Prise en charge des tachycardies jonctionnelles et ventriculaires en urgence. Dr Georges SIEWE et Dr Eric DELAVEUVE SAMU 55

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1 Prise en charge des tachycardies jonctionnelles et ventriculaires en urgence. Dr Georges SIEWE et Dr Eric DELAVEUVE SAMU 55

2 Vous intervenez en smur à 22h auprès d une patiente de 45 ans suite à un appel pour palpitations avec gêne thoracique. À votre arrivée, Mme G. est consciente, assise dans un canapé, manifestement angoissée et se plaint d une sensation d oppression thoracique. Elle dit avoir déjà «fait de la tachycardie» il y a 10 ans et cela avait cédé spontanément. Un bilan cardiologique s était avéré normal. Elle a essayé les manœuvres que lui avait conseillé son cardiologue à l époque sans efficacité. Son TTT habituel comporte du Xanax.

3 L examen clinique retrouve: TA 141/82 FC: 190/min SpO2: 97% en air ambiant; FR: 20 sans signes de détresse respiratoire. ACP et reste de l examen clinique sans particularités.

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5 Question 2: décrivez votre prise en charge à domicile. repose sur le freinage de la conduction auriculoventriculaire par: Manœuvres vagales: Massage sino carotidien (CI: souffle, sténose) Manœuvre de Valsalva Pression des globes oculaires: réflexe oculo-cardiaque à éviter car douloureux et risque de décollement de la rétine. CI: glaucome, verres de contact.

6 VVP; scope; PNI; SP02. Striadyne : en première intention dose: 6 à 12 mg IVD flash. Contre-indication strictes : asthme; BPCO; BAV2 ou 3 non appareillés, maladie de l oreillette. diltiazem (0,25 mg/kg) en IVL : beaucoup mieux supporté par les patients que l adénosine ou vérapamil : 1 ampoule de 5mg en IVL

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8 - Tachycardie jonctionnelle type Bouveret - A déjà fait au moins un épisode dans le passé - Bonne tolérance - Pas de facteurs de risque cardio-vasculaires - Réduction par striadyne - Patiente laissée sur place

9 I) Définition: Tachycardies passant obligatoirement par la jonction auriculo-ventriculaire pour leur pérennité. Il s agit essentiellement de tachycardies par réentrée; l influx utilisant pour cela une dualité de conduction auriculo-ventriculaire - Soit intra nodale = tachycardie nodale (maladie de Bouveret) - Soit par voie accessoire (faisceau de Kent): syndrome de Wolff- Parkinson- White.

10 II) Clinique Accès de palpitations à débuts et à fins brutaux; souvent accompagnés de précordialgies. III) Signes électrocardiographiques Tachycardies régulières, rapides (120 à 240 bpm) - En cas de tachycardie nodale: Les ondes P sont classiquement absentes car superposées aux QRS. - Cependant on peut les apercevoir 1 fois sur 2 dans les dérivations inférieures; soit en fin de QRS sous la forme d onde S (46% des cas), soit à distance des QRS sous la forme d ondes P rétrogrades (6% des cas).

11 repose sur le freinage de la conduction auriculoventriculaire par: Manœuvres vagales (efficaces dans 25% des cas) Par voie médicamenteuse

12 - En cas de tachycardie par réentrée sur voie accessoire: On ne voit pas toujours la traduction électrique de la voie accessoire en rythme sinusal. Seule l association de TJ et d une préexcitation de type faisceau de Kent (PR court, onde delta, QRS élargis) permet de parler de syndrome de Wolff Parkinson White.

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14 en cas de tachycardie jonctionnelle mal supportée: CEE Si tachycardie jonctionnelle bien supporté sur le plan hémodynamique : même prise en charge que pour les tachycardies jonctionnelles Traitement préventif: Amiodarone, ou flecaïnide Ablation du faisceau ou des faisceaux accessoires CI stricte des digitaliques car ils diminuent la durée de la période réfractaire de la voie accessoire.

15 Homme 68 ans appelle le SAMU vers midi pour douleur thoracique et difficultés respiratoires évoluant depuis 9h du matin

16 antécédents ACFA Cardiopathie ischémique avec angioplastie de l'artère re circonflexe

17 Traitement habituel Pravastatine Kardégic Triatec Préviscan Cordarone Amlor Lasilix Epinitril inipomp

18 Examen clinique par le médecin SMUR Dyspnée, douleur thoracique gauche à type d'aiguille sans irradiation TA= 140/100 SpO2 96% sous 6 l/min d'o2 FC 250/min Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité Dosage automatisé des marqueurs myocardiques myoglobine 165ng/ml (N<107)troponine 0,11ng/ml

19 Quelle est votre analyse de cet ECG?

20 Tachycardie ventriculaire? Complexes larges QRS>0.140sec FC>200/min Tachycardie régulière Aspect QR en V6 Ou tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche? Flutter 1/1? Tachycardie bien supportée sur le plan tensionnel

21 Amiodarone 300 mg en IVL Traitement médicamenteux car: patient conscient et avec une bonne stabilité hémodynamique. Echec de l amiodarone (après 20 à 30min; administration de Lidocaïne 100mg >>>>Réduction de la tachycardie

22 Après réduction

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24 Définie par FC> 100 bpm Complexes QRS > 120ms Soit foyer ventriculaire: Tachycardie ventriculaire Soit une tachycardie supraventriculaire avec la présence d un bloc de branche

25 Dissociation auriculo-ventriculaire Complexes de capture (complexe fin parmi les complexes larges) Complexes de fusion Largeur QRS > 140ms Axe hypergauche(< -30 ) ou hyperdroit(>110 ) Critères de Brugada; en pratique peu utilisé Brugada et al. A new approch to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation 1991 ; 83 : F.Adnet,F. Lapostolle,ECG en urgence ed. Arnette; p

26 Activité auriculaire dissociée F.Briand,J.P. Bassand

27 Aspect bloc de branche droit Complexe triphasique rsr env1 R/S>1 en V6 Aspect bloc de branche gauche Petite onde r en V1 Pas d onde Q Brugada et al. A new approch to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation 1991 ; 83 : F.Adnet,F. Lapostolle,ECG en urgence ed. Arnette; p

28 Patient inconscient État de choc Instabilité hémodynamique CEE

29 200 J en cas de TV polymorphes (biphasique) (360 J si défibrillateur monophasique) 100 J à 200 J en cas TV monomorphe (biphasique) 50 J à 100J en cas de troubles supraventriculaire (biphasique)

30 En théorie induction par séquence rapide Autres moyens: Propofol (DIPRIVAN) 0.8ml/kg pour une sédation de courte durée? >>> futures recommandations? J.GUIGNARD, N.SMAIL, K.SAMII.Quelle anesthésie pour un choc électrique extenre en urgence? In: JL Ducassé, ed.urgences 2005.Paris: editions scientifiques L&C-Brain Storming SAS;2005.p

31 Si le diagnostic ne fait aucun doute en faveur d une TV Amiodarone: 300mg en IV sur 30 min puis entretien 450à 900mg/j associée aux bêtabloquants (propanolol) (grade C) En milieu cardiologique, stimulation ventriculaire par voie endocavitaire (grade C) Lidocaïne ( 1mg/kg) toujours indiquée en cas de TV soutenue monomorphe dans un contexte d ischémie myocardique ou d IDM (grade C)

32 Enregistrement oesophagien pour différencier la TV d une TSV en visualisant les ondes P ( en milieu cardiologique adapté) Manœuvres vagales (massage sino-carotidien) Injection d adénosine triphosphate (1ampoule en IV flash) Réduction brusque: en faveur d une tachycardie jonctionnelle Ralentissement : Auriculogrammes> ventriculogrammes= Tachycardie auriculaire Auriculogrammes< ventriculogrammes = TV Pas d effet : plutôt en faveur d une TV

33 Entité particulière de TV polymorphe Soit allongement acquis du QT due à un effet pharmacologique allongeant la repolarisation Traitement en cas de cause acquise Sulfate de magnésium (1.5 à 3 g en IVL) (Grade B) Correction d une hypokaliémie ou hypocalcémie Arrêt des médicaments en cause Soit allongement congénital du QT Prise en charge par des cardiologues spécialisés en rythmologie

34 Torsade de pointe sur allongement congenital du QT F.Briand,J.P. Bassand

35 En cas de tachycardie à complexes larges mal supportée, la défibrillation est la priorité, associée à une sédation appropriée Le diagnostic d une tachycardie à complexe large n est pas toujours évident en urgence Aides à l interprétation de l ECG Exploration spécialisé nécessaire pour faire un diagnostic précis Recommandations internationales : ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with ventricular arrythmias and the prevention of sudden cardiac death Circulation 2006 ; 114 : e