M1 - Faciliter l accès à la prévention et aux soins des travailleurs en situation de vulnérabilité : le protocole PREMTES

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1 Congrès national des Observatoires régionaux de la santé Les inégalités de santé Marseille, octobre 2008 M1 - Faciliter l accès à la prévention et aux soins des travailleurs en situation de vulnérabilité : le protocole PREMTES J.-J. Moulin a, E. Labbe a, C. Sass a, C. Chatain a, L. Gerbaud b a Centre technique d appui et de formation des centres d examens de santé (Cetaf), St-Étienne, France ; b Département de santé publique, CHU de Clermont-Ferrand, France RESUME Introduction. Faciliter l accès à la prévention et aux soins des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale et à risque de santé dégradée («travailleurs pauvres»). Matériel et méthodes. Le protocole est une intervention de santé publique qui repose sur un partenariat entre les Services de Santé au travail et les Centres d'examens de santé de l Assurance Maladie. Ce partenariat consiste à identifier les «travailleurs pauvres» lors de la visite de médecine du travail et à leur proposer l examen de santé réalisé par les centres. Une coordination nationale est mise en place, comprenant des représentants des Services de Santé au travail, des Centres d'examens de santé et de plusieurs structures institutionnelles et universitaires La réalisation débutera en par une phase expérimentale qui sera suivie, après évaluation, d une phase d extension à partir de Résultats. Le dispositif sera évalué à l aide d indicateurs mesurant la proposition, l acceptation et la réalisation de l examen de santé, les facteurs liés à la non acceptation et à la non réalisation de l examen, les facteurs de risque et des pathologies dépistées, ainsi que le niveau de satisfaction des salariés et des professionnels de santé par une enquête qualitative. Discussion et conclusion. Les bénéfices attendus sont (i) au niveau individuel pour les salariés (prévention primaire, secondaire et tertiaire, accès au dispositif du «médecin traitant», relais avec dentistes, diététiciens, psychologues, travailleurs sociaux...), (ii) au niveau des partenaires du protocole (meilleure prise en charge des populations vulnérables et adaptation des pratiques aux nouvelles formes d emploi), (iii) au niveau collectif pour l épidémiologie et la santé publique (résultats sur les déterminants socioprofessionnels des inégalités de santé et sur l identification de secteurs professionnels à risque de précarité d emploi et de santé dégradée). Mots-clés : Travailleurs Pauvres, Précarité De L emploi, Prévention, Expérimentation Sociale, Santé Publique, Inégalités Sociales De Santé Keywords: Poor Workers, Precarious Employment; Prevention, Social Experimentation, Public Health, Social Health Inequalities

2 1. INTRODUCTION / OBJECTIF 1.1 Contexte. L entreprise constituant un modèle de salariat par l emploi stable, associé au renforcement des protections des employés, a été remise en cause à partir du milieu des années 70, au profit de diverses formes de précarisation du travail (Cottrell, 2002) (Rigaudiat, 2005). Ce processus de transformation du monde du travail a plusieurs déterminants : les effets de la construction juridique des statuts d emploi et des droits qui y sont attachés, les restructurations d entreprises, l externalisation d activités et la sous-traitance, les nouvelles formes de management et les différentes modalités d intensification et de flexibilité du travail (Billiard I, 1999). Le développement des situations d instabilité professionnelle va de pair, au niveau de l individu, avec la fragilisation des liens sociaux, le sentiment de disqualification et l altération de l image de soi, la crainte de la perte d emploi et l incertitude pour l avenir (McDonough P, 2000; Domenighetti G, 2000; Mohren D, 2003). Ces sentiments, couplés aux difficultés économiques, renforcent le processus de désinsertion professionnelle et relationnelle, et se répercutent sur la santé (Haut Comité de Santé Publique, 1998). Alors que la littérature renferme de nombreuses publications concernant l état de santé des chômeurs, les conséquences sanitaires et sociales du développement des nouvelles formes d'emplois ont été peu étudiées (Sermet, 2004; Moulin, 2005). Une étude récente a été conduite parmi consultants des Centres d'examens de santé de l Assurance Maladie, afin de mesurer les relations entre l instabilité professionnelle et la santé. L étude a montré que l instabilité professionnelle est un déterminant majeur des inégalités sociales de santé, et qu elle amplifie le gradient social lié à la PCS (profession et catégorie sociale) (Labbe, 2007b). La figure 1 illustre les résultats obtenus pour la variable «non suivi gynécologique régulier». Figure 1. Non suivi gynécologique : odds ratios ajustés sur l'âge ( femmes) Référence : cadres - emplois stables - temps plein (OR = 1) Cadres Professions Intermédiaires Employées Ouvrières stable-temps plein, stable temps partiel, non stable-temps plein, non stable-temps partiel 1.2 Objectif. Le protocole PREMTES (PREvention, Médecine du Travail, Examens de Santé) a pour objectif de faciliter l accès à la prévention et aux soins des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale et à risque de santé dégradée («travailleurs pauvres»). C est une intervention de santé publique qui repose sur un partenariat entre les Services de Santé au Travail (SST), les Centres d'examens de santé de l Assurance Maladie (CES) et le Cetaf. Ce partenariat consiste à identifier les travailleurs à risque lors de la visite de médecine du travail et à leur proposer l examen de santé réalisé par les CES. Le Haut Commissariat aux Solidarités Actives contre la Pauvreté a lancé un appel à projets sur l Expérimentation sociale. L expérimentale PREMTES, proposée par le Cetaf, a été retenue pour financement par le Haut Commissariat sur la période

3 2. METHODES : DESCRIPTION DU DISPOSITIF 2.1 La population cible. La population cible est celle des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale. Ils seront identifiés par l administration d un auto-questionnaire durant la visite de médecine du travail. L échantillonnage des SST sera diversifié en direction des divers secteurs du monde du travail : services interentreprises, services d entreprises, entreprises d intérim, fonction publique (Etat, hôpitaux, collectivités territoriales). 2.2 Les données recueillies. Le questionnaire contient des données individuelles (âge, sexe, PCS), des informations sur le type de contrat et d horaires de travail, le secteur d activité et le score EPICES. Le score EPICES est calculé à partir des réponses à 11 questions binaires oui/non (Sass, 2006b). C est un score individuel quantitatif variant de 0 (absence de vulnérabilité) à 100 (vulnérabilité maximum). Des relations score dépendantes ont été montrées entre EPICES et les indicateurs de position sociale et de santé physique et mentale (Sass, 2006b; Moulin, 2006; Bihan, 2005; Fieulaine, 2007). Le score EPICES permet, en outre, d identifier des populations vulnérables qui ne sont pas repérées par les critères de reconnaissance de droits sociaux (Sass, 2006a; Labbe, 2007a). 2.3 Le dispositif de partenariat. Le dispositif se déroule en plusieurs temps (figure 2) : o L auto-questionnaire est proposé à l accueil des salariés au SST, soit à l ensemble des salariés, soit à un échantillon aléatoire de ceux-ci. o La lecture du questionnaire permet au médecin du travail, à l issu de la visite médicale, d identifier les salariés auxquels il propose de passer l examen de santé réalisé par les CES. o La proposition de l examen de santé au salarié, l acceptation, ou le refus et les motifs de refus, sont enregistrés dans le questionnaire. o Le CES réalise l examen de santé (examens clinique, dentaire, para-cliniques, biologiques) et formule des préconisations qui devront être réalisées dans les suites de l examen de santé, en relais avec le médecin traitant. o Le CES adresse en retour au médecin du travail le compte rendu individuel de l examen si le salarié en a fait la demande. Le médecin du travail reçoit également des données agrégés sur les examens de santé des patients qu il a adressé au CES. o Le Cetaf reçoit l ensemble des questionnaires et des donnés collectées, et en assure les traitements statistiques : analyses descriptives, analyses multivariées, indicateurs d évaluation. Figure 2. Description du dispositif Médecin traitant Accueil au service de Santé au travail Questionnaire PREMTES Décision Cetaf Examen réalisé Centre d examens de santé Non proposé Examen proposé Accepté Refus Non réalisé 3

4 2.4 Calendrier prévisionnel. Une phase expérimentale sera conduite sur la période Elle consistera à mettre en place le dispositif dans 15 à 20 SST et dans un nombre équivalent de CES, sélectionnés dans plusieurs régions. Le nombre de sujets nécessaires est estimé à salariés qui auront rempli le questionnaire. Cette phase permettra de tester les procédures de fonctionnement, de conduire l évaluation du dispositif et de formaliser les conclusions de l évaluation. Une phase d extension sera ensuite conduite, à partir de Elle consistera à inclure un nombre de plus en plus important de SST et de CES, l objectif étant de parvenir à la pérennisation du dispositif. 2.5 Organisation générale. Le Cetaf est le promoteur du protocole et en assure la coordination. L ensemble du protocole est soumis à l avis de la CNIL. La mise en œuvre du protocole nécessite l information et la participation de plusieurs structures institutionnelles de la médecine du travail et de ses partenaires : Direction Générale du Travail, Médecins Inspecteurs Régionaux du Travail, Direction des Risques Professionnels et branche «Accidents du travail et maladies professionnelles» de la Sécurité Sociale, Instituts Universitaires de Médecine du travail, Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. Un comité de pilotage a été constitué. Il comprend des représentants des SST, des CES, du Cetaf et des structures énumérées ci-dessus. Il aura la charge de piloter l application et l évaluation du protocole au niveau national et au niveau local, et d en interpréter les résultats. Au niveau local, chaque partenariat entre un SST et un CES fera l objet d une convention de collaboration. 3. EVALUATION ET RESULTATS ATTENDUS Le dispositif sera évalué à l issu de la période d expérimentation. Différents paramètres seront enregistrés afin de calculer des indicateurs (figure 2) : taux de proposition (n 1 /N), taux d acceptation n 2 /n 1 ), taux de participation (n 3 /n 2 ), taux de réalisation (n 3 /n 1 ). L évaluation comprendra également (i) l étude des facteurs liés à la non acceptation, à la non participation et à la non réalisation de l examen de santé (âge, sexe, PCS, type d emploi...), (ii) la description des facteurs de risque et des pathologies dépistées, (iii) une enquête qualitative sur le niveau de satisfaction des salariés et des professionnels de santé des SST et des CES. De plus, l analyse des données recueillies dans le questionnaire produira des résultats permettant (i) de mieux définir la population des «travailleurs pauvres» (ii) d identifier des groupes de professions ou de secteurs d activité à risque de précarité d emploi et de santé dégradée, (iii) d apporter des connaissances épidémiologiques sur les déterminants socioprofessionnels des inégalités de santé. 4. BENEFICES ATTENDUS ET CONCLUSION Des bénéfices sont attendus au niveau individuel pour les salariés et au niveau collectif pour les partenaires du dispositif et pour la santé publique. Les bénéfices attendus pour les salariés sont de diverses natures : o accès à la prévention : prévention primaire (facteurs de risque dépistés, éducation à la santé), prévention secondaire (diagnostic précoce, dépistage (frottis cervical, HIV, Hép C) et accès aux programmes de dépistage organisé (mammographie, colorectal)), prévention tertiaire (complications et limitations liées aux pathologies chroniques, éducation thérapeutique), o accès au dispositif du «médecin traitant» de l Assurance maladie, o relais avec divers professionnels tels que dentistes, diététiciens, psychologues, travailleurs sociaux pour l ouverture de droits... o suivis en aval de l examen pour diverses pathologies (diabète, hypertension artérielle...). Pour les partenaires, les bénéfices portent sur l amélioration du suivi médical des salariés qui en ont le plus besoin, sur l adaptation des pratiques aux nouvelles formes d emploi et aux risques émergents, sur l amélioration du recrutement des CES en direction des populations vulnérables éloignées des systèmes de soins, et sur la mise en place de partenariats entre professionnels de santé et avec le tissu institutionnel local. Par ailleurs, la publication des résultats épidémiologiques pourront générer des objectifs nouveaux pour des actions de santé publique initiées dans le cadre des politiques nationales de lutte contre la précarité et des politiques publiques pour la réduction des inégalités sociales de santé. 4

5 REFERENCES Bihan H., Laurent S, Sass C., Nguyen G., Huot C., Moulin J. J., Guéguen R., Le Toumelin P., Le Clésiau H., La Rosa E., Reach G. and Cohen R. (2005), " Association among individual deprivation, glycemic control and diabetic complication - The EPICES score ", Diabetes Care, 28, 11, p Billiard I (1999), " Les processus de précarisation au travail ", Médecine et Travail, 180, 2, p Cottrell M., Letremy P., Macaire S., Meilland C. and Michon F. (2002), " Le temps de travail des formes particulières d'emploi ", Economie et statistique, 353, p Domenighetti G, D'Avanzo B and Bising B (2000), " Health effects of job insecurity among employees in the Swiss general population ", International Journal of Health Services, 30, 3, p Fieulaine N. & Apostolodis T. (2007), " Time persepctive in socially deprived contexts and psychological health ", Health Psychol, 62, p Haut Comité de Santé Publique (1998), La progression de la précarité en France et ses effets sur la santé. Rennes: Ecole Nationale de Santé Publique. Labbe E., Moulin J. J., Gueguen R., Sass C., Chatain C. and Gerbaud L. (2007a), " Un indicateur de mesure de la précarité et de la "santé sociale" : le score EPICES. L'expérience des Centres d'examens de santé de l'assurance maladie ", La Revue de l'ires, 53, p Labbe E., Moulin J. J., Sass C., Chatain C. and Gerbaud L. (2007b), " Relations entre formes particulières d'emploi, vulnérabilité sociale et santé ", Archives des Maladies Professionnelles et de l'environnement, 68, p McDonough P (2000), " Job insecurity and health ", International Journal of Health Services, 30, 3, p Mohren D, Swaen G, van Amelsvoort L, Borm P and Galama J (2003), " Job insecurity as risk factor for common infections and health complaints ", Journal of Occupational and Environmental Medicine, 45, 2, p Moulin J. J., Dauphinot V., Dupré C., Sass C., Labbe E., Gerbaud L. and Gueguen R. (2005), " Inégalités de santé et comportements: comparaison d'une population de personnes en situation de précarité à une population de personnes non précaires, France, ", Bull Epidemiol Heb, 43, p Moulin J. J., Labbe E., Sass C., Chatain C. and Gerbaud L. (2006), " Précarité et facteurs de risque : le score EPICES ", Revue Francophone de Psycho-Oncologie, 2, p Rigaudiat J. (2005), " A propos d'un fait majeur : la montée des précarités et des insécurités sociales et économiques ", Droit Social, 3, p Sass C., Guéguen R., Moulin J. J., Abric L., Dauphinot V., Dupré C., Giordanella J. P., Girard F., Guénot C., Labbe E., La Rosa E., Magnier P., Martin E., Royer B., Rubirola M. and Gerbaud L. (2006a), " Comparaison du score individuel de précarité des Centres d'examens de santé, EPICES, à la définition socio-administrative de la précarité ", Santé Publique, 18, 4, p Sass C., Moulin J. J., Guéguen R., Abric L., Dauphinot V., Dupré C., Giordanella J. P., Girard F., Guénot C., Labbe E., La Rosa E., Magnier P., Martin E., Royer B., Rubirola M. and Gerbaud L. (2006b), " Le score EPICES: un score individuel de précarité. Construction et évaluation du score dans une population de personnes ", Bull Epidemiol Heb, 14, p Sermet C. & Khlat M. (2004), " La santé des chômeurs en France : revue de la littérature ", Rev Epidemiol Sante Publique, 52, 5, p