCCALES RESULTATS CLINIQUES T.Petitjean LTRS. CHU du Nord LYON

2 APRES L ATTELLE PNEUMATIQUE: LA STABILISATION MECANIQUE? % PATIENTS CPAP ORTHESES Monobloc Trd Mad ANNEES

3 L espace le plus étroit semble situé à la base de la langue

4 4 PRINCIPES LES DIFFERENTS SYSTEMES INTRA-BUCCAUX Relever le palais mou Pousser et maintenir la langue directement Tirer et maintenir la langue directement Pousser et maintenir directement en avant la mandibule (indirectement la langue)

5 ORTHESES MOBILISANT LA LANGUE OU LE VDP : CONCLUSIONS 1 - EFFETS SECONDAIRES +++ ( TRD, SnorEX) - Douleurs - Hypersialorrhée - Réflexe nauséeux 2 - ABSENCE DE RESULTATS SIGNIFICATIFS

6 Nom de la société

7 OAM A BIELLES ET STATIQUE

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12 MAD et ronflement ETUDES SUBJECTIVES Auteurs George (1987, 1993) Schmidt- Nowara (1991) Schmidt- Nowara (1995) Orthèse NAPA MAD Herbst SG O Sullivan (1995) Marklund ( 1996) Marklund (1998) Bernhold (1998) MA Splint Activator MAD Magnetic Appliance Patients Ronflt Saos % amél 15% % 83% 62,5% 80% 95% % guéri 80% 50% 17% 20% 88% présent

13 MAD et ronflement ETUDES OBJECTIVES LOWE (1990) REIMAO (1994) O SULLIVAN (1995) SMITH (1996) PETITJEAN (1997) RAPHAELSON alstradling (1998) (1998) ORTHESE Mand Repositioning Appliance Bionator Basic Mand advancement Splint Mand Positioning Device MAD. BIBLOC Silencer TOTAL PATIENTS Ronflt SAOS %amél Oui Oui Oui (fq ;int) 83 % (fq ;int) oui MAD Oui (fq ;int) %guér non Non Non Oui non 50 % non présent

14 Evolution du ronflement dans une population de SAOS traités par OAM Petitjean,Robert Sleep de gravité légère (IAH : 10-20) 62 de gravité moyenne (IAH 21-39) 63 de gravité importante (IAH 40)

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17 MAD et SAOS - AMELIORATION SIGNIFICATIVE AUTEURS Patients Total Amélioré Amélioration AHI SANS AVEC Etudes de sommeil Schmidt- Nowara (1995) Esaki and al (1997) Yoshida (1994) % 50 % 4216 Oui 8 75 % 80 % 4412 Oui % 80 % 5726 Oui Marklund (1998) 44 : 8 sev 15 mod 21 p sev 64 % 25 % 60% 81 % Oui Petitjean and Robert (1997) 76 : 41 sev 35 mod 100 % 66 % Oui

18 MAD et SAOS - guérison - Résultats objectifs : AHI < 10/h Schmidt-Nowara and al. Sleep patients ( AHI # 42/h ) 51 % Yoshida. The Jour Of prost Dent patients ( AHI # 57/h ) 20 % ( AHI= 0 ) Petitjean and Robert. Sleep patients ( AHI # 25/h ) 100 % 41 patients ( AHI # 46/h ) 17 %

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20 Evolution avec SNORFLEX selon la gravité initiale 50 Nom de la société Faible Moyenne Forte Guéri Amél Sign Amél Non Sign Non Amél

21 MAD et ETUDES OBJECTIVES Une analyse COCHRANE a permis de confirmer l efficacité des OAM contre placebo dans le SAOS montrant une diminution de 50 % de l IAH. Lim 2004

22 MAD et SAOS - Absence de MODIFICATION ou AGGRAVATION 1 - Yoshida. The Journal of Prosthetic Dentistry % : NON MODIFIES 2 - Eveloff and al. Am J Respi Crit Care Med % : AGGRAVATION 3 - Petitjean. Robert. Le SAOS Masson %: aggravation

23 MAD et SOMMEIL 1 - Etudes subjectives : patient, conjoint, échelle... Amélioration de la qualité du sommeil avec patients moins agités Fréquence des mouvements du corps diminuant de 34,9 à 20,4 / h (matelas à charge électrostatique) Sommeil moins fragmenté (Sjöholm and al. Journal of Oral Rehabilitation 1994)

24 MAD et SOMMEIL 2 - ETUDES OBJECTIVES AUGMENTE IDEM DIMINUE Stade 1 (8 Ref) Stade 2 (1 Ref) (3 Ref) Stade (7 Ref) REM (5 Ref) (1 Ref) Micro-Eveils (1 Ref) (6 Ref) Veille intrasommeil (1 Ref) 12 18

25 MAD et SOMMEIL Petitjean and Robert 1997 Patients Sévères (AHI 30/H) : 87 Patients modérés (AHI<30/H) : 69 Stade 1 ss ss Stade 2 ss = ns Stade 3+4 ss ss Rem ss ss Micro-éveils ss ss Eveils >30 sec ss ss

26 MAD et Somnolence diurne excessive Etudes Subjectives sans échelles de sde : patient, conjoint amélioration : 88% avec échelles de sde: Epworth Smith.The Journ of Craniomand Practice.1996 : 1 patient amélioré Petitjean and Robert.1997 : 76 patients 35 modérés : 12,6 ± 3,9 6,8 ± 2,5, 41 sévères : 12,8 ± 4,5 6,1 ± 2,9 Etudes Objectives avec MWT Menn and al. SLEEP.1996 : latence de sommeil : 25 ± 9 32 ± 10

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29 OAM : effets sur le ronflement et le saos Conclusions - Le % de succès est inversement corrélé à la sévérité initiale de la «maladie» - Les oam réduisent les apnées et améliorent la qualité du sommeil de patients apnéiques peu sévères ou modérés, parfois sévères - L effet sur le ronflement n est pas corrélé au degré d avancement - L effet sur les apnées est corrélé à l avancement

30 MAD et VAS Espaces pharyngés à l éveil Variables céphalométriques EPS EPM MENN (1996) OSSEIRAN (1995) BONHAM (1988) HOCHBAN (1996) 2mm JOHNSON (1992) 56% BONHAM (1988) EVELOFF (1994) NS SCHMIDT- NOWARA (1991) 2,3±3 mm BERNHOLD (1998) EPI NS 1,7mm LOWE (1990,1994)

31 MAD et VAS «Surfaces de section» à l éveil Augmentation significative avec Herbst : Lowe oropharynx : 386,4 739,5 mm2 - hypopharynx : 73,7 267,6 mm2 RYAN ( 1999) : corrélation positive entre majoration de la surface et diminution des anomalies respiratoires du sommeil.

32 EFFETS DES OAM : avancement et ouverture Seul l avancement mandibulaire explique l efficacité : Hans 1997, Raphaelson 1998, Kato 2000 L avancement mandibulaire efficace est variable : Esaki 1997 ( 1,8 à 5 mm ) George 1987 ( 5 à 7 mm ) Marklund 1998 ( 5mm ) Petitjean. Robert 1997 ( 5 à 8mm) La comparaison d une avancée de 7,5 mm à une position neutre confirme l efficacité Kato 2000

33 MAD et VAS Volume des VAS à l éveil ( reconstruction 3D) position plus haute et antérieure de la langue - TDM (Lowe 1990) augmentation de volume : 27,6 % - IRM (Smith 1996, Cobo 1995) augmentation de volume : 32 %

34 Vol VAS; Vélopharynx, tissus mous périosseux Thorax 2010

35 Thorax 2010

36 MODE(S) D ACTION DES ORTHESES ORTHESE D AVANCEMENT Avancée Mandibulaire Abaissement Mandibulaire - Ouverture Buccale Modifications Pharyngées Récepteurs ATM activés EPS / EPM / EPI / Surf / Vol distance MPH Activité EMG génio-glosse au repos

37 Meilleure stabilité du pharynx obtenue par diminution de la pression critique de fermeture Ng AT 2003 Améliore la perméabilité pharyngée par le biais de modifications anatomiques et fonctionnelles ( tonus des dilatateurs)

38 Dimensions longitudinales et transversales des VAS PPC La compliance est plus importante dans l axe latéral tel qu en témoigne l élargissement préférentiel des VAS dans cet axe proportionnellement à l augmentation du niveau de PPC

39 Thorax 2010

40 Sleep 2008

41 Les effets secondaires sur l articulation temporomandibulaire sont liés au % d avancement

42 MAD : EFFETS SECONDAIRES 1 Etudes Side eff Pantin 1999 Sjöholm 1994 Clark 1993 Eveloff 1994 Ichioka 1991 Nakazawa 1992 O sullivan 1995 inconfort + - nd - 14% + + bruxisme - 50% nd % Douleur atm 26% 17% 20% Modification R.I.O Douleur dentaire Inconfort Muscles Faciaux 12% nd + nd nd 21% nd 26% + nd % nd nd - nd nd nd xérostomie 23% Nd Nd %

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44 MAD: EFFETS SECONDAIRES 2 Etudes Side eff Douleurs mâchoires Schmidtnowara 1991 O sulliv an 1995 Fergusson 1996 Ichioka 1991 Nakazawa 1992 Millman 1998 Fergusson % 75% 24% 14% 7% + + Hypersialorhée 67% 22% Douleur gingivale Expulsion inconsciente Mastication difficile 69% 8% Nd Nd + 4% Nd Nd Nd Nd Nd % - Nd +

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46 The efficacy of oral appliances in the treatment of severe obstructive sleep apnea Bing Lam & Kim Sam & Jamie C. M. Lam & Agnes Y. K. Lai & Chi-Leung Lam & Mary S. M. Ip Sleep Breath 2011 Fig. 2 Cephalometric measurements of dental parameters. OJ overjet, OB overbite, OP occlusal plane

47 COMPLIANCE AU LONG COURS Fonction de l existence ou non d effets secondaires Fonction du ressenti bénéfique du traitement Les études disponibles intéressent les dispositifs monoblocs ou biblocs statiques Pour les biblocs dynamiques Maintien de l utilisation inversement proportionnel à la durée du suivi

48 COMPLIANCE AU COURS DE LA PREMIERE ANNEE MOIS 6 MOIS 7MOIS 12 MOIS

49 COMPLIANCE AU LONG COURS : % COMPLIANTS 100 % 95% 100% 90% 76% 87% 70% 50% 67% 53 % 52% 57% 20% Temps années

50 SUIVI AU LONG COURS

51 ETUDE ELECTROMYOGRAPHIQUE DE L ACTIVITE DES MASSETERS ET TEMPORAUX ANTERIEURS Deville, Petitjean 1998 A propos de 7 patients porteurs de l orthèse: 2 ( bruxisme ) avec réduction significative de l activité de repos = bonne tolérance 2 ( ras ) = bonne tolérance 3 ( 2 porteurs de stellite ) = augmentation de l activité musculaire au cours de la nuit, témoignant d une mauvaise tolérance de la propulsion au niveau du (des) muscle (s) concernés

52 ETUDE ELECTROMYOGRAPHIQUE DE L ACTIVITE DES MASSETERS ET TEMPORAUX ANTERIEURS Deville, Petitjean 1998 CONCLUSIONS : La prévision d une bonne tolérance de la pièce est impossible à partir des données de l activité électrique de repos et à l éveil des muscles masséters et temporaux Il semble au vue de ces données EMG que le port de stellite soit une contre indication à l utilisation d une oam

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54 Résultats de la littérature : OAM versus CPAP Etudes Réussite Echec Echec de (IAH <10/h) (IAH >10/h ou compliance symptômes persistants) Ferguson et al SG : 48 % SG : 28 % SG : 24 % Chest.1996 CPAP : 62 % CPAP : 0 % CPAP : 38 % (SG) Ferguson et al AMP : 55 % AMP : 40 % AMP : 5 % Thorax.1997 CPAP : 70 % CPAP : 0 % CPAP : 30 % (AMP) * * : IAH pré AMP = 25,3±15 et IAH AMP = 14,2±14,7

55 Résultats de la littérature : OAM versus CPAP Engleman et al. AJRCCM Efficacité CPAP> OAM pour AHI élevés - Pas de différence entre CPAP et OAM pour les mesures objectives de SDE (MWT) et les fonctions cognitives Tan et al. Eur J Orthod base cpap MAS AHI 22,2±9,6 3,1±2,8 8±10,9 ss ESS 13,4±4,6 8,1±4,1 9±5,1 ns

56 Snore Gard / Herbst versus CPAP Etude de l efficacité et de la tolérance Clark and al. Chest 1996 Ferguson and al. Chest 1996 / Thorax 1997 Supériorité des OAM : saos peu sévère à modéré Supériorité de la CPAP : saos sévère L utilisation des oam s accompagne d une plus grande satisfaction des patients quelque soit la sévérité initiale

57 ERJ 2009

58 Combined oral appliance and positive airway pressure therapy for obstructive sleep apnea: a pilot study Ali A. El-Solh & Binusha Moitheennazima & Morohunfolu E. Akinnusi & Paul M. Churder & Anthony M. Lafornara Fig. 3 Comparison of the residual apnea hypopnea index and the number of desaturation <90% per hour between mandibular advancement device, CPAP, and combination therapy Sleep Breath 2011

59 Effets à long terme sur les apnées 1- Deux ans: Marklund et al, 2003 IAH sans avec 6-12 semaines avec 6-12 mois avec mois 5 à 30 0 à 5 0 à 15 0 à Quatre ans: Walker.Engström et al, 2002 IAH sans avec 1 an avec 4 ans 5 à 23 0 à 11 0 à Cinq années: Marklund et al, 2001 IAH moyen sans avec 6-12 semaines avec 5 ans sans 5 ans

60 EFFICACITE A 5 ANS: Marklund L efficacité se prolonge à 5 ans sans différences statistiquement significatives à condition que les OAM soient entretenues ou remplacées. - L efficacité comparative de différentes OAM n a pas été testée chez un même groupe de patients de manière randomisée en cross over.

61 Effets à long terme sur le sommeil ( Marklund et al, 2001) SLEEP STAGE % SHORT TERM WITHOUT SHORT TERM WITH LONG TERM WITH LONG TERM WITHOUT STAGE 1 SLOW WAVE * REM *

62 Effets à long terme sur la somnolence ( Marklund,2001) -Moins de somnolence diurne excessive après 5 ans control MAS P value ESS 9 ± 1 7 ± 1 <0,0001 Mean SL on MSLT (min) 9,1 ± 0,5 10,3 ± 0,5 0,01

63 Effets de MAS sur la pression sanguine de 24h00 variable baseline control MAS difference P value SBP mmhg 24H 127,6±1,3 126,9±1,3 125,3±1,3-1,6±0,8 0,052 Awake 131,6 ±1,5 130,1 ±1,5 126,7 ±1,7-3,3 ±1,1 0,003 asleep 116,2 ±1,4 116,6 ±1,5 116,7 ±1,5 0,1 ±1,4 0,95 DBP mmhg 24H 77,7±0,9 78,0±0,8 76,2±0,9-1,8±0,5 0,001 Awake 80,9 ±1,0 80,7 ±1,0 77,2 ±1,2-3,4 ±0,9 <0,0001 asleep 68,7±1,1 69,8 ±1,0 69,3 ±1,1-0,4 ±1,0 0,67 MBP mmhg 24H 94,3±0,9 94,4±0,8 92,7±0,9-1,7±0,6 0,006 Awake 97,7 ±1,0 97,3 ±0,9 93,7 ±1,3-3,6 ±0,9 <0,0001 asleep 84,6 ±1,1 85,7 ±1,1 85,4 ±1,2-0,3 ±1,1 0,80

64 Comment sélectionner les bons candidats? Marklund et al, Facteurs prédictifs cliniques: Sujet jeune, IMC peu élevé, cou étroit, SAOS positionnel et peu sévère, hypoxémie modérée, état dentaire correct, absence de problème d ATM, absence de résistances intra nasale. -Facteurs prédictifs céphalométriques: Pharynx normal, longueur mandibulaire normale, distance MPH abaissée, longueur palais mou réduite, hauteur de face normale ou réduite, petit overjet, hypopharynx «fermé».

65 Comment sélectionner les bons candidats? Marklund et al, 2003, n = 630 ronfleurs et SAOS OSA Apnée positionnelle Apnée légère Absence d obésité Âge Sexe féminin Sexe masculin avec IAH<20/H Capacité d avancement Tabagisme, obstruction nasale SUCCES

66 Conclusion Depuis 15 ans description d une efficacité sur l ensemble du spectre des anomalies respiratoires. L effet des OAM est stable à long terme chez des patients sélectionnés (hommes et femmes avec apnées positionnelles) pourvu que les hommes ne majorent pas leur poids et que l utilisation d une orthèse évaluée dans de bonnes conditions s accompagnent de peu ou pas d effets secondaires.