Prévention des complications respiratoires post-opératoires. Ph Montravers DAR CHU Bichat Claude Bernard, APHP Université Paris VII Paris

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1 Prévention des complications respiratoires post-opératoires Ph Montravers DAR CHU Bichat Claude Bernard, APHP Université Paris VII Paris

2 Un sujet d importance croissante Pubmed citations sur le thème complications pulmonaires postopératoires 1967 : : : déjà citations pour prévention des complications 1967 : : : 32

3 Embolie pulmonaire OAP Infection pulmonaire Encombrement Choc septique SDRA Insuffisance respiratoire «aiguë» Atélectasie Complication chirurgicale Inhalation Bronchospasme

4 Grade 1 Toux sèche, micro-atélectasies, examen pulmonaire anormal et température >37 5 C, radiographie normale, dyspnée Grade 2 Toux productive, bronchospasme, hypoxémie et dyspnée, atélectasies+ température >37 5 C ou examen pulmonaire anormal, hypercapnie nécessitant traitement, effets secondaires à un traitement à visée pulmonaire Grade 3 Epanchement pleural nécessitant évacuation, pneumopathie suspectée, pneumopathie prouvée, pneumothorax, ré-intubation postopératoire ou intubation avec ventilation mécanique durant moins de 48 heures Grade 4 Détresse ventilatoire: ventilation mécanique postopératoire > 48 heures ou ré-intubation avec ventilation > 48 heures Kroenke K et al. Arch Intern Med. 1992;152: Hulzebos EHK et al. JAMA 2006;296: Des définitions très variées.. Minimum de deux critères pendant 2 jours ou plus durant les 6 premiers jours postopératoires: (1) toux ou expectoration récente (2) auscultation anomale récente ; (3) température >38 C; (4) atélectasie ou infiltrat récent; (5) diagnostic médical d atélectasie ou de pneumopathie. Seymour DG, Pringle R. Gerontology 1983; 29: Brooks -Brunn et al. Chest 1997;111: Diagnostic sur des données cliniques, radiologiques, et des gaz du sang à J2 postopératoire. Atélectasie (signes cliniques et radiologiques et dyspnée), embolie pulmonaire (dyspnée, tachypnée, douleur thoracique, gaz du sang anormaux), bronchite (dyspnée, wheezing, ronchi, expectorations), pneumonie (fièvre, expectorations purulentes, leucocytose, signes cliniques et/ou radiologiques récents), inhalation (nouveaux infiltrats sans signes d infection et/ou d atélectasie) et insuffisance respiratoire aigue (PaO2 < 50 mmhg et/ou PaCO2 > 45 mmhg). Kanat F et al. ANZ J Surg 2007;77:135-41

5 Incidence des complications respiratoires post-opératoires Auteurs Type de chirurgie N= % complications Hulzebos - JAMA 2006 Pontages coronariens (45,6 %) Zarbock Chest 2009 Chir cardiaque (7,4 %) Brooks-Brunn Chest 1997 Chir abdominale (22,5 %) Kanat ANZ Surg J 2007 Chir sus mésocolique (58,3 %) Serejo Respir Med 2007 Chir abdominale urgente (28,2 %) Agostini Thorax 2010 Chir thoracique (14,5 %) Algaar EJCT Surg 2003 Pneumonectomie pour cancer (14 %) Stephan Chest 2000 Résection pulmonaire (25 %) Hulzebos EHK. JAMA 2006;296: Zarbock et al. Chest 2009;77: Brooks -Brunn et al. Chest 1997;111: Kanat F et al. ANZ J Surg 2007;77: Serejo LG et al. Respir Med 2007;101: Agostini P et al. Thorax 2010;65:815-8 Algar FJ et al. Eur J Cthorac Surg 2003;23:201-8 Stephan F et al. Chest 2000;118:

6 Complications respiratoires après Ch cardiaque 118. Vargas FS et al. Chest. 1992;102: Lew J et al. J Crit Illn. 1997;12(1):29-32, Bonacchi M, et al. Eur J Cardiothorac Surg.2001;19: Wilcox P et al. Chest. 1988;93: Efthimiou J, et al. Ann Thorac Surg. 1991;52: Arom KV et al. Ann Thorac Surg. 1995;60: Smith MCL et al. Physiother Theory Prac. 2000;16: Diehl JL et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;107: DeVita MA et al. Chest. 1993;103: Warner Ma et al. Anesthesiology.1984;60: Orita H et al.. Surg Today. 1992;22: Michalopoulos A et al. Chest. 1999;115: Josa M et al. J Am Coll Cardiol : Milot J et al. Chest. 2001;119: Christenson JT et al. Cardiovasc Surg. 1996;4: Russell GN et al. Anesth Analg. 1996;83: Douglas JM et al. Am J Surg. 2002;183: Brancaccio G et al. Ital Heart J. 2001;2:

7 Facteurs de risques de complications respiratoires après Ch cardiaque Risque faible 0 ou 1 point Risque élevé 2 points Hulzebos EHK et al. JAMA 2006;296:1851-7

8 Facteurs de risques de complications respiratoires après Ch cardiaque Wynne R et al. Am J Crit Care 2004;13:384-93

9 Facteurs de risques de complications respiratoires après Ch thoracique Agostini P et al. Thorax 2010;65:815-8 ASA score 3 (OR: 2,11; IC 95% CI: 1,07-4,16; p=0,02) Durée d intervention > 80 min (OR: 2,08 [ ] p=0,02) Ventilation mécanique >48 min en postopératoire immédiat (OR: 1,96 [1,02-3,75]; p=0,04) Stephan F et al. Chest 2000;118:

10 Facteurs de risques de complications respiratoires après Ch digestive 400 programmés Brooks -Brunn et al. Chest 1997;111: urgences Serejo LG et al. Respir Med 2007;101:808-13

11 Liao P et al. Can J Anesth 2009;56:819 28

12 Fréquence des pneumopathies postop selon le type de chirurgie 30% 25% 20% 25% Générale Cardiaque Thoracique Abdominale 15% 10% 5% 0% 2% 5% Fréquence PPO 11% Arozullah, 2001; 135:847 Bouza, J Hosp Inf 2006; 64:224 Schussler, Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1162 Thompson, Ann Surgery 2006; 243:547

13 Facteurs de risque de pneumopathie postopératoire Classification Polk-Altemaier Classe ASA Durée de l intervention = Score NNIS Score NNIS Risque de PPO (%) RR 0 0,3% 1 1 3,2% 11,4 2 3,6% 12,7 3 22,2% 77,9 Delgado-Rodriguez M. J Hosp Inf 1997; 35:269

14 Facteurs de risque de pneumopathie postopératoire Facteur de risque pré-opératoire Valeur Type d intervention Cure d anévrisme de l aorte abdo 15 Thoracique 14 Abdominale sus mésocolique 10 ORL 8 Neurochirurgie 8 Vasculaire 3 Age >80 ans ans ans ans 4 Etat de dépendance Totalement dépendant 10 Partiellement dépendant 6 n= patients Facteur de risque pré-opératoire Valeur Amaigrissement > 10% dans les 6 mois 7 Antécédents de BPCO 5 Anesthésie générale 4 Troubles cognitifs 4 Antécédents d AVC 4 Urée plasmatique (mmol/l) <2,86 4 7,85-10,7 2 > Transfusion > 4 culots globulaires 3 Chirurgie d urgence 3 Utilisation chronique de corticoïdes 3 Tabagisme depuis plus d un an 3 Alcool > 2 verres/j dans les 2 semaines 2 Arozullah A. Ann Intern Med 2001; 135:847-57

15 Facteurs de risque de pneumopathie postopératoire Incidence de PPO 20% 16% 12% 8% Cohorte de développement Cohorte de validation (n=160805) (n=155266) Classe 1: 0-15 pts Classe 2: pts Classe 3: pts Classe 4: pts Classe 5: > 55 pts 4% 0% Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5 Classe de risque Arozullah A. Ann Intern Med 2001; 135:847-57

16 Ce qui est prouvé (ou pas )

17 Unanticipated Early Postoperative Tracheal Intubation after Nonemergent, Noncardiac Surgery Ramachandran SK et al. Anesthesiology 2011;115:44-53

18 Ce qui n a pas prouvé son utilité Spirométrie incitative Chirurgie sus mésocolique Guimaraes MM et al. Cochrane Database Syst Rev 2009 CD Pontages aortocoronariens Freitas ER et al. Cochrane Database Syst Rev 2007 CD Freitas ER et al. Cochrane Database Syst Rev 2012 CD Pression expiratoire positive peropératoire Imberger G et al. Cochrane Database Syst Rev 2010 CD Nutrition entérale postopératoire précoce (24 heures) en chirurgie colorectale Andersen HK et al. Cochrane Database Syst Rev 2006 CD Sonde gastrique postopératoire systématique en chirurgie digestive Nelson R et al. Cochrane Database Syst Rev 2007 CD004929

19 Part de l'inhalation dans les pneumopathies postop Prouvée chez 34 % des patients 9 % des cas Survenue avant le réveil 9 % En postopératoire malgré une sonde gastrique en aspiration 13 % A l'occasion du clampage de la sonde gastrique 6 % Le jour de la reprise des apports oraux 30 % Troubles de déglutition ou de la vidange gastrique Martin LF. Arch Surg 1984;119: 379

20 Ce qui n a pas prouvé son utilité (sur de grands collectifs multi-spécialités et multi-pathologies) Renutrition préopératoire Analgésie préopératoire Analgésie locorégionale Coelioscopie versus laparotomie Ventilation postopératoire «préventive» Péridurale analgésique

21 Pas de différence sur la mortalité à 30 jours (en analyse multivariée et après ajustement) Van Lier F et al. Anesthesiology 2011:115;

22 Quelques mesures préventives préopératoires qu on peut raisonnablement estimer utiles

23 Arrêt préopératoire du tabac Chaque semaine d arrêt du tabac réduit le risque global de complications de 19% Mills E et al. Am J Med 2011;124:144-54

24 Arrêt préopératoire du tabac Total events, 112 recent quitters and 75 smokers. Test for heterogeneity, χ 2 4 = 1.32 (P =.86), I2 = 0%. Test for overall effect, Z = 1.53 (P =.13). CI indicates confidence interval; RR, relative risk. Myers K et al. Arch Intern Med 2011;171:983-9

25 Arrêt du tabac peu de temps avant la chirurgie Analyse de 25 études Risque inchangé en cas d arrêt de 2 ou 2 à 4 semaines avant chirurgie Risk ratio [RR] 1.20; [95% IC] vs RR 1.14 [ ] Arrêt de plus de 4 ou plus de 8 semaines avant chirurgie Risque réduit de complications respiratoires par rapport aux fumeurs RR 0.77 [ ] et RR 0.53 [ ]. Wong J et al. Can J Anaesth 2012;59:268-79

26 Optimisation du traitement de fond Groupe 1 : Anticholinergique + ß2 agoniste + Corticoïdes inhalés Groupe 2 : Anticholinergique + ß2 agoniste Groupe 1 (n=24) Groupe 2 (n=22) Amélioration du VEMS >10% 50% ** 10% Amélioration du score clinique et EFR 42%** 9% Complications respiratoires postopératoires 11%** 43% Bölükbas S et al. Europ J Cardio-thor Surg 2011; 39:

27 Entraînement musculaire Prospective randomized trial of preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high risk patients undergoing CABG surgery (n=279) Hulzebos EHK et al. JAMA 2006;296:1851-7

28 Entraînement musculaire 8 études randomisées (856 patients). (3 avec exercices d aerobic ou respiratoires) 5 avec entrainement des muscles inspiratoires. Réduction du risque d atélectasies (4 études soit 379 participants), risque relatif (RR) 0,52; IC 95% 0,32-0,87; P = 0,01) Réduction du risque de pneumonies (4 études soit 448 participants), RR 0,45 [0,24-0,83]; P = 0,01). Réduction de la durée de séjour hospitalier postopératoire (3 études 347 participants) -3,21 jours [-5,73- -0,69]; P = 0,01). Pas de différence de décès de causes respiratoires (une étude 276 participants) Hulzebos, Cochrane Database Syst Rev 2012; CD010118

29 La prévention per-opératoire est-elle possible?

30 Mesures d'hygiène Standard Universelles

31 Les recommandations de «bon sens» Protection des voies aériennes par l intubation en cas d estomac plein Décurarisation en fin d intervention

32 Micro-inhalations La sonde d intubation n a pas de rôle protecteur, au contraire réservoir bactéries/ml Mahul P. Intensive Care Med 1992;18: 20

33 Sondes d aspiration sous-glottiques Etude Aspiration sous glottique Contrôles Odds ratio (95% CI) Mahul (1992) 0.36 (0.15,0.84) Valles (1995) Pas d essai en peropératoire Kollef (1999) Bo (2000) Smulders (2002) 0.47 (0.22,1.00) 0.59 (0.24,1.43) 0.36 (0.13,1.01) 0.22 (0.06,0.81) Toutes (95% CI) 0.41 (0.27,0.61) Pas d hétérogéneité (p=0,77). z=4,31 p<0, patients inclus: 20% PAV groupe contrôle vs 10% groupe aspiration sous glottique Odds ratio Dezfulian et al. Am J Med 2005

34 Filtres antibactériens sur le circuit ventilatoire Etude Filtre simple Humidificateur chauffant Odds ratio (95% CI) Martin (90) 0.29 (0.06,1.49) Roustan (92) 0.63 (0.20,2.01) Dreyfuss (95) Hurni (97) 0.85 (0.28,2.59) Pas d essai en peropératoire 0.65 (0.19,2.18) Kirton (97) 0.37 (0.16,0.83) Kollef (98) 0.89 (0.42,1.89) Total (95% CI) 0.59 (0.40,0.89) Odds ratio Pas d hétérogéneité (p=0,61). z=2,51 p=0, patients inclus: 9% PAV groupe filtre simple vs 15,4% gpe humidificateur chauffant

35 Sonde d intubation imprégnées d argent Etude prospective randomisée incluant 1509 patients Pas d essai en peropératoire Kollef, JAMA 2008

36 Segers P. JAMA 2006;296: Gluconate de Chlorhexidine à 0,12% Solution orale Gel nasal Versus placebo Rincage buccal, pharyngé, gingival, dentaire 10 ml pendant 30 sec X 4/j Gel nasal dans chaque narine X 4/j Périopératoire Jusqu au retrait de la sonde gastrique

37 Mesures préventives postopératoires

38 Prévention

39 Privilégier l intubation oro-trachéale chez l adulte Pas d antibioprophylaxie lors de l intubation

40 Ne pas utiliser les sondes d intubation imprégnées d antiseptiques Maintenir la pression du ballonnet de la sonde d intubation entre 25 et 30 cm H2O (20-25 cm d H20 chez l enfant) Eviter les extubations non programmées Utiliser un algorithme de sédation/analgésie

41 Position semi-assise 86 patients randomisés Drakulovic, Lancet 1999 DD strict (n=47) 1/2 assis (n=39) P PAV clinique 34% 8% 0,003 PAV microbiologique 23% 5% 0,01 Seul facteur indépendant de PAV= position allongée (OR=5,7 - IC95% [1,1-39,9]) Souvent sous-utilisé en pratique Cook, CCM 2002 Décubitus dorsal strict doit être évité ( 30 ) Hubmayr, ICM 2002

42 Squadrone V. JAMA 2005;293:589

43 Squadrone V. JAMA 2005;293:589

44 Can J Anesth 2010; 57:

45 Wren SM et al. JAmColl Surg 2010;210:491 5

46 Conclusions Fréquence réelle reste à évaluer Chirurgie thoracique, cardiaque et digestive Nombreux facteurs de risque décrits Impact direct sur morbidité et mortalité Tentatives de prévention avec des succès mitigés Ce n est pas une fatalité La prévention commence bien avant l intervention Valeur de la conjonction de plusieurs mesures