Cas pratique Session 1 Cardiologie et métabolisme

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1 Cas pratique Session 1 Cardiologie et métabolisme Une femme qui veut améliorer son hygiène de vie... Alain Wajman Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do

2 2 Vidéo Françoise Cas Lipido

3 Françoise 54 ans vient consulter Elle présente une sténose carotide de 55% en échographie faite en raison d une souffle carotidien. Elle n a pas d antécédent personnel de coronaropathie. Elle ne fume plus (tabagisme de 40 paquet-année sevré depuis 5 ans) Elle a une activité physique minime Sa pression artérielle initialement élevée est traitée par ramipril 5 mg et est en auto mesure de 142 / 88 mmhg Son poids est de 82 kg pour une taille de 168 cm, BMI 29 kg/m2, son tour de taille est de 92 cm La glycémie est normale. La fonction rénale est normale. Le bilan lipidique est le suivant: LDL-C 128 mg/dl HDL-C 47 mg/dl TG 370 mg/dl 3

4 La prise en charge de cette patiente pose les questions suivantes: 1) Quelle diététique proposer? 2) Quelle recommandation d activité physique? 3) Quel est le risque de la patiente? 4) Quels objectifs thérapeutiques théoriques? 5) Quel traitement de l hyperlipidémie? 4

5 Les conseils alimentaires 1) Limitation de l apport en acides gras saturés au profit des acides gras mono ou poly-insaturés Augmentation de la consommation oméga 3 (poissons) Augmentation de la consommation de fibres et de micronutriments naturellement présents dans les fruits, légumes et produits céréaliers Limitation du cholestérol alimentaire, voire l utilisation d aliments enrichis en stérols végétaux. 2) Limitation de la consommation d alcool, contrôle du poids et correction d une sédentarité excessive 3) Conseils pour limiter l apport de glucides rapides pour l hypertriglycéridémie 4) Limitation de l apport sodé 5

6 Est-il facile d appliquer ces recommandations? 1 Oui 2 Non 6

7 Est-il facile d appliquer ces recommandations? 1 Oui 2 Non 7

8 Est-il facile d appliquer ces recommandations? Aller par étape Négocier les étapes avec la patiente Aborder les difficultés (par exemple le cout du changement des habitudes, le poids des habitudes familiales ) Reconnaitre les difficultés Lui donner les outils pour suivre ses changements Encourager sans culpabiliser en cas de relâchement diététique 8

9 3 mois après Françoise a réussi à modifier qualitativement sa diététique mais son poids est resté stable : il reste de 82 kg pour une taille de 168 cm (IMC 29 kg/m²) Le contrôle du bilan lipidique montre les résultats suivants LDL-C 133 mg/dl HDL-C 48 mg/dl TG 270 mg/dl 9

10 Le LDL-cholestérol est-il fiable? 1 Oui 2 Non 10

11 Le LDL-cholestérol est-il fiable? 1 Oui 2 Non 11

12 Le LDL-c est-il fiable en pratique? En pratique, le dosage des paramètres lipidique est fiable Le LDL-c ne peut être calculé si les triglycérides sont supérieurs à 4.0 g/l. Dans ce cas on peut demander un dosage direct du LDL-c La variabilité du LDL-c est de l ordre de 10%. Il faut donc savoir répéter les dosages quand un patient est proche d un seuil d intervention Un certain nombre de circonstances peut entrainer une modification des résultats: infection, infarctus récent ou accident vasculaire cérébral, modification récente du poids 12 Ici le LDL-c n a pas diminué sous régime en raison de l hypertriglycéridémie

13 La prise en charge de cette patiente pose les questions suivantes: 1) Quelle diététique proposer? 2) Quelle recommandation d activité physique? 3) Quel est le risque de la patiente? 4) Quels objectifs thérapeutiques théoriques? 5) Quel traitement de l hyperlipidémie? 13

14 Recommandations pour l activité physique 14 Tous les adultes de 18 à 65 ans sont encouragés à faire 30 mn d activité modérée (de type «marche rapide») 5 jours sur 7 ou 20 minutes d activité plus intense 3 jours sur 7 ou un panachage des deux Les 20 minutes peuvent être réalisées en deux fois Cette recommandation s ajoute aux activités usuelles (faires les courses, la cuisine, soins personnels etc.) Haskell WL Circulation Aout 2007

15 Est-il facile de appliquer ces recommandations? 1 Oui 2 Non 15

16 Est-il facile de appliquer ces recommandations? 1 Oui 2 Non 16

17 Est-il facile de appliquer ces recommandations? S adapter à chaque patient (quantité et type d activité) Donner des exemples (promener son chien, ne pas prendre l ascenseur ) Podomètre avec une valeur cible de pas* Négocier les étapes avec le patient Aborder les difficultés (par exemple le manque de temps, les douleurs ) Reconnaitre les difficultés 17 JAMA 2007

18 La prise en charge de cette patiente pose les questions suivantes: 1) Quelle diététique proposer? 2) Quelle recommandation d activité physique? 3) Quel est le risque de la patiente? 4) Quels objectifs thérapeutiques théoriques? 5) Quel traitement de l hyperlipidémie? 18

19 Peut-on évaluer simplement le risque de cette patiente? 1 Oui 2 Non 19

20 Peut-on évaluer simplement le risque de cette patiente? 1 Oui 2 Non 20

21 Facteurs de risque des recommandations AFSSAPS ans ou plus chez l homme 60 ans ou plus chez la femme ATCD familiaux de coronaropathie précoce Infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans / 65 ans chez le père / mère ou chez un parent / parente du 1 er degré Tabagisme actuel ou < 3 ans HTA permanente traitée ou non Diabète sucré traité ou non HDL-c inférieur à 0.40 g/l HDL-c supérieur à 0.60 g/l facteur d antirisque 21 Ici l évaluation du risque par les facteurs de risque serait une erreur. Elle ne tiendrait pas compte du passé de tabagisme et de l échographie de la carotide

22 La patiente a un haut risque en raison de la sténose artériel Dans ce cas le calcul par une équation de risque est inutile Le tableau ci-dessous donne le risque associé à la sténose athéroscléreuse asymptomatique des carotides dans 5 études Étude Nb Sténose carotide Préventio n II Suivi Événement Ref. ACAS % 69% 2.7 ans Mortalité par IDM 10% Mortalité coronaire 19% VACSG % 4 ans Mortalité coronaire à 10 ans 51% MACES % 40% 2.5 ans Événements CV à 10 ans: 30% CASANOV A % 42% 3.5 ans Mortalité coronaire à 10 ans 51% 4 Norris et al. 696 > 50%* 34% 3.4 ans Événements CV: 55% 5 22 * Pour 303 sujets 1 JAMA 1995 ; 273 : N Engl J Med 1993 ; 328 : Mayo Clin Proc 1992 ; 67 : Stroke 1991 ; 22 : Stroke 1991 ; 22 :

23 Est-il facile de calculer le risque en pratique (1)? Oui quand le patient est en prévention secondaire car il est d emblée à haut risque Il faut aussi inclure les équivalents artériels du haut risque comme la sténose carotide et l anévrysme de l aorte abdominale Oui quand il s agit d un patient diabétique qui cumule les facteurs de risque Non quand le patient consulte pour autre chose et qu il faut penser à calculer son risque 23

24 Est-il facile de calculer le risque en pratique (2)? 24 Aujourd'hui, la plupart des outils existant sont dérivés de l'étude américaine de Framingham: il faut utiliser des calculettes ou aller sur un site internet. D après les recommandations le calcul est celui du risque d avoir un événement CV. On peut donc utiliser l équation de Framingham ou de PROCAM Ces outils ont leur limite: ils surestiment le risque en France. Le calcul prend un peu de temps. Le calcul n est théoriquement pas possible si traitement Le calcul est utile chez les patients qui cumulent les facteurs de risque comme ceux qui ont un syndrome métabolique

25 La prise en charge de cette patiente pose les questions suivantes: 1) Quelle diététique proposer? 2) Quelle recommandation d activité physique? 3) Quel est le risque de la patiente? 4) Quels objectifs thérapeutiques théoriques? 5) Quel traitement de l hyperlipidémie? 25

26 Quel objectif de ldl-cholestérol se fixer pour Françoise? g/l g/l g/l 26

27 Quel objectif de ldl-cholestérol se fixer pour Françoise? g/l g/l g/l 27

28 Seuil/objectif pour le LDL-cholestérol: dans toutes les recommandations haut risque = LDL-c inférieur à 1,00 g/l Nombre de facteurs de risque Seuils de LDL Seuils de LDL Zéro 2,20 g/l 5,7 mmol/l Un 1,90 g/l 4,9 mmol/l Deux 1,60 g/l 4,1 mmol/l Trois 1,30 g/l 3,4 mmol/l Haut risque 1,00 g/l 2,6 mmol/l 28

29 La prise en charge de cette patiente pose les questions suivantes: 1) Quelle diététique proposer? 2) Quelle recommandation d activité physique? 3) Quel est le risque de la patiente? 4) Quels objectifs thérapeutiques théoriques? 5) Quel traitement de l hyperlipidémie? 29

30 Que prescrivez-vous à Françoise? 1 Un fibrate 2 Une statine 3 Aucun traitement 30

31 Que prescrivez-vous à Françoise? 1 Un fibrate 2 Une statine 3 Aucun traitement 31

32 Statine ou fibrate? (recommandations AFSSAPS 2005) La thérapeutique de base de tout sujet hyperldlémique repose sur les statines Les fibrates ont 3 indications Une hypertg sévère et isolée (supérieure à 4 g/l) Une intolérance aux statines Une hypertg / HDL bas / LDL-c < 100 mg/dl Ici l indication à une statine est indiscutable car le LDLc est au dessus des objectifs et que l hypertriglycéridémie est modérée 32

33 Conclusion Le haut risque doit être reconnu. C est un des piliers de la prévention cardiovasculaire Il reste chez cette patiente à équilibrer l hypertension artérielle et à la contrôler en automesure Quoiqu il en soit la difficulté principale du suivi sera d assurer une bonne observance des traitements et de la diététique 33

34 Questions? ~ Answers! Otázky? ~ Odpovědi! Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do