TITRE EN ANGLAIS. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in elderly patients : retrospective study

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1 1 TITRE EN ANGLAIS Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in elderly patients : retrospective study

2 2 UNIVERSITE PARIS VAL DE MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****** ANNEE 2004 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale ****** Présentée et soutenue publiquement le A CRETEIL (PARIS ΧΙΙ) Par Marc DERDERIAN Né le 8 Mars 1973 à Maisons-Alfort Titre : BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE (BPCO) DU SUJET AGE : ETUDE RETROSPECTIVE DIRECTEUR DE THESE : M. le Docteur C. GALLINARI LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE: Signature du Directeur de thèse : Cachet de la bibliothèque universitaire:

3 3 Toute ma reconnaissance à Monsieur le Docteur GALLINARI qui m a proposé ce sujet et aidé dans sa réalisation.

4 4 Tous mes remerciements à Madame Fabienne Chauvin pour son aide à la mise en pages de ce travail. Mes remerciements au Dr Jean Bourbeau de l Institut thoracique de Montréal. Au personnel soignant du service Calmette et Guérin, à l hôpital Charles Foix.

5 5 A la Faculté de Médecine de Créteil, A son Doyen, A tous ses enseignants, A son personnel, Qu ils trouvent ici l expression de ma reconnaissance. A tous mes confrères et consœurs, Au personnel hospitalier, A toutes les infirmières, Qu ils soient remerciés pour leur dévouement, leur patience et l accueil chaleureux qu ils m ont toujours réservé lors de mes différents stages hospitaliers. Aux patients.

6 6 A mes chers parents, Alice et Michel. A mon cher frère et confrère, Frédéric. A la famille, A ma grand-mère Victoria, Une pensée particulière pour mon grand-père Krikor.

7 7 A mes amis, A Oliver, A la mémoire de mon camarade d enfance Frédéric.

8 8 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION MATERIEL ET METHODES RESULTATS Les patients Nombre Ages Sex ratio Mode de recrutement Lieu de résidence avant hospitalisation Situation matrimoniale Localisation géographique Entourage familial Intervenants à domicile avant hospitalisation Exercice professionnel Autonomie à l entrée dans le service Motif d hospitalisation Pronostic vital La BPCO Le tabac Quantification du tabagisme chez les ex-fumeurs en paquets-années Quantification du tabagisme chez les fumeurs en paquets-années Etude du tabagisme passif chez les non fumeurs... 23

9 9 2.5 Aide au sevrage tabagique Exposition professionnelle Terrain d insuffisance respiratoire chronique obstructive Hospitalisation en milieu spécialisé pour décompensation de BPCO avec signes de gravité Etiologies des décompensations de la BPCO Pathologies associées Pathologie coronarienne Pathologie cardiaque Pathologie cérébro-vasculaire Pathologie vasculaire périphérique Pathologie thromboembolique Syndrome d apnées du sommeil Pathologie néoplasique Syndrome dépressif Démence Diabète Ethylisme chronique Escarres Infections nosocomiales Dénutrition Les signes cliniques à l admission dans le service Constantes vitales Dyspnée Cyanose Toux et expectoration... 33

10 Anomalies auscultatoires pulmonaires Signes de dysfonction cardiaque droite Signes d artériopathie des membres inférieurs Examens complémentaires Radiographie pulmonaire Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) Electrocardiogramme Echographie cardiaque Examens biologiques Albuminémie Préalbuminémie CRP Orosomucoide Numération Formule sanguine Glycémie Créatininémie La gazométrie artérielle Les traitements Aérosols Oxygénothérapie de longue durée Mucolytiques Antidépresseurs Anxiolytiques Hypnotiques... 39

11 Antiagrégants plaquettaires Diurétiques Dérivés nitrés Inhibiteurs calciques Bêtabloquants Inhibiteurs de l enzyme de conversion Antiangoreux Antiarythmiques Anticoagulants Hypolipémiants Antalgiques Antidiabétiques oraux et insuline Autres DISCUSSION Rappel sur la BPCO Définition Classification Epidémiologie Poids économique et social Facteurs de risque Anatomopathologie Pathogénie de la BPCO Diagnostic Signes cliniques Examens complémentaires... 48

12 Les traitements Particularités de la BPCO chez le sujet âgé Définitions du sujet âgé Définir la population âgée française Epidémiologie de la BPCO chez le sujet âgé Poids économique Facteurs de risque Particularités diagnostiques et cliniques Particularités du traitement Pronostic respiratoire Discussion des résultats observés de l étude Population Mode de vie BPCO du sujet âgé et clinique Examens complémentaires BPCO du sujet âgé et tabagisme BPCO du sujet âgé et dénutrition BPCO du sujet âgé et syndrome dépressif BPCO du sujet âgé et démence BPCO du sujet âgé et pathologies cardiovasculaires BPCO du sujet âgé et traitement CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE... 71

13 13 Liste des tableaux : Tableau 1 Degré d autonomie 19 Tableau 2 Motif d hospitalisation 20 Tableau 3 Causes des décès 21 Tableau 4 Tabagisme des patients 21 Tableau 5 Quantification du tabagisme chez les ex-fumeurs 22 Tableau 6 Quantification du tabagisme chez les fumeurs 22 Tableau 7 Pathologies à l origine des décompensations de la BPCO 24 Tableau 8 Pathologies cardiovasculaires 25 Tableau 9 Pathologies thromboemboliques 26 Tableau 10 Type de démence 28 Tableau 11 Score au MMS 28 Tableau 12 Répartition des diabétiques 29 Tableau 13 Infections nosocomiales et localisations 30 Tableau 14 Moyenne des pressions artérielles des 20 patients 30 Tableau 15 Résultats des gaz du sang des 8 patients 36 Figure : Figure 1 Répartition des patients selon l âge 16

14 14 INTRODUCTION La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie pulmonaire définie par une altération en partie irréversible des débits aériens. ii Il s agit d une maladie chronique évoluant sur de nombreuses années, mal connue, sous diagnostiquée. i Le tabagisme chronique est directement en cause dans la grande majorité des cas. viii La prévalence de la BPCO dans la population française est inconnue de façon précise, mais on estime par extrapolation qu il y aurait personnes atteintes. vi La BPCO s aggrave avec l âge et compte tenu du vieillissement de la population française et du comportement tabagique de nos concitoyens, on devine bien que cette pathologie va faire de plus en plus parler d elle. Pourtant, il existe peu d études s intéressant spécifiquement à la BPCO du sujet âgé. xxii En apparence, on peut penser qu il n existe pas de différence frappante avec le sujet plus jeune. En fait, la BPCO du sujet âgé pose essentiellement un problème gériatrique avec cependant quelques particularités que nous allons aborder dans cette étude. Cette étude rétrospective se propose d établir une description des particularités de la BPCO rencontrées chez des sujets âgés de plus de 60 ans hospitalisés dans un service de soins de suite et de réadaptation gériatrique.

15 15 MATERIEL ET METHODES Il s agissait d effectuer l étude des dossiers de patients hospitalisés, âgés de 60 ans et plus, atteints d une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Ces patients étaient hospitalisés à l hôpital Charles Foix, dans un service de gériatrie qui comportait 24 lits de soins de suite et 74 lits de soins de longue durée. Le recrutement concernait tous les patients hospitalisés pendant la période compris entre début janvier 2002 et février 2004 inclus et porteur d une pathologie bronchopulmonaire chronique obstructive, quel que soit le motif d hospitalisation. Cette étude rétrospective et descriptive portait sur l analyse des dossiers médicaux et les différentes informations s y trouvant : - Les patients : âge, sexe, profession, mode de recrutement, lieu de résidence, situation matrimoniale, localisation géographique, entourage familial, intervenants à domicile, profession exercée, autonomie, motif d hospitalisation. - La BPCO : tabagisme actif et passif, sevré ou poursuivi ; exposition professionnelle, aide au sevrage tabagique, notion d hospitalisation en réanimation, étiologies des décompensations. - Les pathologies associées : pathologies coronariennes, cardiaques, cérébrales, vasculaires périphériques, thromboemboliques, syndrome d apnées du sommeil, néoplasies, syndrome dépressif, démence, diabète, éthylisme chronique, escarres, infections nosocomiales, dénutrition. - Les signes cliniques : constantes vitales (tension artérielle, fréquence cardiaque, température, poids, saturation en oxygène), dyspnée, cyanose, toux, expectoration, anomalies auscultatoires pulmonaires, signes de dysfonction cardiaque droite, d artériopathie des membres inférieurs.

16 16 - Les examens complémentaires : radiographie pulmonaire, exploration fonctionnelle respiratoire, électrocardiogramme, échographie cardiaque. - Les examens biologiques : albuminémie, préalbuminémie, CRP, orosomucoide, numération sanguine, glycémie, créatininémie, clairance de la créatininémie, gazométrie artérielle. - Le traitement

17 17 RESULTATS 1 Les patients 1.1 Nombre Cette étude a porté sur 20 patients. 1.2 Ages Figure 1 Répartition des patients selon l âge Ages Patients La moyenne d âge était de 80,4 ans avec des extrêmes qui allaient de 62 ans à 96 ans.

18 Sex ratio Il y avait 7 femmes (35%) et 13 hommes (65%). L âge moyen des femmes était de 86,29 ans. L âge moyen des hommes était de 77,23 ans. 1.4 Mode de recrutement L étude comprenait tous les patients hospitalisés dans le service, porteurs d une BPCO. 1.5 Lieu de résidence avant hospitalisation 15 patients vivaient seuls à domicile, soit 75%. 1 patient vivait chez un membre de la famille. 3 patients vivaient avec leur conjoint à domicile, soit 15%. 1 patient vivait en foyer logement. 1.6 Situation matrimoniale 2 patients étaient célibataires. 10 patients avaient perdu leur conjoint. 5 patients étaient divorcés. 2 patients étaient encore mariés. 1 patient vivait en concubinage. 1.7 Localisation géographique 2 patients vivaient dans le département patient vivait dans le département patients vivaient dans le département patients vivaient dans le département 75.

19 19 1 patient vivait dans le département Entourage familial 15 patients étaient entourés par leur famille. 5 patients n avaient aucune famille. 1.9 Intervenants à domicile avant hospitalisation 7 patients bénéficiaient d une aide à domicile. 13 patients n avaient aucune aide Exercice professionnel Les 20 patients étaient retraités. 1 patient n avait exercé aucune profession. 3 patients étaient cuisiniers. 2 patients travaillaient dans l hôtellerie. 1 patient travaillait dans l imprimerie. 1 patient était professeur de patinage. 1 patient était commerçant, sans précision. 1 patient était électricien. 1 patient était caissier dans un théâtre. 1 patient était apiculteur. 1 patient était agent hospitalier. 1 patient était policier. 1 patient était ouvrier, sans précision. 1 patient était chauffeur de taxi. 1 patient était monteur téléphoniste. 1 patient travaillait dans la finance. Cette donnée manquait pour 2 patients dans notre étude.

20 Autonomie à l entrée dans le service Tableau 1 : Degré d autonomie Seul Aide partielle Aide totale Alimentation Habillage Toilette Continence Marche patients (95%) pouvaient s alimenter seuls sans aucune aide, 1 patient (5%) avait besoin d une tierce personne pour l aider à prendre ses repas. 9 patients (45%) pouvaient s habiller seuls, 5 patients (25%) avaient besoin d une aide partielle et 6 patients (30%) d une aide totale. 8 patients (40%) faisaient leur toilette seuls, 6 patients (30%) avaient besoin d une aide partielle et 6 patients (30%) étaient entièrement dépendants. 18 patients (90%) étaient continents totalement, 2 patients (10%) étaient atteints d une incontinence totale. 11 patients (55%) pouvaient marcher seuls sans accompagnement par une tierce personne, 3 patients (15%) étaient accompagnés lors des déplacements, et 6 patients (30%) ne pouvaient pas marcher.

21 Motif d hospitalisation Tableau 2 : Motif d hospitalisation Nombre de patients Pourcentage % Décompensation de BPCO* 10/20 50% Fracture du col fémoral 3/20 15% Perte d autonomie 3/20 15% myélome 1/20 5% Péritonite 1/20 5% Carcinome hépatocellulaire 1/20 5% Trouble du rythme cardiaque 1/20 5% *BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive

22 Pronostic vital Tableau 3 Causes des décès Motifs médicaux incriminés du décès sexe Patient n 1 Pneumopathie d inhalation masculin Patient n 2 Néoplasie et dénutrition sévère masculin Patient n 3 Œdème aigu du poumon sévère masculin Patient n 4 Syndrome occlusif masculin 4 patients (20%) étaient décédés au cours de leur hospitalisation. Tous les patients décédés étaient de sexe masculin. 1 patient était décédé dans les suites d une pneumopathie d inhalation. 1 patient était décédé dans le cadre d un état cachectique sévère avec une suspicion de néoplasie d origine indéterminée. 1 patient était décédé suite à une insuffisance cardiaque aiguë sévère. 1 patient était décédé après un syndrome occlusif. 2. La BPCO 2.1 Le tabac Tableau 4 : Tabagisme des patients Nombre de patients n ayant jamais fumé 2/20 10% Nombre de patients ex-fumeurs 10/20 50% Nombre de patients fumeurs actuels 7/20 35% Inconnu 1/20 5%

23 Quantification du tabagisme chez les ex-fumeurs en paquets-années Tableau 5 : Quantification du tabagisme chez les ex-fumeurs Nombre de paquets-années Nombre de patients ex fumeurs Pourcentage % 20 2/10 20% 30 1/10 10% 40 1/10 10% 50 1/10 10% 60 2/10 20% Inconnu 3/10 30% 2.3 Quantification du tabagisme chez les fumeurs en paquets-années Tableau 6 : Quantification du tabagisme chez les fumeurs Nombre de paquets-années Nombre de patients fumeurs Pourcentage % 20 1/ % 30 2/ % 40 0/7 0% 50 0/7 0% 60 2/ % Inconnu 2/ % 2.4 Etude du tabagisme passif chez les non fumeurs 2 patientes n avaient jamais fumé. Lors de l étude des dossiers, on retrouvait un tabagisme passif sur le lieu professionnel : 1 patiente travaillait dans un café bar. 1 autre patiente travaillait dans un bureau avec des collègues fumeurs réguliers.

24 24 L entourage familial des 2 patientes ne comportait pas de sujets fumeurs. 2.5 Aide au sevrage tabagique Parmi les 7 patients fumeurs de l étude, 1 seul patient avait fait le choix de s arrêter de fumer avec l aide d un produit de substitution nicotinique au cours de l hospitalisation. 2-6 Exposition professionnelle Dans cette étude, aucun patient n avait fait l objet d une reconnaissance de la bronchopneumopathie chronique obstructive en maladie professionnelle. 2.7 Terrain d insuffisance respiratoire chronique obstructive 2 patients sur 20 présentaient une insuffisance respiratoire chronique obstructive nécessitant une oxygénothérapie nasale. 2-8 Hospitalisation en milieu spécialisé pour décompensation de BPCO avec signes de gravité Dans l étude, 1 seul patient sur 20 avait été hospitalisé en réanimation pour décompensation grave de sa BPCO. 2.9 Etiologies des décompensations de la BPCO

25 25 Tableau 7 : Pathologies à l origine des décompensations de la BPCO Nombre de patients Pourcentage Pneumopathie 4/10 40% Choc septique 1/10 10% Insuffisance gauche cardiaque 1/10 10% Gastro-entérite aiguë 1/10 10% Embolie pulmonaire 2/10 20% Infarctus du myocarde 1/10 10% 10 patients avaient présenté une décompensation de BPCO sur un total de 20 patients dans l étude. 4 patients (40%) avaient une pneumopathie. 1 patient (10%) avait un choc septique. 1 patient (10%) avait une poussée d insuffisance cardiaque gauche. 1 patient (10%) avait une gastro-entérite aiguë. 2 patients (20%) avaient une embolie pulmonaire. 1 patient (10%) avait un infarctus du myocarde. 3. Pathologies associées

26 26 Tableau 8 Pathologies cardiovasculaires Angor stable 5/8 Antécédents coronariens 8/20 (40%) Angor instable 1/8 Infarctus du myocarde 2/8 Antécédents d insuffisance cardiaque 16/20 Insuffisance cardiaque systolique 1/16 (80%) Insuffisance cardiaque diastolique 15/16 Accident vasculaire cérébral 3/4 ischémique constituée Antécédents cérébro-vasculaires 4/20 (20%) Accident vasculaire cérébral 1/4 ischémique transitoire Artériopathie des membres 6/8 Antécédents d artériopathie des membres inférieurs non compliquée inférieurs 8/20 (40%) Artériopathie des membres 2/8 inférieurs avec pontage aortobifémoral 3.1 Pathologie coronarienne 8 patients (40%) avaient des antécédents coronariens : 5 patients avaient un angor. 1 patient avait un angor instable traité médicalement avec des lésions coronaires objectivées sur la coronarographie. 2 patients avaient des antécédents d infarctus du myocarde (1 patient avait des lésions coronaires objectivées sur la coronarographie et 1 patient avait eu un double pontage coronarien). 3.2 Pathologie cardiaque 16 patients (80%) avaient une insuffisance cardiaque gauche. 15 patients avaient une insuffisance cardiaque de type diastolique.

27 27 1 patient avait une insuffisance cardiaque de type systolique. 3.3 Pathologie cérébro-vasculaire 4 patients (20%) avaient des antécédents cérébro-vasculaires connus. Les 4 patients avaient présenté un accident vasculaire cérébral ischémique. 3 patients avaient un antécédent d accident vasculaire cérébral ischémique gauche constitué avec un déficit séquellaire à type d hémiparésie droite et aphasie de Broca. 1 patient avait un antécédent d accident vasculaire cérébral ischémique transitoire gauche. 3.4 Pathologie vasculaire périphérique 8 patients (40%) présentaient une artériopathie des membres inférieurs. 6 patients avaient une artériopathie des membres inférieurs sans complications. 2 patients avaient bénéficié d un pontage aorto-bifémoral. 3.5 Pathologie thromboembolique Tableau 9 Pathologies thromboemboliques Antécédents de maladie Thrombose veineuse 1/5 thromboembolique 5/20 (25%) profonde des membres inférieurs Embolie pulmonaire Unilatérale 3/4 4/5 Bilatérale 1/4 5 patients (25%) avaient des antécédents de pathologie thromboembolique. 1 patient avait un antécédent de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.

28 28 4 patients avaient un antécédent d embolie pulmonaire dont 1 patient avait une embolie pulmonaire bilatérale. 3.6 Syndrome d apnées du sommeil 2 patients (10%) souffraient d un syndrome d apnées du sommeil. Les 2 patients ne disposaient pas d un appareillage adapté, suite à une non observance du traitement liée à une démence dégénérative surajoutée. 3.7 Pathologie néoplasique 1 patient (5%) avait une forte suspicion de néoplasie colique restant non confirmée suite au refus de la coloscopie. 1 patient (5%) avait une suspicion de néoplasie broncho-pulmonaire dans un contexte de grande cachexie rendant impossible toute exploration complémentaire. 1 patient (5%) avait un carcinome hépatocellulaire traité médicalement. 3.8 Syndrome dépressif 5 patients (25%) sur 20 avaient des antécédents dépressifs lors de l admission dans le service. Aucun diagnostic de dépression n avait été établi lors de l hospitalisation en cours. Les 5 patients étaient encore sous traitement antidépresseur. 3.9 Démence Tableau 10 Type de démence

29 29 Démence 7/20 (35%) Démence de la maladie d Alzheimer 6/7 Démence mixte 1/7 7 patients (35%) sur 20 étaient atteints d une démence : 1 patient avait une démence dite mixte associant une démence de la maladie d Alzheimer et une démence vasculaire. 6 patients étaient atteints d une démence de la maladie d Alzheimer. Tableau 11 Score au MMS* Score au MMS Nombre de patients 21/30 1/7 24/30 4/7 25/30 1/7 Inconnu 1/7 *MMS : Mini Mental State 1 patient sur 7 avait un score au MMS à 21/30. 4 patients sur 7 avaient un score au MMS à 24/30. 1 patient sur 7 avait un score au MMS à 25/30. 1 patient sur 7 avait un score au MMS inconnu. (Un score de MMS inférieur à 27 témoignait d une perturbation cognitive) Diabète Tableau 12 Répartition des diabétiques

30 30 Diabète type 2 2/20 (10%) Traité par insulinothérapie 1/2 Traité par un antidiabétique oral 1/2 2 patients (10%) étaient diabétiques connus. Les 2 patients étaient atteints d un diabète de type 2. Parmi les 2 patients qui étaient atteints de diabète type 2, 1 patient avait un diabète devenu insulino-nécessitant traité par 2 injections d insuline journalière. 1 patient avait un diabète traité par un antidiabétique oral Ethylisme chronique 7 patients (35%) avaient des antécédents d éthylisme chronique. Les 7 patients étaient tous de sexe masculin. 5 patients sur 7 présentaient une addiction pour l alcool et le tabac. 2 patients sur 7 présentaient une addiction pour l alcool et étaient sevrés du tabac Escarres 4 patients (20%) avaient des escarres Infections nosocomiales Tableau 13 Infections nosocomiales et localisations

31 31 Infections nosocomiales 9/20 (45%) Infections à point de départ urinaire 6/9 Infections à point de départ respiratoire 3/9 9 patients (45%) avaient contracté au cours de leur hospitalisation une infection nosocomiale. Parmi ces 9 patients, 6/9 patients avaient une infection à point de départ urinaire. 3/9 patients avaient une infection à point de départ respiratoire. Toutes les infections nosocomiales avaient une évolution favorable après traitement par une antibiothérapie adaptée Dénutrition 16 patients (80%) étaient atteints d une dénutrition, dépistée sur le poids et sur les marqueurs biologiques que sont l albuminémie et la préalbuminémie. Un régime hyperprotidique avait été débuté pour les 16 patients. 4 Les signes cliniques à l admission dans le service 4.1 Constantes vitales Tension artérielle Tableau 14 Moyenne des pressions artérielles des 20 patients TA moyenne (en mmhg) Extrêmes des TA (en mm Hg) Pression artérielle systolique à 150 en mm Hg Pression artérielle diastolique à 80 en mm Hg TA=tension artérielle

32 32 Sur les 20 patients de l étude, la moyenne de la pression artérielle systolique était de 122mmhg (+ ou 16mmhg), avec des chiffres allant de 100 à 150 mmhg. La moyenne de la pression artérielle diastolique était de 69 mmhg (+ ou 11 mmhg), les extrêmes allaient de 50 à 80 mmhg Fréquence cardiaque La moyenne de la fréquence cardiaque était de 75/minute (+ ou 12/mn), les extrêmes allaient de 60 à 100 pulsations cardiaques par minute Température La moyenne de la température prise en tympanique était de 36.8 degrés Celsius (+ ou 0.30 degrés Celsius), les extrêmes allaient de 36 à 37 degrés Celsius Poids Sur les 20 patients, la moyenne des poids était de 65kg 900 (+ ou 18kg500), les extrêmes allaient de 40 à 100 kg Saturation par oxymétrie de pouls Pour 3 patients (15%), cette donnée n apparaissait pas dans le dossier. En prenant en compte les 17 patients sur 20, la moyenne de la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls mesurée en air ambiant était de 94% (+ ou 5%), les extrêmes allaient de 77% à 99%. 4.2 Dyspnée

33 33 3 patients ( 15%) présentaient une dyspnée de repos. 4.3 Cyanose Seul 1 patient (5%) présentait des signes de cyanose. 4.4 Toux et expectoration 4 patients (20%) avaient une toux productive avec expectoration. 4.5 Anomalies auscultatoires pulmonaires 8 patients sur 20 (40%) avaient des anomalies lors de l auscultation pulmonaire. 2/8 avaient des ronchii des bases pulmonaires. 1/8 avait des crépitants associés à des sous crépitants des bases pulmonaires 5/8 avaient des crépitants des bases pulmonaires. 4.6 Signes de dysfonction cardiaque droite 6 patients (30%) avaient des oedèmes des membres inférieurs. Pas d autres signes droits consignés dans les dossiers. 4.7 Signes d artériopathie des membres inférieurs 9 patients (45%) présentaient des signes d artériopathie des membres inférieurs. 5 Examens complémentaires 5.1 Radiographie pulmonaire

34 34 7 patients avaient une radiographie normale. 1 patient n avait pas de radiographie retrouvée dans le dossier. 3 patients présentaient un syndrome interstitiel bilatéral. 1 patient présentait un syndrome bronchique de la base gauche. 1 patient présentait une opacité basale gauche associée à un épanchement pleural ipsilatéral. 1 patient présentait un épanchement pleural droit. 1 patient présentait une opacité linéaire basale droite. 1 patient présentait une opacité nodulaire apicale gauche. 1 patient présentait une bulle d emphysème du lobe supérieur droit. 1 patient présentait un syndrome alvéolaire des bases. 1 patient présentait une opacité vasculaire péri hilaire. 1 patient présentait une surcharge vasculaire. 5.2 Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) 3 patients, soit 5%, avaient bénéficié d une EFR devant la présence d une toux productive avec expectoration associée à des antécédents de tabagisme, à distance de tout épisode infectieux respiratoire. Parmi ces 3 patients, tous avaient un syndrome obstructif confirmé par les EFR. 1 patient avait un rapport VEMS/CV=50% et un VEMS à 66% de la théorique. 1 patient avait un rapport VEMS/CV=67% et un VEMS à 65% de la théorique. 1 patient avait un rapport VEMS/CV=62% et un VEMS à 61% de la théorique. VEMS : volume expiré maximal en une seconde CV:capacité vitale Pour les 17 autres patients de l étude, il n y avait aucune documentation retrouvée de leur bronchopneumopathie chronique obstructive. 5.3 Electrocardiogramme

35 35 14 patients (70%) avaient un rythme sinusal sur l électrocardiogramme. 6 patients (30%) avaient une fibrillation atriale permanente sur l électrocardiogramme. 3 patients (15%) avaient un bloc de branche droit complet sur l électrocardiogramme. 5.4 Echographie cardiaque 1 patient sur 20 (5%) présentait un trouble de la fonction systolique du ventricule gauche. 19 patients sur 20 (95%) présentait un trouble de la relaxation du ventricule gauche isolé. 6 Examens biologiques 6.1 Albuminémie Tous les patients avaient eu un dosage de l albuminémie. La moyenne de l albuminémie était de 31 g/l (+ ou 6 g/l), les extrêmes allaient de 21 à 44 g/l. La norme dans le service était de 35 à 43 g/l. 16 patients (80%) avaient une albuminémie inférieure à 35 g/l, ce qui pouvait caractériser un état de dénutrition. 6.2 Préalbuminémie Tous les patients avaient eu un dosage de la préalbuminémie. La moyenne de la préalbuminémie était de 189 mg/l (+ ou 59 mg/l ), les valeurs allaient de 60 à 270 mg/l. La norme dans le service était de 210 à 280 mg/l. 10 patients (50%) avaient une préalbuminémie inférieure à 210 mg/l, ce qui pouvait témoigner d une probable dénutrition. 6.3 CRP

36 36 Un dosage de la CRP avait été pratiqué chez tous les patients de l étude. La moyenne de la CRP était de 23 mg/l (+ ou 25 mg/l), avec des extrêmes qui allaient de 3 à 106 mg/l. 6.4 Orosomucoide Tous les patients avaient eu un dosage d orosomucoide. La moyenne de l orosomucoide plasmatique était de 1.26 g/l (+ ou 0.51g/l) avec des valeurs qui allaient de 0.51 à 2.28 g/l. 6.5 Numération Formule sanguine En prenant en compte tous les patients, la moyenne du taux d Hémoglobine était de 11.6 g/dl (+ ou 1.82 g/dl) avec des valeurs qui allaient de 8.4 à 14.8 g/dl. 6.6 Glycémie On disposait d un dosage de la glycémie sanguine pour les 20 patients. La moyenne de la glycémie sanguine était de 5.6 mmol/l (+ ou 1.1 mmol/l). Les valeurs extrêmes allaient de 4.3 à 8.1 mmol/l. 6.7 Créatininémie Tous les patients avaient eu un dosage de la créatininémie. La moyenne de la créatininémie était de 84,6 µmol/l (+ ou 46.5µmol/l), les extrêmes allaient de 37 à 186 µmol/l. La norme dans le service était comprise entre 70 et 110 µmol/l. On avait calculé chez les 20 patients la clairance de la créatininémie grâce à la formule de Cockroft. La valeur normale de la clairance de la créatininémie était de 120 ml/mn (+ ou 20 ml/mn).

37 37 La moyenne de la clairance de la créatininémie était de 68.3 ml/mn (+ ou 39.7ml/mn), les extrêmes allaient de 17 à 153,7 ml/mn). 6.8 La gazométrie artérielle Tableau 15 Résultats des gaz du sang des 8 patients PH PO2(mmHg) PCO2(mmHg) HCO3(mmol/l) SATO2(%) Patient n Patient n Patient n Patient n Patient n Patient n Patient n Patient n On disposait de 8 résultats sur 20 de gazométrie artérielle en air ambiant. Valeurs normales du laboratoire : PH compris entre 7.36 et 7.48 mmhg PO2 (pression partielle artérielle en oxygène) comprise entre 75 et 105 mmhg PCO2 (pression partielle artérielle en gaz carbonique) comprise entre 38 et 42 mmhg HCO3 (bicarbonates artériels) compris entre 23 et 27 mmol/l SatO2 (saturation artérielle en oxygène) comprise entre 92 à 98 % 1 patient (patient n 7) avait une acidose respiratoire compensée. 1 patient (patient n 5) avait une acidose respiratoire non compensée. 2 patients (patient n 5 et 7) avaient une hypoxémie. 7 Les traitements 7.1 Aérosols

38 38 7 patients (35%) avaient un traitement de fond par bronchodilatateurs. 3 patients sur 7 étaient traités par un bêta-2 stimulant d action prolongée associé à un corticoïde (salmétérol en poudre avec fluticasone). 2 patients sur 7 étaient traités par un bêta-2 stimulant d action prolongée (salmétérol en poudre). 1 patient sur 7 prenait un bêta-2 stimulant d action brève en aérosol doseur (terbutaline en poudre) et un corticoïde en aérosol doseur (béclométasone). 1 patient sur 7 était traité par un bêta-2 stimulant d action brève en aérosol doseur (salbutamol). 7.2 Oxygénothérapie de longue durée 2 patients (10%) étaient sous oxygénothérapie nasale à domicile. 7.3 Mucolytiques 3 patients (15%) prenaient des mucolytiques ( 2 patients prenaient de l acetylcystéine en sachet ; l patient prenait de l ambroxol en solution buvable). 7.4 Antidépresseurs 6 patients (30%) étaient sous traitement antidépresseur. Parmi ces 6 patients, 4/6 étaient traités par un sérotoninergique ( 3 patients prenaient de la paroxétine, et 1 autre du citalopram). 2/6 étaient traités par imipraminique (amitriptyline). 7.5 Anxiolytiques

39 39 6 patients (30%) étaient traités par une benzodiazépine pour leur anxiété (5 patients étaient sous bromazépam et 1 autre sous lorazépam). 7.6 Hypnotiques 7 patients (35%) prenaient des somnifères régulièrement (5 patients prenaient du zopiclone et 2 autres du zolpidem). 7.7 Antiagrégants plaquettaires 6 patients (30%) prenaient un traitement antiagrégant plaquettaire. 3/6 étaient sous clopidogrel, 3/6 étaient sous acide acétylsalicylique. 7.8 Diurétiques 13 patients ( 65%) étaient traités par un diurétique. 9/13 étaient sous furosémide. 3/13 étaient sous bumétamide. 1/13 avait une association spironolactone et furosémide. 7.9 Dérivés nitrés 3 patients (15%) étaient traités par dérivés nitrés (trinitrine percutanée en dispositif transdermique adhésif) Inhibiteurs calciques

40 40 4 patients (20%) étaient traités par un inhibiteur calcique. 3 patients sur 4 étaient traités par une dihydropyridine (amlodipine). 1 patient sur 4 était traité par du diltiazem Bêtabloquants 1 patient (5%) était traité par un bêtabloquant indiqué dans l insuffisance cardiaque (bisoprolol) Inhibiteurs de l enzyme de conversion 9 patients (45%) étaient traités par un inhibiteur de l enzyme de conversion (6 patients étaient traités par du ramipril, 2 par fosinopril et 1 par lisinopril) Antiangoreux 2 patients (10%) étaient traités par de la molsidomine pour un traitement de fond de l angor Antiarythmiques 9 patients (45%) avaient un traitement antiarythmique. 1 patient sur 9 avait de la digoxine seule. 8 patients sur 9 avaient de l amiodarone Anticoagulants 6 patients (30%) recevaient un traitement anticoagulant. 3 patients sur 6 recevaient une anticoagulation par antivitamine k ( warfarine).

41 41 3 patients sur 6 recevaient un traitement anticoagulant injectable (enoxaparine sodique) en traitement préventif Hypolipémiants 2 patients (10%) étaient traités par une statine (pravastatine) Antalgiques 13 patients (65%) prenaient un traitement antalgique au long cours pour des douleurs somatiques. 6/13 étaient sous paracétamol. 1/13 était sous morphiniques. 2/13 étaient sous une association paracétamol et dextropropoxyphène. 3/13 étaient sous tramadol Antidiabétiques oraux et insuline 1 patient (5%) était traité par un antidiabétique oral (acarbose). 1 patient (5%) était traité par insulinothérapie (insuline NPH d action intermédiaire par voie sous cutanée) Autres 2 patients (10%) prenaient un traitement substitutif martial (sulfate ferreux). 2 patients (10%) prenaient des corticoïdes par voie générale (1 était sous prednisone, 1 sous prednisolone).

42 42 3 patients (15%) suivaient une opothérapie avec des hormones thyroïdiennes (lévothyroxine sodique). 5 patients (25%) consommaient des inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole). 3 patients (15%) prenaient un traitement associant calcium et vitamine D. 1 patient (5%) avait un traitement substitutif nicotinique (nicotine percutanée). 13 patients (65%) prenaient de façon quotidienne un laxatif osmotique pour une constipation chronique.

43 43 DISCUSSION 1 Rappel sur la BPCO 1.1 Définition Le projet «GOLD» (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) a vu le jour en 2001, résultant d une initiative conjointe entre le National Heart Lung and Blood Institute américain (NHLBI) et l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) afin de lutter contre la BPCO. ix Le programme «GOLD» se veut être un cadre de propositions et de réflexions malléables en fonction des caractéristiques propres à chaque pays. Selon ce texte, la BPCO est une maladie caractérisée par une limitation des débits aériens qui n est pas entièrement réversible. Cette limitation est habituellement progressive. Elle est due à une réponse inflammatoire anormale des poumons suite à l exposition à des particules ou à des gaz nocifs. ii Par convention, les autres maladies chroniques des voies aériennes avec un syndrome obstructif sont exclues du cadre de la BPCO : asthme, bronchectasies, atteintes respiratoires de la mucoviscidose, bronchiolites chroniques de l adulte. La SPLF ( Société de Pneumologie de Langue Française) indique que sauf précision contraire, la terminologie de la BPCO admet implicitement l origine tabagique. 1.2 Classification Une classification en quatre stades, selon la SPLF en 2003, est proposée selon le degré de sévérité de la BPCO. xiii Ces stades se fondent sur la spirométrie en prenant en compte le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) et la capacité vitale (CV), permettant ainsi de calculer le rapport de Tiffeneau (VEMS/CV) : -le stade 0 est celui des sujets à risque avec une spirométrie normale, mais qui ont des symptômes chroniques (toux, expectoration, dyspnée).

44 44 -au stade 1 (BPCO peu sévère), le rapport VEMS/CV est inférieur à 70%, mais le VEMS est supérieur ou égal à 80% de la valeur théorique ; une toux chronique avec expectoration est fréquente. -au stade 2 (BPCO moyennement sévère), le rapport VEMS/CV est inférieur à 70% et on distingue 2 niveaux : stade 2A si 50% VEMS < 80% stade 2B si 30% VEMS < 50% avec ou sans symptômes chroniques. -au stade 3 (BPCO sévère), le rapport VEMS/CV est inférieur à 70%, mais le VEMS est inférieur à 30% de la valeur prédite ou alors le VEMS est inférieur à 50% de la valeur prédite en présence d une insuffisance respiratoire chronique ou de signes de dysfonction cardiaque droite. 1.3 Epidémiologie En terme de prévalence, on retrouve d après une enquête datant de 1990 menée sous les auspices de l OMS, une prévalence mondiale de 93,4/ pour l homme et 73,3/ pour la femme. 1 La BPCO est actuellement selon l OMS la sixième cause de mortalité dans le monde et devrait devenir la troisième d ici 2020, derrière les pathologies coronariennes et neurovasculaires. iii En qualifiant les grandes maladies par les années perdues en raison d une mortalité anticipée et d une invalidité majeure, il apparaît que la BPCO était en 1990 au douzième rang mondial et sera en 2020 au cinquième rang. iv En France, la prévalence de la BPCO n est pas exactement connue, en partie du fait d un sous diagnostic important. Seul un tiers des sujets rapportant un tableau de bronchite chronique se sait atteint d une affection respiratoire. v La prévalence a été toutefois estimée par une enquête à environ 4.5%, touchant ainsi plus de trois millions de personnes. vi Elle est responsable de décès par an. vi

45 Poids économique et social Peu d études économiques sont disponibles dans le domaine de la BPCO et les chiffres dont nous disposons doivent être considérés comme estimatifs. Une enquête française fait état d un coût direct de la BPCO estimé à 530 euros par patient et par an, et à une estimation du coût indirect à 1078 euros par patient et par an. vii L oxygénothérapie constitue la principale dépense liée au traitement de la BPCO, puisque le montant s élève à 133 euros par patient et par an, soit 50% du coût thérapeutique total. vii 1.5 Facteurs de risque Le tabac est de loin le facteur prédominant puisqu il est en cause dans près de 90% des cas. viii Les fumeurs de pipe et de cigare ont un risque accru mais moindre. ix A noter que tous les fumeurs ne développent pas tous cependant une BPCO (20% des fumeurs). iv Le tabagisme passif contribue à la maladie. iv L exposition professionnelle à des aérocontaminants (gaz toxiques, ciment, solvants, poussières de silice ) peut être responsable de maladie professionnelle ouvrant droit à réparation. x La pollution atmosphérique avec la pollution automobile et industrielle est aussi un facteur de risque possible et peut être responsable d épisodes d exacerbation lors des pics de pollution. iv Le statut socioéconomique est également en cause : il existe une relation inverse entre le risque de développer une BPCO et le niveau socioéconomique. ix Une infection respiratoire sévère dans l enfance est aussi un autre facteur de risque de symptômes respiratoires et d un déclin des débits respiratoires, chez l adulte. ix Les facteurs génétiques sont aussi en cause notamment le déficit en alpha 1-antitrypsine, facteur de risque d emphysème panlobulaire avec un déclin très accéléré de la fonction respiratoire aussi bien chez les sujets fumeurs que non fumeurs ; il est impliqué dans moins de 1% de la BPCO. iv 1.6 Anatomopathologie

46 46 Les anomalies caractéristiques de la BPCO se retrouvent dans les voies aériennes centrales, distales, le parenchyme et la vascularisation pulmonaire Lésions des grosses voies aériennes : On retrouve une augmentation de la taille des glandes trachéobronchiques sous muqueuses, faiblement corrélée au volume de l expectoration quotidienne et quasiment pas corrélée à l obstruction bronchique ; une hyperplasie des muscles lisses est retrouvée parfois, sans corrélation avec une hyperréactivité bronchique ; une atrophie du cartilage est possible ; un infiltrat inflammatoire sous muqueux est constant, dès les formes précoces de BPCO. xi Lésions des voies aériennes périphériques : Elles résument l essentiel de l augmentation des résistances bronchiques au cours de la BPCO. Il existe une métaplasie des cellules caliciformes et une métaplasie malphigienne. Une pigmentation tissulaire est fréquente, marqueur de l intoxication tabagique. L inflammation bronchiolaire est très importante. Elle se traduit par une infiltration de la muqueuse par des cellules mononuclées, des macrophages et des lymphocytes T activés (type CD8). Les polynucléaires sont très abondants dans la lumière bronchique, mais très peu présents dans la muqueuse. Cette infiltration de cellules inflammatoires peut aussi participer à la destruction des zones d attachement des alvéoles péribronchiolaires. Cette inflammation est corrélée à l existence d une hyperréactivité bronchique et au degré de réversibilité de l obstruction mais pas au degré de l obstruction. On peut aussi voir une fibrose et un épaississement important des muscles lisses, des oblitérations bronchiolaires avec des bouchons muqueux. xi Lésions du parenchyme pulmonaire L emphysème est la lésion la plus caractéristique de la BPCO. L emphysème centrolobulaire est la conséquence directe du tabagisme. Les bronchioles respiratoires et les espaces aériens distaux sont dilatés et détruits. Ces lésions siègent de préférence au niveau des lobes supérieurs des poumons dans les formes modérées, pour atteindre l ensemble du poumon dans les formes sévères. Les lésions d emphysème

47 47 panlobulaire tendent à prédominer dans les lobes inférieurs des poumons. Les deux types d emphysème peuvent coexister au cours de la BPCO. xi Lésions des vaisseaux pulmonaires Les vaisseaux pulmonaires voient leur paroi s épaissir d abord au niveau de l intima, puis de la média par l accumulation de cellules musculaires lisses et de cellules inflammatoires. xi 1.7 Pathogénie de la BPCO L inhalation de fumée de cigarette, et d autres particules nocives, entraînent une inflammation. Celle-ci joue un rôle fondamental dans la pathogenèse de la BPCO. L inflammation est la source d un déséquilibre du système protéases-antiprotéases et crée un stress oxydatif. Cette inflammation conduit donc à des lésions directes mais parallèlement on observe la mise en route d un processus de réparation tissulaire qu on appelle «remodelage». xi Ce remodelage consiste à répondre à une agression inflammatoire en provoquant une réparation tissulaire défectueuse, incomplète, cicatricielle. Le remodelage ainsi défini touche la matrice extracellulaire, la paroi bronchique, le parenchyme ou il constitue le mécanisme fondamental menant à l emphysème. Le remodelage et la destruction constituent les sources principales du syndrome obstructif de la BPCO. 1.8 Diagnostic La BPCO est une maladie longtemps silencieuse. En conséquence, elle doit bénéficier d un diagnostic précoce. On doit rechercher une BPCO devant la présence d une toux chronique, d une expectoration chronique ou d une dyspnée, bien que celle-ci soit d expression plus tardive, également chez des sujets à risque (les fumeurs en particulier) indemnes de symptômes. Le diagnostic est posé sur une histoire clinique compatible associée à un syndrome obstructif démontré par une spirométrie.

48 Signes cliniques Signes fonctionnels : La toux et l expectoration, chroniques, sont les signes les plus fréquents au cours de la BPCO, mais elles sont inconstantes. Ces signes n ont souvent aucune valeur d alerte pour les patients. La dyspnée survient à un stade assez avancé de la maladie ; elle n a aucune caractéristique particulière. Cette dyspnée apparaît au début à l effort, puis pour des efforts plus minimes pour arriver à se manifester au repos ou au moindre effort. La présence d une dyspnée chez un patient BPCO peut être quasiment considérée comme ayant atteint le stade 2B de la classification et s inscrit souvent dans un tableau d insuffisance respiratoire chronique. Par ailleurs, il faut aussi rechercher d autres signes pouvant témoigner d un syndrome d apnées obstructives du sommeil (deux mictions nocturnes ou plus, céphalées au réveil, impression de sommeil non récupérateur, somnolence diurne) qui peut tout à fait coexister avec une BPCO, l association étant alors un facteur de gravité Signes physiques L examen physique est longtemps peu informatif et participe peu au diagnostic de BPCO sauf peut être à un stade avancé (respiration à lèvres pincées, distension thoracique, cyanose, oedèmes des chevilles). L auscultation pulmonaire est souvent très pauvre : râles sibilants ou bronchiques ou l association des deux ; râles crépitants au début de l inspiration, diminution du murmure vésiculaire. Il faut noter qu un examen clinique normal n exclut en aucune façon le diagnostic de BPCO Examens complémentaires Spirométrie et courbe débit-volume La spirométrie est l examen clé pour le diagnostic et le suivi de la BPCO. Elle permet le diagnostic de l obstruction bronchique en objectivant un rapport VEMS/CV abaissé. La lecture de ce rapport ne suffit pas notamment pour les formes débutantes de BPCO. Il faut examiner visuellement et numériquement les débits expiratoires à bas volume pulmonaire sur la courbe débit-volume. La mise en évidence d une réduction de

49 49 ces débits est un signe précoce de l obstruction, visualisé par un creusement du versant expiratoire de cette courbe Tests de réversibilité La BPCO est caractérisée par une réversibilité incomplète ou absente après inhalation de bronchodilatateur. Ainsi, tout syndrome obstructif doit faire l objet d un test de réversibilité. On parle de réversibilité lorsque l augmentation obtenue par le bronchodilatateur est supérieure à 12% de la valeur théorique ou supérieure à 15% de la valeur initiale et supérieure à 200 ml. On peut également effectuer un test de réversibilité aux corticoïdes en appliquant les mêmes critères Gazométrie artérielle La mesure des gaz du sang est recommandée chez tout patient présentant une dyspnée, des signes d hypertension artérielle pulmonaire, ou lorsque chez un patient BPCO, le VEMS est inférieur à 50% de la valeur théorique. La mise en évidence d une hypoxémie et/ou d une hypercapnie permet de poser le diagnostic d insuffisance respiratoire chronique obstructive (IRCO) Radiographie pulmonaire Le cliché thoracique n est pas utile au diagnostic de BPCO, mais il peut par contre permettre de suspecter un cancer bronchique. On observe toutefois des anomalies radiologiques : signes de distension thoracique (abaissement et aplatissement du diaphragme, situation sus-diaphragmatique de la pointe du cœur, festonnement des coupoles, augmentation des espaces clairs rétrosternal et rétrocardiaque). On doit aussi souligner que la raréfaction du parenchyme pulmonaire dans l emphysème modifie la sémiologie radiologique des syndromes interstitiels ou alvéolaires ; ainsi le diagnostic radiologique d œdème pulmonaire ou de pneumopathie bactérienne peut être difficile. On peut aussi voir des lésions bulleuses, un pneumothorax.

50 Les traitements Sevrage du tabac Le tabac étant le principal facteur causal, il semble légitime de mettre l accent sur l arrêt du tabagisme. L arrêt du tabac constitue le meilleur traitement actuel de la BPCO, puisqu il ralentit la dégradation du VEMS pour ramener cette diminution, normale avec l âge, au niveau de celle des non fumeurs. xii Une diminution même partielle du tabac est utile car elle ralentit déjà un peu la dégradation de la fonction pulmonaire Bronchodilatateurs Les bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatique de la BPCO. Ils peuvent diminuer la dyspnée, améliorer la tolérance à l effort et la qualité de vie, mais ils ne ralentissent pas le déclin de la fonction pulmonaire. xiii Ils sont utilisés à la demande ou sur une base régulière. On distingue trois types de bronchodilatateurs, les bêta 2-adrénergiques, les anticholinergiques et les methylxanthines (la théophylline). Les bêta 2-adrénergiques à courte durée d action (salbutamol et terbutaline) agissent en quelques minutes et durent en moyenne cinq heures. Les bêta 2-adrénergiques à longue durée d action agissent plus lentement, en trente à soixante minutes, et durent douze heures. Les anticholinergiques (ipratropium bromure) ont un délai d action plus long que celui des bêta 2-adrénergiques (trente à quatre vingt dix minutes) avec une durée d action de quatre à six heures. Les methylxanthines ont des indications limitées en raison de leur index thérapeutique étroit et de ses interactions médicamenteuses. Les bronchodilatateurs sont utilisés par voie inhalée ou en nébulisation, sans avantage clinique démontré entre ces deux voies. Les bêta 2-adrénergiques et les anticholinergiques ont une efficacité équivalente. Le choix entre ces deux classes médicamenteuses se fait en fonction de la réponse individuelle clinique et des effets indésirables (tachycardie surtout pour les bêta 2-adrénergiques, sécheresse buccale essentiellement pour les anticholinergiques). On peut recourir à une association de ces deux classes de bronchodilatateurs en cas d efficacité insuffisante des monothérapies.

51 51 Il n existe pas de différence en terme d efficacité, entre les bêta 2-adrénergiques de courte et de longue durée d action, si ce n est le nombre de prises médicamenteuses. La théophylline est proposée en cas de difficultés d utilisation des bronchodilatateurs inhalés ou d effet insuffisant sur la dyspnée, mais reste de maniement délicat Les corticoïdes inhalés Les corticoïdes inhalés réduisent la fréquence des exacerbations d environ 30% sans pour autant avoir un effet sur l évolution de la BPCO. xii Le programme GOLD les recommande aux patients ayant une BPCO stade 3. Les corticoïdes oraux peuvent être utilisés en courte durée (1 semaine) lors d une exacerbation chez le patient BPCO sévère Association combinée corticoïde inhalé et bêta 2-adrénergique de longue durée d action Elle ne présente pas d efficacité supplémentaire par rapport à chacun des composants pris séparément mais peut apporter une amélioration symptomatique chez certains patients. xii Vaccinations La vaccination antigrippale est recommandée à tous les patients. Elle diminue la mortalité par infection grippale chez les sujets de plus de 65 ans. Elle diminue le nombre d exacerbations. xii La vaccination antipneumococcique est recommandée chez les patients ayant une insuffisance respiratoire. Elle n a pas d impact sur la fréquence ni sur la sévérité des exacerbations mais elle est efficace pour la prévention de la pneumopathie. Elle réduit, chez les sujets de plus de 65 ans porteurs d une insuffisance respiratoire, la mortalité et le nombre d hospitalisations pour pneumopathie. La protection vaccinale est ainsi recommandée mais elle n a pas fait preuve d une efficacité clinique chez les patients atteints de BPCO. xiii Mucolytiques Ils sont utilisés à titre symptomatique en cas d expectoration abondante. Ils permettent d éviter en moyenne un épisode d exacerbation en 18 mois. xiv