Nouvelles recommandations concernant l hypercholestérolémie et le rôle des stérols végétaux. PH LE METAYER Hôpital Saint André CHU Bordeaux

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1 Nouvelles recommandations concernant l hypercholestérolémie et le rôle des stérols végétaux PH LE METAYER Hôpital Saint André CHU Bordeaux

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4 Il existe une relation évidente et démontrée entre le niveau de la cholestérolémie et l incidence des maladies cardiovasculaires liées à l athérosclérose Lewington et al. Lancet 2007;370:

5 Prévention primaire Prévention secondaire Ruptures de plaque Thrombose IDM FACTEURS DE RISQUE ( plus de 200 facteurs répertori pertoriés dont l hypercholest hypercholestérolémie) ATHEROSCLEROSE ASYMPTOMATIQUE ATHEROSCLEROSE SYMPTOMATIQUE AVC ARTERIOPATHIE DES MI ANEVRISME DE L AORTE ABDOMINALE

6 Ce risque cardiovasculaire est accru quand l hypercholestérolémie est associée à d autres facteurs de risque!

7 La morbi-mortalité cardiovasculaire varie en Europe en fonction des pays!

8 La morbi-mortalité cardiovasculaire varie en Europe en fonction des pays! Pays à haut risque CV Pays à faible risque CV

9 Recommandations françaises: Recommandations sur la prise en charge des dyslipémies : AFSSAPS 2005 Efficacité et Efficience des Hypolipémiants: étude centrée sur les statines: HAS 2010 Prévention cardiovasculaire: le choix de la statine la mieux adaptée dépend de son efficacité et de son efficience: HAS 2012 Recommandations européennes: ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias Eur Heart J 2011;32: Recommandations nord-américaines: Third report of NCEP Circulation 2002;106: ACC/AHA Guidelines on the treatment of blood cholesterol.. Circulation 2013 November 12

10 Les statines sont les seuls médicaments hypocholestérolémiants ayant démontré un effet bénéfique en terme de morbi-mortalité cardiovasculaire Nécessité d évaluer le risque cardiovasculaire global et évaluer le rapport bénéfice/risque avant de décider de la mise en route du traitement par statine Importance de la correction des facteurs de risque vasculaire associés Discussion quant aux objectifs à atteindre en matière de taux de LDL-C

11 Les statines: action hypocholestérolémiante puissante mais également effets pléiotropes, indépendants de la baisse du LDL-C 1 action hépatique modifiant l expression de substances athérogènes 2 action anti-oxydante réduisant le potentiel athérogène des LDL 3 action sur la paroi artérielle (restauration de la fonction endothéliale) 4 action sur les plaquettes circulantes 5 action sur la plaque d athérome (métalloprotéases)

12 l importance de l effet hypocholestérolémiant dépend de la statine et de la posologie utilisée! statine 5mg/j 10 mg/j 20 mg/j 40 mg/j 80 mg/j atorvastatine 1,51mmol/l (31%) 1,79 mmol/l (37%) 2,07mmol/l (43%) 2,36mmol/l (49%) 2,64mmol/l (55%) fluvastatine 0,46mmol/l (10%) 0,74mmol/l (15%) 1,02mmol/l (21%) 1,30mmol/l (27%) 1,58mmol/l (33%) pravastatine 0,73mmol/l (15%) 0,95mmol/l (20%) 1,17mmol/l (24%) 1,38mmol/l (29%) 1,60mmol/l (33%) simvastatine 1,08mmol/l (23%) 1,31mmol/l (27%) 1,54mmol/l (32%) 1,78mmol/l (37%) 2,01mmol/l (42%) rosuvastatine 1,84mmol/l (38%) 2,08mmol/l (43%) 2,32mmol/l (48%) 2,56mmol/l (53%) 2,80mmol/l (58%) lovastatine - 1,02mmol/l (21%) 1,40mmol/l (29%) 1,77mmol/l (37%) 2,15mmol/l (45%) Relation dose effet effet de 6 statines différentes, exprimée e en réduction r absolue moyenne de LDL C C (en mmol/l) Keaney et al. New Engl J 2014;370:275-7 Law et al. BMJ 2003;326:

13 la diminution des ECV est proportionnelle à la baisse du LDL-C mais ce bénéfice sera d autant plus important que le risque cardiovasculaire global est élevé! PROVE IT P PROVE IT S TNT P HPS P TNT S CARDS P HPS S CARDS S ASCOT-S ASCOT-P, ASCOT,CARDS, HPS,PROVE-IT,TNT

14 mais la tolérance est également dose-dépendante. Effet Effet hypocholestérolémiant Effets secondaires Bénéfice / Risque Dose

15 Les statines sont les seuls médicaments hypocholestérolémiants ayant démontré un effet bénéfique en terme de morbi-mortalité Nécessité d évaluer le risque cardiovasculaire global et le rapport bénéfice/risque avant de décider de la mise en route du traitement par statine Importance de la correction des facteurs de risque vasculaire associés Discussion quant aux objectifs à atteindre en matière de taux de LDL-C

16 Définitions du patient à haut risque vasculaire AFSSAPS 2005 Les patients ayant des antécédents cardio-vasculaires maladie coronaire avérée e (angor stable, angor instable, revascularisation, IDM, ischémie silencieuse documentée) e) maladie vasculaire avérée e (AVC ischémique, AIT ou artérite rite des MI) Les patients ayant un diabète de type 2 sans antécédent vasculaire mais ayant un haut risque cardio-vasculaire défini d par une atteinte rénale r (protéinurie > 300mg/24 h ou clairance de la créatinine< 60 ml/mn) ou au moins deux autres facteurs de risque en incluant la micro-albuminurie (> 30 mg/ 24 h) Les patients sans antécédent cardiovasculaire ni diabète à haut risque mais ayant un risque vasculaire global >20% de faire un évènement coronaire dans les 10 ans (équation( de Framingham) >5% de faire un accident cardiovasculaire fatal dans les 10 ans (équation SCORE)

17 Haut risque:> 20% à 10 ans Très s haut risque:>40% à 10 ans Haut risque:> 5% à 10 ans Très s haut risque > 10% à 10 ans Risque d accident coronarien fatal et non fatal Risque d ECV fatal

18 AFFAPS 2005 Facteurs de risque Hypercholestérolémie Diabète HTA Age homme>=50 ans Femme >=60 ans Tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) ATCD familiaux d accident cardiovasculaire précoce IDM ou mort subite <55 ans chez le père ou chez un parent de 1 er degré de sexe masculin IDM ou mort subite <65 ans chez la mère ou chez un parent de 1 er degré de sexe féminin ATCD familial d AVC constitué avant 45 ans HTA traitée ou non Diabète de type 2 traité ou non Micro albuminurie>30 mg/l LDL C > 1,6 g/l (4,1 mmol/l) HDL C<0,40 g/l(1,5 mmol/l) HDL C >=0,60 g/l (1,5 mmol/l) Non précisé * +1 * +1 Non précisé +1 Non précisé * Non précisé

19 Risk function without high-density lipoprotein-cholesterol (HDL-C) for men in populations at high cardiovascular disease risk, with examples of the corresponding estimated risk when different levels of HDL-C are included. Reiner Ž et al. Eur Heart J 2011;32: The European Society of Cardiology and the European Atherosclerosis Association. All rights reserved. For permissions please

20 Les statines sont les seuls médicaments hypocholestérolémiants ayant démontré un effet bénéfique en terme de morbi-mortalité Nécessité d évaluer le risque cardiovasculaire global et évaluer le rapport bénéfice/risque avant de décider de la mise en route du traitement par statine Importance de la correction des facteurs de risque vasculaire associés Discussion quant aux objectifs à atteindre en matière de taux de LDL-C

21 SCORE chart: 10 year risk of fatal cardiovascular disease (CVD) in populations at low CVD risk based on the following risk factors: age, gender, smoking, systolic blood pressure, and total cholesterol. Reiner Ž et al. Eur Heart J 2011;32: The European Society of Cardiology and the European Atherosclerosis Association. All rights reserved. For permissions please

22 Les statines sont les seuls médicaments hypocholestérolémiants ayant démontré un effet bénéfique en terme de morbi-mortalité Nécessité d évaluer le risque cardiovasculaire global et évaluer le rapport bénéfice/risque avant de décider de la mise en route du traitement par statine Importance de la correction des facteurs de risque vasculaire associés Discussion quant aux objectifs à atteindre en matière de taux de LDL-C

23 AFSSAPS 2005 Evaluer le risque vasculaire global àpartir de l échelle SCORE Tenir compte de la valeur de la cholestérolémie totale Risque global < 5% CT>= 5 mmol/l( 1,9 g/l) Mesures diététiques visant à réduire le CT < 5 mmol/l et le LDL-C < 3mmol/l(1,15 g/l) Contrôle à 5ans Risque global >= 5% CT>= 5mmol/l Contrôler CT,HDL-C, TG Calculer LDL-C Préconiser mesures diététiques Réévaluer à 3 mois.

24 ESC / EAS 2011 Risque faible Prévention I avec SCORE<1% Objectifs thérapeutiques Très haut risque vasculaire Prévention II Diabète 1 et 2 avec atteinte d un organe cible Prévention I avec SCORE>10% LDL-C<0,7 g/l (1,8 mmol/l) ou réduction de 50% Risque modéré Prévention I avec SCORE 1-5% LDL-C<1,15 g/l (3 mmol/l) Haut risque vasculaire Diabète 1 et 2 Prévention I avec SCORE 5-10% LDL-C<1g/l (2,5mmol/l)

25 ACC / AHA 2014 Patients de>21 ans sans IC NYHA II,III,IV ni IR terminale Evaluer les facteurs de risque et mesurer le LDL-C Athéromatose clinique avérée Prévention secondaire) Diabète type 1 ou 2 Âge ans LDL-C 0,7-1,89 g/l Pas de diabète Âge ans LDL 0,7-1,89 LDL-C >=1,9 g/l Statine à forte dose Calculer le risque CV* à 10 ans Calculer le risque CV* à 10 ans Statine à forte dose Si risque CV< 7,5% statine à dose modérée Si risque CV> = 7,5% statine à forte dose Si risque>= 7,5% statine à forte dose ou à dose modérée Si risque< 7,5%: pas de statine Keaney et al. New Engl J 2014;370:275-7 * le risque CV est calculé avec un nouveau calculateur fourni sur le site:

26 1 importance de l évaluation du risque cardio-vasculaire 2 éviter les traitements par statine chez les patients à faible risque 3 éviter les médicaments hypocholestérolémiants autres que les statines 4 au delà de 80 ans en prévention primaire pas d intérêt des statines 5 les recommandations quant aux cibles de LDL-C en fonction du risque pourraient devenir obsolètes et remplacées par la simple préconisation de posologies de statine adaptées au risque: doses fortes en cas de risque cardio-vasculaire élevé, doses modérées en cas de risque intermédiaire et simples mesures diététiques en cas de risque faible

27 FIN

28 Relative risk chart. Reiner Ž et al. Eur Heart J 2011;32: The European Society of Cardiology and the European Atherosclerosis Association. All rights reserved. For permissions please

29 SCORE chart: 10 year risk of fatal cardiovascular disease (CVD) in populations at high CVD risk based on the following risk factors: age, gender, smoking, systolic blood pressure, and total cholesterol. Reiner Ž et al. Eur Heart J 2011;32: The European Society of Cardiology and the European Atherosclerosis Association. All rights reserved. For permissions please

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