Questionnaire d étude pour les artisans et les entreprises du bâtiment

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Questionnaire d étude pour les artisans et les entreprises du bâtiment"

Transcription

1 Questionnaire d étude pour les artisans et les entreprises du bâtiment Ce formulaire de déclaration de risque concerne : les artisans et les entreprises du bâtiment L attention du demandeur est attirée sur l intérêt qu il a à remplir le présent document de façon complète et précise. Ses déclarations sont en effet destinées à renseigner La Compagnie d Assurance sur l activité à garantir et serviront de base à l étude et à l éventuel contrat. 1- Renseignements généraux Nom ou raison sociale : Nom de l enseigne : Forme juridique (SA, SAS, SARL, etc) : Année de création : Adresse du siège social ou du domicile commercial : Code postal : Tel : Ville : Fax : Nom de la personne chargée des assurances : Tel : Fax : Port. : Adresse mail : Numéro d inscription (au registre du commerce) : Numéro de SIRET : Code NAF : Note sommaire de présentation de l entreprise (son historique, son développement, son marché, son type de clientèle ) : 2- Activité du demandeur Vous déclarez réaliser des activités de (cochez les cases correspondantes) : Artisans Entreprise du bâtiment Autres, précisez : ATLANTIS ASSURANCES 32, rue Scribe BP NANTES cédex 1 Tél Fax : Mail : SARL au capital de RCS NANTES B APE 7022 Z Est inscrite au Registre des intermédiaires en assurance sous le numéro d immatriculation en qualité de COURTIER à effet du 30/01/2007 Garantie financière, Responsabilité Civile professionnelle conformes aux Art. L530-1 et 2 du Code des Assurances : contrat C.G.P.A. N 36362

2 3- Chiffre d affaires Chiffre d affaires HT des trois derniers exercices : 20 : HT 20 : HT 20 : HT Indiquez le pourcentage de chiffre d affaires sous-traité : % Si vous effectuez des travaux publics, précisez la nature de ceux-ci : Si vous effectuez des activités de négoce de matériaux, précisez la nature de celle-ci : Coût maximum des ouvrages sur lesquels portent vos missions : HT 4- Organisation Effectif réel total : (Nombre de personne travaillant dans l entreprise en dehors du chef d entreprise) Détail de l effectif : Conjoint Membre de la famille Salariés Apprenti(s) Zone d intervention de l entreprise : Intervenez-vous parfois dans le cadre de groupements d entreprises? OUI NON - Quelle est la nature de ces groupements : Groupement conjoint Groupement solidaire Groupement d achats - Etes-vous mandataire commun du groupement OUI NON 5- Certification / Qualification L entreprise a-t-elle une qualification technique et ou un label qualité? OUI NON Si OUI : - Nom de la qualification ou du label : - Référence de la qualification ou du label: 1

3 6- Activités réalisées dans le domaine du bâtiment Activités exercées : PREPARATION ET AMENAGEMENT DU SITE Démolition % Terrassement Amélioration des sols % VRD Chaussées Trottoirs Pavage Arrosage Espaces verts % Montage d échafaudage Étaiement % Traitement de l amiante % Traitement curatif (insectes xylophages champignons) % Assèchement des murs % Activités exercées : STRUCTURE ET GROS OEUVRE Fondations spéciales % Maçonnerie et béton armé sauf précontraint in situ % Béton précontraint in situ % Charpente et structure en bois % Charpente et structure métallique % Activités exercées : CLOS ET COUVERTS Couverture % Etanchéité de toiture et terrasse % Etanchéité et imperméabilisation de cuvelages, réservoirs et piscines % Calfeutrement, protection et étanchéité des façades % Menuiseries extérieures % Bardages de façades % Structures et couvertures textiles % Activités exercées : DIVISIONS AMENAGEMENTS Menuiseries intérieures % Plâtrerie staff stuc gypserie % Serrurerie % Vitrerie Miroiterie % Peinture % Revêtements de surfaces en matériaux souples et parquets flottants % Revêtements de surfaces en matériaux durs Chapes et sols coulés % Isolation thermique acoustique frigorifique % Activités exercées : LOTS TECHNIQUES Plomberie Installations sanitaires % Installations thermiques de génie climatique % Fumisterie % Installation d aéraulique et de conditionnements d air % Electricité % Fours cheminées industrielles % Ascenseurs, monte personne, monte charge, escalier roulant % PISCINES % Maison à ossature bois % 2

4 7- Nature des garanties La garantie de responsabilité civile décennale La garantie de responsabilité civile professionnelle 8- Antécédents du demandeur Avez-vous fait l objet d une procédure collective (sauvegarde, redressement judiciaire, liquidation judiciaire) au cours des 2 dernières années? OUI NON Avez-vous déjà été assuré pour tout ou partie du même risque? OUI NON Si OUI, précisez : - Nom des précédents assureurs : - Types et N de contrat(s) d assurance(s) : - Date d effet contrat n 1 : Date de résiliation contrat n 1 : - Date d effet contrat n 2 : Date de résiliation contrat n 2 : - Motif de résiliation : - Avez-vous déclaré des sinistres au cours des 5 dernières années? OUI NON Joindre un état des sinistres RCD et RC PRO de votre précédent assureur 9- Effet du contrat Date d effet demandée : / / 10- Documents à joindre au questionnaire - CV du ou des dirigeants - Document à entête de l entreprise - Extrait K.bis - Statuts à jour - Relevé de sinistralité RC Professionnelle et RC Décennale sur les 5 dernières années - Justificatif de qualification technique ou label de qualité Pour les entreprises en création : - Un prévisionnel d activité Pour les sociétés appartenant à un groupe : - Organigramme du groupe indiquant pour chaque société son activité, sa forme juridique, le montant de son capital et de son CA 3

5 NOTE IMPORTANTE Le proposant certifie que les déclarations figurant sur le présent questionnaire d étude sont sincères et véritables et qu il est informé qu elles serviront de base à l établissement du contrat d assurance Le présent questionnaire n engage pas le proposant à souscrire le ou les contrats proposés et ne présume en rien de la position des assureurs. Cependant, nous attirons votre attention sur le fait que ce questionnaire est, en cas de délivrance future d une couverture d assurance, un document contractuel, et que toute omission, toute déclaration fausse ou inexacte, pourrait entrainer la nullité du contrat ou exposer le proposant signataire à supporter les conséquences prévues aux articles L , L ou L du code des assurances. Ces informations qui nous sont destinées, ne seront diffusées à l extérieur que pour les seuls besoins de passation, de gestion et d exécution de votre contrat. Le demandeur peut obtenir la communication ainsi que leur éventuelle rectification auprès d ATLANTIS ASSURANCES, 32 rue Scribe, BP 11214, NANTES Cédex 1. Fait à, le / / Cachet de l entreprise Nom et qualité du signataire (Chaque page doit être paraphée) Cachet de l entreprise intermédiaire Nom du conseiller Atlantis Assurances 4

6 LUTTE ANTI-BLANCHIMENT Le soussigné, représentant légal de la société dénommée dont le siège social est à Connaissance prise des dispositions de l article L du code monétaire et financier, Atteste sur l honneur ne pas tomber sous le coup de l infraction visée à l article L du code du travail punissant le travail dissimulé tel que défini par l article L du code du travail, le prêt illicite de main d œuvre et l emploi irrégulier de travailleurs étrangers, atteste en outre qu à sa connaissance, les entreprises choisies et qui lui sont liées par contrat de sous-traitance pour mener à leur terme les opérations de construction respectent scrupuleusement les dispositions légales en la matière. Fait à, le / / Signature du représentant légal et cachet de la société 5

Questionnaire d étude pour les promoteurs de la construction

Questionnaire d étude pour les promoteurs de la construction Questionnaire d étude pour les promoteurs de la construction Ce formulaire de déclaration de risque concerne : les promoteurs immobiliers, les aménageurs lotisseurs et les marchands de bien L attention

Plus en détail

Questionnaire de souscription Responsabilité Civile Professionnelle - Décennale

Questionnaire de souscription Responsabilité Civile Professionnelle - Décennale Questionnaire de souscription Responsabilité Civile Professionnelle - Décennale Le Proposant Raison sociale : Statut juridique : Date de création : Adresse : Code postal : Ville : E-mail : Tél. : Fax :

Plus en détail

Questionnaire d étude pour les techniciens de la construction

Questionnaire d étude pour les techniciens de la construction Questionnaire d étude pour les techniciens de la construction Ce formulaire de déclaration de risque concerne : les architectes, les maîtres d œuvre, les économistes et les bureaux d études techniques

Plus en détail

RC Décennale. Renseignements généraux

RC Décennale. Renseignements généraux RC Décennale Référence de votre cabinet Code ORIAS N : Cachet de votre cabinet : Date d effet souhaitée Date d échéance Nom de l entreprise à assurer Nom et prénom du gérant Adresse entreprise Renseignements

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DECENNALE

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DECENNALE QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DECENNALE Raison sociale : Représentant légal : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Fax : Email : @ Site Web : www. Code NAF : N Siret : Date de

Plus en détail

ASSURÉ. O Oui O Non Si réponse oui merci d indiquer le % Quelle part de votre chiffre d affaires, cette activité représente t-elle?

ASSURÉ. O Oui O Non Si réponse oui merci d indiquer le % Quelle part de votre chiffre d affaires, cette activité représente t-elle? Proposition d Assurance Responsabilité Civile et décennale des Entreprises de Construction A RENVOYER PAR FAX 03 62 024 924 ou PAR MAIL contact@assurances-batiment.com ASSURÉ 1 - NATURE DE L ENTREPRISE

Plus en détail

ASSURE 1- NATURE DE L ENTREPRISE : EURL SARL SA ETS ENTREPRISE MR AUTRE NOM DE L ENTREPRISE : NOM ET PRENOM DU GERANT :

ASSURE 1- NATURE DE L ENTREPRISE : EURL SARL SA ETS ENTREPRISE MR AUTRE NOM DE L ENTREPRISE : NOM ET PRENOM DU GERANT : Proposition d Assurance Responsabilité Civile et décennale des Entreprises de Construction A retourner par Fax au 04 37 24 52 79 ou par mail à narjisse.boughanemi@entrepreneursdelacite.org Tél : 04 37

Plus en détail

Questionnaire. Nom de l entreprise à assurer : Nom et prénom du gérant : Adresse de l entreprise : Tél. : Fax : E- mail : N SIRET : Code NAF :

Questionnaire. Nom de l entreprise à assurer : Nom et prénom du gérant : Adresse de l entreprise : Tél. : Fax : E- mail : N SIRET : Code NAF : Questionnaire RC & DECENNALE RC & Questionnaire DECENNALE de construction Entreprise de construction Entreprise de construction Questionnaire Entreprise RC & DECENNALE Questionnaire Date d effet souhaitée

Plus en détail

Questionnaire d étude pour l assurance d un chantier

Questionnaire d étude pour l assurance d un chantier Questionnaire d étude pour l assurance d un chantier Ce formulaire de déclaration de risque concerne l assurance d un chantier avec ou non intervention sur existant L attention du demandeur est attirée

Plus en détail

Questionnaire. Date d effet souhaitée : Nom de l entreprise à assurer : Nom et prénom du gérant : Adresse de l entreprise : Tél.

Questionnaire. Date d effet souhaitée : Nom de l entreprise à assurer : Nom et prénom du gérant : Adresse de l entreprise : Tél. Questionnaire Questionnaire RC & DECENNALE Merci de bien vouloir nous retourner le questionnaire dûment complété et signé par: mail : contact@assurei.fr fax : 05.35.54.12.03 ou par courrier. Date d effet

Plus en détail

Questionnaire auto-entrepreneur Assuré

Questionnaire auto-entrepreneur Assuré 1. Nom de à assurer : Questionnaire auto-entrepreneur Assuré Nom, prénom du gérant : 2. Adresse de : Voie : Code Postal : Commune : Tél. : Fax : E-mail : 3. Date de création : 4. Numéro de SIREN : ou création

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DECENNALE et PROFESSIONNELLE DES ENTREPRISES DE CONSTRUCTION

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DECENNALE et PROFESSIONNELLE DES ENTREPRISES DE CONSTRUCTION SARL F L O V A L 32 Rue des Folles pensées 62380 BLEQUIN 09 71 30 95 50 03 21 93 11 97 Assurances@floval.eu www.floval.eu Siret 513 837 229 00022 Ape 6622 z QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE

Plus en détail

ARTISANS DU BATIMENT - TPE

ARTISANS DU BATIMENT - TPE ARTISANS DU BATIMENT - TPE QUESTINNAIRE MAXIMUM 10 PERSNNES (Hors Administratifs, apprentis comptés pour moitié) Proposant Nom, prénom, raison sociale : Sigle ou nom commercial : Voie (n, type, nom) :

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE CONTRACTANTS GENERAUX

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE CONTRACTANTS GENERAUX QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE CONTRACTANTS GENERAUX 1 RENSEIGNEMENTS GENERAUX Merci de compléter ce document en lettres capitales Date d effet souhaitée : /

Plus en détail

DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE DECENNALE ET R.C. PROFESSIONNELLE ENTREPRISE DU BATIMENT IDENTITE DU PROPOSANT

DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE DECENNALE ET R.C. PROFESSIONNELLE ENTREPRISE DU BATIMENT IDENTITE DU PROPOSANT DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE DECENNALE ET R.C. PROFESSIONNELLE ENTREPRISE DU BATIMENT S.A.R.L. E.U.R.L. S.A. Ent. individuelle [ ] [ ] [ ] [ ] IDENTITE DU PROPOSANT Nom ou raison sociale : (Nom

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE CONTRACTANTS GENERAUX

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE CONTRACTANTS GENERAUX QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE CONTRACTANTS GENERAUX Merci de compléter ce document en lettres capitales 1 LES ACTIVITES a) Nombre d ouvriers en CDI : (Gérant

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DECENNALE DES ENTREPRISES DE CONSTRUCTION

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DECENNALE DES ENTREPRISES DE CONSTRUCTION Coordonnées du courtier 360 Courtage Nom :.. Adresse :.. CP :..Ville :.. N tel :... E-mail :.. N ORIAS :. QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DECENNALE DES ENTREPRISES DE CONSTRUCTION Date d

Plus en détail

Contractant généraux

Contractant généraux www.assurei.fr. Contractant généraux Questionnaire assurance responsabilité civile professionnelle et décennale Définition Le contractant général est titulaire du marché de prestation ET du marché des

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D ETUDE

QUESTIONNAIRE D ETUDE QUESTIONNAIRE D ETUDE TOUS RISQUES CHANTIER & BRIS DE MACHINE CONTRAT ANNUEL AYANT POUR OBJET L ASSURANCE DES BIENS SUIVANTS : Catégorie n : Description 1) L Ouvrage objet de votre marché 2) 3) 4) 5) Les

Plus en détail

Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle des entreprises de construction

Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle des entreprises de construction Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle des entreprises de construction 1 INFORMATIONS GENERALES Effectuez-vous l une des activités suivantes? Désamiantage Travaux spéciaux Pisciniste

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ENTREPRISES DE CONSTRUCTION

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ENTREPRISES DE CONSTRUCTION Cadre réservé à SFS Origine de la demande :.... Gestionnaire :... Coordonnées du courtier Nom :.. Adresse :.. CP :..Ville :.. N tel :... E-mail :.. N ORIAS :. QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE

Plus en détail

PROPOSITION ARTISANS TPE - DOMTOM MAXIMUM 10 PERSONNES (Hormis apprentis)

PROPOSITION ARTISANS TPE - DOMTOM MAXIMUM 10 PERSONNES (Hormis apprentis) PROPOSITION ARTISANS TPE - DOMTOM MAXIMUM 10 PERSONNES (Hormis apprentis) ARTISANS DU BÂTIMENT TPE (Hors Administratifs, apprentis comptés pour moitié) PROPOSANT Nom, prénom, raison sociale Voie (n, type,

Plus en détail

SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE

SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle des architectes, maîtres d œuvre, BET, ingénieurs conseils et contractants généraux. (Partie courtier) Nom Adresse CP N tel E-mail N ORIAS

Plus en détail

Confiez vos travaux de bâtiment à une entreprise compétente

Confiez vos travaux de bâtiment à une entreprise compétente Confiez vos travaux de bâtiment à une entreprise compétente Vous entreprenez la construction ou la rénovation de votre habitation? Vous devez changer votre toiture, votre parquet, votre chaudière A QUI

Plus en détail

DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE DECENNALE ET R.C. PROFESSIONNELLE ENTREPRISE D'ETANCHEITE IDENTITE DU PROPOSANT

DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE DECENNALE ET R.C. PROFESSIONNELLE ENTREPRISE D'ETANCHEITE IDENTITE DU PROPOSANT : 04.93.80.71.98 DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE DECENNALE ET R.C. PROFESSIONNELLE ENTREPRISE D'ETANCHEITE IDENTITE DU PROPOSANT S.A.R.L. [ ] Ent individuelle [ ] Société Anonyme [ ] Nom ou dénomination

Plus en détail

PROPOSITION SOUSCRIPTEUR. Les montants contenus dans ce document doivent être exprimés en euros

PROPOSITION SOUSCRIPTEUR. Les montants contenus dans ce document doivent être exprimés en euros Generali Assurances, 7, boulevard Haussmann 75456 Paris Cedex 09 - Tél. 01 58 38 40 00 Generali Iard, Société Anonyme au capital de 59 493 775 euros Entreprise régie par le code des assurances 552 062

Plus en détail

Questionnaire d étude pour l établissement d une proposition d assurance en vue de garantir l activité de constructeur de maisons individuelles

Questionnaire d étude pour l établissement d une proposition d assurance en vue de garantir l activité de constructeur de maisons individuelles Questionnaire d étude pour l établissement d une proposition d assurance en vue de garantir l activité de constructeur de maisons individuelles L attention du demandeur est attirée sur l intérêt qu il

Plus en détail

Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle et Décennale des Contractants Généraux (Partie courtier)

Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle et Décennale des Contractants Généraux (Partie courtier) Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle et Décennale des Contractants Généraux (Partie courtier) Nom Adresse CP N tel E-mail N ORIAS Coordonnées du courtier Ville Origine de la demande

Plus en détail

DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE ET DECENNALE DES CONTRACTANTS GENERAUX IDENTITE DU PROPOSANT

DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE ET DECENNALE DES CONTRACTANTS GENERAUX IDENTITE DU PROPOSANT : 04.93.80.71.98 DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE ET DECENNALE DES CONTRACTANTS GENERAUX IDENTITE DU PROPOSANT Nom ou dénomination commerciale :.. Forme Juridique :... Adresse

Plus en détail

Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle avec volet Responsabilité Civile Décennale des entreprises de construction

Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle avec volet Responsabilité Civile Décennale des entreprises de construction Immeuble Morare n 5-40 rue de la République - 98800 Nouméa Tél : +687 28 34 75 - Fax : +687 28 34 76 - E-mail : noumea@sfs-groupe.com Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle avec

Plus en détail

PROTECTION PROFESSIONNELLE DES ARTISANS DU BATIMENT

PROTECTION PROFESSIONNELLE DES ARTISANS DU BATIMENT PROTECTION PROFESSIONNELLE DES ARTISANS DU BATIMENT ACTIVITE D E M A N D E D A S S U R A N C E Si vous avez déjà souscrit un contrat de la gamme Protection Professionnelle des Artisans du Bâtiment, indiquez-nous

Plus en détail

DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE DECENNALE ET R.C. PROFESSIONNELLE ENTREPRISE DU BATIMENT IDENTITE DU PROPOSANT

DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE DECENNALE ET R.C. PROFESSIONNELLE ENTREPRISE DU BATIMENT IDENTITE DU PROPOSANT : 04.93.80.71.98 DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE DECENNALE ET R.C. PROFESSIONNELLE ENTREPRISE DU BATIMENT IDENTITE DU PROPOSANT S.A.R.L. [ ] Ent individuelle [ ] Société Anonyme [ ] Nom ou dénomination

Plus en détail

Nom ou dénomination commerciale : Adresse : suite Code Postal : [ ] Ville : Tél. :

Nom ou dénomination commerciale : Adresse : suite Code Postal : [ ] Ville : Tél. : DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE DECENNALE ET R.C. PROFESSIONNELLE ENTREPRISE DU BATIMENT S.A.R.L. [ ] Ent individuelle [ ] Société Anonyme [ ] IDENTITE DU PROPOSANT Nom ou dénomination commerciale

Plus en détail

«Photographie statistique» des entreprises parisiennes engagées dans le secteur de la construction en 2008 et 2009

«Photographie statistique» des entreprises parisiennes engagées dans le secteur de la construction en 2008 et 2009 «Photographie statistique» des entreprises parisiennes engagées dans le secteur de la construction en 2008 et 2009 Septembre 2009 Introduction Le Greffe du tribunal de commerce de Paris a réalisé à la

Plus en détail

DEMANDE D'ASSURANCE. Dommages Ouvrage CNR Tous Risques Chantier RC Maître d'ouvrage

DEMANDE D'ASSURANCE. Dommages Ouvrage CNR Tous Risques Chantier RC Maître d'ouvrage DEMANDE D'ASSURANCE Dommages Ouvrage CNR Tous Risques Chantier RC Maître d'ouvrage L'attention du demandeur est attirée sur l'intérêt qu'il a à remplir le présent document de façon complète et précise

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE DE RESPONSABILITES CIVILE ET DECENNALE DES ARTISANS ET ENTREPRISES DE MOINS DE 10 SALARIES

QUESTIONNAIRE ASSURANCE DE RESPONSABILITES CIVILE ET DECENNALE DES ARTISANS ET ENTREPRISES DE MOINS DE 10 SALARIES SOGEREP Courtage QUESTIONNAIRE ASSURANCE DE RESPONSABILITES CIVILE ET DECENNALE DES ARTISANS ET ENTREPRISES DE MOINS DE 10 SALARIES 162 rue du faubourg saint honore 75008 -paris 01.45.61.97.97 - FAX 01.42.25.78.18

Plus en détail

Dommages-ouvrage, CNR, TRC QUESTIONNAIRE. Forme Juridique : Capital social : Date de création : Adresse :

Dommages-ouvrage, CNR, TRC QUESTIONNAIRE. Forme Juridique : Capital social : Date de création : Adresse : Dommages-ouvrage, CNR, TRC QUESTIONNAIRE PRESENTATION GENERALE DU PROMOTEUR Nom / Raison Sociale : Forme Juridique : Capital social : Date de création : Adresse : Code postal : Ville : Tel : Fax : Site

Plus en détail

CONTRAT PACKAGE CMI Formulaire de Déclaration du Risque

CONTRAT PACKAGE CMI Formulaire de Déclaration du Risque CACHET DE L INTERMEDIAIRE Service destinataire Référence e mail : PROTECTION Site : FINANCIERE CONTRAT PACKAGE CMI Formulaire de Déclaration du Risque 1 REFERENCES DE L INTERMEDIAIRE - CODE CLIENT Votre

Plus en détail

Cadre réservé à SFS. Origine de la demande. Gestionnaire

Cadre réservé à SFS. Origine de la demande. Gestionnaire Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle et Décennale des architectes, maîtres d œuvre, BET et ingénieurs conseils de Polynésie française Origine de la demande Cadre réservé à SFS

Plus en détail

L assurance Responsabilité Civile et Décennale des entreprises de construction

L assurance Responsabilité Civile et Décennale des entreprises de construction L assurance Responsabilité Civile et Décennale des entreprises de construction Identité du Souscripteur *Forme juridique : *Raison Sociale : *Adresse : *Code postale : *Ville : *Téléphone : *Portable :

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITECIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS.

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITECIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS. Coordonnées du courtier Nom :.. Adresse :.. CP :..Ville :.. N tel :... E-mail :.. N ORIAS :. QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITECIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE,

Plus en détail

8, rue Brémontier 75017 PARIS Tél : 01 40 53 06 15 N ORIAS 08 042 578. 31, rue de la Plaine 75020 PARIS

8, rue Brémontier 75017 PARIS Tél : 01 40 53 06 15 N ORIAS 08 042 578. 31, rue de la Plaine 75020 PARIS 8, rue Brémontier 75017 PARIS Tél : 01 40 53 06 15 N ORIAS 08 042 578 31, rue de la Plaine 75020 PARIS QUESTIONNAIRE TOUS RISQUES CHANTIER MONTAGE ESSAIS Pour étude tarifaire CLIENT/PROSPECT : Secteur

Plus en détail

DEMANDE D'ASSURANCE MULTIRISQUES DES CONSTRUCTEURS DE MAISONS INDIVIDUELLES

DEMANDE D'ASSURANCE MULTIRISQUES DES CONSTRUCTEURS DE MAISONS INDIVIDUELLES DEMANDE D'ASSURANCE MULTIRISQUES DES CONSTRUCTEURS DE MAISONS INDIVIDUELLES L'attention du demandeur est attirée sur l intérêt qu'il a à remplir le présent document de façon complète et précise. Ses déclarations

Plus en détail

Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB)

Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB) HYALIN PRO IOBSP Fédération Française des Intermédiaires Bancaires (FFIB) VOUS ETES IOBSP ET VOUS PRATIQUEZ L ACTIVITE D INTERMEDIATION D ASSURANCE UNIQUEMENT EN GARANTIE EMPRUNTEUR ACTIVITES CONCERNEES

Plus en détail

ATTESTATION D ASSURANCE

ATTESTATION D ASSURANCE ATTESTATION D ASSURANCE Souscrit par : Axelliance Creative Solutions 92 COURS VITTON IMMEUBLE LES TOPAZES 69456 LYON CEDEX 06 Votre intermédiaire : DE BARDONNECHE 17 AVENUE PRESIDENT WILSON, 83550 VIDAUBAN

Plus en détail

Fiche De Prétarification Assurance Decennale Et Rc Professionnelle

Fiche De Prétarification Assurance Decennale Et Rc Professionnelle Cette fiche résume les principaux éléments du risque, qui nous permettront de vous communiquer une approche de tarif. Ce tarif indicatif est valable deux mois et ne sera définitivement valide qu après

Plus en détail

RESPONSABILITÉ CIVILE PROMOTEUR

RESPONSABILITÉ CIVILE PROMOTEUR 1 http://www.ecoassureur.fr http://www.mbcassurance.fr http://www.assuconcept.fr RESPONSABILITÉ CIVILE PROMOTEUR DEMANDE D ASSURANCE L attention du demandeur est attirée sur l intérêt qu il a à remplir

Plus en détail

ANNEXE. Table des activités

ANNEXE. Table des activités ANNEXE Table des activités NOMENCLATURE DES ASSUREURS POUR LES ACTIVITES BTP ACTIVITES DEFINITIONS Préparation et aménagement du site 1. Démolition Démolition d ouvrages par des moyens manuels ou mécaniques

Plus en détail

8, rue Brémontier 75017 PARIS Tél : 01 40 53 06 15 N ORIAS 08 042 578. 31, rue de la Plaine 75020 PARIS

8, rue Brémontier 75017 PARIS Tél : 01 40 53 06 15 N ORIAS 08 042 578. 31, rue de la Plaine 75020 PARIS 8, rue Brémontier 75017 PARIS Tél : 01 40 53 06 15 N ORIAS 08 042 578 31, rue de la Plaine 75020 PARIS QUESTIONNAIRE DOMMAGES OUVRAGE Pour étude tarifaire CLIENT/PROSPECT : Secteur commercial : Date de

Plus en détail

Les constructeurs. Vos réf : Réf SFS : Maître d Ouvrage : D.O.C. : Début Prévu : Fin Prévu : Adresse Chantier :

Les constructeurs. Vos réf : Réf SFS : Maître d Ouvrage : D.O.C. : Début Prévu : Fin Prévu : Adresse Chantier : Les constructeurs Ce document doit comporter la liste de tous les réalisateurs ayant contracté directement avec le maître d'ouvrage, y compris les co-traitants et les sous-traitants. IMMIXTION : Intervention

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP)

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP) QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP) Proposant LE PROPOSANT 1. Nom de l assuré (Nom et Prénom pour une personne physique ou Raison

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D ETUDE RESPONSABILITE CIVILE DESAMIANTEUR

QUESTIONNAIRE D ETUDE RESPONSABILITE CIVILE DESAMIANTEUR QUESTIONNAIRE D ETUDE RESPONSABILITE CIVILE DESAMIANTEUR Ce questionnaire est un document contractuel et ne peut être exploité que dans la mesure où il est dûment complété, signé et accompagné des éléments

Plus en détail

CONSTRUCTEUR DE MAISON INDIVIDUELLE

CONSTRUCTEUR DE MAISON INDIVIDUELLE CONSTRUCTEUR DE MAISON INDIVIDUELLE Garanties Financières Garanties Techniques (CONTRAT DE CONSTRUCTION LOI DU 19 DECEMBRE 1990) Page 1 sur 9 KOHLER ASSURANCES 20, rue Drouot - 75009 PARIS - Tél. 01.44.83.85.51

Plus en détail

Responsabilité Civile Professionnelle et Décennale Architectes et Bureaux d Etudes QUESTIONNAIRE. 4. Forme sociale : Code APE : N SIRET :

Responsabilité Civile Professionnelle et Décennale Architectes et Bureaux d Etudes QUESTIONNAIRE. 4. Forme sociale : Code APE : N SIRET : Responsabilité Civile Professionnelle et Décennale Architectes et Bureaux d Etudes QUESTIONNAIRE 1. Assuré : Nom ou Raison sociale : 2. Adresse (siège social) : Téléphone : Fax : E-mail : 3. Date du début

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP)

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP) QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP) Proposant LE PROPOSANT 1. Nom de l assuré (Nom et Prénom pour une personne physique ou Raison

Plus en détail

Nom ou raisons sociale.. Adresse.

Nom ou raisons sociale.. Adresse. RC et décennale Identité du souscripteur Nom ou raisons sociale.. Adresse. Code postal.. Commune.. Téléphone. Télécopie. Siren.. Code naf. N de tva intracommunautaire (si le souscripteur est domicilié

Plus en détail

Responsabilité civile entreprise et décennale architectes et maîtres d œuvre BET et ingénieurs conseils. Renseignements généraux

Responsabilité civile entreprise et décennale architectes et maîtres d œuvre BET et ingénieurs conseils. Renseignements généraux Responsabilité civile entreprise et décennale architectes et maîtres d œuvre BET et ingénieurs conseils Référence de votre cabinet Code ORIAS N : Cachet de votre cabinet : Date d effet souhaitée Raison

Plus en détail

Attestation d'assurance

Attestation d'assurance Attestation d'assurance Souscrit par : Axelliance Solutions 92 COURS VITTON IMMEUBLE LES TOPAZES 69456 LYON CEDEX 06 Auprès de : Beazley Solutions Ltd 124, Boulevard Haussmann 75008 PARIS Votre intermédiaire

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DES ENTREPRISES DE DESAMIANTAGE

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DES ENTREPRISES DE DESAMIANTAGE QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DES ENTREPRISES DE DESAMIANTAGE 1 RENSEIGNEMENTS GENERAUX Date d effet souhaitée : / / Echéance : / Nom de l entreprise à assurer : Nom et prénom du gérant

Plus en détail

Completion Bond Garantee Questionnaire POUR RENVOYER VOTRE DEMANDE, MERCI DE NOUS LA RETOURNER SOIT : PAR FAX AU. 09 55 93 21 70 (Tél.

Completion Bond Garantee Questionnaire POUR RENVOYER VOTRE DEMANDE, MERCI DE NOUS LA RETOURNER SOIT : PAR FAX AU. 09 55 93 21 70 (Tél. pfa Votre société indépendante de courtage en assurances Questionnaire ASSURANCE Garantie Financière DÉCENNALE d Achèvement ET Completion Bond Garantee Questionnaire RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE

Plus en détail

vous n avez pas été assuré pour le même risque, indiquez ci-dessous les travaux commencés avant la date d effet dusi contrat :

vous n avez pas été assuré pour le même risque, indiquez ci-dessous les travaux commencés avant la date d effet dusi contrat : 2 IDENTITE DU SOUSCRIPTEUR Intitulé VALEUR.BT+ - Artisans et TPE Jusqu à 10 personnes FORMULAIRE DE DÉCLARATION DU RISQUE Nom ou raison sociale : Adresse : Code postal : Code NAF : Commune : N de TVA intracommunautaire

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE EXPERT

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE EXPERT FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE EXPERT COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal

Plus en détail

BTPlus FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE Jusqu à 10 personnes - Évolution Artisans et TPE

BTPlus FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE Jusqu à 10 personnes - Évolution Artisans et TPE Cachet de l intermédiaire Service destinataire Référence e mail : Site. : 1 RéFéRENCES DE L INTERMEDIAIRE - CODE CLIENT Votre nom : Votre code : Code(s) client : xxxxxxxxxx App. Agent : xxxxx App. ind.

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS.

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS. Cadre réservé à SFS Origine de la demande :.... Gestionnaire :... Coordonnées du courtier Nom :.. Adresse :.. CP :..Ville :.. N tel :... E-mail :.. N ORIAS :. QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP)

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMEDIAIRES EN OPERATIONS DE BANQUE ET SERVICES DE PAIEMENT (IOBSP) Le proposant 1. Nom de l assuré (Nom et Prénom pour une personne physique ou Raison Sociale pour une société): 2. Nom(s) dirigeant(s) : Adresse email : 3. Adresse du siège social: Code postal : Ville :

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PROPRIETAIRE D IMMEUBLE

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PROPRIETAIRE D IMMEUBLE FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PROPRIETAIRE D IMMEUBLE COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : N : Type de voie : Nom de la voie : Code

Plus en détail

SAS LES VILLAS MATERIAUX ET STRUCTURE PURIZZONE 20270 ANTISANTI FR

SAS LES VILLAS MATERIAUX ET STRUCTURE PURIZZONE 20270 ANTISANTI FR Assurance BTPlus Votre agent général LORENZI - GARSI 9 AVENUE J ZUCCARELLI PALAIS MEDICIS 20200 BASTIA Tél : 04 95 34 20 20 Fax : 04 95 32 68 50 E-mail : AGENCE.LORENZI@AXA.FR Portefeuille : 20020044 SAS

Plus en détail

Assurance Responsabilités Civiles des Entreprises de Construction

Assurance Responsabilités Civiles des Entreprises de Construction Assurance Responsabilités Civiles des Entreprises de Construction QUESTIONNAIRE 1. ASSURE (S) 1. Nom(s) ou Raison(s) sociale(s) de l ensemble des entités à assurer : a. Souscripteur du contrat : b. Autres

Plus en détail

1. Renseignements généraux

1. Renseignements généraux QUESTIONNAIRE ASSURANCE BTP : MAITRES D' ŒUVRE 1.Renseignementsgénéraux a)votreentreprise SIREN :... Si vous êtes une entreprise en création, veuillez renseigner : Raisonsociale:.. Nomcommercial/Enseigne:

Plus en détail

DEMANDE D ASSURANCE DES RESPONSABILITES DES FABRICANTS

DEMANDE D ASSURANCE DES RESPONSABILITES DES FABRICANTS DEMANDE D ASSURANCE DES RESPONSABILITES DES FABRICANTS L attention du demandeur est attirée sur l intérêt qu il a à remplir le présent document de façon complète et précise ; ses déclarations sont en effet

Plus en détail

Note de présentation Responsabilité civile professionnelle Diagnostic immobilier

Note de présentation Responsabilité civile professionnelle Diagnostic immobilier Diagnostic immobilier Identification du proposant Nom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de siren.. Date de création Possédez-vous un label

Plus en détail

QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE

QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE IDENTITE DU PROPOSANT Nom de la société : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Fax : Courriel : N SIRET : (joindre un K BIS) Derniers états financiers

Plus en détail

PROMOTEURS IMMOBILIERS DOSSIER DE DEMANDE & MANDAT DE PLACEMENT

PROMOTEURS IMMOBILIERS DOSSIER DE DEMANDE & MANDAT DE PLACEMENT PROMOTEURS IMMOBILIERS DOSSIER DE DEMANDE & MANDAT DE PLACEMENT RISE et ses partenaires vous accompagnent dans chaque étape de la réalisation de votre projet via un package de garanties, Le programme PENTAGONE,

Plus en détail

BTPlus - Évolution Artisans et TPE Jusqu à 10 personnes

BTPlus - Évolution Artisans et TPE Jusqu à 10 personnes Cachet de l intermédiaire Service destinataire Référence e-mail : Site. : 1 RéFéRENCES DE L INTERMÉDIAIRE - CODE CLIENT Votre nom : Votre code : Code(s) client : N d immatriculation ORIAS : 2 IDENTITé

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE DOMMAGES AUX BIENS MULTIRISQUE IMMEUBLE

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE DOMMAGES AUX BIENS MULTIRISQUE IMMEUBLE FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE DOMMAGES AUX BIENS MULTIRISQUE IMMEUBLE COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie :

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS.

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS. QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARCHITECTES, MAITRES D ŒUVRE, BET ET INGENIEURS CONSEILS. 1 INFORMATIONS GENERALES Nombre d ouvriers en CDI : (Gérant compris)

Plus en détail

Décennale Maitre d œuvre et Bureau Etudes Techniques bâtiment SMART Courtage Assurances

Décennale Maitre d œuvre et Bureau Etudes Techniques bâtiment SMART Courtage Assurances ASSURE Décennale Maitre d œuvre et Bureau Etudes Techniques bâtiment SMART Courtage Assurances Raison sociale : Adresse de la société : Code postal : Ville : Téléphone : Fax : mail : Site web : S il s

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE Le proposant 1. Nom de l assuré : 2. Nom(s) dirigeant(s) : Adresse email : 3. Adresse : Code Orias : SIRET : Code postal : Ville : Tel : 4. Date de création : 5. La société a-t-elle changé de nom ou de

Plus en détail

DEMANDE D'ASSURANCE. Dommages aux biens et Pertes d exploitation

DEMANDE D'ASSURANCE. Dommages aux biens et Pertes d exploitation DEMANDE D'ASSURANCE Dommages aux biens et Pertes d exploitation L'attention du demandeur est attirée sur l'intérêt qu'il a à remplir le présent document de façon complète et précise ; ses déclarations

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE ENTREPRISES DE TRAVAIL TEMPORAIRE

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE ENTREPRISES DE TRAVAIL TEMPORAIRE FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE ENTREPRISES DE TRAVAIL TEMPORAIRE COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom

Plus en détail

M PECCOUD LAURENT 20 RUE DE LA VOUTE 74290 VEYRIER DU LAC FR

M PECCOUD LAURENT 20 RUE DE LA VOUTE 74290 VEYRIER DU LAC FR Assurance BTPlus Votre agent général M VULLIET PIERRE 84 AV GAMBETTA 74000 ANNECY Tél : 04 50 23 44 58 Fax : 04 50 23 61 31 E-mail : AGENCE.VULLIET@AXA.FR Portefeuille : 74009144 M PECCOUD LAURENT 20 RUE

Plus en détail

Les constructeurs. Vos réf : Réf SFS : Maître d Ouvrage : Date de début de chantier. : Date prévue de fin : Adresse Chantier :

Les constructeurs. Vos réf : Réf SFS : Maître d Ouvrage : Date de début de chantier. : Date prévue de fin : Adresse Chantier : Les constructeurs Ce document doit comporter la liste de tous les réalisateurs ayant contracté directement avec le maître d'ouvrage, y compris les co-traitants et les sous-traitants. IMMIXTION : Intervention

Plus en détail

Questionnaire Multirisques CMI (Garanties Techniques et Financières)

Questionnaire Multirisques CMI (Garanties Techniques et Financières) Questionnaire Multirisques CMI (Garanties Techniques et Financières) 1 - RENSEIGNEMENTS GENERAUX 1.1 Identification : Nom ou raison sociale : Sigle : Adresse : Code postal : Ville : Adresse e-mail : Tél.

Plus en détail

PROMOTEURS IMMOBILIERS DOSSIER DE DEMANDE

PROMOTEURS IMMOBILIERS DOSSIER DE DEMANDE PROMOTEURS IMMOBILIERS DOSSIER DE DEMANDE Ekwi et ses partenaires vous proposent de vous accompagner dans chaque étape de la réalisation de votre projet via un package de garanties, EQUINOXE PRO-IMMO,

Plus en détail

ACCORD CADRE PROMOTEURS

ACCORD CADRE PROMOTEURS ACCORD CADRE PROMOTEURS I RENSEIGNEMENTS GENERAUX Nom ou raison sociale :... Forme et Capital :... Sigle commercial :... Adresse du siège social ou domicile commercial : Code postal :.. Ville :... Tél

Plus en détail

BTPlus - Évolution Entreprise 1, 2 ou 3 au-delà de 4 personnes FORMULAIRE DE DÉCLARATION DU RISQUE

BTPlus - Évolution Entreprise 1, 2 ou 3 au-delà de 4 personnes FORMULAIRE DE DÉCLARATION DU RISQUE Cachet de l intermédiaire Service destinataire Référence e mail : Site. : 1 RéFéRENCES DE L INTERMÉDIAIRE - CODE CLIENT Votre nom : Votre code : Code(s) client : N d immatriculation ORIAS : BTPlus - Évolution

Plus en détail

VALEURSBT+10 au-delà de 10 personnes FORMULAIRE DE DÉCLARATION DU RISQUE

VALEURSBT+10 au-delà de 10 personnes FORMULAIRE DE DÉCLARATION DU RISQUE VALEURSBT+10 au-delà de 10 personnes FORMULAIRE DE DÉCLARATION DU RISQUE 2 IDENTITE DU SOUSCRIPTEUR Intitulé Nom ou raison sociale : Adresse : Code postal : Code NAF : Commune : Téléphone : N SIREN (ou

Plus en détail

SARL SHONKY IVANOV ATANAS 8 RUE DE L ETANG NEUF 22720 PLESIDY FR

SARL SHONKY IVANOV ATANAS 8 RUE DE L ETANG NEUF 22720 PLESIDY FR Assurance BTPlus Votre agent général M MACE ROMAIN 5B RUE DES PONTS ST MICHEL 22200 GUINGAMP Tél : 02 96 40 01 46 Fax : 02 96 21 05 38 E-mail : AGENCE.ROMAINMACE@AXA.FR Portefeuille : 22092144 SARL SHONKY

Plus en détail

BTPlus FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE 10 personnes et plus - Évolution 2,3 et 4

BTPlus FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE 10 personnes et plus - Évolution 2,3 et 4 Cachet de l intermédiaire Service destinataire Référence e mail : Site. : 1 RéFéRENCES DE L INTERMEDIAIRE - CODE CLIENT Votre nom : Votre code : Code(s) client : App. Agent : App. ind. CIE : N d immatriculation

Plus en détail

BTPlus - Évolution Artisans et TPE Jusqu à 10 personnes

BTPlus - Évolution Artisans et TPE Jusqu à 10 personnes Cachet de l intermédiaire Service destinataire Référence e-mail : Site. : 1 RéFéRENCES DE L INTERMÉDIAIRE - CODE CLIENT Votre nom : Votre code : Code(s) client : N d immatriculation ORIAS : BTPlus - Évolution

Plus en détail

BTPlus - Évolution Artisans et TPE Jusqu à 4 personnes FORMULAIRE DE DÉCLARATION DU RISQUE

BTPlus - Évolution Artisans et TPE Jusqu à 4 personnes FORMULAIRE DE DÉCLARATION DU RISQUE Cachet de l intermédiaire Service destinataire Référence e-mail : Site. : 1 RéFéRENCES DE L INTERMÉDIAIRE - CODE CLIENT Votre nom : Votre code : Code(s) client : N d immatriculation ORIAS : BTPlus - Évolution

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ENTREPRISES DE CONSTRUCTION

QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ENTREPRISES DE CONSTRUCTION Cadre réservé à SFS Origine de la demande :.... Gestionnaire :... Coordonnées du courtier Nom :.. Adresse :.. CP :..Ville :.. N tel :... E mail :.. N ORIAS :. QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE

Plus en détail

Questionnaire RC Professionnelle des Intermédiaires Financiers et Immobiliers et des Courtiers d Assurance

Questionnaire RC Professionnelle des Intermédiaires Financiers et Immobiliers et des Courtiers d Assurance Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

PROPOSITION DE CONTRAT D ASSURANCES REGROUPANT LES RESPONSABILITES DES TECHNICIENS DE LA CONSTRUCTION

PROPOSITION DE CONTRAT D ASSURANCES REGROUPANT LES RESPONSABILITES DES TECHNICIENS DE LA CONSTRUCTION PROPOSITION DE CONTRAT D ASSURANCES REGROUPANT LES RESPONSABILITES DES TECHNICIENS DE LA CONSTRUCTION [1] Identification Pour une personne physique M. Mme Melle Nom... Prénom Date et lieu de naissance

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D ETUDE POUR LA RC DECENNALE DES ENTREPRISES ÉTRANGERES

QUESTIONNAIRE D ETUDE POUR LA RC DECENNALE DES ENTREPRISES ÉTRANGERES QUESTIONNAIRE D ETUDE POUR LA RC DECENNALE DES ENTREPRISES ÉTRANGERES Constitution du dossier décennal pour un projet spécifique Ce formulaire est un document contractuel et ne peut être exploité que dans

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PROPOSITION D'ASSURANCE RC PROFESSIONNELLE ARCHITECTE D INTERIEUR

QUESTIONNAIRE PROPOSITION D'ASSURANCE RC PROFESSIONNELLE ARCHITECTE D INTERIEUR QUESTIONNAIRE PROPOSITION D'ASSURANCE RC PROFESSIONNELLE ARCHITECTE D INTERIEUR I IDENTITE DU PROPOSANT Nom : Adresse: Code Postal: Ville: Tél : Fax : Email : N d'inscription (éventuel) : au Registre du

Plus en détail

contrat d'assurance professionnelle des entreprises du bâtiment et des travaux publics cap 2000 demande d'assurance

contrat d'assurance professionnelle des entreprises du bâtiment et des travaux publics cap 2000 demande d'assurance contrat d'assurance professionnelle des entreprises du bâtiment et des travaux publics cap 2000 demande d'assurance 2 CAP 2000 CONTRAT D'ASSURANCE PROFESSIONNELLE DES ENTREPRISES DU BâTIMENT ET DES TRAVAUX

Plus en détail

Questionnaire d étude assurances RC Promoteur

Questionnaire d étude assurances RC Promoteur 2 Ce questionnaire a pour objet de renseigner l assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

BTPlus - Évolution Entreprise 1,2 ou 3 au-delà de 10 personnes FORMULAIRE DE DÉCLARATION DU RISQUE

BTPlus - Évolution Entreprise 1,2 ou 3 au-delà de 10 personnes FORMULAIRE DE DÉCLARATION DU RISQUE Cachet de l intermédiaire Service destinataire Référence e mail : Site. : 1 RéFéRENCES DE L INTERMEDIAIRE - CODE CLIENT Votre nom : Votre code : Code(s) client : N d immatriculation ORIAS : 2 IDENTITé

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D ÉTUDE

QUESTIONNAIRE D ÉTUDE QUESTIONNAIRE D ÉTUDE RESPONSABILITÉ CIVILE EN DÉSAMIANTAGE Ce questionnaire est un document contractuel et ne peut être exploité que dans la mesure où il est dûment complété, signé et accompagné des éléments

Plus en détail