Manuel AVC. Un concept d'appareillage orthétique des membres inférieurs après un AVC

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1 Manuel AVC Un concept d'appareillage orthétique des membres inférieurs après un AVC

2 Introduction Selon l'oms, environ 15 millions de personnes sont victimes chaque année d'un accident vasculaire cérébral. Un tiers d'entre elles en garde des séquelles [Mac, p. 50]. En Allemagne, on compte quelque cas par an, la mortalité au cours de l'année qui suit étant d'environ 30 % [Did, p. 592]. L'AVC touche fréquemment aussi des zones du cerveau où sont localisés les programmes responsables de commander notre appareil locomoteur [Cor, p. 11]. Il est important d'agir rapidement, car plus un accident vasculaire cérébral est constaté et traité tôt, meilleures sont les chances d'en maîtriser au mieux les conséquences. La société allemande de neurologie (Deutsche Gesellschaft für Neurologie, DGN) réclame un appareillage orthétique rapide [Hes, p ]. De nombreuses études cliniques soulignent le caractère indispensable des orthèses dans la rééducation de la marche après un AVC [Bow, p. 87 et suivantes]. Il existe toutefois un énorme potentiel inutilisé dans le domaine de l'appareillage orthétique des accidentés vasculaires cérébraux. En effet, les conditions techniques n'étant pas encore réunies, il était jusque-là impossible de réaliser toutes les qualités exigées d'une orthèse. L'articulation de cheville modulaire NEURO SWING ouvrant de nouvelles perspectives pour l'appareillage orthétique, il devient indispensable de repenser la plupart des concepts orthétiques utilisés jusqu'ici pour les patients victimes d'un AVC. Nous avons rédigé le présent manuel afin de faciliter l'échange entre les médecins, les kinésithérapeutes, les orthoprothésistes, les podo-orthésistes et les biomécaniciens lors de l'appareillage orthétique des accidentés vasculaires cérébraux. Ce manuel présente des propositions d'appareillage orthétique adéquates, basées à la fois sur des expériences pratiques et des connaissances scientifiques récentes. Mais il s'adresse aussi aux partenaires ou personnes s'occupant des patients, et bien sûr aux patients eux-mêmes qui ont également leur mot à dire dans le choix d'une orthèse. La N.A.P. Gait Classification est le fruit de la coopération entre des kinésithérapeutes et des orthoprothésistes de renom. Il s'agit d'une classification facilement applicable de la marche des accidentés vasculaires cérébraux qui constitue une base importante pour le concept d'appareillage que nous exposons ici. Notre concept ne peut être compris que si l'on possède certaines connaissances de base sur la physiologie de la marche. Le présent manuel explique les principaux termes techniques et les différentes phases de la marche. Nous avons réuni différents résultats de nos recherches et diverses expériences afin de répondre à l'intérêt manifesté par tous les spécialistes que nous avons interrogés. Nous tenons à remercier ici toutes les personnes nous ayant apporté leur contribution. Nous adressons nos remerciements en particulier à Madame Renata Horst mais aussi à Madame Beate Hesse qui, touchée par un AVC, s'est prêtée au jeu du modèle pour les photos illustrant le texte. Notre manuel AVC ne prétend pas être parfait, son objectif est plutôt de lancer un concept d'appareillage orthétique novateur pour les patients victimes d'un accident vasculaire cérébral. Mais nous restons dépendants des suggestions nous permettant d'améliorer en permanence la qualité de nos produits. Votre équipe FIOR & GENTZ 2

3 Sommaire Introduction...2 Sommaire...3 Objectif thérapeutique : la marche normale...4 Appareillages orthétiques conventionnels...6 Avantages d'une AFO avec NEURO SWING...8 Réglages permettant d'agir sur la marche...12 Classifications des accidentés vasculaires cérébraux...16 N.A.P. Gait Classification...18 Appareillage proposé pour marche du Type 1a...20 Appareillage proposé pour marche du Type 1b...22 Appareillage proposé pour marche du Type 2a...24 Appareillage proposé pour marche du Type 2b...26 Exercices kinésithérapeutiques selon la N.A.P Glossaire...34 Bibliographie

4 Qu'est-ce qu'un accident vasculaire cérébral? Un accident vasculaire cérébral (anciennement apoplexie) est une perturbation brutale de la circulation sanguine dans le cerveau entraînant des complications d'une durée de plus de 24 heures, pouvant même être mortelle et d'origine vasculaire [Krm, p. 14]. Environ 80 % des accidents vasculaires cérébraux sont déclenchés par une diminution aiguë de l'apport sanguin artériel (ischémie) et environ 15 % par une hémorragie intracellulaire (infarctus hémorragique) [Did, p. 592]. Une irrigation insuffisante de certaines zones du cerveau provoque des dérèglements des programmes moteurs enregistrés dans le système nerveux et se manifestant entre autres par des troubles fonctionnels au niveau des membres actifs [Cor, p. 11 et suivante], ce qui se traduit fréquemment par l'apparition d'une marche pathologique. Ces troubles fonctionnels peuvent par ailleurs s'accompagner d'une spasticité altérant le tonus musculaire [Thi, S ], phénomène susceptible lui aussi de handicaper la marche. Traitement de l'avc en équipe interdisciplinaire Il est important, après un accident vasculaire cérébral, de se procurer, en outre d'autres mesures, des dispositifs médicaux [Hes, p ]. De même, il est indispen- Division du cycle de marche normale dans ses Mid stance 4 44 Terme anglais Initial contact Terme français Phase de contact Loading response Angle de la hanche Mise en charge Early mid stance Milieu de la phase d'appui (début) Mid stance Milieu de la phase d'appui Flexion 20 Flexion 20 Flexion 10 Position neutre (normale) Angle du genou Late mid stance Milieu de la phase d'appui (fin) Extension 5 Flexion 5 Flexion 15 Flexion 10 Flexion 5 Flexion 5 Angle de la cheville Position neutre (normale) Flexion plantaire 5 Position neutre (normale) Extension dorsale 5 Extension dorsale 5 4

5 Objectif thérapeutique : la marche normale sable qu'une équipe interdisciplinaire réunissant un médecin, un kinésithérapeute, un ergothérapeute [Rin, p. 839], mais aussi un orthoprothésiste et un biomécanicien suive un concept thérapeutique commun pour lequel ils coopèrent tous étroitement afin de prévenir les incidences d'une marche pathologique. L'une des premières étapes de ce concept thérapeutique devrait consister à mettre très rapidement en œuvre une kinésithérapie [Die, p. 34] chez un spécialiste de l'analyse de la marche, l'objectif de ces soins étant de traiter les groupes musculaires déficitaires de sorte, d'une part, que les impulsions motrices établissent les bonnes connexions cérébrales [Hor, p. 5-26] et, d'autre part, de fortifier certains groupes musculaires par des exercices de musculation ciblés. Accompagnées d'un appareillage orthétique, ces deux mesures devraient permettre de se rapprocher de la marche normale. Certaines victimes d'avc inactives et souffrant de spasticité reçoivent couramment, outre les soins kinésithérapiques, également des traitements médicamenteux, par exemple avec des antispasmodiques comme la toxine botulinique [Dtz, p. 730]. La marche normale sert de modèle à l'équipe interdisciplinaire et l'aide à atteindre l'objectif thérapeutique du patient. Le tableau ci-dessous illustre les différentes phases d'un cycle de marche normale, prenant la jambe droite comme référence. [Per, p. 70, 92, 111 et suivantes ; Goe, p. 14, 44 et suivantes]. différentes phases selon Perry et Götz-Neumann Terminal stance Pre swing Initial swing Mid swing Terminal swing Lever du talon Phase préoscillante Début de la phase oscillante Milieu de la phase oscillante Fin de la phase oscillante Extension 20 Hyperextension 10 Flexion 15 Flexion 25 Flexion 20 Flexion 5 Flexion 40 Flexion 60 Flexion 25 Flexion 0 Extension dorsale 10 Flexion plantaire 15 Flexion plantaire 5 Position neutre (normale) Position neutre (normale) 5

6 La prise en charge de patients invalidés par un accident vasculaire cérébral peut, en fonction de la gravité et du caractère des troubles, recourir à un grand nombre de dispositifs médicaux. Cela va de dispositifs simples comme des bandages et des semelles orthopédiques sensorimotrices aux orthèses tibio-pédieuses (AFO) équipées ou non d'articulation de cheville modulaire. Les cas graves reçoivent en supplément des aides à la marche et des déambulateurs. Le moyen le plus simple de soulager un patient consiste à lui appliquer des bandages supra-malléolaires hauts qui aident à soulever le pied. Ces bandages stabilisent l'articulation anatomique de la cheville à l'aide d'élastiques et de fermetures velcro afin de maintenir le pied en position neutre pendant la phase oscillante. En revanche, ils ne soulèvent que faiblement le pied, contrairement aux AFO. Les SAFO (AFO rigides/statiques) en polypropylène ou en carbone interdisent tout mouvement dans la cheville. Ce genre d'orthèse est souvent utilisé chez des patients présentant une spasticité grave [Con, p. 437]. De même, les FRAFO (Floor Reaction AFO), désignant des orthèses tibio-pédieuses à réaction au sol avec coque tibiale, rendent impossible tout mouvement à l'intérieur de l'articulation anatomique de la cheville. Ce modèle d'orthèse est fabriqué soit en polypropylène soit en carbone. La coque tibiale permet, il est vrai, une extension dans le genou en phase de lever du talon terminal stance, ce qui, cependant, est contre-indiqué pour les patients présentant une hyperextension dans le genou [Fat, p. 527]. SAFO Bandages FRAFO Les AFO articulées classiques hinged AFO (HAFO) bloquent la flexion plantaire et permettent une extension dorsale avec axe de rotation défini à l'intérieur de la cheville anatomique. Mais, ne possédant souvent que des articulations à ressort en élastomère sans effet de rappel et pas de butée dorsale, elles ne conviennent pas à chaque cas d'avc [Con, p. 437]. Une orthèse de Valens intégrée dans la chaussure comporte également un axe de rotation défini et une amplitude du mouvement définie. Mais elles sont souvent équipées d'articulations simples avec ressorts hélicoïdaux qui n'apportent qu'un moindre effet de rappel. Hinged AFO Orthèse de Valens Depuis quelque temps, on adopte des orthèses tibiopédieuses à effet de rappel par ressort, dites orthèses à ressort par lame postérieure (Posterior-Leaf-Spring AFO). Ces modèles ne possèdent ni axe de rotation défini ni amplitude du mouvement définie ou réglable, ni possibilité de réglage. Les Posterior-Leaf-Spring AFO avec ressorts en carbone apportent un effet de rappel important, alors que cet effet obtenu avec des AFO en polypropylène n'est que faible. Mais la flexion plantaire passive est impossible. Posterior-Leaf-Spring AFO 6

7 Appareillages orthétiques conventionnels Des orthèses efficaces sont indispensables pour accompagner les traitements kinésithérapiques. Il faut, dans certains cas, compléter l'appareillage orthétique par des chaussures orthopédiques ou des adaptations de chaussures normales [Fat, p. 523]. Cette page présente un aperçu des solutions les plus connues d'appareillage orthétique, lesquelles restent bien sûr valables, mais méritent toutefois un examen critique dans l'optique d'options plus récentes. Problématique des appareillages orthétiques jusqu'ici En fonction de la marche pathologique du patient, des prescriptions du médecin et de l'objectif du traitement kinésithérapique, l'orthoprothésiste doit concevoir l'orthèse de sorte qu'elle apporte l'effet de levier désiré [Fat, p. 516 ; Owe1, p. 262]. C'est là que se pose le problème pour l'orthoprothésiste, car, jusqu'ici, il était très difficile dans la pratique de concevoir une orthèse efficace en raison de l'absence de réglages possibles. Tous les appareillages proposés actuellement peuvent apporter une amélioration, mais ils peuvent aussi empirer l'état du patient, chacun d'entre eux ne présentant pas que des avantages, mais comportant aussi certains inconvénients. Pratiquement toutes les constructions restreignent la flexion plantaire normale et ne conduisent que très difficilement au meilleur compromis possible entre l'effet releveur de pied, le stockage de l'énergie push off (poussée des orteils) et la fonction de pivot de talon, connue aussi sous le nom de heel rocker [Owe2, p. 49]. Une kinésithérapie qualifiée exploite la fonction essentielle du pivot de talon. Elle permet ainsi, d'une part, que les impulsions motrices établissent les bonnes connexions cérébrales [Hor, p. 5-26] et, d'autre part, de fortifier certains groupes musculaires par des exercices de musculation ciblés. La démarche du patient peut alors se rapprocher de la marche normale. Par ailleurs, les appareillages orthétiques cités plus haut rendent plus difficile une adaptation optimale à la marche pathologique du patient, diminuant ainsi l'action de l'orthèse. Nouvelles possibilités orthétiques avec l'articulation de cheville modulaire réglable NEURO SWING Un concept orthétique moderne est censé être parfaitement adapté aux besoins du patient. Il serait impossible, dans le cas contraire, de réaliser dans une orthèse tibio-pédieuse tous les objectifs requis. C'est dans cette optique que fut mise au point l'articulation de cheville modulaire réglable NEURO SWING. Aussi bien les AFO dynamiques que les modèles statiques devraient comporter une articulation de cheville réglable afin d'agir sur la marche pathologique du patient, mais aussi sur l'amplitude du mouvement nécessaire. Un réglage adapté à la marche du patient est absolument indispensable, la position du pied au moment de la fabrication du positif plâtré ne correspondant le plus souvent pas à la position requise en charge avec l'orthèse. L'amplitude du mouvement réglable et les mécanismes de ressort interchangeables permettent de réagir aisément aux évolutions de la marche susceptibles de se manifester en cours de traitement. 7

8 Inconvénients des AFO existantes Propriétés de NEURO SWING Faible soulèvement du pied Important soulèvement du pied Soulèvement du pied par blocage de la flexion plantaire Flexion plantaire possible Sans fonction de pivot de talon Avec fonction de pivot de talon 8 Sans force de rappel réglable Avec force de rappel réglable

9 Avantages d'une AFO avec NEURO SWING Description Les orthèses tibio-pédieuses maintiennent le pied en position neutre (normale) ou en légère extension dorsale pendant la phase oscillante afin de permettre à la jambe touchée d'effectuer une oscillation entière sans risque de trébuchement. Certains bandages sont spécialement conçus dans cet objectif, bien que l'effet de soulèvement du pied reste le plus souvent trop faible pour maintenir le pied en position neutre (normale). Ce déficit se reconnaît à certains mécanismes de compensation de la part du patient, comme le soulèvement accentué de la hanche ou la rotation extérieure de la jambe en phase oscillante. Avec l'articulation de cheville modulaire NEURO SWING, chaque mécanisme de ressort est suffisamment fort pour maintenir le pied dans la position réglée et, par là, permettre à la jambe touchée d'effectuer une oscillation entière sans risque de trébuchement. Le blocage de la flexion plantaire engendre un soulèvement du pied en phase oscillante. Mais il induit toutefois un couple exagéré dans la jambe, transmis dans le genou, provoquant une sollicitation excessive du quadriceps (par exemple marcher avec une chaussure de ski). Cette sollicitation peut, chez des patients avec un quadriceps et un muscle gastrocnémien trop faibles, entraîner une flexion accrue non physiologique du genou [Goe, p. 134 et suivantes ; Per, p. 195]. Une kinésithérapie qualifiée exploite la flexion plantaire normale pour fortifier des groupes musculaires déficients. Des impulsions motrices peuvent alors établir les bonnes connexions cérébrales [Hor, p. 5-26] et des exercices de musculation ciblés fortifier certains groupes musculaires [Goe, p. 98 et suivantes]. L'axe de rotation anatomique génère sur l'arrière-pied un bras de levier qui va du point d'attaque au sol jusqu'à la cheville, en traversant le calcanéum. Lors de la phase de contact initial contact, le poids du corps du patient déclenche par l'intermédiaire de ce levier un abaissement passif du pied, contrôlé par le travail excentrique du muscle tibial antérieur. D'autres orthèses, comme par exemple les modèles à ressort par lame postérieure (Posterior- Leaf-Spring AFO), n'ont pas cette fonction de levier. L'abaissement du pied n'est possible avec de telles orthèses que par un effort actif du triceps sural, contraire au mouvement normal naturel. L'articulation de cheville modulaire NEURO SWING permet l'abaissement passif du pied grâce à l'axe de rotation défini et à l'amplitude du mouvement réglable dans la flexion plantaire. Ce mouvement est contrôlé par le travail excentrique du muscle tibial antérieur et assisté par le mécanisme de ressort dorsal interchangeable. La force de rappel dans la flexion plantaire et dans l'extension dorsale peut être aisément adaptée individuellement à la marche pathologique du patient grâce à des mécanismes de ressort de différentes puissances. Une modification de la force de rappel permet d'exercer une action appréciable sur la position du genou en early stance (début de phase d'appui) [Kob, p. 458]. Dans les autres AFO avec articulation de cheville, comme par ex. les HAFO ou les orthèses de Valens, la force de rappel exercée par l'articulation utilisée n'est, à hauteur égale, que peu modifiable, ou pas du tout modifiable. 9

10 Inconvénients des AFO existantes Propriétés de NEURO SWING Orthèse non réglable Orthèse réglable Sans axe de rotation défini Avec axe de rotation défini Sans amplitude du mouvement réglable Avec amplitude du mouvement réglable Faible force de rappel Forte force de rappel 10

11 Avantages d'une AFO avec NEURO SWING Description La construction d'une orthèse devant toujours assurer l'effet de levier désiré [Fat, p. 516], il est indispensable de lui ajouter une articulation de cheville réglable. Seule cette condition permet, d'une part, d'adapter avec précision l'orthèse à la marche pathologique du patient victime d'un AVC et, d'autre part, de réagir avec souplesse aux éventuelles évolutions de la marche pathologique. La conception réglable de l'articulation de cheville modulaire NEURO SWING simplifie aussi le réglage précis de l'orthèse, son «tuning». Le calcul de l'inclinaison individuelle vers l'avant de la jambe devrait partir de préférence d'un angle de base de 10 à 12 [Owe1, p. 257]. Certaines orthèses permettent, même sans articulation de cheville, une certaine mobilité entre le pied et la jambe. Toutefois, avec ces modèles, l'articulation anatomique de la cheville n'est pas suffisamment mobilisée, pouvant être à l'origine d'atrophies musculaires [Goe, p. 98 et suivante]. On constate par ailleurs un décalage involontaire des coques de l'orthèse sur la jambe du patient, éventuellement accompagné d'irritations cutanées. L'axe de rotation défini assiste une kinésithérapie qualifiée en traitant des groupes musculaires déficitaires, d'une part pour que les impulsions motrices établissent les bonnes connexions cérébrales [Hor, p. 5-26] et, d'autre part, pour fortifier certains groupes musculaires par des exercices de musculation ciblés. Il peut s'avérer indispensable, après une intervention chirurgicale, de supprimer partiellement ou entièrement l'amplitude du mouvement d'une orthèse avant de la rétablir progressivement au cours du traitement qui suivra. Cette mesure implique la présence d'une articulation de cheville dans l'afo afin de pouvoir régler individuellement l'amplitude du mouvement. L'appareillage avec une orthèse tibio-pédieuse statique est indiqué lorsqu'il est en général peu probable qu'une prise en charge kinésithérapique puisse conduire à une amélioration et en présence de déformations très sévères du pied. Une orthèse tibio-pédieuse statique peut apporter la meilleure action de levier possible, laquelle peut être adaptée en continu grâce à une articulation de cheville réglable aux progrès du patients. La marche pathologique de certains patients victimes d'avc exige de très grandes forces de rappel. L'articulation de cheville modulaire NEURO SWING fournit les forces de rappel nécessaires grâce à des rondelles Belleville superposées pour former des mécanismes de ressort compacts. Ces mécanismes sont pré-tendus et stockent l'énergie générée par le poids du corps du patient. Les modèles courants, comme les articulations à ressort élastomère ou à ressort hélicoïdal, qui équipent fréquemment les orthèses tibio- pédieuses articulées (HAFO) ou les orthèses de Valens, sont loin d'être aussi efficaces. Mais, en même temps, les deux mécanismes de ressort se faisant face ont une influence positive sur le sens de l'équilibre du patient, ce qui s'accompagne d'une stabilisation de l'assurance de la marche et de la station debout. 11

12 La principale caractéristique d'une orthèse tibio-pédieuse pour accidentés vasculaires cérébraux consiste à maintenir le pied en position neutre (normale) ou en légère extension dorsale pendant la phase oscillante permettant une oscillation entière sans risque de trébuchement. Cette position du pied rend le contact du talon avec le sol possible en phase de contact initial contact [Nol, p. 659]. Outre cet aspect fondamental, les orthèses doivent remplir d'autres conditions importantes. Répercussions sur la marche en phase de contact et en mise en charge Les mécanismes de ressort interchangeables de l'articulation de cheville modulaire NEURO SWING permettent d'adapter la force de rappel nécessaire optimale à la marche pathologique du patient. La recherche de la force de rappel adéquate est un processus d'ajustage dans lequel quelquefois des paramètres contraires s'opposent. Mais cette option de réglage comporte un avantage important pour une adaptation individuelle des orthèses. L'articulation de cheville modulaire NEURO SWING permet une flexion plantaire passive et une fonction de pivot de talon physiologique grâce à l'axe de rotation défini et à l'amplitude du mouvement réglable. L'angle de la flexion plantaire dépend du mécanisme de ressort choisi, l'abaissement du pied est contrôlé par le mécanisme de ressort dorsal. Une force de rappel normale, avec une amplitude du mouvement de 15, fournit la plus grande fonction de pivot de talon qu'il soit possible d'obtenir. La flexion plantaire passive est contrôlée par le travail excentrique du muscle tibial antérieur, et les impulsions motrices sont ainsi en mesure d'établir les bonnes connexions cérébrales [Hor, p. 5-26]. L'ampleur de ce travail excentrique et, par suite, la hauteur des impulsions motrices, dépendent de la force de rappel et de l'amplitude du mouvement. RÉGLAGE DE LA FONCTION DE PIVOT DE TALON Plus la force de rappel est faible, plus la fonction de pivot de talon est importante. 12

13 Réglages permettant d'agir sur la marche Une orthèse tibio-pédieuse doit impérativement, pour établir individuellement chez un patient victime d'un AVC la meilleure situation biomécanique possible, être réglée de façon optimale à la marche pathologique de la personne. Cet objectif est réalisable avec l'articulation de cheville modulaire NEURO SWING grâce à des mécanismes de ressort interchangeables, une orthèse réglable et une amplitude du mouvement réglable. RÉGLAGE DE LA CHARGE EXCENTRIQUE DU MUSCLE TIBIAL ANTÉRIEUR Plus la force de rappel est faible, plus la sollicitation excentrique du muscle tibial antérieur est élevée. La flexion plantaire passive et la fonction de pivot de talon diminuant plus la force de rappel augmente, on observe en conséquence un couple croissant dans le genou. L'avance de la jambe s'en trouve accélérée et la sollicitation du quadriceps accentuée. L'augmentation de la résistance à la flexion plantaire entraîne par ailleurs une flexion croissante du genou entre la mise en charge et le début de phase d'appui, ainsi qu'une diminution de la flexion plantaire maximale [Kob, p. 458]. RÉGLAGE DE L AVANCE DE LA JAMBE Plus la force de rappel est élevée, plus l'avance de la jambe est importante. 13

14 Répercussions sur la marche en milieu de phase d'appui En milieu de phase d'appui mid stance, l'avancement de la jambe doit s'opposer à la puissance du ressort tibial, la résistance la plus grande étant fournie par un mécanisme de ressort ayant une force de rappel extra forte. L'énergie produite est stockée dans des rondelles Belleville. L'ampleur du mouvement à l'intérieur de la cheville est limitée par l'amplitude du mouvement du mécanisme de ressort choisi (de 5 à 15 ). Il est préférable d'envisager une inclinaison de la jambe vers l'avant de 10 à 12 pour pouvoir exploiter au maximum les possibilités de réglages offertes par la construction de l'orthèse dans cette phase du cycle de marche. Cette inclinaison vers l'avant donne des rapports de levier optimaux [Owe1, p. 257]. Ce réglage de l'orthèse s'effectue directement sur l'articulation. RÉGLAGE DE LA RÉSISTANCE À L EXTENSION DORSALE Plus la force de rappel est élevée, plus la résistance à l'extension dorsale est importante. Répercussions sur la marche en phase de lever du talon Le mécanisme de ressort tibial tendu induit le décollage du talon du sol entre la fin du milieu de la phase d'appui late mid stance et le lever de talon terminal stance. Le décollage du talon est plus précoce en présence d'une très grande force de rappel et d'une amplitude du mouvement de 5 qu'avec une force de rappel normale et une amplitude du mouvement de 15. RÉGLAGE DU DÉCOLLAGE DU TALON Plus la force de rappel est élevée, plus le décollage du talon est précoce. 14

15 Réglages permettant d'agir sur la marche Répercussions sur la marche en phase préoscillante C'est en phase préoscillante pre swing qu'est restituée l'énergie accumulée dans le mécanisme de ressort tibial. Le mécanisme de ressort extra fort pouvant stocker la plus grande quantité d'énergie, il fournit l'assistance maximale pour l'accélération de la jambe vers l'avant (push off). La poussée des orteils push off peut contribuer, avec des AFO munies de ressorts puissants et d'une amplitude du mouvement définie, à se rapprocher de la marche normale en phase préoscillante pre swing [Des, p. 150]. Le mécanisme de ressort doté de la plus grande amplitude du mouvement fait aussi en sorte que le pied effectue le trajet de retour le plus long pour revenir en position neutre (normale). RÉGLAGE DE LA RESTITUTION DE L ÉNERGIE POUR LA POUSSÉE DES ORTEILS (PUSH OFF) Plus la force de rappel est élevée, plus la restitution d'énergie est importante pour la poussée des orteils push off. Répercussions sur la marche en phase oscillante Dans l'articulation de cheville modulaire NEURO SWING, chacun des cinq mécanismes de ressort est suffisamment puissant pour que le pied soit maintenu en position neutre (normale) ou en légère extension dorsale et, ainsi, attaque le sol avec le talon en phase de contact. Cette position est la condition primordiale pour obtenir une fonction de pivot de talon et une mise en charge physiologique [Nol, p. 659]. 15

16 C Pour pouvoir atteindre l'objectif thérapeutique, l'équipe interdisciplinaire a besoin d'une base commune qui lui permette d'évaluer les différents caractères de l'accident vasculaire cérébral. Cette base peut être constituée par la classification des patients concernés en fonction de critères définis. Degré de gravité et autonomie physique dans la vie quotidienne Outre les nombreuses classifications appliquées par les cliniques pour les situations critiques, l'échelle de Rankin modifiée, Modified Rankin Scale, et l'index de Barthel sont les outils les plus couramment utilisés. La Modified Rankin Scale est une échelle simple permettant d'évaluer le degré de gravité ou le handicap moteur d'un patient après un accident vasculaire cérébral. Elle divise les déficits en 7 niveaux allant de 0 (aucun déficit neurologique) à 6 (AVC mortel) [Cor, p. 30 et suivante]. L'index de Barthel vise à définir l'état des fonctions générales des patients souffrant de maladies musculo-squelettiques et neuromusculaires, mais aussi des patients victimes d'infarctus. Il évalue et chiffre 10 activités et tâches de la vie quotidienne dans la vie d'une personne (ADL) en relation avec son autonomie fonctionnelle, avec un total maximum de 100 points permettant de contrôler les progrès en phase de rééducation [Cor, p. 26 et suivante]. Spasticité Il peut être important de déterminer le degré de spasticité pour choisir le traitement optimal. L'échelle modifiée d'ashworth, Modified Ashworth Scale (MAS), est l'analyse la plus utilisée dans la pratique clinique. Le clinicien mesure le tonus musculaire en manœuvrant l'articulation concernée de façon passive (voir illustration ci- dessous). La résistance opposée en fonction de la vitesse lui permet de juger du degré de spasticité sur une échelle de 0 à 4. La fiabilité et la précision de cette méthode font toutefois l'objet de critiques fréquentes [Thi, p ]. 16

17 Classifications des accidentés vasculaires cérébraux De telles classifications accompagnent les patients pendant tout leur traitement. Les classifications permettant de localiser les lésions et d'élaborer un protocole thérapeutique jouent un rôle décisif tout particulièrement juste après l'accident vasculaire cérébral, lors de la prise en charge pendant la phase aiguë par un service spécialisé, l'unité neurovasculaire. Marche pathologique Nous ne disposons encore actuellement pas d'une classification harmonisée malgré les nombreuses études réalisées sur la marche après un accident vasculaire cérébral. Jacquelin Perry a étudié en 1995 la mobilité de 147 accidentés vasculaires cérébraux dans des situations de la vie quotidienne et détermina six types de marche fonctionnels [Per2]. En 2001, Rodda et Graham ont analysé, entre autres, des patients atteints d'hémiplégie spastique en observant leur marche et leur posture à l'aide d'enregistrements vidéo. Ils les ont répartis en quatre types de marche [Rod, p. 98 et suivantes]. En 2003, Perry répertoriait les accidentés vasculaires cérébraux en quatre classes différentes selon des facteurs fonctionnels, en fonction de leur vitesse de marche, de la position de leur genou en milieu de phase d'appui (MSt = mid stance) et de la position de leur cheville en milieu de phase oscillante (MSw = mid swing). L'analyse portait sur les caractéristiques de la marche, les déplacements angulaires, l'activité musculaire et le test musculaire manuel des patients. Le tableau ci-dessous indique les différentes vitesses de marche exprimées en pourcentage d'une marche normale [Per, p. 305 et suivantes]. CLASSIFICATION DES TYPES DE MARCHE SELON PERRY UTILISÉE COURAMMENT JUSQU'ICI Classes Désignation Vitesse Genou (MSt) Cheville (MSw) Classe I Marcheur RAPIDE rapide (55 %) normal Position neutre (normale) Classe II Marcheur MODÉRÉ modérée (32 %) en flexion Position neutre (normale) Classe III Classe IV Marcheur LENT EN EXTENSION lente Marcheur LENT EN FLEXION (17 %) en hyperextension lente (9 %) en flexion Flexion plantaire Flexion plantaire Des kinésithérapeutes et des cliniques ont, se basant sur leurs expériences et leurs observations, élaboré en commun une classification permettant d'évaluer facilement la marche pathologique. La conclusion, la N.A.P. Gait Classification, décrit la position du genou en milieu de phase d'appui mid stance visant à compenser la position de l'astragale. On distingue ici deux types de marche avec hyperextension et avec hyperflexion, accompagnés respectivement soit d'une inversion soit d'une éversion de l'articulation talo-calcanéenne. Vous trouverez aux pages 4 et 5 une description de la phase mid stance chez une personne valide. La N.A.P. Gait Classification permet de classifier aisément les accidentés vasculaires cérébraux en fonction de leur marche, ce qui facilite la communication interdisciplinaire et la décision du mode de prise en charge. Elle peut par ailleurs contribuer à standardiser l'appareillage orthétique et à en étayer l'assurance qualité. 17

18 Elle distingue quatre types de marche de base. En milieu de phase d'appui mid stance, on observe vue de côté une divergence du genou soit en hyperextension soit en hyperflexion. Le bassin se trouve le plus souvent fortement basculé vers l'avant. GENOU TYPES DE MARCHE SELON LA HYPEREXTENSION LATÉRAL FRONTAL PIED INVERSION ÉVERSION TYPE DE MARCHE TYPE 1A TYPE 1B 18

19 N.A.P. Gait Classification L'objectif du sujet est de maintenir sa stabilité en mettant à profit les potentiels dont il dispose. Les autres articulations situées plus haut sont également soumises à de fortes tensions, dépendant de la déformation en inversion ou en éversion vue de face. N.A.P. GAIT CLASSIFICATION HYPERFLEXION GENOU LATÉRAL FRONTAL INVERSION TYPE 2A ÉVERSION PIED TYPE 2B TYPE DE MARCHE N.A.P. est une marque déposée de Renata Horst. 19

20 Marche pathologique Type d'inversion avec hyperextension : Au milieu de la phase d'appui mid stance, la charge repose sur le bord externe du pied. L'avant-pied ne peut pas être stabilisé, les muscles fibulaires et les muscles intrinsèques du pied n'étant pas assez forts. Le genou est mis en hyperextension et le bassin bascule vers l'avant. Le buste penche du côté opposé à la jambe d'appui et les muscles du bras se contractent pour garantir l'équilibre de la personne. MID STANCE LATÉRAL FRONTAL Orthèse recommandée AFO dynamique avec coque tibiale haute, support plantaire long et partiellement flexible (semelle rigide avec orteils flexibles) et articulation de cheville modulaire NEURO SWING. Pourquoi une coque tibiale? Veuillez vous reporter ici au dernier paragraphe de la page suivante. Mécanismes de ressort à utiliser : Dorsal : repère jaune (force de rappel très élevée, amplitude du mouvement maxi. 10 ) Tibial : repère jaune (force de rappel très élevée, amplitude du mouvement maxi. 10 ) L'appareillage par orthèse cruro-pédieuse (KAFO) peut s'avérer nécessaire lorsque la communication entre les nerfs et les groupes de muscles responsables de l'extension du genou ne fonctionne que très mal. GENOU : HYPEREXTENSION PIED : INVERSION Réglages possibles de l'articulation de cheville modulaire NEURO SWING Adaptation individuelle à la marche pathologique par : Mécanismes de ressort interchangeables Orthèse réglable Amplitude du mouvement réglable Ces trois facteurs peuvent être modifiés indépendamment les uns des autres et n'interfèrent pas entre eux. Amplitude du mouvement Force de rappel Conception de la semelle orthopédique Des éléments sensorimoteurs intégrés dans la semelle du support plantaire sont en mesure d'améliorer la position du pied du patient. Pelotes de soutien du talon conseillées pour une correction ciblée de l'inversion de l'arrière-pied : Interne : tonifie le muscle tibial antérieur et assure l'encadrement du talon (vert) Externe : tonifie les muscles fibulaires et empêche l'inversion de l'arrière-pied (rouge) 20

21 Appareillage proposé pour marche du Type 1a Possibilités actuelles pour l'appareillage orthétique On appareillait jusqu'ici les accidentés vasculaires cérébraux présentant ce type de marche avec des orthèses tibio-pédieuses articulées (hinged AFO) ou des orthèses tibio-pédieuses rigides (solid AFO). Ces modèles d'orthèse mettent le pied en position neutre (normale) ou en légère extension dorsale et rendent impossible une flexion plantaire normale. Ils induisent entre la phase de contact et la mise en charge un couple exagéré dans la jambe et le transmettent au genou, sollicitant très fortement le quadriceps (par ex. marcher avec des chaussures de ski) [Goe, p. 134 et suivantes ; Per, p. 195]. L'appareillage par orthèse tibio-pédieuse à réaction au sol (FRAFO) est contre-indiqué pour les patients présentant une hyperextension [Fat, p. 527]. En effet, ce modèle ne permettant pas d'effectuer des réglages et n'apportant ni axe de rotation défini ni amplitude du mouvement, il peut, avec la coque tibiale, renforcer l'hyperextension du genou. Mode d'action de l'orthèse (voir illustrations ci-dessous) Initial contact et loading response (phase de contact et mise en charge) : le mécanisme de ressort dorsal de l'articulation de cheville modulaire NEURO SWING est suffisamment puissant pour que le pied soit maintenu en position neutre (normale) et, ainsi, attaque le sol avec le talon en phase de contact initial contact. La flexion plantaire normale devient possible et peut ainsi éviter une activation précoce du muscle gastrocnémien. Le travail excentrique des muscles prétibiaux s'en trouve facilité, et la fonction de pivot de talon assistée activement, sans produire un couple excessif dans la jambe. Vous trouverez aux pages 12 et 13 une vue d'ensemble des réglages possibles avec les différents mécanismes de ressort interchangeables permettant d'agir sur la marche. Mid stance (milieu de la phase d'appui) : le mécanisme de ressort tibial intégré dans l'articulation de cheville modulaire NEURO SWING est mis en précontrainte à partir de la fin du milieu de la phase d'appui late mid stance jusqu'à l'amplitude du mouvement réglée. Terminal stance (lever du talon) : un mécanisme de ressort tibial très fort permet d'obtenir un décollage normal du talon. Pre swing (phase préoscillante) : le mécanisme de ressort tibial restitue l'énergie stockée, encourageant la poussée des orteils push off et mettant le pied en position neutre (normale). Initial swing à terminal swing (du début de la phase oscillante à la fin de la phase oscillante) : le mécanisme de ressort dorsal de l'articulation de cheville modulaire NEURO SWING avec force de rappel très élevée est suffisamment puissant pour que le pied soit maintenu en position neutre (normale). Il aide ainsi le patient victime d'avc à marcher sans trébucher et, donc, contribue à soulager le tronc et la hanche. IC Loading response Mid stance Terminal stance Pre swing 10 o 10 o Pourquoi une coque tibiale? Il n'est possible de construire une orthèse à coque tibiale haute que si les mécanismes de ressort utilisés sont dotés de très grandes forces de rappel. Une coque tibiale modifie le réflexe du patient qui veut prendre appui, car il pousse le poids de son corps dans la coque par l'intermédiaire de son tibia, gagnant aussi en assurance en station debout. Ce système prévient donc l'hyperextension constante du genou. 21

22 Marche pathologique Type d'éversion avec hyperextension : Au milieu de la phase d'appui mid stance, la voûte plantaire interne s'affaisse vers l'intérieur, les muscles intrinsèques du pied et le muscle tibial postérieur n'étant pas assez forts. Le genou se trouve en hyperextension et le bassin bascule légèrement vers l'avant. La traction exercée sur le muscle long fléchisseur de l'hallux dévie, l'articulation métatarsophalangienne du gros orteil oblique vers l'intérieur (hallux valgus) et les muscles du bras se contractent pour garantir l'équilibre de la personne. MID STANCE LATÉRAL FRONTAL GENOU : HYPEREXTENSION PIED : ÉVERSION Orthèse recommandée AFO dynamique avec coque tibiale haute, support plantaire long et partiellement flexible (semelle rigide avec orteils flexibles) et articulation de cheville modulaire NEURO SWING. Pourquoi une coque tibiale? Veuillez vous reporter ici au dernier paragraphe de la page suivante. Mécanismes de ressort à utiliser : Dorsal : repère jaune (force de rappel très élevée, amplitude du mouvement maxi. 10 ) Tibial : repère jaune (force de rappel très élevée, amplitude du mouvement maxi. 10 ) L'appareillage par orthèse cruro-pédieuse (KAFO) peut s'avérer nécessaire lorsque la communication entre les nerfs et les groupes de muscles responsables de l'extension du genou ne fonctionne que très mal. Réglages possibles de l'articulation de cheville modulaire NEURO SWING Adaptation individuelle à la marche pathologique par : Mécanismes de ressort interchangeables Orthèse réglable Amplitude du mouvement réglable Ces trois facteurs peuvent être modifiés indépendamment les uns des autres et n'interfèrent pas entre eux. Amplitude du mouvement Force de rappel Conception de la semelle orthopédique Des éléments sensorimoteurs intégrés dans la semelle du support plantaire sont en mesure d'améliorer la position du pied du patient. Pelotes de soutien du talon conseillées pour une correction ciblée de l'éversion de l'arrière-pied : Interne : tonifie le muscle tibial antérieur et empêche l'éversion de l'arrière-pied (rouge) Externe : tonifie les muscles fibulaires et assure l'encadrement du talon (vert) 22

23 Appareillage proposé pour marche du Type 1b Possibilités actuelles pour l'appareillage orthétique On appareillait jusqu'ici les accidentés vasculaires cérébraux présentant ce type de marche avec des orthèses tibio-pédieuses articulées (hinged AFO) ou des orthèses tibio-pédieuses rigides (solid AFO). Ces modèles d'orthèse mettent le pied en position neutre (normale) ou en légère extension dorsale et rendent impossible une flexion plantaire normale. Ils induisent entre la phase de contact et la mise en charge un couple exagéré dans la jambe et le transmettent au genou, sollicitant très fortement le quadriceps (par ex. marcher avec des chaussures de ski) [Goe, p. 134 et suivantes ; Per, p. 195]. L'appareillage par orthèse tibio-pédieuse à réaction au sol (FRAFO) est contre-indiqué pour les patients présentant une hyperextension [Fat, p. 527]. En effet, ce modèle ne permettant pas d'effectuer des réglages et n'apportant ni axe de rotation défini ni amplitude du mouvement, il peut, avec la coque tibiale, renforcer l'hyperextension du genou. Mode d'action de l'orthèse (voir illustrations ci-dessous) Initial contact et loading response (phase de contact et mise en charge) : le mécanisme de ressort dorsal de l'articulation de cheville modulaire NEURO SWING est suffisamment puissant pour que le pied soit maintenu en position neutre (normale) et, ainsi, attaque le sol avec le talon en phase de contact initial contact. La flexion plantaire normale devient possible et peut ainsi éviter une activation précoce du muscle gastrocnémien. Le travail excentrique des muscles prétibiaux s'en trouve facilité, et la fonction de pivot de talon assistée activement, sans produire un couple excessif dans la jambe. Vous trouverez aux pages 12 et 13 une vue d'ensemble des réglages possibles avec les différents mécanismes de ressort interchangeables permettant d'agir sur la marche. Mid stance (milieu de la phase d'appui) : le mécanisme de ressort tibial intégré dans l'articulation de cheville modulaire NEURO SWING est mis en précontrainte à partir de la fin du milieu de la phase d'appui late mid stance jusqu'à l'amplitude du mouvement réglée. Terminal stance (lever du talon) : le mécanisme de ressort tibial très fort permet d'obtenir un décollage normal du talon. Pre swing (phase préoscillante) : le mécanisme de ressort tibial restitue l'énergie stockée, encourageant la poussée des orteils push off et mettant le pied en position neutre (normale). Initial swing à terminal swing (du début de la phase oscillante à la fin de la phase oscillante) : le mécanisme de ressort dorsal de l'articulation de cheville modulaire NEURO SWING avec force de rappel très élevée est suffisamment puissant pour que le pied soit maintenu en position neutre (normale). Il aide ainsi le patient victime d'avc à marcher sans trébucher et, donc, contribue à soulager le tronc et la hanche. IC Loading response Mid stance Terminal stance Pre swing 10 o 10 o Pourquoi une coque tibiale? Il n'est possible de construire une orthèse à coque tibiale haute que si les mécanismes de ressort utilisés sont dotés de très grandes forces de rappel. Une coque tibiale modifie le réflexe du patient qui veut prendre appui, car il pousse le poids de son corps dans la coque par l'intermédiaire de son tibia, gagnant aussi en assurance en station debout. Ce système prévient donc l'hyperextension constante du genou. 23

24 Marche pathologique Type d'inversion avec hyperflexion : Au milieu de la phase d appui mid stance, la charge repose sur le bord externe du pied. L'avant-pied ne peut pas être stabilisé, les muscles fibulaires et les muscles intrinsèques du pied n'étant pas assez forts. Le genou est stabilisé en hyperflexion et le bassin bascule vers l'avant. Le buste penche du côté opposé à la jambe libre et les muscles du bras se contractent pour garantir l'équilibre de la personne. MID STANCE LATÉRAL FRONTAL GENOU : HYPERFLEXION PIED : INVERSION Orthèse recommandée AFO dynamique avec coque tibiale haute, support plantaire long et partiellement flexible (semelle rigide avec orteils flexibles) et articulation de cheville modulaire NEURO SWING. Mécanismes de ressort à utiliser : Dorsal : repère vert (force de rappel moyenne, amplitude du mouvement maxi. 15 ) Tibial : repère jaune (force de rappel très élevée, amplitude du mouvement maxi. 10 ) L'appareillage par orthèse cruro-pédieuse (KAFO) peut s'avérer nécessaire lorsque la communication entre les nerfs et les groupes de muscles responsables de l'extension du genou ne fonctionne que très mal. Réglages possibles de l'articulation de cheville modulaire NEURO SWING Adaptation individuelle à la marche pathologique par : Mécanismes de ressort interchangeables Orthèse réglable Amplitude du mouvement réglable Ces trois facteurs peuvent être modifiés indépendamment les uns des autres et n'interfèrent pas entre eux. Amplitude du mouvement Force de rappel Conception de la semelle orthopédique Des éléments sensorimoteurs intégrés dans la semelle du support plantaire sont en mesure d'améliorer la position du pied du patient. Pelotes de soutien du talon conseillées pour une correction ciblée de l'inversion de l'arrière-pied : Interne : tonifie le muscle tibial antérieur et assure l'encadrement du talon (vert) Externe : tonifie les muscles fibulaires et empêche l'inversion de l'arrière-pied (rouge) 24

25 Appareillage proposé pour marche du Type 2a Possibilités actuelles pour l'appareillage orthétique On appareillait jusqu'ici les accidentés vasculaires cérébraux présentant ce type de marche avec des orthèses tibio-pédieuses à réaction au sol (FRAFO). Le pied se trouve en position neutre (normale) ou en légère extension dorsale. La coque tibiale et la semelle rigide ont pour but de mettre le genou en extension au milieu de la phase d'appui mid stance. Mais cette orthèse ne comportant toutefois ni axe de rotation défini ni amplitude du mouvement, la flexion plantaire normale s'en trouve fortement limitée. Elle induit entre la phase de contact et la mise en charge un couple exagéré dans la jambe et le transmet au genou, ce qui sollicite fortement le quadriceps (par ex. marcher avec des chaussures de ski) [Goe, p. 134 et suivantes ; Per, p. 195]. Mode d'action de l'orthèse (voir illustrations ci-dessous) Initial contact et loading response (phase de contact et mise en charge) : l'axe de rotation défini et l'amplitude du mouvement réglable permettent une flexion plantaire normale. Le pied est abaissé de façon contrôlée et contre la force de rappel moyenne du mécanisme de ressort tibial et le travail excentrique des muscles prétibiaux devient possible. La fonction de pivot de talon s'en trouve activement soutenue, sans induction d'un couple exagéré dans la jambe. Mid stance (milieu de la phase d'appui) : le très puissant mécanisme de ressort tibial, associé au support plantaire long et partiellement rigide de l'orthèse et à sa coque tibiale, produit un couple déclenchant l'extension du genou qui redresse le patient, améliorant ainsi sa marche pathologique et lui donnant de l'assurance en station debout. Le mécanisme de ressort tibial est mis en précontrainte à partir de la fin du milieu de la phase d'appui late mid stance jusqu'à l'amplitude du mouvement réglée et stocke l'énergie produite par le poids du corps du patient. Terminal stance (lever du talon) : l'effet de levier du support plantaire et le très puissant mécanisme de ressort tibial de l'articulation de cheville modulaire NEURO SWING suscitent le décollage du talon au moment opportun normal. Pre swing (phase préoscillante) : le mécanisme de ressort tibial restitue l'énergie stockée, encourageant la poussée des orteils push off. La construction de l'orthèse et le soutien assuré par le très puissant mécanisme de ressort tibial rendent la marche moins fatigante pour le patient. Vous trouverez aux pages 14 et 15 une vue d'ensemble des réglages possibles avec les différents mécanismes de ressort interchangeables permettant d'agir sur la marche. De initial swing à terminal swing (du début de la phase oscillante à la fin de la phase oscillante) : le mécanisme de ressort dorsal de l'articulation de cheville modulaire NEURO SWING, d'une force de rappel moyenne, est suffisamment puissant pour que le pied soit maintenu en position neutre (normale). Il aide ainsi le patient victime d'avc à marcher sans trébucher et, donc, contribue à soulager le tronc et la hanche. IC Loading response Mid stance Terminal stance Pre swing 15 o 10 o 25

26 Marche pathologique Type d'éversion avec hyperflexion : Au milieu de la phase d'appui mid stance, la voûte plantaire interne s'affaisse vers l'intérieur, les muscles intrinsèques du pied et le muscle tibial postérieur n'étant pas assez forts. Le genou est stabilisé en hyperflexion et le bassin bascule légèrement vers l'avant. La traction exercée sur le muscle long fléchisseur de l'hallux dévie, l'articulation métatarsophalangienne du gros orteil oblique vers l'intérieur (hallux valgus) et les muscles du bras se contractent pour garantir l'équilibre de la personne. MID STANCE LATÉRAL FRONTAL GENOU : HYPERFLEXION PIED : ÉVERSION Orthèse recommandée AFO dynamique avec coque tibiale haute, support plantaire long et partiellement flexible (semelle rigide avec orteils flexibles) et articulation de cheville modulaire NEURO SWING. Mécanismes de ressort à utiliser : Dorsal : repère vert (force de rappel moyenne, amplitude du mouvement maxi. 15 ) Tibial : repère jaune (force de rappel très élevée, amplitude du mouvement maxi. 10 ) L'appareillage par orthèse cruro-pédieuse (KAFO) peut s'avérer nécessaire lorsque la communication entre les nerfs et les groupes de muscles responsables de l'extension du genou ne fonctionne que très mal. Réglages possibles de l'articulation de cheville modulaire NEURO SWING Adaptation individuelle à la marche pathologique par : Mécanismes de ressort interchangeables Orthèse réglable Amplitude du mouvement réglable Ces trois facteurs peuvent être modifiés indépendamment les uns des autres et n'interfèrent pas entre eux. Amplitude du mouvement Force de rappel Conception de la semelle orthopédique Des éléments sensorimoteurs intégrés dans la semelle du support plantaire sont en mesure d'améliorer la position du pied du patient. Pelotes de soutien du talon conseillées pour une correction ciblée de l'éversion de l'arrière-pied : Interne : tonifie le muscle tibial antérieur et empêche l'éversion de l'arrière-pied (rouge) Externe : tonifie les muscles fibulaires et assure l'encadrement du talon (vert) 26