ÉQUILIBRE + RG Régime général Sécurité Sociale

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1 Régime général FRAIS MÉDICAUX Soins courants Visites, consultations, actes, majorations des médecins généralistes et spécialistes adhérant au CAS* 70 % 30 % 50 % 150 % Visites, consultations, actes, majorations des médecins généralistes et spécialistes n'adhérant pas au CAS* 70 % 30 % 30 % 130 % Participation Assuré Transitoire PAT (actes > à 120 ) 100 % 100 % Analyses et examens biologiques 60 % 40 % 100 % Auxiliaires médicaux 60 % 40 % 100 % Frais de transport : ambulance, VSL 65 % 35 % 100 % Actes et consultations de radiologie et d'échographie 70 % 30 % 50 % 150 % Ostéodensitométrie remboursée par le RO 70 % 30 % 50 % 150 % Ostéodensitométrie non remboursée par le RO 50 % FR 50 % FR Forfait annuel médecines douces Pharmacie Pharmacie prescrite remboursée par le RO 30 % / 65 % / 15 % 70 % / 35 % / 85 % 100 % Forfait annuel contraceptif féminim non remboursé par le RO Forfait annuel vaccins non remboursés par le RO Forfait annuel sevrage tabagique Cure thermale Cure thermale acceptée par le RO : forfait de surveillance médicale 70 % 30 % 100 % Forfait thermal, frais de transport et hébérgement 65 % % Appareillage Orthopédie et accessoires médicaux - petit appareillage 60 % 40 % 100 % + Forfait complémentaire Orthopédie et accessoires médicaux Gros appareillage : orthèse sur mesure, prothèse (sauf dentaire et auditive), fauteuil pour handicapés physiques Prothèses auditives 60 % 40 % 100 % + Forfait complémentaire appareillage auditif (par oreille) Forfait annuel piles appareillage auditif (par appareil) 30 30

2 Régime général DENTAIRE Soins courants Soins dentaires, actes dentaires remboursés par le RO 70 % 30 % 100 % Prothèses dentaires - Hors Réseau GMI Inlay Core remboursés par le RO 70 % 30 % 200 % 300 % Prothèses dentaires remboursées par le RO 70 % 30 % 200 % 300 % Forfait annuel prothèses dentaires non remboursées par le RO (liste des actes disponible à l'art du règlement mutualiste) Implantologie Forfait annuel implantologie Parodonthologie Forfait annuel parodontologie Orthodontie Orthodontie acceptée par le RO 100 % 160 % 260 % Orthodontie refusée par le RO Plafond annuel de remboursement pour les prothèses remboursées et non remboursées RO - Inlay Core - Implantologie - Parodontologie 2 000

3 Régime général OPTIQUE Équipement optique* - Hors Réseau GMI Forfait monture 60 % 40 % % + 70 Forfait verres simples (1) (par verre) 60 % 40 % % + 80 Forfait verres complexes (2) et très complexes (3) (par verre) 60 % 40 % % Lentilles - Hors Réseau GMI Forfait lentilles acceptées ou refusées par le RO 0 ou 60 % 0 ou 40 % % Chirurgie réfractive Forfait annuel chirurgie réfractive / Kératotomie (par œil) *Adulte : limité à 1 équipement (= 1 monture + 2 verres) par période de 2 ans sauf en cas d évolution de la vue, auquel cas la prise en charge est annuelle. Enfant : limité à 1 équipement (= 1 monture + 2 verres) par an. (1) verre simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 ou dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00. (2) verre simple foyer dont la sphère est inférieure à -6,00 ou supérieure à +6,00 ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 ou verres multifocaux ou progressifs. (3) verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00.

4 Régime général HOSPITALISATION Honoraires médicaux Soins et honoraires, actes de chirurgie et d'anesthésie (médecin adhérant au CAS*) 80 % ou 100 % 20 % ou 0 50 % 150 % Soins et honoraires, actes de chirurgie et d'anesthésie (médecin n'adhérant pas au CAS*) 80 % ou 100 % 20 % ou 0 30 % 130 % Séjour hospitalier Frais de séjour 80 % ou 100 % 20 % ou % Forfait journalier (durée illimitée*) 100 % 100 % Forfait chambre particulière en hospitalisation médicale ou chirurgicale et maternité (durée limitée à 30 jours par an) Forfait chambre particulière en établissements de repos et de convalescence et assimilés (durée limitée à 30 jours par an) 60 / jour 60 / jour 60 / jour 60 / jour Forfait frais d'accompagnement (durée limitée à 30 jours par an) 40 / jour 40 / jour Forfait annuel télévision 30 30

5 PRÉVENTION ÉQUILIBRE + RG Régime général Actes de prévention remboursables Art L et R du Code de la 70 % 30 % 100 % Assistance Vie Quotidienne OUI ÉQUILIBRE + PRÉVOYANCE ACCIDENT Niveau 1 - INCLUS Indemnités journalières d'hospitalisation Capital Décès Accident de la circulation Autre accident Niveau 2 - Renfort optionnel Accident de la circulation Autre accident Niveau 3 - Renfort optionnel Accident de la circulation Autre accident Les taux indiquent le montant total du remboursement Régime Obligatoire + Mutuelle. Ils s appliquent sur la base de remboursement utilisée par le Régime Obligatoire (tarif de convention ou tarif de responsabilité). La mutuelle ne prend pas en charge les majorations de ticket modérateur et les dépassements d honoraires quand l assuré social ne respecte pas le parcours de soins coordonnés. Les forfaits sont exprimés en et s entendent par année civile et par bénéficiaire. Se référer au réglement mutualiste pour connaître les conditions de versement des prestations. Nos remboursements sont limités à l ensemble des dépenses réellement engagées. RO = Régime Obligatoire - FR = Frais Réels * CAS = Contrat d accès aux soins

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